Discordancia clínico-radiológica y resolución espontánea de

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CASO CLÍNICO
Discordancia clínico-radiológica y resolución espontánea
de un hematoma postcateterización epidural
A. M. Gimenoa, M. Murciaa, E. Calabuigb, C. L. Errandob, L. Salvadorc, J. A. De Andrésd
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.
Resumen
Las técnicas neuroaxiales se consideran seguras si se
respetan ciertas recomendaciones, pero no están exentas
de riesgos.
Presentamos el caso de una mujer de 81 años intervenida de neoplasia vesical infiltrante, mediante cistectomía radical tipo Bricker. Se empleó anestesia general
y analgesia epidural intra y postoperatoria. En el postoperatorio tardío se diagnosticó un hematoma epidural
extenso con signos de radiológicos de compresión medular, en ausencia de síntomas neurológicos compresivos.
Tan sólo manifestó una dorsalgia leve tras la extubación, que progresó durante el postoperatorio. Se desestimó la cirugía descompresiva urgente. La clínica remitió progresivamente. La RM a los 45 días del alta
mostró el hematoma en resolución.
En la anestesia epidural, además del seguimiento de
las recomendaciones de seguridad respecto a los fármacos que alteran la hemostasia, hay que considerar circunstancias que alteren su cinética y la adición progresiva de factores de riesgo. La dorsolumbalgia puede ser
un signo de alerta. Algunos casos pueden resolverse de
manera espontánea.
Palabras clave:
Anestesia epidural. Complicaciones. Hematoma epidural.
Discrepancy between clinical and radiologic
manifestations of an epidural hematoma
after catheterization
Summary
Neuraxial techniques are considered safe if certain
guidelines are followed, but they are not risk free. We
report the case of an 81-year-old woman with an
invasive bladder tumor who underwent radical
cystectomy with a Bricker-type procedure. General
anesthesia was used and epidural analgesia was also
provided for surgical and postoperative pain
management. Late in the postoperative recovery period
a large epidural hematoma was diagnosed based on
radiologic signs of spinal cord compression, in the
absence of symptoms other than mild and progressive
back pain that developed after extubation. The surgeon
decided against emergency surgery to reduce
compression. Symptoms resolved gradually, and a
magnetic resonance image 45 days after discharge
confirmed that the hematoma was smaller. In addition
to the usual safety recommendations for epidural
anesthesia with regard to drugs that alter hemostasis, it
is important to bear in mind circumstances that have
pharmacokinetic repercussions and that increase risk.
Lower back pain can be a warning sign. Some cases
may resolve spontaneously.
Key words:
Anesthesia, epidural. Complications. Epidural hematoma.
Introducción
La anestesia epidural combinada con anestesia
general reduce las necesidades de ésta, así como la
respuesta al estrés quirúrgico, aportando beneficios
Médico Residente. bJefe de Sección. cMédico Adjunto. dJefe de Servicio.
a
Corespondencia:
Ana M. Gimeno Moro
C/ Alfred Nobel, 40, 4-13. 12540 Vila-Real. Castellón
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en septiembre de 2007.
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respiratorios, cardiovasculares, inmunológicos y
homeostáticos, sobre todo en pacientes de alto riesgo1.
La analgesia epidural postoperatoria reduce significativamente el tiempo hasta la extubación y la necesidad de ventilación mecánica tras intervenciones abdominales o torácicas mayores en pacientes de riesgo2.
Aunque se consideran técnicas seguras si se respetan
las recomendaciones3, no están exentas de riesgos,
pudiendo provocar complicaciones neurológicas,
infrecuentes, pero potencialmente graves.
Presentamos el caso de una paciente que desarrolló
un hematoma epidural tras el empleo de anestesia y
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analgesia postoperatoria a través de un catéter epidural, y que evolucionó favorablemente tras una presentación clínica atípica.
Caso clínico
Mujer de 81 años que ingresó para serle realizada una
cistectomía radical, con histerectomía, doble anexectomía y
derivación tipo Bricker, debido a una neoplasia vesical infiltrante.
Como antecedentes refería hipertensión arterial y osteoporosis, tratadas con captopril y ácido alendrónico, respectivamente, e insuficiencia renal leve. Intervenida de dos cesáreas y tres resecciones transuretrales (RTU) debido a
tumores vesicales superficiales recidivantes que provocaban
hematuria anemizante, por lo que fue politransfundida.
Todas las RTU se realizaron con anestesia subaracnoidea,
con punción difícil referenciada en las hojas de anestesia.
La exploración física y estudio preoperatorio (electrocardiograma [ECG], analítica y radiografía de tórax) fueron normales. No había recibido tratamiento con heparinas de bajo
peso molecular (HBPM).
Se monitorizó la saturación periférica de oxígeno (SaO2),
presión arterial invasiva, frecuencia cardíaca, presión venosa central, temperatura axilar y diuresis. La intervención se
llevó a cabo mediante anestesia general combinada con epidural. Con la paciente en sedestación y tras infiltración cutánea con 1mL de lidocaína 2%, se localizó el espacio epidural entre T11-T12 por vía media, con aguja Tuohy 18G y
mediante técnica de pérdida de resistencia con aire. Se precisaron tres intentos de punción, sin observar reflujo hemático por la aguja ni por el sitio de punción. El espacio epidural se encontró a 8 cm, introduciéndose el catéter 4 cm.
Se administró una dosis test de 3 mL de lidocaína 2% con
50 µg de fentanilo, sin aparecer bloqueo motor en 5 min.
Se indujo la anestesia general con propofol, remifentanilo y vecuronio. Se mantuvo con sevoflurano, vecuronio en
perfusión continua, remifentanilo y la analgesia epidural
con ropivacaína 0,2% (12 mL en inyección fraccionada y
perfusión a 5 mL h–1).
La hemorragia intraoperatoria estimada fue de 1.100 mL,
precisando transfusión de 3 unidades de concentrado de
hematíes (CH). No presentó episodios de hipotensión arterial ni desaturación. Al finalizar la intervención fue trasladada a la unidad de reanimación siendo extubada a las pocas
horas sin complicaciones. Inmediatamente tras la extubación refirió una leve dorsalgia, sin clínica neurológica, que
no varió en intensidad durante los días siguientes, y que se
atribuyó al encamamiento y la posición quirúrgica.
Se iniciaron medidas de tromboprofilaxis con enoxaparina subcutánea 40 mg/24 h respetando las recomendaciones
de seguridad. Las mayores alteraciones de la hemostasia se
encontraron al segundo día del postoperatorio con TP
(Tiempo de Protrombina) 15,4 seg; I. Quick 65%; INR
(International Normalized Ratio) 1,3; TTPA (Tiempo de
Tromboplastina Parcial Activada) 28,8 seg y 217.000 plaquetas µL–1. Se reagudizó la insuficiencia renal (creatinina
1,82 mg dL–1) y precisó transfusión de 2CH.
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Se mantuvo la analgesia postoperatoria con una perfusión
epidural de ropivacaína 0,2% con fentanilo 2 µg mL–1 a
5 mL h–1, y paracetamol iv.
Al quinto día se dio de alta a sala de hospitalización tras
haber retirado el catéter epidural 13 h después de la última
dosis de HBPM.
Se transfundieron 4 CH adicionales. Los controles analíticos se normalizaron. Se mantuvo el tratamiento con
HBPM y se empleó analgesia iv con metamizol y paracetamol.
A las 10 h de la retirada del catéter, la paciente refirió un
aumento moderado de la dorsalgia, sin síntomas neurológicos compresivos. El urólogo sustituyó el metamizol por
ketorolaco iv 30 mg/12 h, manteniéndolo durante 11 días.
Debido a la intensificación de la dorsalgia solicitó una RM
de la columna vertebral, pasados 11 días de la retirada del
catéter y se diagnosticó un hematoma epidural dorsal agudo,
con extensión T4-T10, que comprimía la médula entre T8T10 (Figura 1, A y B) y signos espondiloartrósicos generalizados y severos.
El neurocirujano desestimó actitud quirúrgica (debido a
que el proceso era subagudo y neurológicamente asintomático) y corticoterapia. La paciente fue dada de alta a los 25
días de su ingreso, presentando únicamente una leve dorsalgia. A las dos semanas fue citada para control, encontrándo-
Fig. 1A. Imagen de RM: proyección sagital de la columna vertebral dorsolumbar. Imagen potenciada en T1. Se observa hematoma epidural dorsal (flechas), que se extiende desde T4 hasta T10, provocando una compresión medular entre T8-T10.
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Fig. 1B. Imagen de RM: proyección transversal aproximadamente en T8.
Se puede observar el hematoma epidural que provoca desplazamiento de
la médula a la izquierda (flecha), con compresión de la misma.
se asintomática y con una exploración neurológica normal.
Un control de RM al mes y medio mostró el hematoma en
resolución (Figura 2).
Discusión
Se desconoce la incidencia real de las complicaciones hemorrágicas asociadas a las técnicas neuroaxiales4, ya que la posible ausencia de clínica neurológica
hace que el número de casos diagnosticados sea inferior a los reales. Aún así, la estimación es de 1/150.000
anestesias epidurales, y de 1/210.000 anestesias subaracnoideas5.
La mayor parte de los casos clínicos publicados
muestran un tratamiento concomitante perioperatorio
con fármacos con capacidad de alteración de la
hemostasia. Incluso se han comunicado casos a pesar
de haber respetado las recomendaciones de seguridad5.
Nuestra paciente presentaba como factores de riesgo signos degenerativos espondiloartrósicos, sexo
femenino, edad superior a 65 años, punción epidural
con cateterización y punción repetida. No podemos
descartar una lesión de vasos epidurales por el decúbito del catéter6 o por la retirada del mismo.
La politransfusión en el postoperatorio podría haber
producido trastornos hemostáticos por consumo o disfunción plaquetaria. Además, la reagudización de la
insuficiencia renal podría haber prolongado la vida
media de la HBPM, aumentando así sus niveles plasmáticos. Aunque se ha sugerido la monitorización
perioperatoria de la actividad anti-factor Xa, ésta no se
encuentra disponible con frecuencia y podría estar sólo
indicada en pacientes con disfunción renal severa7.
Tampoco podemos descartar que la hemorragia se
iniciara en el momento de la punción, o intraoperato57
Fig. 2. Imagen de RM: proyección tranversal de la columna dorsolumbar
a nivel aproximado de T8. Imagen potenciada en T2. Se observa una disposición anómala del cordón medular, pegado a la vertiente anterior del
canal, junto con un desplazamiento de la duramadre (flecha).
riamente, facilitada por la posición quirúrgica (hiperextensión de la columna dorsal) favoreciendo la
migración cefálica del sangrado8.
En la sala de hospitalización se introdujeron AINE,
que podrían haber potenciado la disfunción plaquetaria. Además, el ketorolaco iv fue administrado más
días de los recomendados.
Aunque la RM se informó como hematoma epidural
agudo, pensamos que se trató de un proceso subagudo,
dada la sucesión de factores de riesgo y la ausencia de
clínica neurológica a pesar de la extensión del hematoma y la compresión medular.
La importancia del diagnóstico precoz radica en el
riesgo de isquemia medular debido al efecto masa de
la sangre en un espacio no distensible, siendo los síntomas iniciales más frecuentes debilidad, entumecimiento y parestesias, más que el dolor lumbar o radicular.
Nuestra paciente refirió únicamente dorsalgia, a las
10 h de la retirada del catéter. Las dorsolumbalgias son
frecuentes en pacientes postoperados, debido al encamamiento y a la posición quirúrgica, lo que podría dar
lugar a desestimarlas como signo de alerta. La presencia de parestesias y entumecimiento de miembros inferiores se suele atribuir a las perfusiones de anestésicos
locales, o a la migración radicular del catéter si son
unilaterales. Además, la falta de notificación por parte
del urólogo retrasó la realización de la RM y el diagnóstico.
Según la bibliografía, la resolución espontánea del
hematoma epidural es excepcional9, y el tratamiento de
elección es la laminectomía descompresiva urgente10.
El pronóstico neurológico depende de la rapidez con la
que se forma el hematoma, el tamaño, la extensión, el
grado de lesión neurológica previa a su formación y el
tiempo transcurrido desde el inicio de la clínica hasta
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la cirugía descompresiva10. Si es inferior a 8 h, la recuperación neurológica puede ser completa. No obstante,
recientemente se han notificado varios casos de tratamiento conservador con resolución de los síntomas6,10,11, pero se desconoce su incidencia real.
Concluimos resaltando la necesidad del seguimiento de las recomendaciones de seguridad cuando se
emplean fármacos que alteran la hemostasia, teniendo
presentes otras circunstancias que puedan alterar su
cinética (insuficiencia renal, adición progresiva de factores de riesgo en la evolución). Debemos considerar
la dorsolumbalgia como signo de alerta, e iniciar una
monitorización neurológica frecuente. Ante cualquier
sospecha, la RM precoz es la técnica diagnóstica de
elección.
Ya que algunos casos pueden resolverse espontáneamente, debemos valorar las manifestaciones clínicas del paciente y su relación temporal con el momento de la punción y retirada del catéter.
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