Estado comatoso tras ingesta de cannabis

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Cartas al Editor
Figura 1. Catéter Cutting-Balloon iniciando
la atrioseptostomía.
Así mismo ha sido descrita en 2 casos en apertura de septo interauricular previamente cerrado quirúrgicamente con parche de
pericardio, previa radiofrecuencia9.
En todos estos casos descritos en la literatura especializada
se coincide en que es un procedimiento más seguro que la apertura con cuchilla de Park, en desuso actualmente por su alta tasa
de complicaciones.
Por tanto, la atrioseptostomía que describimos es una alternativa eficaz en este tipo de pacientes que es diagnosticado tardíamente, pues la rigidez del tabique interauricular impide la rotura del mismo al pasar el balón de Rashkind.
V. Cuenca Peiró, J.I. Zabala Argüelles,
A. Tejero Hernández y L. Conejo Muñoz
Sección de Cardiología Pediátrica.
Hospital Carlos Haya. Málaga. España.
Correspondencia: Dr. V. Cuenca Peiró.
Consulta de Cardiología Infantil.
Hospital Materno-Infantil de Málaga.
Arroyo de los Ángeles, s/n. Málaga. España.
Correo electrónico: [email protected]
BIBLIOGRAFÍA
ción orotraqueal. La saturación transcutánea de oxígeno oscilaba entre 40-50 %, con pH de 7,2 y ácido láctico de 6,8 mmol/l.
Desde el punto de vista ecocardiográfico presentaba situs solitus
con discordancia ventriculoarterial (D-transposición de grandes arterias), con septo interventricular íntegro, foramen oval muy restrictivo, con escaso cortocircuito aurícula izquierda-aurícula derecha y
ausencia de ductus arterioso.
Ante la imposibilidad de realizar una atrioseptostomía de Rashkind convencional, se decide realizar la misma en la sala de hemodinámica con cutting balloon y control con ecografía transtorácica.
Se accedió a la aurícula izquierda mediante punción percutánea
de vena femoral, sondaje de vena cava inferior, aurícula derecha, foramen oval y aurícula izquierda, mediante catéter Multipropósito
(Cordis) 4 F, y guía de 0,014 mm recta.
Se progresó con catéter guía un cutting balloon Ultra de 4 × 10 mm
(Boston Scientific), realizando apertura de la comunicación interauricular con movimiento rotacional y de avance-retirada cuidadosa
(fig. 1).
Posteriormente se realiza dilatación estática2,3 mediante balones
de angioplastia; primeramente un balón de 10 × 2 mm (Power Flex,
Cordis) y posteriormente de 14 × 2 mm (Maxi XL, Cordis), con desaparición completa de la muesca (fig. 2).
Finalmente se pudo introducir un catéter-balón de Miller de 5F,
realizando una última atrioseptostomía convencional, quedando una
comunicación de 10 mm de diámetro, por control ecocardiográfico.
El paciente evolucionó satisfactoriamente, mejorando la saturación de oxígeno al 85 %, y permitiendo su extubación.
El uso del cutting balloon está ampliamente extendido en la
angioplastia de las lesiones coronarias4. También existen muy
buenos resultados en la dilatación de las arterias pulmonares
resistentes a angioplastia convencional5.
Se han descrito atrioseptostomías con catéter cutting balloon
exitosas en el síndrome de corazón izquierdo hipoplásico, precedidas o no de perforación con radiofrecuencia con una tasa
elevada de éxito6-8.
276
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Estado comatoso tras ingesta
de cannabis
Sr. Editor:
El cannabis es una de las drogas psicoestimulante más consumida en la actualidad1.
En España el consumo experimental y esporádico está estabilizándose, pero el consumo habitual continúa aumentando
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Cartas al Editor
(Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en España
2005-2006, Plan Nacional sobre Drogas).
El consumo de cannabis es frecuente en la adolescencia (hasta el 38 % de los adolescentes de Estados Unidos lo han consumido alguna vez)2. Sin embargo son pocos los casos pediátricos
referidos en la literatura especializada de ingesta accidental de
este producto1-6,10,11, y aun menos los casos que se presentan
con estado comatoso7-9,12.
Presentamos el caso de un niño de 19 meses que precisó ingreso
en la unidad de cuidados intensivos pediátricos tras ingerir accidentalmente cannabis y presentar estado comatoso.
Acude a urgencias por presentar somnolencia en las últimas 4 h.
Permanece afebril. Está en tratamiento actual con un mucolítico
(Ambroxol) por cuadro catarral. Los padres no refieren ingesta de
tóxicos ni otros medicamentos, ni existencia de traumatismo craneal.
A su llegada a urgencias presenta Glasgow 9 (ojos, 2; verbal, 3;
motor, 4), no signos de focalidad neurológica. Constantes: frecuencia cardíaca 103 lat./min, presión arterial 88/50 mmHg, saturación de
oxígeno 99 % con aire ambiente, frecuencia respiratoria 24 resp./min.
Presenta un estado general bueno. Pupilas mióticas, hipotonía generalizada con ausencia de movimientos espontáneos aunque retira
al dolor. No signos de focalidad neurológica. Auscultación cardiopulmonar normal y exploración abdominal normal.
Se administra oxigenoterapia en gafas nasales y se canaliza vía venosa. Se administra flumazenilo no revirtiéndose el estado comatoso.
Ante el cuadro clínico se realiza TC craneal urgente que es normal. Se ingresa en la unidad de cuidados intensivos para vigilancia
estrecha.
Se extrae analítica sanguínea: leucocitos 20.000/␮l (granulocitos
47 %, linfocitos 47 %), hemoglobina 11,8 g/dl, plaquetas 312.000, iones
y glucemia normales, proteína C reactiva 7 mg/dl, procalcitonina
< 0,5 ng/ml. Gasometría arterial: pH 7,29, pCO2 47, pO2 239 mmHg,
bicarbonato 22 mmol/l, exceso de base –3.
Se realiza determinación de tóxicos en orina detectándose cannabis. Al conocer el resultado de los tóxicos se informó a la familia
que reconocieron tener en casa una “piedra” de la droga, no encontrándola en ese momento.
Tras el ingreso permanece en el mismo estado de somnolencia
durante las primeras 6 h. Posteriormente de manera progresiva comienza a despertar siendo el Glasgow de 15 a las 16 h. Iniciamos tolerancia oral sin incidencias a las 24 h pasando a planta de hospitalización a las 36 h. A las 72 h es dado de alta a su domicilio con
una exploración neurológica rigurosamente normal.
El término cannabis hace referencia a los productos derivados
de la planta Cannabis sativa siendo su componente mas activo
el delta-9-tetrahidrocannabinol (THC)1,2. El THC es muy lipofílico por lo que cruza rápidamente la barrera hematoencefálica y
se acumula en el tejido adiposo siendo su efecto más duradero2.
Se consume de forma inhalada o por vía oral. En la forma inhalada el efecto comienza a los 15-30 s con un máximo a los
10-30 min, durando el efecto entre 1 y 4 h2. Por vía oral el efecto se inicia a los 30-60 min, el efecto máximo se produce a las
2-3 h y la duración puede llegar hasta las 5-6 h1-4.
Los efectos generales del consumo de cannabis incluyen náuseas, vómitos, aumento del apetito, hiperemia conjuntival, sequedad de boca, taquicardia. Produce alteraciones en el comportamiento (desinhibición), del humor (euforia), del equilibrio
(ataxia), de la percepción (enlentecimiento temporal) y de la
conciencia (desde somnolencia hasta llegar al coma)1.
En la bibliografía médica hay pocos casos descritos de intoxicación por ingesta de cannabis en la infancia1,3-6,10,11, y aún menos los casos que se presentan con estado comatoso7-9,12.
Es muy importante para su diagnóstico tener la sospecha por
la clínica ante una situación de coma afebril sin traumatismo
(igual que en cualquier intoxicación farmacológica), realizando
una historia clínica dirigida a conocer el consumo de drogas en
el entorno del paciente. Se suele producir en niños pequeños
gateadores o andadores (generalmente menores de 5 años),
quienes exploran los objetos que tienen a su alrededor introduciéndolos en la boca.
En cuanto al tratamiento se realiza lavado gástrico y administración de carbón activado (no se realizó en nuestro caso al haber pasado varias horas desde la ingesta), y posteriormente se
realizan medidas de soporte.
Se han descrito casos en niños de tratamiento con flumazenilo para revertir el coma8. Nuestro primer tratamiento fue la administración de una dosis intravenosa del mismo no surgiendo
efecto. Aunque el cannabis tiene efecto en los receptores GABA
al igual que el flumazenilo quizá la mejoría más importante tras
administrarlo sea debido a la intoxicación conjunta con otras
sustancias, que en nuestro caso no existía.
Creemos importante la mención de este caso para hacer hincapié en la importancia que tiene la sospecha clínica en este
tipo de intoxicación, realizando una historia clínica dirigida hacia el consumo de drogas en las personas cercanas al paciente
en los casos de estados comatosos afebriles y sin antecedentes
de traumatismo.
Y queremos remarcar la posibilidad creciente de intoxicación
por ingesta accidental de cannabis en los lactantes y niños pequeños dado el aumento constante del consumo habitual de
esta sustancia.
R. Borrego Domínguez,
D. Arjona Villanueva, B. Fernández Barrio,
B. Huidobro Labarga y J.A. Alonso Martín
Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Hospital Virgen de la Salud. Avda. Barber, 30.
45004 Toledo. España.
Correspondencia: Dr. R. Borrego Domínguez.
Pelicana, 3, 4.º A. 28230 Las Rozas. Madrid. España.
Correo electrónico: [email protected]
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desarrolló una API durante el tratamiento con quimioterapia.
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Niña de 9 años diagnosticada de leucemia aguda mieloblástica,
subtipo M0 de la FAB. Inicia quimioterapia de inducción (citarabina, idarrubicina y etopósido) según protocolo alemán BFM-98. Presenta mala respuesta a la quimioterapia con 40 % de blastos en el aspirado de médula ósea del día +15. Índice de galactomanano en
suero positivo en el día +14 (2,4) y en el día +18 (0,96), sin evidencia de infección en las pruebas complementarias realizadas. Se inicia, la segunda inducción (citarabina y mitoxantrone) persistiendo
neutropenia severa desde el inicio del tratamiento. Como complicaciones infecciosas de los dos primeros ciclos presenta: neutropenia
febril tratada con antibióticos de amplio espectro y anfotericina B liposomal. Bacteriemia por Staphylococcus coagulasa negativo y sepsis por Staphylococcus auricularis, que precisó soporte con inotrópicos. Determinaciones seriadas de galactomanano negativas (2 por
semana), excepto las ya mencionadas previas.
Treinta días tras la segunda inducción, persisten blastos en médula ósea, motivo por el que se administra un primer ciclo de quimioterapia de rescate IDAFLAG (idarrubicina, fludarabina y citarabina). Durante todo el ingreso se realizan repetidas tomografías
computarizadas (TC) de tórax que son normales. Ante la persistencia de la fiebre y 62 días de neutropenia severa desde el inicio del
tratamiento, se realiza una nueva TC de tórax, apreciándose lesiones
compatibles con infección fúngica (fig. 1). Ante la sospecha de API,
se sustituye la anfotericina B liposomal por la asociación voriconazol + caspofungina. Tres días después de la aparición de las lesiones
en la TC, las determinaciones seriadas de galactomanano se positivizan (índice > 7). Ante la persistencia de la neutropenia prolongada,
se decide realizar transfusión de granulocitos recuperándose la cifra
normal de neutrófilos tras las mismas. A pesar de ello, persisten picos febriles diarios. Se realiza una nueva TC (20 días después de la
primera) en la que se observa empeoramiento de las lesiones compatibles con API, con cavitación de la lesión y fístula bronquial. Se
realiza fibrobroncoscopia, biopsia transbronquial y lavado broncoalveolar en el que se aísla y cultiva Aspergillus sp. En el aspirado de
médula ósea no se aprecian blastos. Ante la aceptable respuesta de
la enfermedad a la quimioterapia de rescate y la alta probabilidad de
recaída de la enfermedad, se decide continuar con tratamiento quimioterápico, a pesar de la API. La paciente recibe un segundo ciclo
de quimioterapia de rescate (IDAFLAG con 50 % de la dosis de citarabina e idarrubicina). Cuatro días tras finalizar el ciclo de quimioterapia, presentando un estado general aceptable, presenta hemoptisis
masiva de aparición brusca, falleciendo por parada cardiorrespiratoria a pesar de reanimación cardiopulmonar avanzada.
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Hemoptisis fatal secundaria
a aspergilosis pulmonar
invasiva en una paciente con
leucemia mieloblástica aguda
Sr. Editor:
Aspergillus spp., es el microorganismo que con más frecuencia produce infección fúngica invasora en los pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos1. Más de un
70 % de los pacientes con aspergilosis pulmonar invasora (API)
están diagnosticados de leucemia aguda. Los episodios de hemoptisis autolimitada debidos a invasión vascular fúngica, son
frecuentes durante la fase de neutropenia. Sin embargo la hemoptisis masiva y fatal, de excepcional aparición, aparece generalmente durante la fase de recuperación medular2. Presentamos el caso de una niña de 12 años, diagnosticada de leucemia
Figura 1. En la tomografía computarizada de tórax con
ventana de pulmón se visualiza una masa hiliar derecha (asterisco), que rodea al bronquio
principal, presenta broncograma aéreo y unos
límites mal definidos en vidrio deslustrado (el
equivalente al signo del halo). También se aprecian varios nódulos pulmonares mal definidos.
Dado el contexto clínico de la paciente todo ello
es compatible con aspergilosis pulmonar angioinvasiva.
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An Pediatr (Barc). 2007;67(3):274-80
La aspergilosis pulmonar invasiva es la infección fúngica invasora más frecuente en los pacientes con neoplasias hematológicas. La incidencia estimada es del 5 al 25 %3. El cuadro clínico es inespecífico y consiste en fiebre persistente, tos, dolor
torácico de tipo pleurítico y disnea. Las radiografías de tórax son
generalmente normales en las fases iniciales, si bien la TC de
tórax de alta resolución ha demostrado detectar precozmente la
infección4. En cuanto a la determinación del galactomanano,
diferentes estudios han demostrado que sus niveles séricos están
estrechamente relacionados con la carga fúngica existente y la
respuesta al tratamiento5. Es un test diagnóstico que presenta
una excelente sensibilidad y especificidad en los adultos. En el
campo pediátrico, se han descrito falsos positivos, que se relacionan con la administración de ciertos antibióticos y alimentos5,6. En nuestra paciente, llama la atención la existencia de dos
determinaciones de galactomanano en suero positivas al inicio
del período de la neutropenia, sin evidencia de infección clíni-