cáncer gástrico - Hospital Santa Rosa

GUÍAS DE PRÁCTICA CLINICA 2010
DEPARTAMENTO DE ONCOLOGIA – HOSPITAL “SANTA ROSA”
CÁNCER
I.
NOMBRE Y CODIGO
CANCER GASTRICO
GÁSTRICO
C16
II.
DEFINICIÓN:
El cáncer gástrico es el carcinoma que se origina en la mucosa del
estómago, debido a múltiples factores, dentro de ellos: el tipo de
alimentación, los alimentos con alto contenido en nitrosaminas (comidas
ahumadas), la infección por la bacteria del Helicobacter Pilory, el nivel
socioeconómico bajo, y factores de tipo genético, etc (1,2).
El cáncer Gástrico continua siendo una de las neoplasias malignas más
comunes en el mundo; a pesar de la disminución en la incidencia de esta
enfermedad en países desarrollados, en Europa del Este, Asia y América
Latina muestran la incidencia más alta representando el 8,6% de nuevos
cánceres en el año 2002 (1,3,4).
En Lima Metropolitana se presenta una incidencia de 20,6/100,000
habitantes y es la primera causa de muerte por cáncer para ambos sexos
16,5/100,000 habitantes (5,6,7).
III.
FACTORES DE RIESGO.
Los factores de riesgo están relacionados
a los bajos niveles
socioeconómicos como sucede en los países de Latinoamérica, Europa
del Este y Asia, también están relacionados al tipo de alimentación, como
las comidas ahumadas que contienen una elevada concentración de
nitrosaminas, las cuales han demostrado su efecto carcinogénico. Existen
una bacteria que también tiene que ver con el desarrollo del cáncer
gástrico como es el Helicobacter pylori (2), esta bacteria es muy
prevalente en nuestro medio y que sumado a las gastritis crónica atrófica
pueden desarrollar cáncer gástrico.
Entre otros factores están el consumo de tabaco, alcohol.
El factor hereditario cada día va tomando más relevancia, y se relaciona
con el cáncer gástrico de tipo difuso, en la clasificación de Lauren (8), de
igual forma en relación con otras neoplasias dentro del Síndrome de
Lynch, que se relaciona con cáncer colorrectal, vías biliares, endometrio y
otras.
IV.
CUADRO CLÍNICO:
El cáncer gástrico usualmente al inicio no presenta signos ni síntomas
floridos, puede haber una historia de gastritis crónica en muchos de los
casos, sólo con diagnóstico clínico y tratados con sintomáticos, sin un
control endoscópico.
Generalmente son precedidos de dolor localizado en epigastrio, hiporexia,
plenitud gástrica, baja de peso, nauseas y vómitos. Cuando la enfermedad
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es avanzada, puede presentar signos como el ganglio supraclavicular
izquierdo (Virchow), nódulo periumbilical (Hermana Maria José), nódulo en
la axila izquierda (Irish), Ascitis o al tacto rectal las placas de Blummer.
V.
DIAGNÓSTICO:
Después de una adecuada historia clínica, debe solicitarse:
. Endoscopía alta, este examen permite la localización de la lesión y la
toma de muestra para el estudio histopatológico.
• Ultrasonografía Endoscópica permite definir con alta sensibilidad el
grado de profundidad de la lesión en la pared gástrica y la evaluación de
los ganglios regionales, pero aún no es de uso rutinario en nuestro
medio.
• Radiografía de estómago contrastada, evalúa la localización y extensión
de la lesión.
• Ecografía: es usada para evaluar enfermedad extra gástrica como por
ejemplo posibles metástasis hepáticas y líquido libre en cavidad, en los
países de bajo recurso económico dónde la Tomografía es mas
honerosa o no existe este último.
• Tomografía computarizada, sirve también para evaluar enfermedad
metastásica y el compromiso por continuidad con otros órganos, es más
sensible que la ecografía.
• Radiografía de Tórax, sirve para descartar metástasis pulmonar.
• Laparoscopia, usada como método de estadificación.
Cáncer gástrico
TRABAJO
PRESENTACIÓN
CLÍNICA
EVALUACIÓN
ADICIONAL
Medicamente
viable,
Potencialmente
resecable
•
•
•
•
•
•
Evaluación
multidisciplinari
a
Loco
regional
(M0)
Histopatología
Medicamente
viable,
Irresecable
Considerar
laparoscopía
Estadiaje post
laparoscopia
Medicamente
inviable
TAC abdominal
TAC ultrasonido
pélvis (mujeres)
Rayos X tórax
Esofagoduoden
Estadío IV
(M1)
Terapia de
salvataje
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VI.
ESTADIFICICACIÓN CLINICA.
Designada como TNM, la estadificación clínica está basada en
evidencias de extensión de la enfermedad antes de realizado el
tratamiento definitivo (9).
Incluye el examen físico, imágenes radiológicas, endoscopía, biopsia y
hallazgos de laboratorio.
Todos los cánceres deben ser confirmados histológicamente, excepto en
los casos de emergencia por sangrado, perforación u obstrucción.
Después de evaluar clínicamente con los estudios descritos se puede
tener un estadio clínico y poder decidir que pacientes serán sometidos a
cirugía o no.
En caso de calificar para tratamiento quirúrgico todos los pacientes
deben tener exámenes preoperatorios convencionales: hemograma
completo, plaquetas, TP, TTP, grupo y factor, glucosa, urea creatinina,
proteínas, en algunos casos electrolitos, serológicas, HIV, antígeno de
superficie para Hepatitis B.
Cáncer gástrico
ESTADIAJE POST LAPAROSCOPÍA
T1 o menos
(por estadío
clínico)
M0
T2 o más
(por estadío
clínico o N+)
Medicamente
viable,
Potencialmente
resecable
M1
Terapia de salvataje
Medicamente
viable,
Irresecable
M0
Quimioterapia
M1
Terapia de salvataje
Medicamente
inviable
M0
Quimioterapia
M1
Terapia de salvataje
Cirugía
Cirugía
En
estudio
Qt preop
Cirugía
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VII. TRATAMIENTO: (MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y
CAPACIDAD RESOLUTIVA).
1. El manejo del cáncer gástrico es multidisciplinario, y el tratamiento
quirúrgico es el pilar de este, se puede y debe realizar en un hospital
con adecuada infraestructura como lo es un hospital III-1.
.
2. El tratamiento quirúrgico va depender de la localización anatómica de
la lesión dentro del estomago, y la característica macroscópica de la
lesión ubicada por endoscopía, y la disección ganglionar
correspondiente, con la finalidad de buscar tiempo libre de enfermedad
y mejorar la sobrevida de los pacientes.
3. La Cirugía gástrica puede presentar una serie de complicaciones
quirúrgicas y médicas.
4. Los signos de alarma son alteración hemodinámica, hipotensión,
taquicardia, fiebre, sangrado por los drenajes, dificultad respiratoria
etc.
5. El paciente tiene indicación de alta cuando esté tolerando nuevamente
la vía oral, no tenga signos de respuesta inflamatoria sistémica, en la
mayoría de casos sin drenajes, salvo que presente alguna fístula de
bajo gasto.
Cáncer Gástrico Precoz
Es el carcinoma gástrico confinado a la mucosa y/o submucosa
independientemente del compromiso ganglionar. En las lesiones
limitadas a la mucosa que son menores de 2cm, sean bien
diferenciadas o polipoideas, pueden realizarse resecciones
endoscópicas. Para aquellas lesiones mucosas que no cumplan con
los criterios anteriores, se requieren resecciones oncológicas
segmentarias con disección ganglionar que incluyan los grupos
VII, VIII. (Disección ganglionar Alfa) e incluso pueden beneficiarse de
cirugías funcionales (10).
Las lesiones que infiltran la submucosa, necesariamente requieren de
resecciones oncológicas segmentarias con disección ganglionar que
incluyan los grupos VII, VIII, IX. (Disección ganglionar Beta)
Las resecciones oncológicas segmentarias para cáncer gástrico precoz
pueden realizarse por cirugía convencional (abierta) o por vía
laparoscópica (11, 12, 13,14).
Cáncer Gástrico Avanzado
Es el carcinoma que compromete la capa muscular, subserosa o
serosa, independientemente del compromiso ganglionar.
El tratamiento quirúrgico es el único que puede ofrecer cura.
El tratamiento estándar es la gastrectomía con disección ganglionar
D2 dependiendo de la localización del tumor en el estomago
(15,16,17). Para aquellos tumores que se encuentran con metástasis
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hepáticas y/o en otros lugares y presentan cuadros de obstrucción
pilórica o hemorragia digestiva masiva puede considerarse la
gastrectomía paliativa o simplemente derivaciones gástricas con la
finalidad de buscar mejorar la calidad de vida.
De acuerdo a las recomendaciones del NCCN hay que considerar
que los cánceres gástrico avanzados pueden recibir tratamiento
adyuvante con quimioterapia y radioterapia dependiendo del estadio
clínico, existen diferentes esquemas de tratamiento adyuvantes con
la finalidad de prolongar el tiempo libre de enfermedad y
sobrevida(18).
Aún se encuentra en estudios de investigación el tratamiento por vía
laparoscópica para el cáncer gástrico avanzado; pero los beneficios
postoperatorios que tiene el procedimiento laparoscópico en los
pacientes ancianos puede incluirse en casos seleccionados de
acuerdo a sus riesgos médicos.
Cáncer gástrico
Principio de cirugía
Tipo:
• Distal (cuerpo + antro): preferencia gastrectomía subtotal
• Proximal (cardia): gastrectomía total o proximal, como es indicado.
• Esplenectomía: según clasificación japonesa
• Considerar colocar un tubo de yeyunostomía
• Preferencia más de 5 cm de margen proximal y distal del tumor
Criterios de irresecabilidad para cura:
• Siembra peritoneal o metástasis a distancia
• Imposibilidad de realizar una resección completa
• Invasión de estructuras vasculares mayores
Extensión de la linfadenectomía recomendada:
• D0: Inaceptable
• Mínimo 15 ganglios deben ser estudiados
• D2: Disección recomendada (Clasificación japonesa)
VIII. COMPLICACIONES
Las complicaciones quirúrgicas:
El Sangrado postoperatorio, su resolución quirúrgica va depender del
volumen del sangrado, la descompensación hemodinámica, en el tiempo
que se ha presentado.
Dehiscencia de anastomosis, esta debe resolverse quirúrgicamente tan
pronto como se haya detectado, debido al riesgo de peritonitis y sepsis y
por consiguiente la descompensación del paciente, y se hará la reparación
de la zona afectada o en su defecto las derivaciones que el caso amerite.
Las fístulas, van depender de su localización, del volumen, si son de alto
gasto o bajo gasto, para decidir por observación o resolución quirúrgica.
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Las complicaciones médicas:
Atelectasias: es muy frecuente esta complicación y su resolución requiere
solo de fisioterapia respiratoria.
Neumonía Aspirativa: requiere de manejo ventilatorio y antibióticos de
amplio espectro.
Entre otras están las trombosis, infección de herida operatoria etc.
IX.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA.
El Hospital Santa Rosa es un hospital nivel III,1 que cuenta con toda la
infraestructura para la realización y manejo de los procedimientos
quirúrgicos del cáncer gástrico y sus complicaciones.
De igual manera para el tratamiento complementario de acuerdo a los
criterios expuestos, también se brinda tratamiento con quimioterapia, solo
realizamos la Referencia y Contrarreferencia en los casos que requieren
tratamiento con radioterapia al Instituto de Enfermedades Neoplásicas, y
que culminado el tratamiento continúan su seguimiento en el hospital Santa
Rosa.
X.
ESTADIFICACIÓN PATOLOGICO.
La estadificación patológica depende de los datos clínicos adquiridos, así
como de la búsqueda subsecuente a la exploración quirúrgica y
reexaminación de la pieza operatoria resecada.
Los ganglios linfáticos regionales deben ser evaluados histológicamente,
determinar el número de los mismos, así como el número de aquellos que
contengan metástasis del tumor.
Los nódulos metastásicos de la grasa adyacente al carcinoma gástrico, sin
evidencia de tejido linfático residual, son considerados metástasis
ganglionares regionales. Pero los nódulos implantados en la superficie
peritoneal son considerados metástasis a distancia.
pTNM - CLASIFICACIÓN POST-QUIRÚRGICA HISTOLÓGICA
pT - Tumor primario
pTX La extensión de la invasión no puede ser evaluada.
pTis Carcinoma pre invasor (carcinoma in situ).
pT0 No hay evidencia de tumor al examinar histológicamente la
mucosa.
pT1 Tumor invade la mucosa o submucosa pero no la muscular.
pT2 Tumor invade la muscular propia o la subserosa*
pT2a Tumor invade la muscular propia
pT2b Tumor invade la subserosa
pT3 Tumor invade la serosa (peritoneo visceral) sin invadir las
estructuras adyacentes**, ***
pT4 Tumor invade las estructuras adyacentes**, ***
*Nota: El tumor puede penetrar en la muscular propia con extensión a
los ligamentos gastrocólico y gastrohepático, o al epiplón mayor o
menor, sin perforar el peritoneo visceral que cubre estas estructuras. En
este caso el tumor es clasificado como T2. Si hay perforación del
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peritoneo que cubre los ligamentos gástricos o el epiplón, el tumor
debería ser clasificado como T3.
**Nota: Las estructuras adyacentes del estómago incluyen: bazo, colon
transverso, hígado, diafragma, páncreas, pared abdominal, suprarrenal,
riñón, intestino delgado, retroperitoneo.
***Nota: La extensión intramural al duodeno o esófago es clasificada por
la mayor invasión en profundidad en cualquiera de estos sitios,
incluyendo el estómago.
N - Ganglios linfáticos regionales
NX No se obtienen los requisitos mínimos para evaluarlos.
N0 No hay evidencia de compromiso.
N1 Metástasis en 1 a 6 ganglios linfáticos regionales
N2 Metástasis en 7 a 5 ganglios linfáticos regionales
N3 Metástasis en más de 15 ganglios linfáticos regionales.
M - Metástasis a distancia
MX No se obtienen los requisitos mínimos para evaluación.
M0 No hay evidencia de metástasis a distancia.
M1 Hay evidencia de metástasis a distancia.
Agrupamiento por estadíos
Estadío 0
Tis N0 M0
Estadío I
T1 N0 M0
Estadío IB
T1 N1 M0
T2a/b N0 M0
Estadío II
T1 N2 M0
T2a/b N1 M0
T3 NO M0
Estadío IIIA T2a/b N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
Estadío IIIB T3 N2 M0
Estadío IV T4 N1-3 M0
T1-3 N3 M0
Cualquier T Cualquier N M1
Clasificación Macroscópica de Borrmann
Tipo I polipoide
Tipo II ulceroso
Tipo III ulceroinfiltrante
Tipo IV infiltrante
Tipo histopatológico
Las recomendaciones para la estadificación se refieren sólo a los
carcinomas.
Linfomas, sarcomas, y tumores carcinoides no están incluidos.
Los adenocarcinomas pueden dividirse en los subtipos mencionados
abajo. Además los términos histológicos intestinal, difuso y mixto
también pueden aplicarse.
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Los subtipos histológicos son:
Adenocarcinoma.
Adenocarcinoma papilar.
Adenocarcinoma tubular.
Adenocarcinoma mucinoso.
Carcinoma de células en anillo de sello.
Carcinoma adenoescamoso.
Carcinoma de células escamosas.
Carcinoma de células pequeñas.
Carcinoma indiferenciado.
G Grado histológico (G)
GX Grado no puede ser evaluado
G1 Alto grado de diferenciación
G2 Mediano grado de diferenciación
G3 Bajo grado de diferenciación
G4 Indiferenciado
1.
2.
3.
4.
MANEJO POSTOPERATORIO
Pacientes que tuvieron resección R0 con tumores T2:
Si presentan factores de riesgo como:
• Tumor pobremente diferenciado
• Alto grado histológico
• Invasión perineural
• Invasión linfovascular
• Edad menor a 50 años
Tratamiento adyuvante con quimio-radioterapia basada en 5 fluoracilo
(régimen de Macdonald) u observación.
Para tumores mayores a T2, con N+ o resección R1:
Quimio-radioterapia adyuvante basada en 5 fluoracilo (régimen de
Macdonald).
Resección R2
Alternativas:
• Quimio-radioterapia concomitante basada en 5 fluoracilo (régimen de
Macdonald)
• Quimioterapia sola: con regímenes para enfermedad metastasica
• Mejor tratamiento de soporte
Enfermedad M1 o recurrente
Alternativas
• Quimioterapia: regímenes a utilizar:
o DCF: docetaxel (75 mg/m2 el dia 1), cisplatino (75 mg/m2 el
dia 1) y 5 Fluoracilo (750 mg/m2 en IF continua días 1 a 5)
o Oxaliplatino + fluoropirimidina (5 Fluoracilo o capecitabine)
o ELF
• Mejor manejo de soporte
SEGUIMIENTO
Cada 4 a 6 meses por 3 años y luego en forma anual se realizara:
• Hemograma completo y perfil bioquímico
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•
•
Estudios por imágenes y/o endoscopia de acuerdo a
manifestaciones.
Monitoreo para deficiencia de vitamina B12 en pacientes sometidos a
gastrectomía y tratamiento según lo indicado.
FACTORES PRONÓSTICOS.
Los pacientes cuyos tumores no pueden ser resecados tienen un
pronóstico pobre con una sobrevida entre 3 y 11 meses.
Para los pacientes sometidos a una resección completa los factores que
afectan el pronóstico incluyen:
• Localización del tumor
• Tipo de tumor según clasificación de Borrmann
• Estadio clínico
El pronóstico para los cánceres gástricos proximales es menos favorable
Que para las lesiones distales; y los tumores tipo Borrmann I y II tienen
un pronóstico considerablemente mejor que los III y IV
independientemente de la presencia o ausencia de compromiso
ganglionar.
La profundidad de invasión dentro de la pared (T) se correlaciona con
una sobrevida reducida aunque el compromiso ganglionar es
probablemente el factor pronóstico más importante.
La clasificación histológica de Lauren tiene algún impacto en el
pronóstico aunque las lesiones difusas son más frecuentemente
proximales y de mayor tamaño que las de tipo intestinal.
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