Farmacología y Fisiología de los Agentes Inhalatorios de Baja

Farmacología y Fisiología de los Agentes Inhalatorios de Baja
Solubilidad: Sevoflurane y Desflurane
Eduardo P.Grubissich. AAARBA.FAAAAR.
Los agentes inhalatorios de baja solubilidad son tan antiguos como la anestesiología misma. Baste recordar
que el óxido nitroso es el agente inhalatorio con más bajo coeficiente de solubilidad, entre los agentes
actualmente en uso. El propósito de esta presentación es mostrar las similitudes y diferencias y las
indicaciones y contraindicaciones especificas del Sevoflurane y del Desflurane.
No puede comenzarse este tema sin dejar claramente explicitado que el Desflurane es un agente que DEBE
ser utilizado en ANESTESIA CON BAJOS FLUJOS (O2: 500 ML/MIN o N2O/O2 50-60% 1 LITRO/MIN.)
La utilización de Sevoflurane con bajos flujos, incrementa las posibilidades de daño renal, tema que se
tratará mas adelante.
Farmacología
La presión de vapor es una medida de la volatilidad del compuesto: A 25 ºC el Sevoflurane tiene una presión
de vapor de 197 mmHg. El Desflurane 869 mmHg. a 26ºC. Esto explica porque el Desflurano requiere una
tecnología especial de vaporización pues hierve a temperatura ambiente.
Químicamente ambos son éteres, siendo el Desflurano un derivado directo por sustitución del Isoflurano.
Los coeficientes de partición a 37ºC; que reflejan su baja solubilidad son:
SEVOFLURANO
DESFLURANO
0.63-0.69
0.424
CEREBRO / GAS
1.15
0.64
ACEITE / GAS
47/54
18.7
GAS / SANGRE
Estos valores, a la luz de la cinética de estos compuestos en el modelo de los compartimientos muy,
moderada y pobremente vascularizados, explican las diferencias en los periodos de inducción, rapidez en el
cambio de plano anestésico y recuperación entre ambos agentes
La CAM para ambos compuestos es:
Sevoflurane: 2.1% en oxígeno.
Desflurane: 6 % en oxígeno
Obviamente, la utilización de modificadores de la CAM como opioides, N2O, agonistas alfa 2 adrenérgicos y
benzodiacepinas, altera estos valores.
32º CONGRESO ARGENTINO DE ANESTESIOLOGIA - MENDOZA 2003
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Entre estos modificadores los agonistas alfa 2 adrenérgicos y el remifentanilo merecen un comentario
especial.
El remifentanilo, por sus particulares características, es el mejor acompañante para este tipo de agentes
inhalatorios. Sin embargo, en cirugías que excedan los 60 a 90 minutos de duración pueden obtenerse
similares resultados con una combinación de agonistas alfa 2 adrenérgicos y fentanilo. Debe tenerse
presente, la sedación y analgesia que se verá con el uso de clonidina y / o dexmedetomidina, durante la
recuperación.
Con excepción de los tiempos de recuperación, que son más rápidos con Desflurane que con Sevoflurane, la
farmacología general de ambos compuestos es similar a la de otros anestésicos halogenados.
Entonces: ¿que es lo que marca las diferencias?
1. El Desflurano debe utilizarse con bajos flujos, en circuito circular con reabsorción por cal sodada. El
Sevoflurano no puede utilizarse con bajos flujos. Su limite mínimo de seguridad son 2 lpm.
2. El Desflurano no está indicado para la inducción con máscara en niños. EL SEVOFLURANO ES EL
ANESTESICO PARA NIÑOS.
3. El metabolismo.
4. Las indicaciones precisas.
5. Algunos temas relacionados con la farmacología propia de cada compuesto.
6. En algunos países y /o Instituciones donde se los use: La Farmacoeconomía.
Metabolismo
Desflurane:
Posee una mínima transformación hepática en humanos. La producción de metabolitos que se eliminan por
vía urinaria; principalmente fluorados; es menor del 0,02%, en comparación con 0.2% del Isoflurano. Con
una exposición prolongada a la cal sodada, se producen pequeñas cantidades de fluoroformo (CHF3),
similares a las obtenidas con Isoflurano.
Sevoflurano:
La única biodegradación conocida para este agente es; en contacto con absorbentes de CO2; a dos
moléculas conocidas como Compuesto A (la mayor cantidad) y trazas de Compuesto B. El alkeno
Compuesto A es similar al BCDFE producido por el halotano.
El Compuesto A se produce en mayor cantidad cuando se usa Baralyme(NR) que cuando se usa cal sodada
común.
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La producción de Compuesto A es dependiente de la temperatura (la cual a su vez depende de la tasa de
absorción de CO2), la concentración del agente en el circuito, el estado metabólico, la ventilación y sobretodo
del flujo de gases frescos. Esta probado, bajo distintas condiciones experimentales, que el Compuesto A
es nefrotóxico. Si bien la cantidad de Compuesto A necesaria para producir toxicidad renal en un numero
significativo de humanos no se conoce, Eger & cols. (ASA Abstracts, 1996), en voluntarios sanos,
compararon Desflurane vs. Sevoflurane a bajos flujos. Midieron el daño renal a 24 y 48 hs post-anestesia.
Se concluyo que:
1.
2.
3.
4.
Hubo daño glomerular por presencia de microalbuminuria.
Daños en el túbulo contorneado proximal por aumento de la alfa- gst. y glucosuria
Daño en el túbulo contorneado distal por aumento de la pi-gst.
NO HUBO ALTERACIONES EN LA UREMIA, CREATININEMIA Y CAPACIDAD
CONCENTRACION
DE
Por lo tanto, si no se usan los marcadores adecuados, no se podrá explicitar la verdadera acción de
cualquier droga sobre los distintos aparatos y sistemas.
La conclusión de lo expuesto es que, si bien existen pruebas concluyentes de la producción de una
sustancia toxica renal en la cadena metabólica del Sevoflurane, si se usa este compuesto en condiciones de
seguridad. no hay razón alguna para la aparición de problemas. Sin embargo, el sentido común indica que
es prudente no utilizar Sevoflurane en pacientes con daño renal actual o potencial, transplantados u otra
patología renal.
Indicaciones
El Sevoflurane está indicado especialmente en niños y, salvo lo anteriormente expuesto, puede utilizarse en
cualquier cirugía. Al igual que otros compuestos, su uso en Obstetricia, sigue las reglas del riesgo beneficio, vigente para otros compuestos, incluido el Desflurane.
El Desflurane no está indicado para la inducción con máscara en anestesia pediátrica. Puede usarse en
pediatría, una vez inducido el paciente con otro agente. El autor no tiene experiencia con esta técnica y
estima que contando con un anestésico especial para niños como el Sevoflurane, el cambio de un inhalatorio
a otro en realidad complejiza la anestesia, sin mayores beneficios.
El Desflurane, con excepción de su contraindicación relativa en niños, puede usarse en todo tipo de cirugía.
Sin embargo, aquellas indicaciones en las cuales el agente da sus máximos beneficios son: cirugía del día,
pacientes ancianos, hepáticos, o renales.
En líneas generales, los anestésicos de baja solubilidad tienen su mejor indicación en cirugías de hasta 6090 minutos o cirugías muy prolongadas en las cuales, la evaluación inmediata del paciente es imperiosa, aun
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cuando luego se lo vuelva a sedar para enviarlo a ARM. Fuera de ellas. múltiples razones avalan el uso del
Isoflurane, pues los resultados en términos de recuperación, no justifican el uso de los agentes de
referencia.
Características Propias de cada Compuesto
El Sevoflurane no presenta ninguna característica farmacológica particular.
Mucho se ha hablado de la ESTIMULACIÓN SIMPATICA del Desflurane. El autor no ha visto los aumentos
de presión y taquicardia descriptos en la literatura al pasar de 1CAM a 1.5/2 CAM. También es cierto que la
misma literatura, indica que el uso de narcóticos y/u N2O atenúa o hace desaparecer este efecto. Pero, hasta
que no halla pruebas fehacientes y definitivas, la prudencia aconseja no utilizar Desflurano en paciente con
Cardiopatía Isquémica Activa. El criterio de actividad indica, ECG con signos de isquemia aguda
presente al momento de la anestesia, elevación de enzimas, arritmia, insuficiencia mitral por
isquemia, etc.
Farmacoeconomía
Este tópico, no corresponde, por lo multifacético de su carácter, ser tratado en esta presentación. Sin
embargo, es necesario conocerlo a fondo, para aprovechar al máximo las particulares características de
estos agentes optimizando y dando seguridad a la administración de Anestesia General Inhalatoria, tanto al
paciente como al Anestesiólogo.
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