Proceso de Atencion de Enfermeria a Pacientes con Predisposicion

Universidad Veracruzana
Facultad de Enfermeria
Section Minatitlan
Proceso de Atencion de Enfermeria a
Pacientes con Predisposicion a
Ulceras por Decubito"
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QUE PARA OBTENER EL TITULO DE
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CRUZ DEL CARMEN RODRIGUEZ CORDOVA
Minatitlan, Ver.
1995
A DIOS:
POR PERMITIRME
VIVIR ESTE MOMENIO.
A MIS PADRES:
SR: ANSELMO RODRIGUEZ A.
SRA.MARQUEZA CORDOVA H.
POR HABERME REGALADO EL DON
MAS PRECIADO "LA VIDA"
CON AMOR:
A MI ESPOSO: SP. ANDRES DIAZ PEREZ
POR HABERME BRINDADO LA OPORTUNIDAD
DE SUPERARME, POR SU AMOR, COMPRENSION Y APOYO.
CON INFINITO AMOR A :
MIS HIJOS.
VELVET Y ANDRES.
YA QUE SCW LOS PILARES QUE SOSTIENEN
MI VIDA Y PORQUE SU SACRIFICIO NO FUE EN VANO.
• LOS AMO.
Con carino a mis hermanos
Oscar, Javier, Luis Antonio y Luis Alberto.
porque en su memento me brindaron su apoyo.
Con eterna gratitud, amor,admiracion y respeto a mi hermano
Ramiro.
Porque forma parte de mi vida y gracias a su ejemplo de superacion
me impulsaron a seguir sus pasos,logrando realizar uno de mis mas
grandes anhelos, que sin su ayuda desinteresada, tal vez no hubiera podido lograrlo.
Por eso este pequeno triunfo,tambien es suyo.
Que Dios lo bendiga siempre.
RAMI
TE
QUIERO
MUCHO
A mi cunada maggi
y a mis sobrinas
Celeste y Eridany
por el carino que me han brindado
A mi amiga OLGA
por esos inolvidables momentos
compartidos que espero perduren
a traves del tiempo.
A mis suegros
C. Flavio Diaz Oseguera
C. Narcisa Perez de Diaz
Con respeto a mi Jurado
Lie. Enfria: Moraima Katz Ramirez
Lie. Enfria: Alicia Gallegos Vazquez
Lie. Psic. Azael A. Bautista Sanchez
Lie. Enfria. Ma. del C. Canseco Cortez
Porque su supervision fue muy valiosa para la Realizacion
de mi Tesis.
I N D I C E
PAG.
I.- INTRODUCTION
1
II.- CONCEPTO
III.- HISTORIA NATURAL
a) .- ETTOLOGIA
-
2
b).- ANATOMIA PATOLOGICA
4
C).- FISIOPATOLOGIA
6
d).- MANIFESTACIONES CLINICAS
8
e).- DIAGNOSTICOS
9
f).- TRATAMIENTO
10
g).- COMPLICACIONES
16
h).- PRONOSTICO
17
IV.- PARTICIPACION DE LA ENFERMERA
a).- PROMOCION A LA SALUD
8
b).- PROTECCION ESPECIFICA
19
c).- DIAGNOSTICO PRECOZ.
21
d).- CUIDADOS DE ENFERMERIA
22
e).- LIMITACION DEL DANO Y REHABILITACION
27
V.- PRESENT AC ION DE UN CASO CLINICO
P.A.E.
ANEXOS
. SUGERENCIAS
29
"
34
39
CONCLUSIONES
40
BIBLIOGRAFIA
41
INTRODUCCION
Las ulceras por decubito constituven un problema comun en relacion con los siguientes factores: fisiopatologia,movilidad, nutricion general, configuracion del cuerpo, datos
de laboratorio, regimenes de enfermeria, medicos y condicio-nes de la piel.
La morbi-mortalidad aumenta con proporcion a la edad
y con las enfermedades que la acompanan.
Durante la realizacion de mi servicio social, como complemento de mi formacion de enfermera tuve la oportunidadde rotar por los servicios de traumatologla y medicina interna, llamandome la atencion la presencia de pacientes con problemas traumaticos, paraplejicos, cuadriplejicos, enfermedadvascular cerebral (EVC), inmovilizacion prolongada secundaria
a estos problemas, principalmente en ancianos y cuyo trata- miento no s'e concreta solamente a resolver cualquiera que sea
el problema de los antes mencionados ya que estos pacientes tienen otro tipo de pade^imiento que dificulta grandemente su
tratamiento integral.
Razon principal que me alento a la realizacion de e_s
ta tesis por medio de investigacion bibliografica de la enfer
medad, con el objetivo de concientizar y a la vez motivar a mis companeras enfermeras para asumir nuevas responsabilida-des tratando de aumentar nuestra capacidad profesional para proporcionar una atencion dinamica y eficaz .ya que ello juega
un papel muy importante en la prevencion y rehabilitacion dedichas ulceras por decubito.
Es por esto, que el tratamiento de las ulceras por decubito ha llegado a adquirir gran importancia en las u l t i —
mas decadas para,ofrecer al paciente una pronta recuperaciony un mejor pronostico de vida y funcion.
CONCEPTO
Las ulceras por decubito son zonas localizadas de tejido blando infartados, que apafecen cuando se aplica a la - piel, por largo tiempo una presion que exceda de la presioncapilar normal de 32 mmHg. Alguna de las mas graves a vecesson consecuencia de la procedente y duradera como las que
—
presentan sujetos inmovilizados en silla de ruedas. Las ulce
ras de decubito son una complicacion tragica de la inmovilidad en los pacientes. Son evitables
p e r o '
surgen con demasia-
da frecuencia en instituciones de atencion inmediata asilosy en la comunidad.
HI3TORIA NATURAL
a).- ETIOLOGIA:
Las ulceras por decubito. (Denominadas tambien inflama_
ciones de presion, heridas de la cama o decubito) son ulcera
ciones de la piel. Se deben principalmente a la deprivacionde oxigeno y de nutrientes esenciales a un area por la pre_sion prclcngada que ocluye el suministro de sangre a los tejidos. La probabilidad de que se produzcan es g'rande y se -tienen que llevar a cabo medidas preventivas continuamente.Se ven con frecuencia en los ancianos que se mueven en la ca
ma o en la silla de ruedas con dificultad y en pacientes muy
delgados o paraliticos.
Las ulceras se dividen en superficiales y profundas, -las primeras comienzan con una escoriacion causada por una fuerza de roce (como el deslizarse hacia arriba o hacia abajo en una cama o silla) la friccion del movimiento sobre superf icie rugosas (como sabanas arrugadas) y la maceracion -producida por la orina, las heces o la transpiracion excesiva. Si no se tratan, se infectan y se hacen dolorosas, perosi se tratan cicatrizan en unos dias.
Las ulceras profundas empie^an como areas isquemicas en
el musculo o en las capas subcutaneas y luego en la superfi_
cie de la piel como ampollas negras que se engrosan formando
una escara (costra) lo que se ve a simple vista es enganosoen terminos de lesion, ya que la destruccion de los tejidossubyacentes es extensa. La escara visible esta compuesta deplasma seco, proteinas y celulas muertas si no se elimina el
proceso necrotico (muerte de los tejidos) se propaga y se
convierte en un foco de infeccion.
—
Existen una serie de circunstancias que predisponen a los enfermos a desarrollar ulceras de decubito. La presion prolongada se considera la principal. Otros factores son lahumedad, una solucion de continuidad de la piel, pobre nutri
cion, circulacion deteriorada ausencia de tejido subcutaneoy adiposo para almohadillar las prominencias oseas, ausencia
de sensibilidad en el area de forma que el paciente no sienta los pinchazos (alfileres y agujas) de la perdida de la
circulacion y la presen'cia de patogenos.
—
b).- ANATOMIA PATOLOGICA:
Las ulceras de decubito se deben a la desintegracion de
la piel causada por transtornos de la circulaciSn sanguineay edema en zonas corporales sometidas a presion duradera, ca
lor y circulacion defectuosa de aire. Los puntos de presionmas susceptibles por lo regular se encuentran sobre prominen
cias oseas como sacro, crestas iliacas, omoplato, talones overtebras. Tal vez se formen tambien ulceras de decubito - siempre que dos superficies dermicas se encuentren en contac
to estrecho y duradero, como en pliegues abdorninales o glu-teos o debajo de las mamas. Si no se tratan estas ulceras
—
progresan de enblaquecimiento de la piel a eritema e inflama
cion y por ultimo necrosis tisulares que afecta tejido subcu
taneo, aponeurosis musculo y hueso.
Estas ulceras por lo comun se deben a cuidados dermicos
inadecuados y por no cambiar de posicion y dar vuelta al pa_
ciente con frecuencia suficiente para aliviar la presion.
—
Los pacientes mal nutridos, inmunodeprimidos, deshidratados,
incontinentes o ancianos con mala circulacion son en espe
cial susceptibles a las ulceras por decubito. Tambien se en_
cuentran en riesgo especial los pacientes paralizados con
—
atrofia muscular o aquellos que sufren sindrome de mala ab_sorcion o transtornos metabolicos como diabetes.
Se ha dicho que en la patogenia de las ulceras como dia
betes participan cuatro factores: presion, fuerzas tangencla
' les, friccion y humedad. Las fuerzas tangenciales se generan
en los tejidos sobre el sacro cuando el paciente se sienta en una silla de ruedas o en una cama y despues se desliza ha
cia al borde de la primera o la zona de los pies de la segun
da. La piel del sacro permanece en su sitio por friccion, en
tanto que los vasos gluteos son distendidos y angulados. Ta_
les fuerzas aminoran la presion necesaria para comprimir unvaso sanguineo, el grado de fuerzas tangenciales generadas en ancianos sentados puede ser mayor que el que aparece en personas mas jovenes a pesar de presiones similares por contacto.
El decremento en el numero de vasos sanguineos de la -dermis por accion del envejecimiento, puede ser que los an_cianos esten expuestos al riesgo particularmente grande de lesion isquemica por compresion y fuerzas tangenciales. Aunmas, el decremento de la masa tisular dermica y subcutanea por el envejecimiento puede agravar el riesgo de dano tisu_lar inducido por compresion.
La lesion cutanea por friccion tambien aparece en oca_siones cuando el individuo es "arrastrado" sobre las sabanas
o en personas con movimientos espasticos. El contacto con
—
las fuerzas de friccion pueden ocasionar vesiculas intraepi_
dermicas que cuando se rompen dejan erosiones superficiales.
La disminucion de los surcos epidermico-dermicos por el enve
jecimiento puede predisponer a los ancianos a estos tipos de
lesiones.
a).- FISIOPATOLOGIA:
En un colchon de hospital las presiones medidas bajo -las prominencias oseas, como el sacro y los trocanteres, pue
den llegar a 100 a 150 mm Hg, suficientes para disminuir latension de oxigeno transcutaneo casi cero. La presiSn transit
toria ocasionara hiperemia reactiva (eritema pasajero) cuando cesa la presion. Sin embargo la presion prolongada de maa
nitud suficiente hara que se fugue liquido de los vasos y
—
surja edema, y con ello hemorragia (eritema permanente).
La falta de nutrimientos y la acumulacion de metaboli_tos toxicos que es consecuencia de la oclusion de los vasossanguineos y linfaticos ocasiona necrosis de musculo, tejido
aubcutaneo y por ultimo necrosis de dermis y epidermis. En los animales bacteremicos se depositaron microorganismos en
el punto en que surgen las fugas de los vasos sanguineos por
la presion externa excesiva, y ello puede ocasionar lesiones
supuradas profundas.
El decremento de las cifras de acido ascorbico que - -acompana al envejecimiento puede intensificar la fragilidadde los vasos y. el tejido conectivo y aminorar el umbral para
que surja una lesion ocasionada por presion.
En varios estudios se ha observado que las ulceras porpresion acompanan a la hipoalbuminemia. No se sabe si tal -disminucion en albumina refleja una perdida de proteinas se_
ricas desde las ulceras mencionadas o constituye un factor predisponente para su aparicion cabria postular que el incre
mento del edema intersticial que acompana a la hipoalbuminemia aumentaria la distancia de difusion entre los elementoscelulares y los vasos en la piel, y tambien el efecto de la-
lesion por compresion en esta ultima, pero no existen estu_dios prospectivos que definan si la hipoalbuminemia constitu
ya un factor de peligro para que surjan las ulceras por pre_
sion en poblaciones diferentes.
En estudios experimentados hechos en animales se ha de_
mostrado repetidamente que los tejidos musculares y subcuta_
neo son mas susceptibles a los efectos de la compresion quela dermis y la epidermis de manera tipica el dano por la so_
la presion comienza en pianos mas profundos y se desplaza ha
cia la superficie de la piel dato que podria explicar el "so
cavamiento" extenso que aparece en muchas ulceras de etapa 3
y 4. Se ha observado cambios irreversibles en el musculo des
pues de exposicion de una a dos horas a la presion. Cuando los tejidos estan expuestos simultaneamente al frio y a la presion, puede evitarse la necrosis tisular, observacion que
es compatible con el dato de que la isquemia es la causa pri.
maria de necrosis en las ulceras por presion.
d).- MANIFESTACIONES CLINICAS:
El primer signo de una ulcera potencial es la aparicion
de eritema (enrojecimiento) de la piel que desaparece por -presion digital. El enrojecimiento progresa hasta producir un area gris-azulada cianotica o negruzca, resultado de la oclusion de los capilares y del debilitamiento del tejido -subcutaneo, luego aparecen ampollas y desgarro de la piel, seguidas de las primeras etapas de la necrosis. Este proceso
puede afectar los tejidos blandos mas profundos bolsas,
1
musculo, tendones e incluso hueso y articulaciones.
Si la ulcera ya es cronica y se ha abierto y cerrado
—
una y otra vez suele ocurrir induracion secundaria (endurec_i
miento del tejido) lo cual dificulta el aporte sanguineo a la region para formar tejido cicatrizar subyacente. Con fre_
cuencia se observan focos profundos de infeccion, en ocasio_
nes cubiertos por una costra negra que tambien impide la curacion.
El llamado national pressure Ulcer Advisory Panel. Convoco a una conferencia en Marzo de 1989 y sugirio la adop_-cion de un sistema uniforme de clasificacion que es la si_-guiente:
Etapa 1.- Eritema que no palidece en piel intacta, quees la lesion anticipatoria de las ulceras por presion.
Etapa 2.- Perdida parcial de capas de la piel (deris yepidermis)
Etapa 3.- Perdida de todas las capas de la piel que
afecta el tejido subcutaneo y que puede extenderse hasta laaponeurosis subyacente, aunque sin rebasarla.
Etapa 4.- Lesiones mas profundas de todas las capas,
que abarcan musculo o hueso.
—
DIAGNOSTIC*)
HISTORIA CLINICA: Vamos a valorar condicion fxsica y
psiquica control vesical e intestinal del paciente.
VALORACION PERIFERICA: Circulacion deficiente, ausencia
de sensibilidad, edema, eritema, delgadez de prominencias -oseas no protegidas por tejido adiposo, necrosis de dermis y
epidermis, frialdad.
ESTADO NUTRICIONAL: Este punto es muy importante ya que
el paciente desnutrido tiende a desarrollar ulceras de decu_
bito debido a la deficiencia de balance nitrogenado, esto -ocasiona que no facilite la cicatrizacion.
LABORATORIALES: Valoraremos los hematocritos, hemoglob-i
na a fin de valorar la ingesta de proteinas y por medio de cultivos saber que tipo de bacterias invasoras se encuentran
en las ulceras y a que antibiotico es resistente.
f).- TRATAMIENTO:
La curacion de las lesiones por presion es un reto para
la enfermera por el numero de variables que implica (por - ejemplo: los factores de riesgo, los tipos de ulcera y los grados de deterioro)y debido a las numerosas medidas de tra_
tamiento que se propongan las actuaciones se seleccionan dela forma siguiente:
Tomar un cultivo de la herida tan pronto como se detecte la existencia de la ulcera, para asegurarse de los orga_nismos invasores especificos y posterior cada semana "o cuando quiera que aumente la supuracion o se retrase la curacion
Si esta presente la infeccion, se prefieren los antisepticos
a los antibioticos locales o sistemicos. Los antibioticos lo
cales no tienen un efecto probado. Los sistemicos no alcan_zan el lugar de accion deseado, ya que el suministro de san_
gre a la ulcera esta interrumpido.
DESBRIDRAR: Resecar las zonas extranas contaminadas o desvitalizadas, as£ como, las ulceras profundas, para eliminar el tejido necrotico que impide el proceso de curacion -por ser un medio de cultivo excelente para las bacterias. La
desecacion se logra a traves de medios quimicos o quirurgi_cos.
En la desbridacion quimica se emplean ungiientos enzimaticos como colagenasa (santyl), fibrinolisina y desoxir.ribo_
nucleasa (elase) y otros como los que forman el producto co_
nocido comercialmente como TRAVASE, para e l u s o de esta sus_
tancia se requiere orden medica.La colagenasa, enzima que di^
giere el colageno, puede que sea mas eficaz que ELASE o TRA_
VASE?, ya que el 79% de los tejidos necroticos y vivos con -
colageno y en el proceso de cicatrizacion se produce una can
tidad pequena de colagenasa. Por ello, aparece que las solu_
ciones que contienen esta enzima estimulan y fomentan el
auto proceso normal de desbridacion para la curacion de lasheridas. Debido a que las enzimas no penetran en las escaras
gruesas y duras, se tienen que ablandar durante varios diaso semanas con lavados salinos contlnuos o se resecan o lim_pian para permitir que penetren. Una vez que se ha hecho es_
to, se recortan con pinzas o tijeras, generalmente los aposi
tos de colagenasa se cambian diariamente o cuando se manchan
el Elase dos veces al dia y el Travase hasta cuatro veces al
dia, antes de aplicar esta sustancia la enfermera limpiara la ulcera con salina normal o con agua oxigenada para quitar
los ungiientos anteriores y digeridos. Se ponen sobre la zona
ulcerada, ya que puede irritar o danar el tejido de granula_
cion nuevo, la piel circundante se protege con oxido de zinc
karaya o vaselina. Habitualmente se aplica sobre el area unaposito de gasa humeda y se cubre con otro a prueba de agua.
Los antisepticos o los detergentes contienen iones metalicos
o sustancias acidas y no se deben emplear en combinacion con
las enzimas, las tinturas de yodo, merthiolate, furacin y he
xaclorofeno, inactivan la colagenasa y la solucion de burowinhibe la accion enzimatica, alterando el ph. Cuando finali_
za la desbridacion (herida limpia) se dejan emplear los com_
puestos enzimaticos y se inician otras medidas para fomentar
la curacion.
El medico lleva a cabo la desbridacion quirurgica se -puede hacer con o sin anestesia. La herida se corta con unahoja de bisturi, este procedimiento se repite varias veces hasta que quede limpia, tiene la desventaja de que aumente de tamano y eleve el riesgo del paciente de infeccion y de -
hemorragia. A continuacion la ulcera debe aparecer limpia yrosada y revelar la evidencia de curacion como es susceptible de infectarse hay que esforzarse para mantenerla limpiay fomentar la cicatrizacion. En algunos casos puede ser nece
sario cerrarla quirurgicamente con injertos cutaneos.
Fomentar la curacion manteniendo la herida humeda paraprevenir la infeccion. Las heridas tienen que estar humedaspara cicatrizar por ello las soluciones deshidratantes comolos antiacidos liquidos se evitan. Las lamparas de calor y los secadores de pelo se recomendaron al principio erronea_mente para secar la superficie de la ulcera no estan contra_
indicados, las medidas propugnadas son:
Lavados con suero salino o Betadine en las superficiespara que esten mojadas.
Op-site, una pelicula autoahesiva transparente, prepara
da comercialmente, que se aplica a las ulceras superficiales
y en algunas profundas que supuran o necroticas. Estas prepa
raciones actuan como la piel en el sentido de que la aislande los contaminantes y las mantienen humedas. Tambien es per
meable el aire, no deja pasar el agua, se puede lavar si semancha, y permitir libertad de movimiento. Antes de colocar_
lo, la herida y la piel circundante se limpian con suero sa_
lino o agua esteril y se secan concienzudamente para asegu_rar la adhesion correcta. Se aplica sin tension sobre la ul_
cera y al menos 2.5 cm alrededor de la misma. Se deja puesto
de 5 a 7 dias o hasta que aparece la filtracion o el olor, se repite hasta que se cura, cuando la enfermera retira un Op - site tiene que tener cuidado de tirar solo de la por_-cion no adherida, ya que si no lo hace, se puede desgarrar -
la piel. En algunos casos necesitara hacer un agujero en elcentro y aplicar un trozo nuevo sobre el.
Los polvos de espuma o las esponjas aplicadas con una gasa son eficases en las ulceras limpias, pequenas o media_nas pero no en las que supuran o estan duras, en las necrotjl
cas,. estas ultimas se tienen que limpiar o desbridar antes.Los polvos espumosos parecen ser que son mas ventajosos en la curacion que las esponjas ya que se adhieren mejor. Algu_
nas autoridades en la materia recomiendan que se cambie este
tipo de aposito a diarios, otros cada tres o siete d£as. Los
apositos de nitrato de plata al 1.400 cubiertos con una en_voltura de plastico y fijados con espadrapo antialergico seemplean en las ulceras superficiales que implican solamentea la epidermis. Concentraciones mas elevadas pueden causar sangrado.
Los polvos de karaya (gorna vegetal) se aconsejan para las ulceras limpias supuradas, superficiales y profundas, pe
ro no para las escaras duras. El procedimiento que perfila_ron fue: irrigar la ulcera con una sclucion al 3% de agua
—
oxigenada (que elimina cualquier karaya previa) -Rodearla -con un anillo de goma de karaya y cubrir la herida y el
circulo de.karaya con un envoltorio de Saran. Este se abre cada ocho horas para anadir mas polvo y se repite el proceso
completo todos los dias.
'' '
El debrisan (cadenas moleculares de dextrano) es un pro
ducto que se usa exclusivamente en las ulceras infectadas -que supuran los elementos secos, porosos absorben las bacte_
rias, las proteinas la fibrina y las toxinas. Cuando cesa la
supuracion la ulcera se injerta o se adoptan otras medidas -
que fomenten la curacion ya iniciada.
Los antisepticos como la povidona - iodada (betadine) en unguento o solucion, el Merbromin (mercurocromo) en solu_
ciones del 5 o del 10%, el Helafoam, una espuma en areosol de povidona yodada y la solucion de hipoclorito sodico (hige
ol), son eficases en el drenaje de las ulceras infectadas olimpias. Sin embargo, no penetran en la escara. El betadinese puede emplear en cualquier estadio del proceso de cicatr^
zacion (incluso antes de la desbridacion), ya que sus propie
dades antisepticas son eficaces en presencia de pus, tejidonecrotico, suero o sangre. A menudo, la ulcera se limpia con
este producto y luego se tapa con una gasa impregnada del un
giiento de la misma marca. Si solo se usa solucion, los apos_i
tos se cambian dos veces al dia, si se emplea el unguento, la gasa se cambia diariamente. Hay que investigar si el pa_ciente no es alergico a esta sustancia antes de emplearla. La solucion de mercurocromo tambien se aplica en cualquier estadio del proceso de curacion, pero es menos fuerte que el
Betadine. Se dice que estimula la formacion de tejido de gra
nulacion, sin embargo, el Helafoam requiere aplicaciones me_
nos frecuentes que otras formas de betadine. Se defiende suuso en combinacion con betadine viscous formula Antiseptic Gauze Pads que prolonga la accion de la espuma. La solucionde Hygeol (dilucion al 1.12 - 1.20) es eficaz solamente en las ulceras dermicas. Puede ser caustica para algunas perso_
nas y se debe emplear
• • con precaucion en los tejidos blandosdonde se sospeche de sangrado.
Se han empleado muchas otras medidas para tratar las ul^
ceras de decubito pero su valor terapeutico es cuestionableo no esta establecido y por ello deben evitarse, estas inclu
yen las aplicaciones de azucar granulada, una mezcla de azu_
car y clara de huevo e insulina. El valor terapeutico del -azucar se desconoce. La mezcla de azucar y clara de huevo se
sabe que no tiene valor terapeutico y que incluso puede re_trasar la curacion normal.
Sin embargo, una pasta de azucar de caiia en polvo, lano
lina y tintura de benzoina, en cantidades especificas pueden
tener alguna accion terapeuticas en las ulceras limpias. Laeficacia de la insulina (10 u.1 de insulina regular) aplicada topicamente es muy cuestionable, mas aun puede absorberla
la ulcera, causando reacciones de hipoglucemia (nivel bajo de azucar en sangre) .
Claramente el tratamiento de las ulceras de decubito re
quiere una tecnica esteril estricta. Las que son muy superfi^
ciales pueden cicatrizar en unos dias, las profundas, necro_
ticas, pueden tardar varios meses. La enfermera debe tener criterio para los resultados especificos en la evolucion delos efectos del tratamiento. Si despues de un periodo especi
fico (por ejempio 14 a 21 dias) no se ha logrado el objetivo
la terapia tiene que volverse a evaluar.
/
g).- COMPLICACIONES:
Las ulceras por presion se acompanan de diversas compl_i
caciones graves y una de las de mayor importancia es la i n feccion. La septicemia que acompana a las ulceras menciona_das alcanzan una tasa de mortalidad hospitalaria de 50% y de
100% en personas de 60 anos o mas.
-En una encuesta de siete asilos que brindaban atencionespecializada la complicacion mas comun fue la de ulceras in
fectadas y se detecto en 6% de los pacientes. Dichas ulceras
pueden ser deposito de infecciones nosocomiales con bacteri_
as resistentes a antibioticos. Los centros de control reco_miendan usar guantes para manejar material infectado de las"pequenas ulceras por presion cuyo drenaje puede controlarse
por medio de un aposito, pero una ulcera humeda mayor" obli_
ga a aislamiento, que incluiria el uso de un cuarto privadobata y guantes, si es probable el contacto con el material infectado. Los expfirtos tambien recomiendan el aislamiento en caso de ulceras por presion colonizadas con microorganis_
mos particularmente virulentos, como staphylococcus aureus resistentes a meticilina. Dicho aislamiento incluiria dife_rir la transferencia de individuos en asilos, colonizados -con dichos microorganism's.
PRONOSTICO
Se va a valorar segun las condiciones en que el pacien_
te se encuentre, ya que las ulceras de decubito se clasifi_can en: superficiales y profundas.
Las primeras comienzan con una escoracion causada por una fuerza de roce y a la maceracion producida por la orina,
las heces o la transpiracion excesiva que si no se tratan
—
adecuadamente se complican, en cambio si se tratan cicatri_zan en unos dias.
Las segundas empiezan como areas isquemicas en el muscu
lo o en las capas subcutaneas y luego en la superficie de la
piel, formando ampollas negras que se engrosan formando unaescara las cuales si no se les da tratamiento adecuado hayidestruccion de tejido subyacentes extensa (proceso necroti_co). Este se propaga y se convierte en foco de infeccion pro
duciendo una tasa de mortalidad hospitalaria del 50% al 100%
PARTICIPACION DE LA ENFERMEFA EN BASE A LOS NIVELES DE P R E _
VENCION.
a).- PROMOCION A LA SALUD
EDUCACION PARA LA SALUD: Consiste en estimular a las -personas para que sean lo mas aptas posibles para conservar_
se sanas de tal modo que puedan disfrutar la vida plenamente
LA ALIMENTACION Y FOMENTO DE LA NUTRICION: El estado nu
tricional del individuo debV ser adecuada y ha de conservarel balance nitrogenado positivo. Las ulceras por decubito -aparecen con mayor rapidez y son mas rebeldes al tratamiento
en quienes sufren deficientes nutricionales. Puede ser utilpara combatirlas, una dieta rica en proteinas con complemen^
tos proteinicos.
HIGIENE MENTAL: En la actualidad en un piano de preven_
cion y promocion de mejor salud mental interesan todos los desajustes emocionales que interfieren el bienestar del indi
viduo su productividad, su bienestar en la vida familiar v su desarrollo en la comunidad.
HIGIENE PERSONAL: Es un factor basico en la salud indi_
vidual y colectiva. La falta de higiene personal es causa de
importantes enfermedades.
VIVIENDA ADECUADA: La vivienda no solo representa parael hombre un refugio contra los elementos de la naturaleza,sino que se ha convertido en lugar donde las personas inter_
cambian afectos con la familia, descansan de la lucha diaria
y disfrutan de la privacia que les proporciona. ,
b).- ACCIONES ESPECIFICAS PARA EVITAR QUE SE PRESENTEN ULCE_
RAS POR DECUBITO
TX. DE ENFERMERIA:
Cambiar de posicion de manera intermitente a los pacien
tes para eliminar la compresion sobre las prominencias oseas
(fig. 2) en las cuatro posiciones (decubito ventral, lateral
abdominal y dorsal) de manera seriada, salvo que haya contra
indicaciones.
La elevacion de la cabecera del lecho no debe de estara mas de 30 grados, la zona sacra esta expuesta a fuerzas
—
tangenciales excesivas y pueden predisponer a lesiones pro_fundas (f ig. 1 ) .
El uso de colchones "superblandos" o de agua para preve
nir las ulceras de decubito. A medida que el cuerpo se hunde
en el liquido, quedan disponibles zonas adicionales para so_
portar peso por unidad de area.
La Ley de Pascal senala que el peso de un cuerpo que
—
flota en un sistema de laquidos se distribuye de manera uni_
forme en toda la superficie de apoyo, por tal motivo se ali_
gera el peso corporal y se ejerce menor presion en muchas de
sus zonas.
Evitar las fuerzas tangenciales y la friccion. Se apli_
ca la primera cuando se arrastra al sujeto en el lecho, se desliza sobre el o en una silla de ruedas se desplaza apoyan
dose con los talones y codos en el colchon o silla. El sim_ple hecho de elevar la cabecera unos centimetros hace que -aumente la fuerza tangencial sobre el sacro, por lo que debe
evitarse el decubito intermedio cuando hay peligro de ulceras
Fomento de la nutricion. El estado nutricional del indi
viduo debe ser adecuado y ha de conservarse el balance nitro
genado positivo.
Con el ejemplo de medidas meticulosas, se iiiipedira la maceracion de la pi-el por la humedad duradera. La piel se la
vara con jabon suave que contenga hexaclorofeno para dismi_nuir el numero de bacterias y agua, se secara con una toalla
afelpada se lubrica con una locion emoliente para conservar
la piel suave y flexible. Habra que conservar el lecho libre
de cuerpos extranos que irriten la piel.
C).- DIAGNOSTICO PRECOZ:
VALORACION INICIAL: En la valoracion del individuo pre_
dispuesto a las ulceras de la piel es importante definir elestado de los siguientes factores: Condicion fxsica y psiqui
ca, nivel de movilidad,.actividad, control vesical e intesti
nal y estado de circulacion.
- Se inspecciona cada sitio de presion en busca de eritema.
- Se comprime la zona y se mide el tiempo de blanquecimiento
(palidez).
- Se advierte el tiempo que persiste la hiperemia reactiva despues de interrumpir la presion.
- Se valora el calor de la piel por palpacion, para verifi_car grado de temperatura.
- Se inspecciona en busqueda de piel seca, humeda o cualquier
solucion de continuidad en ella.
- Se localizan los pulsos perifericos para valorar el estado
de circulacion.
- Valorar estado nutricional.
- Revisar historia clinica para conocer los valores de hema_
tocritos, hemoglobina y composicion quimica de la sangre (albumina serica) a fin de valorar la ingesta de proteinas
- Investigar los siguientes aspectos:
- Que medicamentos recibe el paciente
- Habitos de tabaquismo
- Si tiene colocado algun dispositivo restrictivo, como losvendajes enyesados.
d).- CUIDADOS DE ENFERMERIA
Si aparece una ulcera por decubito, las bases del trata
miento son las medidas preventivas ininterrumpidas, en un ni^
vel mas intensivo (quitar la presion), estimular la restaura
cion de la funcion circulatoria y celular, evitar la necro_sis de estructuras profundas. Los procesos metabolicos son estimulados al hacer que el sujeto tenga la mayor actividadposible. Puede mejorarse la corriente sanguinea por el masa_
je suave a las zonas adyacentes. Se procura que el sujeto in
giera una dieta alta en proteinas y vitaminas para estimular
la cicatrizacion, pues por estas heridas salen liquidos y -proteinas corporales, que hacen que el enfermo este en un e!3
tado de catabolia y lo predisponen al problema grave de la infeccion secundaria.
Los enfermos que padecen ulceras por decubito estan ca_
si siempre desnutridos y muy a menudo presentan hipoproteine
mia y deficiencias vitaminicas. Deben ser corregidas en es_tos casos las carencias de proteinas con objeto de propiciar
la cicatrizacion de la ulcera por decubito y son ademas nece
sarios carbohidratos para ahorrar proteinas y proporcionar una fuente de energia. La proteina adicional se anade al re_
gimen diario, pero en ocasiones es indispensable suplementar
la dieta regular condicionada para la alimentacion. La cica_
trizacion de la herida depende tambien de la colagena, y a su vez para la formacion de esta es necesario acido ascorbi_
co (vitamina C). Por tanto los pacientes con ulcera por decu
bito requieren vitamina C adicional. Por otra parte, es pre_
ciso no olvidar que los suplementos de zinc estimulan la ci_
catrizacion de las heridas en los pacientes que sufren defi_
ciencia de este metal.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Es de enorme importancia utilizar una sabana para cambi.
ar a los enfermos y as£ evitar la friccion cuando el pacien_
te es transferido o se le cambia de posicion.
En un estudio prospectivo se ha sugerido que la inconti
nencia agrava el peligro de ulceras por presion es 5.5 tantos
La importancia potencial de la humedad en la apariciSnde erosiones y ulceras cutaneas ya que la elevada prevalence
a de incontinencia fecal y urinaria entre los sujetos viejos
es mayor, con el envejecimiento porque aumenta la permeabiM
dad de la piel, de tal manera que la humedad excesiva de lapiel constituye un problema particular para los ancianos.
La elevacion de la cabecera del lecho no debe de estara mas de 30 grados, la zona sacra esta expuesta a fuerzas
—
tangenciales excesivas y pueden predisponer a lesiones pro_fundas.
Alivio de la presion: El enfermo.necesita cambios fre_cuentes de posicion y evitar aquellas que produzcan presionexcesiva, ya que tales medidas prevendran el bloque prolonga
do del flujo sanguineo que como es sabido, interfiere con la
nutricion de la piel.
El cambio o desplazamiento del peso del paciente de unlado a otro permite la reanudacion del flujo y ayuda a los tejidos a recuperarse de la presion.
Estimulacion de la presion (circulacion) alivia la is_quemia tisular, que es la precursora de las ulceras de decu_
bito.
La gran variedad de metodos empleados para tratar una ulcera de decubito ya desarrollada indican que ninguno es
—
completamente satisfactorio, se han publicado informes sobre
los buenos resultados de Tx - Qx la cirugia del area gangre_
nada con la sutura metodica de la herida cuando el area es pequena, o con aplicacion de injertos cutaneos, si se tratade una zona extensa.
Los tejidos muertos no pueden revivirse si no que perma^
necen como una escara (carne muerta en carne viva) que debeser absorbida o arrastrada por la circulacion o bien removi_
da en forma externa a fin de que pueda llevarse a cabo la ci^
catrizacion. Los fermentos o enzimas liberadas de las celu_las muertas o moribundas se descomponen gradualmente y se -suavizan de tnanera que puede desprenderse como una costra oser absorbidos con mas facilidad en la sangire y posteriormen
te eliminados. Cuando se retira la escara se observa una su_
perficie en carne viva o sea la ulcera, solamente el medicodebe intentar separar los tejidos muertos de los vivos por_que en el hay peligro de provocar hemorragia.
Cuando no se usa la cirugxa, las ulceras de decubito
—
pueden tratarse mediante apositos impermeables.
En teoria, los exudados procedentes de la lesion forman
una capa acuosa que protege la superficie de granulacion. La
pelicula de celulosa y los apositos impermeables adhesivos se emplean con cierto exito. Tambien se han recomendado unagran variedad de ungiientos para curaciones humedas o secas,entre los que se incluyen el oxido de zinc, acido borico, vi^
taminas A y D, el balsamo del peru, ictiol polvos y lrquidos
antisepticos conteniendo; sulfonamidas, antimicrobianos, sue
ro de caballo, hipoclorato de sodio (solucion de Carrell - Dakins) y aveno, pasta de coloide. Algunos cllnicos recomien
dan dejar la ulcera descubierta y expuesta a la luz solar, o
en su defecto a la luz de los focos electricos suspendidos sobre la cama, encima del area presionada. Se cree que el em
pleo de camas de aserrin evita las ulceras. Los de Kirschner
atraves de una faja puesta de los hombros a las caderas, han
dado buenos resultados pero nos parece un tratamiento hero£_
co. Los pacientes con ulceras de decubito a menudo se colo_can en los marcos de Stryher. El metodo sera bueno si lograaliviar la presion y mantener un alto nivel nutritivo, pro_porcionandole al paciente una dieta rica en proteinas y vita
mina B y C.
Todo tratamiento fracasa cuando no se corrigen las cau
sas fundamentales, una ulcera de decubito se limpia y se cu
ra con.las mismas precauciones que cualquier herida.
Segun sea la naturaleza del tratamiento,- el medico se encargara de hacerlo personalmente o lo encomendara a otraspersonas. Debido a que las ulceras de decubito generalmentese forman en las superficies que soportan el peso corporal,-
es probable que los apositos se manchen con exudado lo que hara necesario en rauchos casos cambiar dichas curaciones con
frecuencia a menos que esten bien protegidas. Los metodos -del tratamiento que requieren un cambio frecuente de aposi_tos pueden lesi onar el delicado tejido de granulacion que se
forma en la cicatriz.
Restauracion de la circulacion y la funcion celular
Ademas de eliminar la presion, medida que permite resta
blecer enseguida la circulacion y la oxigenacion tisular, se
corrigen los desequilibrios hidroelectrolxticos. Las ulceras
resumen liquidos y proteinas corporales de tal manera que -aparece un estado de catabolia que predispone al enfermo a problemas graves, como infecciones secundarias, hipoproteine
mia. La def icienc.i a de proteinas debe corregirse para que cu
re la ulcera se necesita carbohidratos para reducir la pro teolisis y asi contar con una fuente de energia y un medio para resistir las infecciones, la cicatrizacion depende de la colagena y se necesita acido ascorbico para que se formetal sustancia. La cicatrizacion tambien precisa micro-elemen
tos en particular el zinc.
e).- LIMITACION DEL DANO Y REHABILITACION
Hay considerable discrepancia de opiniones acerca de -cuales son las medidas mas eficaces para la prevencion de -estas lesiones, pero en medida general se acepta que el fac_
tor mas importante es evitar o aligerar la presion sobre las
prominencias oseas.
Es importante identificar a los pacientes propensos a desarrollar areas de presion, de modo que puedan instituirse
medidas preventivas antes que ocurran. Mary R. Eliss llego a la conclusion de que los metodos mecanicos utilizados en la prevencion de ulceras de decubito se basan en tres princi
pios:
1).- Distribucion de peso corporal sobre un area amplia; 2).
Inclinar o voltear al paciente de un lado a otro por mediosmecanicos y 3);- Alternar la presion cuando los pacientes es
tan en riesgo de desarrollar ulceras de presion, pueden usar
se diversos medios para poner en practica estos principios.Se pueden mantener sobre un colchon de presion alterna o so_
bre un colchon de aire que distribuye el peso en forma uni_forme sobre todo la superficie en que se apoye. Una cama deflotacion (agua) es otro medio para d'istribuir el peso de ma
nera uniforme, pero algunos expertos hacen notar que puede llegar a presentarse maceracion de la piel sobre la cual seapoya el paciente debido a una falta de circulacion de aire.
EJEMPLO:
Si una enferma tiene flujo vaginal se vigilara su espa^
da, ya que es probable que el flujo la humedezca por debajodel aposito y cause erosion de la piel.
En este caso se hara aseo escrupuloso en la region p u M
ca y las nalgas con alguna frecuencia para quitar secrecio_nes, oriria descompuesta etc,, y se aplicara aceite de ol,ivoo manteca de cacao para impedir que la orina se ponga en con
tacto con la piel y la irrite.
Conviene usar un detergente neutro como: jabon ordina_rio modifica el PH de la piel el que se considera como Una proteccion contra el crecimiento de bacterias.
La orientacion al familiar es importante prever la rea_
paricion de las ulceras por decubito, cuando el paciente
vuelve al hogar se dan instrucciones escritas y verbales alfamiliar sobre higiene y cuidados de la piel, dieta e identic
ficacion de los signos y sintomas de reaparicion del trans_torno. Las tecnicas quirurgicas se han creado para reparar ulceras por presion, de modo que remodelen las prominenciasoseas y aminoren los puntos de presion, aumenten el grosor del tejido suprayacente a base de colgajos miocutaneos y tam
bien logren el cierre primario de la herida.
La curacion diaria es importante en estos casos, la sec
cion de fisioterapia es importante ya que se supervisan losmovimientos y ejercicios ya sean pasivos o activos segun lorequiere el paciente, y finalmente las visitas periodicas al
medico.
HISTORIA CLINICA
FECHA: 16 DE DICIEMBRE DE 1993
RELIGION: CATOLICA
TEMP: 37
A N A L I S I S
SEXO: F
RESP: 20 x min.
DE SANGRE: SI
LENTES DE CONTACTO: NO
HORA: 18:00
EDAD: 87
NOMBRE: E.C.S.
EDO. CIVIL: VIUDA
T/A: 110/70
PESO: 74_J<2S-
ANALISIS DE ORINA: SI
DENTADURA: SI
AYUDAS DE AMBULATORIOS: SI
DIETA:
PROTESIS:NO
AUDIFONOS: NO BASTON: NO
MULETAS: NO
CAUSA DE HOSPITALIZACION O PROBLEMA PRINCIPAL: MAL EDO. GRAL
HIPERTERMIA ERITEMA DE MTEMBRO INF. IZQ. DURACION DEL PROBLE
MA:.4 MESES
COMIENZO: 18 DE SEPT. 9 3
DIAGNOSTIC DE ENTRA_
DA: DESHICENCIA DE HX OX POR RECHAZO DF MATERIAL DE O S T E O S —
SINTESIS.
SI
ESTRUCTURA FAMILIAR: HIJA. YERNO Y 2 NIETOS
RESPONSABILIDADES
FAMILIARES: NINGUNA
IDIOMA: ESPANOL
HABITOS:
HIGIENE: BANO
DIARIO.
CAMBIO DE ROPA PIARIO
DESCANSO O SUENO: APARENTEMENTE NORMAL
NINGUNA
EDO. DE ACTIVIDAD:
HABITOS DE ELIMINACION: NORMALES
BLANDA LIBRE DE COLECISTOOUINETICOS
REGULARES.
ALIMENTOS: DIETA
PRACTICAS SANITARIAS:
DESCRIPCION DE UN DIA TIPICO: PI.ATICA CON SUS FA
MTLIARES. VER TELEVISION f SALE AL PATIO A TOMAR EL SOL.
CA_
PACIDAD DE COMPRESION DE LA ENFERMEDAD: REHUSA A HOSPITALI ZARSE, NO OUERIA VIVIR.
ALCOHOLISMO: NO
DIABETES: NO
TABAQUISMO: NO
CARDIOPATIAS: SI
ANTECEDENTES FAMILIARES: NO
CANCER: NO
PSIQUIATRICOS: NO
REVISION DE LOS SISTEMAS
DONG: Pupilas isocoricas con movimientos oculares normales,pabellones auruculares con implantacion normal, narinas nor_
males, oro faringe normal, mucosas orales hidratadas.
NEUROLOGICOS: Conciente orientada, en sus tres esferas.
APARATO RESPIRATORIO: Campos pulmonares con presencia de es_
tertores crepitantes de leve intensidad de predominio nasalen area pulmonar izquierda.
CARDIOVASCULAR: Frecuencia cardiaca de buena intensidad, sin
arritmias, no datos de insuficiencia cardiaca.
GI: Abdomen con grueso paniculo, adiposo, peristalsis.
GU: Diuresis normal
PIEL: Con palid.ez de tegumentos, hidratada con una ulcera en
la espalda en proceso de cicatrizacion.
EXTREMIDAD INF. IZQUIERDA: Con herida quirurgica por retiro- '
de material de osteosintisis.
EDO. EMOCIONAL: Tranquila
APARATO REPRODUCTOR: De acuerdo a la edad y sexo.
HOSPITALIZACION Y ENFERMEDADES ANTERIORES
FECHA
18/SEPT/93
DOCTOR
LUGAR
SOLIS B.
6/NOV /93
?
7/DIC /93
?
TIPO DE ENFERMEDAD
COATZACOALCOS
FX. CABEZA DE FEMUR
VILLAHERMOSA
INTERV. QX.
RETIRO DE MAT.
15/DIC/93
SOLIS B.
COATZACOALCOS
DESHICENCIA DE HX.
4/ENERO/94
SOLIS B.
""
SUTURA DE HX. QX.
ALERGIAS: Negadas
POLIO: Aplicada
INMUNIZACIONES: DPT. Aplicada
TB: Aplicada
SARAMPION: Aplicada
T.T. Aplicada
MEDICAMENTOS
NOMBRE
DOSIS
HORARIO
ULTIMA DOSIS
Dicloxacilina
1 gr
cada 8 hrs.
5 de Enero 94
50 mgs
cada 8 hrs.
5 de Enero 94
Metamizol
1 gr
cada 8 hrs.
5 de Enero 9 4
Heparina
1 cc
cada 24 hrs.
5 de Enero 94
4 00 mgs
cada 12 hrs.
5 de Enero 94
Ranitidina
Tentral
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Evit'ir lac fuerzas por dor-lizamiento. Elevarlo 30^ m^ximc.
Conservar al paciente activo para
auraentar el tono de la piel vascular.
FACTORES DE RIESGO DE ULCERAS POR DECUBITO
Presion duradera.
Fuerzas tangenciales, friccion, traumatismos, etc.
inmovilidad, disminucion de la movilidad.
Perdida dereflejos protectores, deficit o perdida
motora o sensorial.
Desnutricion, hipoproteinemia, hipovitaminosis, anemia
Incontinencia.
Sequedad o humedad excesiva de la piel, maceracion.
Edema, riesgo sanguineo deficiente de la piel.
Infeccion.
Senectud, debilidad.
Equipos de traccion, enyesados, dispositivos de r e s _ —
triccion fisica (sujetadores) ropas de cama y asieritos
inadecuados.
S U G E R E N C I A S
Atender el estado nutricional del paciente debido a -que las ulceras decubitales se presentan con mayor fre
cuencia en pacientes con balance nitrogenado negativo.
Evitar la humedad es importante, ya que esta tiende amacerar el tej i^o y predispone 'a 'erosiones y ulceras cutaneas.
Los masajes y ejercicios estimulan la circulacion y -aumentan la nutricion de las celulas de la piel.
Mantener limpia la piel tambien es importante ya que ello ayuda a inhibir el desarrollo de las bacterias =patogenas.
Utilizar pomadas protectoras, como Sxido de zinc o va_
selina para prevenir la irritacion.
C O N C L U S I O N E S
Sin duda alguna las ulceras por decubito son inevitables en un 90% siempre y cuando se aplique un trata_-miento adecuado.
Es por ello que la Enfermera juega un papel muy importante ya que tendra el deber de analizar los tipos de
pacientes a su cargo. Para brindarles la terapia adecuada y de ese modo se evitara la predisposicion de dichasulceras.
BRADLEYS. BENDER
Medicina Geriatrica*
1989. Pag. 1655-1666
Ed.Interamericana
GEORGES CARAMASO
Aspectos Vasculares
1989. Pag. 110-115
Ed. Interamericana
H.- K. HAMILTON M. B. ROSE
Procedimientos en Enfermeria
Pag. 365-410
Ed. Interamericana
HENDERSON-NITE
Enf. Teorica Practica
1987. Pag. 206-210
Ed. Interamericana
HENDERSON-NITE
Cuidados Basicos de Enf.
1988. Pag. 890-898
Ed. Interamericana
L.S. BRUNER D.S. SUDDARTH
Enf. Medico Quirurqica
Pag. 224-234
Edicion Vol. I
Ed. Interamericana
L. S. BRUNER
Tratado de-Enfermeria
1989. Pag. 75-79
Ed. Interamericana