Protocolos actuales en Radioterapia

PROTOCOLOS ACTUALES EN RADIOTERAPIA
Dra. Marcela de la Torre
El tratamiento primario del cáncer de recto es la cirugía, sin embargo el rol de la
radioterapia en el manejo de esta enfermedad no es menor.
La radioterapia en alguna de sus formas es actualmente utilizada en diferentes
protocolos de tratamiento:
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Radioterapia Adyuvante Post Cirugía Radical
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Radioterapia Adyuvante Preoperatoria en Tumores Resecables
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Radioterapia post Resección Local

Radioterapia Post Resección Mesorectal

Radioterapia Preoperatoria en Tumores Irresecables

Radioterapia para Recidivas Locoregionales

Radioterapia como Tratamiento Exclusivo
Radioterapia Adyuvante Post Cirugía Radical:
Luego de las publicaciones de los estudios del GITSG y del Mayo/NCCTG que
demostraron un aumento significativo del control local y de la sobrevida con
radioterapia postoperatoria más quimioterapia con 5 Fluoruracilo, la Conferencia de
Consenso de 1990 del Nacional Cancer Institute determinó al tratamiento combinado
postoperatorio como nuevo estándar para los pacientes T3 y/o N1-2 . Aunque la
radioterapia sola disminuye las recidivas locales a la mitad, la combinación con el 5 FU
disminuya las recidivas locales a un 10% y logra un aumento de la sobrevida a 5 años
de aproximadamente un 10-15%.
La principal ventaja de la utilización de la radioterapia en forma postoperatoria es la
posibilidad de una estadificación patológica y seleccionar en base a ella los grupos de
pacientes de riesgo, candidatos a tratamiento adyuvante.
Las desventajas de esta modalidad son la inclusión dentro del campo de tratamiento
radiante de una gran cantidad de intestino delgado, un lecho quirúrgico potencialmente
hipóxico y en el caso de una resección abdominoperineal la necesidad de incluir el
periné dentro del campo de tratamiento.
Radioterapia Adyuvante Preoperatoria en Tumores Resecables
La radioterapia preoperatoria (con o sin quimioterapia) está siendo cada vez más
utilizada. Las potenciales ventajas de su administración preoperatorio son la
disminución de la posibilidad de diseminación tumoral, menor toxicidad aguda, mayor
efecto dosis respuesta debido a la mayor cantidad de células oxigenadas y “mayor
probabilidad de conservación esfinteriana”.
Su mayor desventaja es la posibilidad de sobretratar pacientes de bajo riesgo.
Existen diferencias en cuanto al objetivo y a las dosis de tratamiento radiante.
Los protocolos de dosis menores a las convencionales en un corto tiempo no tienen
como objetivo la preservación de esfínteres sino la comparación con los tratamientos
adyuvantes postoperatorios. Estas series que administran aproximadamente 25Gy en 1
semana y realizan la cirugía a a semana de finalizado el tratamiento realizan la cirugía
radical planificada. Los pocos ensayos randomizados y prospectivos muestran una
disminución en las recidivas locales y un aumento en la sobrevida a 5 años comparable
con la de la radioterapia adyuvante postoperatoria. Sin embargo aún no está
determinada la toxicidad de dicho tratamiento y algunas series reportan un aumento de
la mortalidad postoperatoria (4% vs 1%).
Los estudios con esquemas de dosis convencionales no reportan esta toxicidad.
Preservación de esfínteres:
La mayor ventaja de la irradiación preoperatorio es la preservación de esfínteres.
Existen varias posibilidades de tratamiento radiante para lograr este objetivo y su uso
depende de diversos factores como la histología del tumor, el tamaño, la ubicación, la
movilidad, variaciones anatómicas y fundamentalmente la experiencia del médico
radioterapeuta tratante.
Dependiendo de los diferentes factores enunciados y de las técnicas utilizadas, en 5
series reportadas llega al 70%, y en las 4 reportan funcionalidad del esfínter el 75%
logra buena o excelente funcionalidad.
Radioterapia post Resección Local:
Los estudios publicados sugieren que este tratamiento es una alternativa válida para los
pacientes T1 con factores histológicos de riesgo o T2. Si bien las recidivas locales son
mayores que con una cirugía radical la mayoría de ellas puede ser rescatada con dicha
cirugía sin detrimento de la sobrevida global.
Radioterapia Post Resección Mesorectal:
Algunos autores sostienen que no es necesario un tratamiento adyuvante luego de una
resección mesorectal completa, sin embargo aún queda mucho por resolver ya que
existen pocos estudios prospectivos randomizados. El más conocido comparando la
cirugía vs radioterapia hipofraccionada corta y a la semana cirugía si bien aún en el
reporte de sobrevida a 2 años no muestra diferencias, si existe una clara diferencia en las
recidivas locales (2,4% con radioterapia vs 8,4% sin ella).
Radioterapia Preoperatoria en Tumores Irresecables:
El objetivo de la radioterapia en estos casos es lograr la resecabilidad. En las series
publicadas no está claro el índice de resecabilidad obtenido, no obstante con diferentes
técnicas y métodos con la radioterapia preoperatorio en los pocos estudios prospectivos
randomizados se logra una diferencia estadísticamente significativa en términos de
control local , sobrevida libre y sobrevida media. Sin embargo el índice de fracasos
locales aún consiguiendo la resección con márgenes negativos llega al 30%.
Radioterapia para Recidivas Locoregionales;
El factor pronóstico en estos casos es la posibilidad de realizar una cirugía luego del
tratamiento radiante.
En los pacientes que ya han realizado radioterapia la tendencia actual es realizar cirugía
si esta es posible más radioterapia intraoperatoria (electrones o braquiterapia). La
sobrevida a 5 años oscila dependiendo de las series del 7% al 20% a 5 años.
En aquellos pacientes en los que la cirugía no es posible la sobrevida a 5 años es
aproximadamente del 5%, no obstante desde el punto de vista paliativo la radioterapia
es sumamente eficaz logrando a las 6-8 semanas de completado el tratamiento una
paliación del dolor del 89%, 79% en control de la proctorragia, 52% de los síntomas
neurológicos, 71% del efecto de masa, 50% de la mucorrea, etc.
Radioterapia como Tratamiento Exclusivo:
La radioterapia Exclusiva endocavitaria debe ser considerada como una alternativa de
tratamiento en Estadios 0 y en Estadios I menores de 3cm.
También es la alternativa para los diferentes estadios en pacientes médicamente
inoperables.