edward r. assi, do, pa (915) 577-9009 radiofarmaco encargado de

EDWARD R. ASSI, D.O., P.A.
(915) 577-9009
RADIOFARMACO ENCARGADO DE RECONOCIMIENTO
El radiofarmaco utilizado para la prueba de tension nuclear esta especificamente
ordenado para usted y es muy caro. Si usted cancela su cita menos de 24 horas
antes de la prueba programada, o al no presentarce usted sera responsible por el
costo de los radiofarmacos ordenados para su prueba de esfuerzo nuclear. Los
cargos son los siguientes:
• TC-99mCi dosis Myoview resposo = $75.00
• TC-99mCi dosis de estres Myoview = $75.00
• Tasa de entrega = $100.00
Total de gastos = $250.00
Me comprometo a pagar los cargos como se me han explicado si no cumplo con
notificar a la oficina del Dr. Edward Assi al menos 24 horas antes de mi prueba de
esfuerzo programada.
Nuestra llamada a ustedes es una cortesia y es su responsabilidad de ser
conscientes de la hora y la fecha de su cita. Ademas, no debe comer ni beber nada
que contenga cafeina o se le cobrara por la cantidad anteriormente mencionada.
Igualmente se le cobrara si decide no terminar el estudio.
Su aseguranza no cubre el radiofarmaco si la prueba no se realize.
Gracias.
Fecha prevista de cita y la hora: _____________________
Numeros de telefono:
1. _______________
2. ________________
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Firma _________________ Fecha:__________________