DICTAMEN Nº:

DICTAMEN Nº: 137/2008
TÍTULO: Consulta 104/2008 sobre la reclamación de responsabilidad por los
daños sufridos por don J.A.G.F. y doña A.D.M. como consecuencia de la
asistencia sanitaria prestada a su hija
ANTECEDENTES
1.
Mediante oficio de 24 de abril de 2008, de la Directora General de OsakidetzaServicio Vasco de Salud, se somete a consulta de la Comisión la reclamación de
responsabilidad patrimonial formulada por don J.A.G.F. y doña A.D.M. como
consecuencia de la asistencia sanitaria prestada a su hija.
2.
Los daños por los que reclama son, de acuerdo con su reclamación, los
siguientes:
“(…) el 14-11-2005 es ingresada por cuadro de 24 horas de vómitos, febrícula y
exantema petequial, siendo ingresada de forma inmediata en la Unidad de
Lactantes. A los tres días de ingreso presenta un episodio aparentemente
convulsivo por lo que se traslada a cuidados intensivos de pediatría, donde
desde el primer momento se sospechó de un problema neurológico.
Lo primero que se realiza es una ecografía cerebral cuyo resultado ya es una
hemorragia ventricular.
En las fases agudas como la que se describe, tras una primera exploración y
valoración inicial que ya apuntaba a un problema neurológico, la principal forma
de realizar el diagnóstico es el TAC, cosa que aquí es lo último que se realiza.
¿No estaba disponible? ¿se alteró el orden de las pruebas?
Pero lo peor, es que realizar una punción lumbar sin ningún tipo de necesidad,
puesto que la prueba más específica y aceptada por la ciencia médica como
idónea es el TAC cerebral.
Se realiza una punción lumbar sin ningún tipo de necesidad, el diagnóstico ya
se conseguía mediante otras técnicas menos invasivas. Y la punción lumbar,
una prueba en sí mismo que presenta graves riesgos de complicaciones, puede
ser fatal para un paciente con hemorragia cerebral, pues puede agravar la
presión intracraneal. De hecho esta prueba solo debe realizarse si se está
seguro de que ello no es posible y solo se puede averiguar tras la realización de
un TAC.
En definitiva se hizo lo último un TAC cuando debía ser los primero y único”
3.
La indemnización solicitada asciende a seiscientos mil (600.000 €) euros
atendiendo a las secuelas neurológicas que van apareciendo y a la edad de la
niña, pero sin poderse precisar en la actualidad con total precisión las secuelas
que la prestación sanitaria le ha originado y le originará en un futuro.
4.
El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y de
justificantes de las mismas, de la siguiente documentación relevante:
a)
La reclamación formulada por los padres de la niña N.G.D., con entrada en el
Departamento de Sanidad el 18 de febrero de 2007 (folios 1 a 9).
b)
Resolución de 3 de julio de 2007, de la Directora General del ente público, por
la que se acuerda iniciar el expediente de responsabilidad patrimonial y se
nombra instructora y secretaria del mismo (folio 10).
c)
Acuerdo de 3 de julio de 2007, de la Instructora, por el que solicita copia
íntegra y compulsada de la historia clínica de la niña N.G.D., así como de los
informes médicos de los servicios implicados al objeto de que expliquen la
asistencia sanitaria prestada.
d)
Acuerdo de 3 de julio de 2007, de la instructora, por el que comunica al
Gerente del Hospital de … que don J.G.F. y doña A.D.M. habían interpuesto
reclamación de responsabilidad patrimonial por la asistencia médica que le fue
prestada a su hija N.G.D., así como se manifestaba el propósito de solicitar a
la respectiva Dirección Médica copia íntegra y compulsada de la historia
clínica e informes médicos de los servicios implicados en dicha asistencia.
e)
Informe de la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría del Hospital de …
sobre la asistencia prestada a N.G.D., de fecha de 30 de mayo de 2007
f)
Informe de la Jefe del Servicio de Pediatría del Hospital de …, de fecha de 31
de mayo de 2007.
g)
Acuerdo de 3 de julio de 2007, de la instructora del procedimiento, por el que
solicita al Director Médico del Hospital de … copia íntegra y compulsada de la
historia clínica de la hija de los reclamantes.
h)
Historia clínica de la paciente N.G.D.obrante en el ente público Osakidetza.
i)
Acuerdo de 6 de septiembre de 2007, por el que se traslada lo instruido a la
Inspección Médica, a fin de que elabore informe pericial sobre la asistencia
médica prestada (folio 964).
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j)
Informe pericial de la Inspección Médica relativo al expediente de
responsabilidad patrimonial, de 17 de marzo de 2008 (folios 967-974).
k)
Acuerdo de la Instructora, de 28 de marzo de 2008, concediendo a los
reclamantes un plazo de diez días para formular alegaciones y presentar los
documentos y justificaciones que se consideren oportunos (folio 975).
l)
Escrito de alegaciones, registrado el 18 de abril de 2008, formulado por don
J.A.G.F. y doña A.D.M. en el trámite de audiencia.
m) Propuesta de Resolución desestimatoria de 24 de abril de 2008.
CONSIDERACIONES
I
5.
INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN
De acuerdo con los artículos 2.1.d) y 3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre,
de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, el presente dictamen se emite con
carácter preceptivo, al tratarse de una reclamación de responsabilidad patrimonial
del ente público de derecho privado Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, siendo
la cantidad reclamada superior a 6.000 euros.
II RELATO DE HECHOS
6.
Tomando en consideración la instrucción practicada y atendiendo el fundamento
de la reclamación, en orden a la delimitación de los hechos relevantes para la
resolución de la reclamación planteada considera la Comisión oportuno señalar lo
siguiente.
A) En cuanto al fundamento de la reclamación:
7.
La niña N.G.D. nació el 28/6/2005 en el Hospital de …, tras una gestación de 36
semanas.
8.
El 13/11/2005 acudió a urgencias de Pediatría del Hospital de … por presentar
vómitos, febrícula y decaimiento. Ante la sospecha de deberse a un proceso
infeccioso, una bacteriemia, fue ingresada en la Unidad de Lactantes para
suministrarle tratamiento antibiótico y continuar con la observación médica.
9.
La evolución fue favorable hasta el 17/11/2005, día en el que, a las 11:00 horas,
presentó un episodio convulsivo, con posterior pérdida de conciencia, por lo que
fue trasladada a cuidados intensivos de pediatría.
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10.
A su ingreso en cuidados intensivos presentaba afectación neurológica con
fontanela de tensión, sin focalidad neurológica manifiesta.
11.
Poco después del ingreso presentó episodio de midriasis izquierda arreactiva
sugestiva de aumento de presión intracraneal. A la vista del diagnóstico de
hemorragia parenquimatosa e intraventricular más hematoma intracerebral
temporal izquierdo se decidió realizar tratamiento quirúrgico con colocación de
CIP.
12.
A las 16:00 horas del mismo día 17/11/2005 fue intervenida, realizándosele
craniectomía, objetivándosele gran tensión y hemorragia en el cerebro, por lo que
se le reseccionó la punta del lóbulo temporal izquierdo y se le colocó un CIP en
parénquima.
13.
El 18/11/2005 se le practicó un TAC cerebral que reveló la persistencia de la
hemorragia intraventricular con sistema ventricular aumentado de tamaño e
imágenes compatibles con lesión isquémica en territorio de la arteria cerebral
media izquierda. Fue intervenida nuevamente, por presentar hidrocefalia
obstructiva, con colocación de un CIP intraventricular para derivación externa.
14.
El 25/11/2005 se le realiza TAC cerebral que presenta isquemia completa en
territorio de la arteria cerebral media izquierda y parcial en territorio de ambas
cerebrales posteriores.
15.
La afectación neurológica fue muy severa con situación de coma y precisó
drenaje mediante PIC hasta el 27/11/2005 y ventilación mecánica hasta el
29/11/2005.
16.
Con el fin de valorar la existencia de malformaciones o procesos subyacentes que
justificaran el sangrado, el 14/12/2005 se le realizó una Angio-RMN cerebral que
reveló cambios residuales secundarios a hematoma intraparenquimatoso
temporo-parietal izquierdo, infarto fronto-parietal secundario, lesiones lacunares
en ganglios de la base e hidrocefalia.
17.
En Angio-RMN de polígono de Willis se evidencia la arteria cerebral media
izquierda de calibre difusamente disminuido con respecto a la contralateral,
aunque se objetiva permeabilidad completa de la misma. No presenta
malformaciones arteriovenosas demostrables. El electroencefalograma realizado
el 28/12/2005 revela asimetría interhemisférica con depresión muy acusada en
hemisferio izquierdo así como ondas delta amplias y continuas en hemisferio
derecho, junto a signos irritativos en este hemisferio.
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B) En cuanto a las características de la patología sufrida:
18.
En cuanto a las características de la enfermedad del reclamante, el informe
pericial de la inspección médica, de 12 de marzo de 2008, dice lo siguiente:
«La afectación neurológica en lactantes con historia previa de un cuadro
infeccioso tiene como primera causa la Meningitis. En el lactante predominan
los síntomas inespecíficos: Fiebre, irritabilidad, vómitos, rechazo del alimento,
diarrea, dificultad respiratoria, exantemas, letargia, hipotonía, fontanela tensa y
convulsiones (en un 20-30 % de los casos). El diagnóstico se confirma mediante
la realización de punción lumbar.
La hemorragia cerebral parenquimatosa es la salida de sangre desde los vasos
sanguíneos hasta hacia el parénquima del cerebro, donde se acumula formando
una masa capaz de disecar y comprimir los tejidos nerviosos adyacentes
causando disfunción del sistema nervioso central del sistema vascular. Si la
sangre fluye hacia el sistema ventricular (hemorragia intraventicular) puede
producir hidrocefalia. Los hematomas grandes (por efecto masa) incrementan la
presión intracraneal.
Los síntomas más habituales son: cefaleas, vómitos, déficit neurológicos focales
y alteración de la conciencia.
El diagnóstico se confirma mediante TAC, si bien en lactantes la Ecografía
permite identificar con facilidad la sangre en el interior de los ventrículos o el
tejido encefálico.
La hemorragia cerebral es una enfermedad severa que requiere tratamiento
inmediato, este va a precisar en ocasiones de una descompresión quirúrgica
para disminuir la presión intracraneal o la hidrocefalia.
La punción lumbar se utiliza para valorar la presión intracraneal y la
composición del LCR, así como para administrar fármacos intratecales o medios
radioopacos. Sus contraindicaciones relativas son la infección en el lugar de la
punción, la diátesis hemorrágica, la hipertensión intracraneal y la malformación
de Chiari tipo I que obstruye el flujo del LCR. Si hay un edema de papila o un
déficit neurológico focal, hay que recurrir a la TAC o la RMN antes de realizar la
punción lumbar con el fin de descartar la presencia de una masa capaz de
desencadenar una herniación transtentorial o cerebelosa».
19.
Dicho informe, a su vez, hace la siguiente valoración de los hechos:
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«Atendiendo a la relación de los hechos acaecidos y teniendo en cuenta las
consideraciones previas, para la valoración del caso es preciso analizar los
siguientes aspectos:
La niña N.G.D. ingresó en la Unidad de Lactantes, el 14/11/2005, por presentar
vómitos las últimas 24 horas después de todas las tomas, febrícula y
decaimiento. Posteriormente comenzó con exantema maculopetequial violaceo
en piernas y tronco más patequias puntiformes en extremidades superiores.
Ante la sospecha de un proceso infeccioso, una bacteriemia, se inició
tratamiento con ceftriaxona intravenosa y se le ingresó, el 14/11/2005, en la
Unidad de Lactantes para continuar con la antibioterapia intravenosa y
observación.
La evolución fue favorable hasta el 17/11/2005 en que, a las 11 horas, presentó
un episodio convulsivo, que cede con Diazepam rectal, con posterior pérdida de
conciencia y es trasladada a Cuidados Intensivos de Pediatría.
A su ingreso en cuidados intensivos presentaba afectación neurológica
(Glasgow 11-12, hipotonía y escasa respuesta a estímulos) con fontanela a
tensión y sin focalidad neurológica manifiesta.
En informes aportados por UCI pediatría y Jefe de Servicio de Pediatría se
indica:
Se realizaron secuencialmente punción lumbar, ECO cerebral y TAC craneal.
La punción lumbar diagnosticada se practica por los datos clínicos y de la
historia previa, en ausencia de signos de hipertensión craneal o focalidad
neurológica, y presencia de fontanela abombada, para descartar como posible
primera causa una meningitis bacteriana.
Se practicó una Ecografía cerebral portátil, que en niños con fontanela
permeable es la prueba de radiodiagnóstico de elección para el estudio de
complicaciones neurológicas. Además la gravedad aconsejaba su estabilización
y atención en la UCI.
Estos informes avalan que se pusieron los medios diagnósticos precisos,
inicialmente ante la historia previa que hacía sospechar la existencia de un
proceso infeccioso se efectuó una punción lumbar, posteriormente, al aparecer
LCR hemorrágico se buscó el origen cerebral de la hemorragia.
En cuanto a los riesgos y complicaciones de la punción lumbar en un paciente
con hemorragia cerebral, estos están asociados a la disminución brusca de la
hipertensión intracraneal y pueden producir la herniación de estructuras
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cerebrales. En la historia aportada no consta la presencia de síntomas o signos
que hiciesen sospechar la existencia de hipertensión intracraneal.
Por otra parte, el deterioro neurológico sucedió en la Unidad de Lactantes y fue
previo a la punción lumbar.
En cuanto a la realización de Ecografía o TAC, en lactantes la Ecografía permite
identificar las hemorragias cerebrales y tiene la ventaja de que en los casos que
lo requieran se puede utilizar un ecógrafo portátil y no precisa sedación. En este
caso se realizaron ambas pruebas.
Por último las graves secuelas neurológicas que presenta son consecuencia de
la hemorragia cerebral sufrida que provocó hipertensión endocraneal y severas
lesiones isquémicas.
Conclusiones
Analizados los hechos se llega a la conclusión de que la asistencia médica
prestada por el Hospital de … se ajustó a la lex artis y no deriva en
responsabilidad alguna, añadiendo que las pruebas diagnosticas y la secuencia
en que se realizaron en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría no
hicieron perder a la paciente posibilidades de recuperación o de minimizar el
daño.»
20.
Se incorpora al expediente, a su vez, informe de la Unidad de Cuidados
Intensivos Pediátricos (UCIP) sobre la asistencia prestada a N.G.D., de 30 de
mayo de 2007, del siguiente tenor literal:
«A.- Exposición de los hechos clínicos tras su ingreso en UCIP
La paciente, lactante de 4 meses, ingresa trasladada desde Lactantes, tras
episodio convulsivo que cede con diazepan rectal. Ingresada 3 días antes por
sospecha infecciosa (fiebre y exantema), con tratamiento antibiótico y evolución
favorable, presenta bruscamente episodio de hipertonía generalizada y
desviación ocular. Se realizan secuencialmente punción lumbar, ECO cerebral y
TAC craneal. La punción lumbar diagnóstica se practica por los datos clínicos y
de la historia previa, en ausencia de signos de hipertensión craneal o focalidad
neurológica, y presencia de fontanela abombada, para descartar como posible
primera causa una meningitis bacteriana. La punción se realiza en decúbito
lateral y con control de líquido extraído.
En esa mañana (ingreso 11 horas), además del tratamiento de mantenimiento
vital con ventilación mecánica, drogas inovasopresoras y otras medidas que
requirió por deterioro neurológico y general progresivo, se realizaron las
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exploraciones descritas, pasando a las 16 horas ya con el diagnóstico de
hemorragia cerebral parenquimatosa a quirófano de neurocirugía para
colocación de catéter de medición de presión intracraneal.
B.- Respuesta a reclamación de daños y perjuicios
- No es cierto por tanto que lo primero que se realizara fuera la ecografía
cerebral.
- No es cierto en cambio que evidentemente “se sospechó” un problema
neurológico, dada la clínica evidente, pero ello engloba, y como primera cusa en
un lactante, la etiología infecciosa.
- Esa posible etiología infecciosa invalida el que “se realiza una punción sin
ningún tipo de necesidad”.
- Es inexacto que “la punción puede agravar la hemorragia cerebral”. En caso de
hipertensión intracraneal, de la cual la paciente no presentaba signos en el
momento de la punción, lo que puede es producir una herniación cerebral.
Es también inexacto que “el TAC debería ser la primera y única prueba a
realizar”. Cualquier protocolo diagnóstico en situaciones clínicas similares lo
descarta.
Y lo es que “el TAC es la prueba diagnostica más específica y aceptada por la
ciencia médica”. Es una prueba específica para determinadas patologías, y
aceptada para ellas, pero no en un sentido universal.
- Es falso que el deterioro evolutivo guardara con la punción lumbar, como al
parecer fue interpretado por los padres. El deterioro, progresivo, se debió a la
grave hemorragia que presentaba; en ese sentido fueron informados puntual y
repetidamente los padres.
Resumen
La clínica neurológica inicial, y las secuelas, deben ser achacadas a la grave
hemorragia que presentaba la paciente, afectando al territorio de la cerebral
media. En ningún caso puede esa hemorragia ser atribuida a la punción lumbar,
que no fue sino el primer paso para llegar al diagnóstico, diagnóstico realizado
con precisión y que permitió en menos de 5 horas realizar un tratamiento idóneo
con medición y presión intracraneal. No obstante y a pesar de lo anterior, la
patología grave que presentaba la niña (de la que la incidencia es alrededor de
2 casos/100.000/años en la población de 0 a 21 años y muy rara en lactantes)
hizo que si bien no falleciera (como sucede según la literatura en al menos un
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20 % de los casos) presentara las graves secuelas descritas (que se refieren en
un 50% de los casos).»
21.
A su vez, se incorpora al expediente informe médico del Jefe de servicio de
Pediatría, de 31 de mayo de 2007, del siguiente tenor literal:
«Esta paciente presentó un retraso de crecimiento intrauterino objetivado a
partir de la semana 32 y nació a las 36 semanas con APGAR de 5/7 al minuto y
5 minutos de vida y gases con acidosis. Precisó ingreso en la Unidad Neonatal
por bajo peso para la edad gestacional (1900 grs.) talla 43 cm. Y PC 30 cm y
distress respiratorio transitorio. Permaneció ingresada del 28/6/2006 al
7/7/2005. La repercusión de este problema en el desarrollo neurocognitivo
posterior es difícil de valorar, aunque se han descrito alteraciones discretas.
Ingreso en Lactantes el 14-11-2005 por cuadro de 24 horas de evolución de
vómitos, febrícula y exantema patequial. Ante la sospecha de infección se inició
tratamiento con ceftriaxona y la evolución fue favorable hasta el 17/11/2005. De
forma brusca las 11 horas presenta episodio de hipertonía con posterior pérdida
de conciencia compatible con crisis convulsiva y pasa a CIP tras tratamiento con
Diacepan rectal. En la exploración física destacaba la afectación neurológica
con fontanela a tensión e hipotermia. Ante la gravedad de la situación clínica, se
realizó ecografía cerebral portátil que mostró ventrículos laterales y 3º ventrículo
mínimamente dilatado y con contenido ecogénico compatible con hemorragia
intraventricular. Esa misma mañana se realiza también TC cerebral que muestra
además hemorragia frontotempoparietal izquierda. A las 4-5 horas del episodio
convulsivo, la niña fue intervenida quirúrgicamente por el Servicio de
Neurocirugía. Se practica craniectomía, objetivándose el cerebro a gran tensión
y hemorragia cerebral y se coloca catéter de presión intracraneal. Tanto en
quirófano como en la evolución inicial posterior mantiene una situación clínica
de extrema gravedad y alto riesgo vital que se informa a la familia. A las 24
horas se realiza nuevo TC cerebral que muestra hemorragia intraventricular,
sistema ventricular aumentado de tamaño e imágenes compatibles con lesión
isquémica en territorio de arteria cerebral media. El EEG mostró signos de
alteración
cerebral
intensa.
Precisó
nueva
intervención
quirúrgica
por
hidrocefalia obstructiva con colocación de catéter de derivación ventricular
externo el 18-11-05. La afectación neurológica fue muy severa con situación de
coma y precisó drenaje por PIC hasta el 27 de noviembre y ventilación
mecánica hasta el 29 de noviembre de 2007.
La reclamación presentada por esta familia no se corresponde con la atención
médica que recibió esta niña en CIP. Ante la clínica de convulsión y el brusco
deterioro neurológico, se practicó una ecografía cerebral portátil que permitió el
diagnóstico de hemorragia ventricular. En niños con fontanela permeable,
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generalmente en menores de 12 meses, es la prueba de radiodiagnóstico de
elección para el estudio de complicaciones neurológicas. Además la gravedad
de su situación clínica aconsejaba su estabilización y atención en la UCIP, con
una prueba portátil en la misma unidad. El TC cerebral se realizó poco tiempo
después en la misma mañana y confirmó los hallazgos ecográficos de
hemorragia cerebral.
El deterioro neurológico fue brusco y ocurrió en la unidad de Lactantes. La
realización de la punción lumbar fue posterior y se indicó por la clínica previa de
fiebre, exantema y vómitos, por lo que estaba recibiendo tratamiento antibiótico
y que podía corresponder a una meningitis complicada o a una encefalitis. El
estudio de LCR se considera necesario en lactantes con fiebre, vómitos,
exantemas y convulsiones, ya que el diagnóstico más frecuente y probable es la
meningitis bacteriana.
Ante los hallazgos de hemorragia cerebral en la ecografía, LCR y TC, y ante la
situación crítica de extrema gravedad de la niña, se realizó la intervención
quirúrgica en menos de 4-5 horas. Las secuelas neurológicas son secundarias a
la severidad de esta hemorragia cerebral que provocó una hipertensión
endocraneal severa y lesiones isquémicas. Considero que la interpretación de la
familia, de que las secuelas son debidas a la no realización del TC cerebral
como primera prueba de estudio, no se corresponde con las indicaciones de los
protocolos diagnosticoterapeúticos de estudio de convulsiones y afectación
neurológica en lactantes con procesos febriles.
La afectación neurológica de esta paciente fue muy severa por la hemorragia e
isquemia cerebral que sufrió en Noviembre de 2005 y las complicaciones
posteriores pueden deberse a la severidad de esta hemorragia con una
situación prolongada de coma e hipertensión endocraneal. Sin embargo, no
puede descartarse la influencia de otros factores predisponentes o de riesgo
previos en esta niña.»
III APLICACIÓN DEL RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL
A) Análisis del procedimiento:
22.
Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el
Título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las
Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (en
adelante, LRJPAC) y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el
Reglamento de los Procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de
las Administraciones Públicas (en adelante, el Reglamento).
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23.
La reclamación ha sido presentada por la persona legitimada dentro del plazo
legal establecido (artículo 142. 5 LRJPAC) ya que los hechos por los que
reclama, ─la asistencia médica prestada─ se produjeron en el período
comprendido entre el 13/11/2005 y el 28/12/2005, a este período le ha seguido un
proceso de estabilización de secuelas cuyo alcance definitivo todavía en la
actualidad queda sin determinar dado el crecimiento de la niña, y visto que la
reclamación se formuló ya el 18 de febrero de 2007 cabe concluir que se hizo
dentro del año que fija el artículo 142 de la LRJPAC.
24.
Del examen del expediente se comprueba, en primer lugar, el cumplimiento de lo
dispuesto en el artículo 10 del Reglamento, incorporándose al procedimiento
informes de los servicios a cuyo funcionamiento se imputa el daño que, en el
caso, se traduce en la emisión de informe de Unidad de Cuidados Intensivos de
Pediatría (UCIP) del Hospital de … sobre la asistencia médica prestada a N.G.D.,
de fecha de 30 de mayo de 2007, así como Informe de la Jefe del Servicio de
Pediatría del Hospital de …, de fecha de 31 de mayo de 2007.
25.
Figura en el expediente la historia clínica de la hija de los reclamantes, que
incluye todos los datos relativos a la asistencia sanitaria prestada durante el
periodo al que se contrae la reclamación de responsabilidad patrimonial.
26.
Obra asimismo Informe de la Inspección Médica en el que, tomando en cuenta la
reclamación y la historia clínica, aborda la descripción del proceso patológico
sufrido por la niña N.G.D. y analiza el grado de adecuación entre la atención
médica recibida y el estado y proceso de la patología que presentaba.
27.
Consta la puesta a disposición de los reclamantes de todo lo instruido, en
especial, de todos los informes médicos obrantes en el expediente, a fin de que
en el plazo de diez días alegaran lo que a su derecho estimaran conveniente y
presentaran, en su caso, los documentos que tuvieran por conveniente.
28.
Los reclamantes, a través de su representante legal, han formulado escrito de
alegaciones en tiempo y forma.
29.
Consta la propuesta de Resolución en la que la instructora propone desestimar la
reclamación en forma motivada.
30.
El procedimiento, por tanto, se ha desarrollado con satisfactorio cumplimiento de
los trámites que exige el procedimiento para el reconocimiento de la
responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas. En especial, cabe
señalar que la Administración sanitaria ha unido al expediente la documentación y
elaborado los informes necesarios para conocer y valorar las circunstancias del
caso y la asistencia sanitaria recibida por el reclamante.
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B) Análisis del fondo:
31.
El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene
su fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución (CE) y se
encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,
resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños
padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria
(disposición adicional duodécima de la Ley 4/1999, de 13 de enero).
32.
A idéntico régimen conduce el artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de
Ordenación Sanitaria de Euskadi, al establecer que: “el ente público OsakidetzaServicio Vasco de Salud se sujetará al Derecho público, agotando, en su caso, los actos la vía
administrativa cuando ejerza potestades administrativas por atribución directa o delegación, así
como en cuanto a su régimen de patrimonio y en materia de responsabilidad patrimonial ante
terceros por el funcionamiento de sus servicios”.
33.
Así, también para las reclamaciones que se producen en ese ámbito, son
requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial: el
daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una
persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o
anormal ─es indiferente la calificación─ de los servicios públicos (voz que incluye
a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función
administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado
lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso
causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber
jurídico de soportar el daño.
34.
La Comisión abordó en su DCJA 9/2007 el análisis de los criterios generales que,
a su juicio, resultan de utilidad para analizar las reclamaciones de responsabilidad
patrimonial por la asistencia sanitaria.
35.
Recordó allí, en primer lugar, que todos y cada uno de los requisitos que
configuran la responsabilidad patrimonial ─antes expuestos─ resultan de
aplicación al ámbito de prestación de los servicios sanitarios.
36.
Pero, a continuación, precisó que la actividad prestacional de asistencia sanitaria
presenta unas características específicas que, a los efectos del caso ahora
suscitado, cabe sintetizar recordando que, conforme a doctrina jurisprudencial
reiterada, como es común al ámbito de la responsabilidad patrimonial de las
administraciones públicas, el elemento de culpabilidad del agente desaparece
frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del
servicio público y el resultado dañoso producido; si bien, cuando del servicio
público sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato
de gran relevancia para decidir, de modo que aún teniendo el daño alegado su
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causa en la prestación sanitaria, si ésta se ha realizado de acuerdo con el estado
del saber, se está ante una lesión que no constituye daño antijurídico, conforme a
la definición legal que de éste ofrece hoy en el artículo 141.1 de la LRJPAC,
consagrando legislativamente una doctrina jurisprudencial consolidada.
37.
En efecto, el citado precepto determina la obligación de indemnizar sólo “…las
lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de
soportar de acuerdo con la Ley. No serán indemnizables los daños que se deriven de hechos o
circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos
de la ciencia o de la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos”.
38.
La Comisión ha destacado que ese entendimiento del daño antijurídico se asienta
en la esencia misma de la institución de la responsabilidad patrimonial de la
Administración, pues cualquiera que sea la forma en que se explique su
fundamento (teoría del riesgo, teoría de la socialización de los riesgos o teoría de
la igualdad ante las cargas públicas) no es coherente con el mismo que la
Comunidad cubra los daños que, proviniendo de causas ajenas al actuar
administrativo, no hayan podido evitarse a pesar del funcionamiento normal del
servicio público concernido.
39.
En suma, con carácter general, en el ámbito de la prestación del servicio público
de asistencia sanitaria, no habrá lesión (en su sentido técnico-jurídico de daño
antijurídico) cuando el daño se haya producido a pesar de la correcta actuación
de la administración sanitaria; esto es, cuando concurre el funcionamiento normal
del servicio, no hay responsabilidad patrimonial.
40.
Para concretar en cada supuesto la noción de “funcionamiento normal del servicio
público sanitario”, la doctrina y la jurisprudencia acuden a lo que se expresa con la
locución lex artis ad hoc que, en síntesis, supone la observación detenida del
concreto empleo de la ciencia y técnica médicas exigibles atendiendo a las
circunstancias de cada caso.
41.
Tal juicio conlleva, en definitiva, valorar los recursos disponibles en el servicio
para prestar la asistencia médica, examinar la forma en que, atendidas las
características específicas del caso, fueron empleados dichos recursos y, en
conclusión, analizar si la actuación asistencial cuestionada responde o no al
estándar razonable de funcionamiento del servicio.
42.
En dicho juicio ha de conjurarse siempre el peligro de definir el estándar de
funcionamiento normal a partir de lo deseable (evitar el daño padecido por el
paciente) y no de lo razonable, atendiendo a las circunstancias del caso (que
deben ser examinadas sin obviar el particular proceso evolutivo de cada
patología).
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43.
De igual forma, dicho juicio impide la delimitación del funcionamiento normal ex
post ─esto es, una vez producido el resultado negativo─ porque, como reitera la
jurisprudencia, la actuación médica correcta (la lex artis ad hoc) ha de ser
definida con independencia del resultado producido en la salud o en la vida del
enfermo (no basta la lesión), pues ni la ciencia ni la Administración sanitaria
pueden garantizar, en todos los casos, la sanidad o la salud del paciente.
44.
En suma, en casos como el que se somete al examen de la Comisión, proyectada
la asistencia sanitaria sobre una previa patología cuya generación se produce al
margen del servicio público de asistencia sanitaria e imputándose a aquél el daño
por un incorrecto funcionamiento, la obligación de reparar el daño sólo nacerá si
dicha asistencia se ha desarrollado con infracción de la lex artis ad hoc; concepto
cuya concreción en el caso no puede realizarse partiendo de un supuesto deber
del prestador del servicio de evitar todo resultado negativo para el paciente.
45.
Si la actuación médica practicada resulta ser conforme con las reglas del saber y
de la ciencia exigibles en cada momento para la patología suscitada, el daño
padecido será atribuible a ésta, no siendo aquél antijurídico.
46.
Asimismo, en su aproximación general a las cuestiones que presentan las
reclamaciones por funcionamiento anormal del servicio de asistencia sanitaria, la
Comisión señaló que, con carácter general y sin perjuicio del carácter
eminentemente casuístico de la responsabilidad patrimonial, la acreditación del
estado del saber y de la ciencia es cuestión que, en cada supuesto, debe
acreditar la Administración sanitaria a la que se imputa la actuación generadora
de responsabilidad patrimonial.
47.
De otro lado, la Comisión resaltó la importancia que en este tipo de
reclamaciones cobran los informes técnicos, ya que, si ─como hemos expuesto─
el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria
exige en estos casos la acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a
salvo los casos en los que el desproporcionado resultado evidencie per se una
infracción de aquélla), la prueba pericial deviene insoslayable, al margen de que
su valoración deba realizarse conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica
que rigen la misma.
48.
Expuestas las precedentes consideraciones procede abordar su aplicación al
caso planteado.
49.
Y para ello, en primer lugar, atendido el esencial fundamento de la reclamación
─supuesta infracción de la lex artis ad hoc─, debe la Comisión incidir en que los
reclamantes no han traído al procedimiento prueba alguna de la quiebra de aquél
principio rector de la actuación sanitaria sometida a examen.
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50.
Por el contrario, lo instruido permite dar por cumplida la carga que corresponde a
la Administración sanitaria que ha probado, en términos razonables, que la
asistencia recibida por la reclamante se ajusta a los protocolos médicos
prescritos.
51.
Lo que en este caso se discute es la adecuación de las pruebas médicas
practicadas, en concreto, la secuencia de pruebas que llevó al diagnóstico
─iniciada por una punción lumbar y seguida de una ecografía cerebral portátil y
de un TAC─,debiéndose dilucidar si lo fueron con infracción de la lex artis.
52.
Más precisamente, los reclamantes ponen en duda la procedencia de la punción
lumbar, pues entienden que debía haberse practicado previamente el TAC. Es a
raíz de la punción lumbar, según afirman, cuando el estado de la niña cambia con
la aparición de exantemas generalizados y con la aparición de signos claros de
afectación neurológica. Alegan que se realizó una punción lumbar sin ningún tipo
de necesidad, ya que el diagnóstico se hubiera podido obtener por técnicas
menos invasivas al tratarse de una prueba que puede ser fatal para un paciente
con hemorragia cerebral al poder agravar la presión intracraneal
53.
Frente a tal razonamiento, que se emite huérfano de todo elemento probatorio
que lo avale, los informes incorporados por la Administración sanitaria al
expediente no permiten concluir de esa forma.
54.
Tal y como se indica por parte de la Inspección Médica, en lactantes una
sintomatología de afectación neurológica con una historia previa de infecciones
tiene como primera causa la meningitis. En estos casos predominan los síntomas
inespecíficos, tales como fiebre, irritabilidad, vómitos, rechazo del alimento,
diarrea, dificultad respiratoria, exantemas, letargia, hipotonía, fontanela tensa y
convulsiones en un 20-30 % de los casos. En estos supuestos el diagnóstico se
confirma mediante la punción lumbar.
55.
La punción lumbar se utiliza para valorar la composición del LCR (líquido
cefalorraquídeo). Esta prueba está contraindicada ante la existencia de
hipertensión intracraneal, ya que, si existe un edema de papila o un déficit
neurológico focal, hay que recurrir a la práctica de otras pruebas como el TAC o
la RMN antes de realizar la punción lumbar a fin de descartar la presencia de
masas capaces de desencadenar una herniación transtentorial o cerebelosa.
56.
Siguiendo con el informe de la Inspección Médica, se comprueba que en el
momento del ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos de pediatría
procedente de la unidad de lactantes, la niña N.G.D. presentaba afectación
neurológica con fontanela de tensión pero sin focalidad neurológica manifiesta,
esto es, sin déficit neurológico focal que hubiera descartado la práctica de la
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punción lumbar y que hubiera orientado a la previa realización de otro tipo de
pruebas encaminadas a descartar la existencia de masas.
57.
Por tanto, la punción lumbar se practicó a la vista de los datos clínicos existentes
en aquel momento, que revelaban febrícula y fontanela abombada, y en ausencia
de signos de hipertensión craneal o focalidad neurológica, con el objeto de
descartar la meningitis como primera de las posibles causas que fue barajada.
58.
Posteriormente se practicó una ecografía cerebral portátil que, según indica la
Inspección Médica en su informe, es la prueba de radiodiagnóstico de elección en
supuestos de niños con fontanela permeable. Así mismo, ese mismo día se le
practicó un TAC craneal.
59.
Sólo cuando se realiza el TAC, que revela el origen cerebral de la hemorragia, se
llega a determinar que la afectación neurológica era debida a la hemorragia
cerebral parenquimatosa e intraventicular que sufría la niña y no, como en un
principio se valoró ante la clínica evidente y como primera causa en un lactante,
la etiología infecciosa.
60.
En suma, como señala el Jefe del Servicio de Pediatría, la interpretación de que
las secuelas son debidas a la no realización del TAC cerebral como primera
prueba de estudio no se corresponde con los protocolos diagnosticoterapeúticos
de estudio de convulsiones y afectación neurológica en lactantes con procesos
febriles. Es más, según refiere, la patología grave que presentaba la niña es muy
rara en lactantes.
61.
En cuanto a los riesgos y complicaciones de la punción lumbar en un paciente
con hemorragia cerebral, tal y como expone la Inspección Médica, están
asociados a la disminución brusca de la hipertensión intracraneal y puede
producir la herniación de estructuras cerebrales.
62.
Sin embargo, de los antecedentes médicos y de la historia clínica que presentaba
la niña N.G.D. no se deduce la presencia de síntomas o signos que hiciesen
sospechar de la existencia de hipertensión intracraneal; ni en el momento de
ingreso hospitalario el día 13 de noviembre, ni en el momento de su ingreso en la
unidad de cuidados intensivos de pediatría el día 17 de noviembre.
63.
Es más, de los informes médicos obrantes en el expediente administrativo se
desprende que los días siguientes a su ingreso la evolución de la niña fue
favorable (entre otros folios 19 y ss, 23 y ss, y 30), respondiendo al tratamiento y
con desaparición de exantema. Esta evolución se vio truncada el día 17/11/2005,
día en el que presentó un episodio convulsivo con pérdida de conciencia que
requirió de ser ingresada en el servicio de cuidados intensivos de pediatría.
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64.
En todo caso, las graves secuelas que presenta la niña son debidas a la
hemorragia cerebral que provocó hipertensión endocraneal y severas lesiones
isquémicas, sin que la misma pueda ser atribuida a la punción que le fue
practicada ese día, ya que no fue más que una prueba para establecer su
diagnóstico (informe de la Inspección, de la UCIP y del Jefe del Servicio de
Pediatría).
65.
Sobre la base de dichas afirmaciones periciales, la Comisión no encuentra otras
para refutar técnicamente lo anterior (pues no hay otra forma de desvirtuar los
informes médicos obrantes en el expediente) y, consecuentemente, la valoración
de la praxis médica que se proporcionó a la niña N.G.D., ni, ya en fin, para
desvirtuar el análisis de ésta que realiza el informe de la Inspección Médica que,
tras el detallado análisis de aquélla, concluye la inexistencia de actuación alguna
contraria a la práctica médica aplicable al caso, a la vista de las concretas
circunstancias que la niña N.G.D. presentaba a lo largo de su evolución.
66.
Por tanto, en suma, a falta de prueba pericial en contrario esta Comisión entiende
que las pruebas a las que se ha tenido que someter la hija de los reclamantes no
se han producido con vulneración de la lex artis o, en su caso, que se hayan
producido como consecuencia de una mala praxis médica, sino que las
complicaciones que se han presentado son consecuencia de la grave lesión
cerebral que presentaba, sin que las pruebas diagnósticas ni la secuencia en la
que se produjeron hicieran perder a la paciente posibilidades de recuperación o
de minimización el daño.
67.
Por ello, el daño alegado se ha producido a pesar de la actuación de la
administración sanitaria, faltando, así, el requisito de la lesión, en su sentido
técnico-jurídico de daño antijurídico.
68.
La Comisión estima que la tesis de la reclamante, atendiendo a las circunstancias
fácticas que presenta el caso, sitúa el funcionamiento normal del servicio de
asistencia sanitaria en lo óptimo, pero no en lo razonable.
69.
Por todo lo anterior, en virtud de lo razonado, se estima que no hay
responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria porque la asistencia
sanitaria proporcionada el 17 de noviembre de 2005 a la niña N.G.D. no
constituye título para atribuir a la Administración sanitaria el daño alegado, no
siendo la actuación de ésta causa eficiente de dicho perjuicio, cuyo origen ha de
buscarse en la hemorragia cerebral tratada, sin que en consecuencia pueda
reputarse antijurídico el repetido daño.
CONCLUSIÓN
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La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la administración
sanitaria en la reclamación presentada por don J.A.G.F. y doña A.D.M. como
consecuencia de la asistencia sanitaria prestada a su hija.
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