Descarga - Servicio de Obstetricia y Ginecología Clínica

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COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
GUÍA DE ATENCIÓN HIPEREMESIS
GRAVÍDICA
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ATENCIÓN EN HOSPITALIZACIÓN
GUÍA DE ATENCIÓN HIPEREMESIS GRAVÍDICA
Santiago de Cali, Marzo de 2015
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Objetivos:
Proporcionar los criterios diagnósticos y terapéuticos para el manejo de la mujer embarazada
que presenta hiperémesis.
Alcance:
Esta guía clínica define los lineamientos para llevar a cabo el manejo de la gestante con hiperémesis,
de aplicación en urgencias de gineco-obstetricia y sala de Alto Riesgo Obstétrico Clinica Universitaria
Rafael Uribe Uribe.
Generalidades:
La atención de estas pacientes será responsabilidad de los Médicos Especialistas Asistenciales en
Ginecología y Obstetricia de la IPS. La elaboración de la historia clínica y el examen físico será
efectuado por los mismos.
DEFINICIONES
Las nauseas y vómitos son una situación clínica muy frecuente en el embarazo que afecta al
75-80 % de las gestantes. El espectro más grave de esta situación clínica conocido como
hiperemesis gravídica es mucho menos frecuente y afecta en realidad al 0,5-2 % de todas las
gestaciones.
No existe consenso acerca de la definición de la enfermedad, pero la mayoría de las
definiciones incluyen vómitos persistentes en ausencia de otras patologías que los expliquen con
pérdida ponderal importante (superior al 5% del peso inicial).
Emesis Gravídica:
Naúseas y vómitos esporádicos, preferentemente matutinos que causan molestia a la gestante pero
no impiden su correcta alimentación.
Hiperemesis Gravídica:
Síndrome gestacional que se caracteriza por presentar naúseas y vómitos persistentes e intratables
que se presentan al inicio del embarazo, por lo general entre la sexta y décimo sexta semana, que
impide la alimentación oral, conduciendo en los casos graves a deshidratación, hiponatremia,
hipokalemia, hipocloremia y alteraciones metabólicas interfiriendo con el balance hídrico y
nutricional de la embarazada.
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ETIOLOGÍA
La etiología de la hiperemesis gravídica es desconocida, aunque diferentes causas han sido
propuestas: Niveles elevados de Beta-hCG y estrógenos, la “masa placentaria” (las mujeres con
embarazos múltiples o enfermedad trofoblástica presentan con mayor frecuencia sintomatología de
nauseas y vómitos), factores psicológicos y factores familiares (mujeres que tienen madres o
hermanas que hayan presentado nauseas y vómitos tienen más probabilidad de presentarlas).
Causas:
HORMONAL:
Niveles altos (hCG) o estradiol son responsables de esta patología, pues los vómitos inician con el
embarazo y su mayor intensidad coincide con el pico de secreción de (hCG); esto explica su mayor
frecuencia en gestación múltiple y Enfermedad Trofoblástica Gestacional.
Niveles elevados de (hCG) causan además hipertiroidismo transitorio por estimulo de los
receptores de (TSH) sobre la glándula tiroides; algunas mujeres con hiperémesis gravídica presentan
también síntomas de hipertiroidismo, sin embargo, la función tiroidea se normaliza en la mitad del
2º trimestre sin tratamiento médico.
DISFUNCION GASTROINTESTINAL:
El marcapasos gástrico genera contracciones peristálticas rítmicas; la presencia de
contracciones peristálticas gástricas arrítmicas se asocia al vómito en la mañana. Los
mecanismos que causan disrrítmias gástricas son: niveles elevados de estrógeno y progesterona,
disfunciones tiroideas.
DISFUNCION HEPÁTICA:
50% de las pacientes con hiperémesis gravídica, tienen niveles séricos elevados de
transaminasas. Se ha sugerido que las mujeres heterocigotas para los defectos de oxidación
mitocondrial de ácidos grasos ( FAO) desarrollan hiperémesis gravídica asociada con enfermedad
hepática, que se exacerba con ayuno por lipólisis periférica y aumento de ácidos grasos en la
circulación materno-fetal.
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INFECCION:
Los estudios han encontrado pruebas contradictorias del papel del H. pylori en la hiperémesis
gravídica. Sin embargo, náuseas y vómitos persistentes después de 2º Trimestre puede ser debido a
úlcera péptica activa por H. pylori.
VESTIBULAR Y EL OLFATO:
Los trastornos vestibulares pueden ser responsables de algunos casos de Hiperemesis Gravídica.
TEORIA BIOQUIMICA :
La HEG se asocia con hiperactivación de SNC, mayor producción (TNF)-alpha, adenosina y citoquinas del
trofoblasto que inducen la secreción de hCG.
Existe hiperactividad del Sistema inmunológico materno, con predominio de la inmunidad
Humoral, mayor producción de Inmunoglobulinas, C3, C4, y menor relación T-helper1/T-helper2. Se
especula que el ADN fetal en plasma materno es el estímulo para hiperactividad del Sistema
inmunológico materno.
PSICOLÓGICA:
Algunos casos de HEG representan enfermedades psiquiátricas como Munchausen, conversión,
somatización, depresión mayor. Puede ocurrir en situaciones de estrés o ambivalencia hacia el
embarazo. Al no poder expresar verbalmente este sentimiento, las embarazadas vomitan; el vómito se
interpreta como un acto simbólico de rechazo al embarazo y una forma inconsciente de descargar sus
sentimientos.
60% de las mujeres con hiperémesis gravídica desarrolla depresión secundaria.
FACTORES DE RIESGO
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Nuliparidad
Gestante adolescente
Gestación múltiple
Antecedente de embarazo con Hiperemesis gravídica
Antecedente de Madre y/o hermana con hiperemesis gravídica
Feto femenino, trisomía 21, hidrops fetal
Enfermedad trofoblástica
Migraña
Trastorno psiquiatrico
Diabetes pregestacional
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Desnutrición u obesidad pregestacional
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de hiperemesis gravídica es muchas veces un diagnóstico de exclusión y
básicamente clínico:
1. Paciente que explica varios vómitos al día en relación o no con las comidas.
Intolerancia total o parcial a la ingesta.
2. Ausencia de otra sintomatología: No fiebre, no dolor abdominal, no cefalea, no
alteraciones neurológicas. No todas las pacientes que vomitan al inicio de la
gestación presentan una hiperemesis.
3. Alteraciones analíticas: Hemograma (hemoconcentración), Alteraciones electrolíticas
(hiponatremia, hipokalemia, hipocloremia y alcalosis metabólica), alteración del
perfil hepático (elevación leve de GOT y GPT < 300U/L, y Bilirrubina < 4 mg/dl) y
alteración del perfil tiroideo (aumento de la T4 y la TSH).
Naúseas y vómitos del Embarazo:
Casi el 80 % de las gestantes presentan nauseas y vómitos durante el embarazo. La mayor
parte de estas gestantes no son tributarias de exploraciones complementarias. Son pacientes que
presentan 1 o 2 vómitos al día con tolerancia correcta a la ingesta, que inician sus síntomas entre la
semana 6 y la 9 de gestación. Simplemente se van a beneficiar de tratamiento sintomático.
Hiperemesis gravídica:
La hiperemesis gravídica representa el espectro más grave de una situación clínica que
aparece de forma gradual. Son pacientes que han ido empeorando clínicamente de forma progresiva
hasta presentar vómitos persistentes con intolerancia parcial o total a la ingesta y con pérdida
ponderal superior al 5%.
Ante paciente que consulta por nauseas y vómitos:
1. Realizar anamnesis adecuada: Frecuencia e intensidad de los síntomas, momento
de aparición (si los síntomas aparecen más allá de la semana 9 valorar otras
causas), tolerancia a la ingesta, valorar pérdida ponderal.
2. Aquellas pacientes que presentan más de 4-5 vómitos al día y/o pérdida ponderal
son tributarias de otras exploraciones complementarias:
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a. Hemograma, electolitos, perfil hepático, pruebas de coagulación, perfil tiroideo y equilibrio
ácido-base
b. Ecografía: Las pacientes con embarazos múltiples o enfermedad trofoblástica presentan vómitos
con mayor frecuencia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
OBSTETRICAS
Embarazo múltiple, mola, hidrops fetal, HELLP, hígado graso,
trisomìa 21, triploidias
INFECCIOSAS
Pielonefritis, gastroenteritis, hepatitis viral, encefalitis, malaria.
METABOLICAS
GASTROINTESTINALES
Cetoacidosis diabética, hipertiroidismo, hipercalcemia, uremia,
enfermedad de Adison
Apendicitis, pancreatitis, enfermedad ácido péptica, colelitiasis –
colecistitis.
NEUROLOGICAS
Seudotumor cerebral, tumor, migraña, enfermedad vestibular.
OTRAS
Nefrolitiasis, porfiria intermitente aguda
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Existen diferentes estrategias de prevención de las nauseas y los vómitos del embarazo.
1. La toma de complejos multivitamínicos de manera periconcepcional han
demostrado disminuir la incidencia de nauseas y vómitos del embarazo. Así que
parece razonable recomendar su administración sobretodo en aquellas pacientes
que han presentado nauseas y vómitos en gestaciones anteriores.
2. Comidas frecuentes, poco abundantes (repartir la ingesta en un mínimo de 5
comidas de menor cantidad), sólidas y evitar las comidas muy grasas y picantes.
Las nauseas y vómitos del embarazo son una enfermedad con diferentes espectros de
severidad. Es por ello que debemos añadir los tratamientos de forma escalonada.
Tratamiento farmacológico
Puesto que la aparición de la hiperemesis gravídica se produce de manera escalonada en la
mayoría de las pacientes, la manera de tratarlas es ir añadiendo los fármacos a medida que la
sintomatología vaya empeorando.
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1. Doxilamina 10 mg + piridoxina 10 mg/6-8 horas, aunque se puede ajustar la dosis en función de
la sintomatología hasta alcanzar una dosis máxima de 70 mg/d.
Importante tener en cuenta la somnolencia como efecto secundario de la doxilamina.
2. Dimenhidrinato 50-100 mg/4-6 horas: La vía de administración puede ser oral o rectal. Dosis
máxima 400 mg /d.
3. Metoclopramida 5-10 mg/8 horas: La vía de administración es oral en comprimidos o suspensión.
Este fármaco puede causar sintomatología extrapiramidal.
4. Cuando persiste la clínica a pesar de la asociación de 2 ó más tratamientos y la paciente
presenta intolerancia total a la ingesta, nos encontraremos ante el espectro más severo de la
enfermedad y será necesario un ingreso hospitalario para rehidratación endovenosa.
Manejo Intrahospitalario
1. Solución dextrosada 500 cc /8 horas alterno con lactato Ringer o Suero Fisiológico 500 cc/8-12
horas hasta corregir el trastorno hidroelectrolítico.
2. En pacientes que requieren LEV y que presentan clínica de vómitos durante más de 3 semanas se
recomienda añadir suplementos de tiaminaintravenosa a dosis de 100 mg/d durante 2-3 días
3. En pacientes que presenten alteración en el ionograma se debe corregir el trastorno
electrolítico (reposición de K, Na)
4. Añadir Metoclopramida 10 mg/8 horas ev
En casos resistentes a todos los tratamientos mencionados o que requieren varios ingresos, además se
puede asociar:
a. Ondansetrón 8 mg/12 h ev
b. Metilprednisolona 16 mg/8h vía oral o endovenosa durante 3 días, seguido de
dosis decrecientes durante 15 días hasta desaparición de los síntomas (Prednisona vo: 40 mg/día 1 día,
20 mg/día 3 días, 10 mg/día 3 días y 5 mg/día 7 días). Si no hay respuesta en los 3 primeros días, debe
interrumpirse el tratamiento.
En estas situaciones más severas que requieren varios ingresos, o en casos en
que parece haber un componente claro psicoafectivo, se puede valorar aislamiento de la paciente
Tratamientos no farmacológicos
En pacientes con sintomatología leve de nauseas y vómitos existen alternativas no farmacológicas con
estudios randomizados que han demostrado su efectividad.
1. Jengibre 280 mg/6 h
2. Acupuntura.
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BIBLIOGRAFIA
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Elaborado por:
Aprobado por:
ANA MARIA TORO
Residente de Ginecoobstetricia
Revisado por:
PABLO HOYOS
Ginecólogo Obstetra, Docente Universidad Libre
RODRIGO CIFUENTES B., MD, PhD, FACOG
Jefe servicio de GOCURUU