craniectomia descompressiva

Dra. Mireia Anglada
COMPARTIMENT ESTANC
PARÈNQUIMA CEREBRAL
COMPONENT VASCULAR
LCR
CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA
† Kocher, 1901.
† No és una tècnica nova ni innovadora
† S’utilitzava com a últim recurs, en una fase tardana de
malalties terminals per evitar la mort
FISIOPATOLOGIA DEL TCE
Lesió cerebral primària
† Immediatament després de l’impacte
† Lesions difuses Æ Lesió axonal disfusa
† Lesions focals
•
Contusió cerebral
•
Hemorràgia/hemtamona
Lesió cerebral secundaria
INTRACRANIALS:
† Isquèmia cerebral/hipòxia
† Cerebral swelling/edema
† Hidrocefàlia
† Crisis comicials
† Sangnat intracranial
•
Hemorràgia extradural
•
Hematoma subdural
•
Hemorràgia subaracnoidea
•
Hemorràgia intraparqnuimatosa
Lesió cerebral secundaria
EXTRACRANIALS:
† Hipotensió arterial Æ augmenta taxa de mortalitat 27% Æ 50%
† Hipoxèmia Æ associada a hipotensió
† Febre
† Estats sèptic/Infecció
† Hiperglicèmia
† Hiponatrèmia
Canvis fisiopatològics
† Desacoplament flux/comsun
† Variabilitat del FSC
† Disminució del CMRO2
† Reactivitat al CO2 preservada
† Alteració de l’autorregulació
Fisiopatologia del TCE
El procés fisiopatològic fonamental desencadentat per un TCE, és el
desenvolupament progressiu i cíclic de:
9
9
9
9
edema cerebral
incremenet de la PIC
reducció en la perfusió sanguínia i l’oxigenació cerebral
Insuficiència energètica amb increment de l’edema
EFECTES DE LA CD
Revisó de la literatura
EFECTE DE LA CD SOBRE EL CERVELL
AUGMENT DE LA COMPLIANÇA CEREBRAL
PIC
VIC
Sobre la PIC
Sobre el fluxe sanguini cerebral
- Detecten amb SPECT zona d’hiperèmia en les àrees més
afectades abans de la CD
- Atribueixen aquesta hiperperfusió cerebral a:
-
Vasoplègia cerebral
Augment de la PPC després de la CD
- La hiperperfusió sobretot en CD tardanes
Sobre el fluxe sanguini cerebral
9 N= 26 pacients amb TCE greu
9 Realitza DTC preOP, postOP i 48 hores despres de la CD
9 Objectiva:
- Disminució
PIC
- Augment de les velocitats del fluxe sanguini en els dos
hemisferis
- Disminució IP bilateral
Sobre l’oxigenació cerebral
- Variació de la PtiO2 durant la realització
de la CD en 3 pacients amb HTIC secundaria
a HSA
- Evidencia:
- Disminució PIC
- Augment de la PtiO2 fins a nivells normals
Sobre l’oxigenació cerebral
Estudi pilot: Valor pronòstic dels canvis de PtiO2 pre i post CD en pacients
amb TCE greu
• Col·locació de la PtiO2 en l’àrea sana
de l’hemisferi més lesionat
† La monitorització de la PtiO2 pot ser útil tan per:
•
la indicació del moment de la CD
•
avaluar la seva efectivitat i ajudar en el maneig posterior
Sobre el metabolisme cerebral
9 Només en els pacients en que es normalitza el valor de PtiO2 i
els paràmetres bioquímics mitjançant microdiàlisi tenen una
evolució favorable
MEDICINA BASADA EN L’EVICÈNICA
L’HTIC ÉS LA CAUSA MÉS FREQÜENT DE MORT I DISCAPACITAT EN ELS PACIENTS AMB TCE GREU
La mortalitat de la HTIC és del 42-100%, mentre que amb
la realització de la CD dimsinueix fins al 25%
Quan?
† CD primera mesura de segon nivell del tractament de la
HTIC després del fracàs de les mesures de primer nivell
† Precoçment, abans de les 6 h amb PIC > 25 mmHg
† El retràs afavoreix a la hiperperfusió local i hemorràgies
intracranials.
A qui?
† Casos molt seleccionats
† Augment progressiu i mantignut de PIC > 25 mmHg com
a mínim durant 30-60 min, i després de descartar les
causes extracranials.
Tècniques
BIFRONTAL
FRONTO-TEMPORO-PARIETOOCCIPITAL
CARACTERÍSTIQUES TÈCNIQUES
† Tamany > 12 cm o sobrepassar els màrges de la lesió
† Obertura dura:
•
Pediculada I paral·lela a la vora de hemicraniectomia
•
En creu en la CD bifrontal.
† Duroplastia expansiva amb tancament hermètic
Tipus de Craniectomia Descompressiva
† PRIMÀRIA o “PROFILÀCTICA
•
Objetciu: evitar augments postIQ de la PIC esperats
•
La indicació la realitza el neurocirurgià, independentment dels
valors de la PIC.
•
Criteris de neuroimatge o troballes intraoperatòries
† SECUNDÀRIA o TERAPÈUTICA
•
Objectiu: controlar la HTIC refractària al tractament mèdic
màxim
Contraindicacions
† Lesions irreversibles en el tronc o en els hemisferis cranials
incompatibles amb la vida
† HTIC incontrolable > 12 h
† GCS 3, després de la ressucitació inicial amb pupil·les
midriàtiques i arreactives
† Malaltia sistèmica irreversible a curt plaç
† Lesions associades al trauamtisme incompatibles amb la
vida
† > 65 anys*
COMPLICACIONS
IMMEDIATES
Progressió/aparició de contusions
† Les primeres 24 hores
† Relacionat amb la
intensitat del traumatisme
† Col·leccions extra-axials,
localitzades a distància de
la CD.
† Degudes a la È brusca de
la PIC
† D’aparició precoç
HERNIACIÓ CEREBRAL
† 25% dels pacients, la 1era
setmana postOP
† Minimitzat amb CD amplia
† Deguda a:
•
Hiperperfusió cerebral
•
Ç gradient hidrostàtic
Transtorn circulació LCR
Higromes
† En un 50% dels casos
† Transtorn en el balanç entre
producció/reabsorció LCR
† En el costat de la CD
† La duroplàstia redueix la
incidènicia
† Desapareix en set-mesos sense
necessitat de tractament quirúrgic
o després de la reposició del l’ós
Transtorn circulació LCR
Hidrocefàlia
† Incidència fins al 30%
† Per transtorns de circulació del LCR
i per procesos atròfics secundaris al
TCE
† Es soluciona amb la reposició de
l’ós/DVP
COMPLICACIONS
TARDANES
Alteració cicatrització i infecció
† Diversos factors implicats:
•
Contaminació assòciada a la mateixa ferida traumàtica
•
La urgènica de la intervenció quirurgica
•
Substitutius sintètics de la dura
“SÍNDROME DEL TREPANADO”
† Setmanes posteriors a la IQ
† Clínica:
•
Transtorn estat ànim i de la
memòria
•
Cefalea
•
Mareig
“Rebsorció óssia”
† Més freq en edat pediàtrica
† A les vores de la cranioplàstia
ERRERE HUMANUM EST,
PRESERVARE AUTEM
DIABOLICUM
(l’error és humà,
però persisitir en l’error és diabòlic)
Craniectomía descompresiva frente a la hipertensión intracraneal resistente al tratamiento en la lesión cerebral traumática
Sahuquillo J, Arikan F.La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Conclusions:
‐No existeix evidència que recolzi l’ús de la CD de forma rutinària per reduir els
resultats desfavorables en adults amb una dany traumàtic cerebral i HTIC
refractària al tractament
‐La CD pot ser una opció quan el tractament mèdic fracasa en controlar la HTIC
‐Taylor, 2001: La CD redueix el risc de mort i el resultat no favorable en la població
pediàtrica.
‐Existeixen diversos estudis que sembla que demostren benefici en la CD
temprana però presenten importants limitacions reconegudes pels propis autors
9
9
9
9
Assaig controlat i aleatoritzat
Població pediàtrica (12 m-18 anys)
Mortalitat i discapacitat del TCE greu amb HTIC refractària
N=27
Concluisons:
9 En el grup amb CD es va controlar la PIC
9
Risc de resultat desfavorable va ser menor
El present: DECRA
El present: DECRA
„
„
„
„
„
N= 155 pacients d’entre 15-59 anys amb TCE sever
no penetrant
Randomització dins de les primeres 72 hores
Tractament standard segons “The Brain Trauma
Foundation”
Tècnica: craniectomia bi-fronto-temporo-parietal
Objetiu principal: valorar el resultat fucnional als 6
meses.
Criteris d’inclusió i exclusió
INCLUSIÓ
EXCLUSIÓ
† 15-59 anys
† TCE greu no penetrant
† Pupil·les arreactives
† PIC > 20 mmHg durant 15
min en 1 hora durant les
primeres 72 h de
tractament
† Lesions ocupants d’espai
† Lesió medul·lar
6 mesos després de la lesió
Crítiques
† Inclusió de pacients limitada a un subgrup petit de pacients
(sense lesions ocupants d'espai)
† Elecció de la tècnica quirúrgica (CD bifrontal sense la secció del
sinus sagital ni la falc del cerbell --> limita l'eficacia del procés en
la disminució de la PIC)
† Llarg temps de reclutament
† Diferencies en els diferents grups estudiats (número significatiu
major de pacients amb pupil·les midriàtiques arreactives inclosos
en el subgrup de la CD)
† Mínim augment a de la PIC com a llindar per a la randomització
dels malalts en l'estudi
El futur: RESCUEicp trial
† 319/400 pacients reclutats
† PIC > 25 mmHg en 1-12 h
† L’evaquació d’hematoma
previ no es excluent
† Tec Quir: craniectomia
bifrontal i unilateral
LA NOSTRA EXPERIÈNCIA
El nostre treball
† Recollida dels pacients ingressats a la UCI afectats
d’HTIC als quals se’ls realitza CD
† Iniciat al desembre ’07
† S’analitzen dades epidemiològiques, clíniques i l’evolució
a curt i llarg plaç
Resultats fins l’actualitat
† N= 44 pacients, la majoria homes (75%)
† Motiu CD
16%
Ictus
34%
9%
18%
TCE
HIP
HSA
23%
Altres
Evolución global
Craniectomia descompresiva en el TCE
n=10
Èxitus a la UCI
n= 1
Alta de UCI
n=9
EVOLUCIÓ A L’ANY
Èxitus
n=3
Resultat favorable
n=4
Resultat desfavorable
n=1
Dels 4 malalts que van ser èxitus, cap va ser secundari a l’HTIC
Pacient
edat
1
20
2
15
3
20
4
20
5
62
6
32
7
19
8
47
9
16
10
17
Evolució segons Rankin
0
Sense símptomes
1
Sense incapacitat importangt
Capaç de realitzar les seves activitats i obligacions habituals
2
Inacapcitat lleu Incapaç de realitzar alguna de les seves activitats per
Èvies, però capaç de vetllar pels seus interesos.
3
Incapacitat moderada. Símptomes que limiten significativament el seu estitl de vida
o que impedeixen la seva subsistència totalment autònoma
4
Incapacita moderadamente severa. Símptomes que impedeixen clarament la seva
substistència, tot i que no necessiti atenicó contínua
5
Incapacitat severa. Totalment dependent, necessitant assistència constant día i nit.
6
Mort
1 any
Rankin 6
Rankin 5
6 mesos
Rankin 4
3 mesos
Rankin 3
Alta Rankin 2
Rankin 1
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Evolució segons el GOSE
Mort
1
Death
2
Vegetative state
3
Lower sever disability
Dependència complerta d’altres
4
Upper sever disability
Dependència d’altres per algunes activitats
5
Lower moderate disability
Incapacitat per tornar al treball o participar en activitats
socials
6
Upper moderate disability
Tornada a la feina amb capacitat redïda o participació reduïda
en activitats socials
7
Lower Good Recuperation
Bona recupaeració amb dèficit mental i social lleu
8
Upper Good Recuperation
Bona recuperació sense dèficit
Estat vegetatiu
0%
GOSE 1
11%
44%
11%
GOSE 2
45%
GOSE 3
GOSE 4
GOSE 5
22%
GOSE 6
11%
0%
0%
GOSE 7
GOSE 8
CONCLUSIONS
† La CD és una maniobra terapèutica que
aconsegueix millorar els paràmetres alterats en
la HTIC secundaria al TCE com la PIC,
l’oxigenació, el FSC i el metabolisme
† L’impacte d’aquesta maniobra en l’evolució
neurològica a llarg plaç encara està per
determinar
Todos somos muy ignorantes. Lo que ocurre es que no todos
ignoramos las mismas cosas.
(A. Einstein)
† No realitzar la intervenció innecesariament a pacients que
tenen bon pronòstic
† No intervenir a pacients per evitar una mort per a
condemnar-los a una situació de discapacitat severa
CRANIECTOMÍA
DESCOMPRESIVA FRENTE
LA HIPERTENSIÓN
INTRACRANEAL
Autores
Mireia Anglada Olivan
Directores
José María Balibrea del Castillo
Pilar Marcos Neira
Barcelona, 26 de Octubre 2011
OBJETIVOS
¾ OBJETIVO PRINCIPAL:
▫ Determinar el resultado funcional al alta de UCI, a los 3, 6 y 12 meses después
del tratamiento de la hipertensión endocraneal mediante craniectomía
descompresiva (CD)
¾ OBJETIVOS SECUNDARIOS:
▫ Determinar si el pronóstico final depende de la causa de la hipertensión
endocraneal
▫ Establecer qué variables epidemiológicas, clínicas, radiológicas y terapéuticas
predicen el pronóstico funcional
MATERIAL Y MÉTODOS
¾
Estudio prospectivo observacional de 27 pacientes en UCI afectos de hipertensión
endocraneal a los que se realiza CD
¾
Período estudio: diciembre ’07 - diciembre ’10
¾
Se analizan datos epidemiológicos, clínicos y la evolución clínica a corto y largo plazo
¾
Técnica quirúrgica:
¾
Valoración evolución clínica al alta de UCI (GCS y Rankin modificado) y a los 3, 6 y 12
meses (Rankin modificado, GOS y GOSE)
¾
Análsis estadístico mediante el paquete estadístico SPSS versión 15.0
Craniectomía fronto-subtemporo-parieto-occipital con apertura de la dura
Escala de Glasgow
RESPUESTA
Escala de Rankin modificada
PUNTUACIÓN
0
Sin síntomas
Apertura de ojos
•Espontánea
•A la voz
•Al dolor
•Sin apertura
4
3
2
1
1
Sin incapacidad importante.
Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales
2
Incapacidad leve . Incapaz de realizar algunas de sus actividades previas, pero capaz de
velar por sus intereses y asuntos sin ayuda.
Respuesta verbal
•Orientada
•Confusa
•Palabras inapropiadas
•Sonidos incoherentes
•Sin respuesta
5
4
3
2
1
3
Incapacidad moderada. Síntomas que restringen significativamente su estilo de vida o
impiden su subsistencia totalmente autónoma.
4
Incapacidad moderadamente severa. Síntomas que impiden claramente su subsistencia
independiente aunque sin necesidad de atención continua
5
Incapacidad severa. Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante día y noche
Respuesta motora
•Obedece órdenes
•Localiza dolor
•Retira al dolor
•Flexión anormal
•Extensión
•Sin respuesta
6
5
4
3
2
1
6
Muerte
Glasgow Outcome Scale
Glasgow Outcome Scale Extended
1
Muerte
1
Death
2
Estado vegetativo
2
Vegetative state
3
Discapacidad severa
3
Lower sever disability
Dependencia completa de otros
4
Discapacidad moderada
4
Upper sever disability
Dependencia de otros para algunas actividades
5
Buena recuperación
5
Lower moderate disability
Incapacidad para volver al trabajo o participar en actividades
sociales
6
Upper moderate disability
Vuelta al trabajo con capacidad reducida o participación
reducida en actividades sociales
7
Lower Good Recuperation
Buena recuperación con déficit mental y social leve
8
Upper Good Recuperation
Buena recuperación sin déficit
Muerte
Estado vegetativo
RESULTADOS. DESCRIPTIVO (I)
Motivo CD
5
3
5
9
7
Sexo ♂:♀
20:7
Glasgow
- Al ingreso
- Pre-cirugía
- Al alta
GCS >8: 51,8%
GCS > 8: 14,8%
GCS >8: 100%
Edad
39,5 (19, 62)
Desplazamiento linea media
- Al ingreso
- Pre-cirugía
9,08 mm (DS 2,1 mm)
10,7 mm (DS 1,8 mm)
Craniectomia descompresiva
n=27
Exitus en UCI
n= 5
Alta de UCI
n=22
(18,5%)
EVOLUCIÓN AL AÑO
Exitus
n=2
26%
Rankin 6
37% desfavorable
Rankin 5
(GOS)
Resultado favorable
n=13
Resultado desfavorable
n=7
48%
26%
1 Año
6 meses
Rankin 4
63% favorable
Rankin 3
3 meses
Rankin 2
Alta
Rankin 1
0
20
40
60
80
100
Descriptivo (II): Evolución por patologías (Rankin)
Traumatismo craneoencefálico
1 any
Ictus maligno
6 mesos
1 any
3 mesos
33%
3m
20%
40%
60%
80%
100%
Hemorragia subaracnoidea
Alta
Rankin 5
0%
20%
40%
60%
80%
100%
1 any
6 mesos
Rankin 3
Hemorragia intraparenquimatosa
Rankin 2
Rankin 1
57,14
0%
66%
Rankin 6
Rankin 4
42,85
Alta
55 %
6m
42,85
3 mesos
1 any
Alta
6 mesos
0%
20%
40%
60%
80%
100%
60%
80%
100%
Otras patologías
3 mesos
Alta
1 any
0%
20%
40%
60%
80%
100%
6 mesos
3 mesos
Alta
0%
20%
40%
Descriptivo (III): Evolución por patologías (GOS y GOSE)
GOS
GOS 1
(exitus)
GOS 2
(estado vegetativo)
GOSE
GOS 3
(dis. severa)
GOS 4
(dis. moderada)
GOS 5
(buena recup)
GOSE 1
GOSE 2
GOSE 3
GOSE 4
GOSE 5
GOSE 6
GOSE 7
GOSE 8
33%
17%
Ictus isquémico
0%
17%
66%
67%
Hemorragia
intraparenquimatosa
33%
0%
50%
50%
0%
50%
0%
50%
0%
16%
33%
0%
33%
16%
TCE
0%
50%
50%
33%
0%
HSA
33%
34%
34%
33%
33%
0%
25%
25%
Otras patologías
0%
25%
0%
50%
25%
25%
25%
RESULTADOS. BIVARIANTE
Variable
p
Edad
0,03 (TCE)
GCS
ns
Tiempo evolución
ns
Desplazamiento línea media
Al ingreso
Pre-cirugía
0,04 (Patología no isquémica)
ns (Ictus y TCE)
Estancia en UCI
0,006 (Ictus isquémico )
Estancia hospital
0,03 (Ictus isquémico )
Edad
p=0,03
Desplazamiento línea media
p=0,04
Ictus
Ictus TCE
isquémico hemorrágico
Otras
HSA
Otras
Estancia en UCI y en el hospital
p=ns
HSA
Ictus
Ictus
TCE
isquémico hemorrágico
Ictus
Ictus TCE
isquémico hemorrágico
p=0,006
HSA
Otras
Ictus
Ictus TCE
isquémico hemorrágico
HSA
p=0,03
Otras
Ictus
Ictus TCE
isquémico hemorrágico
HSA
Otras
CONCLUSIONES
• El resultado funcional de la CD es favorable en el 48%,
desfavorable en el 26% y presenta una mortalidad a los 12 meses
del 26%
• Los pacientes a los que se les realiza la CD por patologías
cerebro-vasculares, tienen peor resultado funcional a corto y a
largo plazo
• La edad (jóvenes) y el motivo de la CD (TCE) podrían tener un
valor predictivo favorable en el resultado funcional a largo plazo