SOLICITUD PARA COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE NACIMlENTO

SOLICITUD PARA COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE NACIMlENTO
ESTAN AKCRIVADPIS DESDE El, I D E JULIO LIE 1911, tIASTA EL PRESENTE
L A S ACTAS DE NAClMlENTO
(POR FAVOR ESCRIB4 CON 1,ETKAS DE I3lPRENTA)
XII Ifl POI7 1!N+? CCP!/l L Lb! I [l'lTAD,l
c_l \ Ih'A T A R J L 1 4 ~ A \ ~ I \ $ O C A R T F K 1 Y 17.00
PC)!< C 4 D A I\I)ICIONAT. D l I MISAIO AItTI I I V U
INFOK.\?.4C l i ) ~A U I C I O N A L SOBKE: El. CIOSTO , i L HEVERSO
NUMEIIO
LIE A C T A S SOLICITADAS
COS 1.0TOTAL
'TARJETAS DE TAMANO (:A KTERA
(YF1.4 A L I E b.;,.lLYO)
CUP1A S CERTIFICADAS
NOMBRE EN EL ACTA
PI<IMERO
FECH.4 DE
YACIMILNTO
SELUN1)O
E T ) l r l DB EST4 I'EKSONA A t PRESENTE
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FE1'1 14
(\NO
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RAZA
DE \.IC,IIRTE. SI ES 4PI,ICARI,E
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N O M R R E DE
LA MAURE
LUGAR L X N.4CIMIEKTO
PRIhIERO
SCUC1NDO
APELI-[DO
PKIMPRO
9EC;UNL)CI
AI'ELLIDU
NO.MURE
DEL PADRE
LUGAR DE NACIMIENTO
S I I,.4 PERSONA KO3IBRADA EN El, AC"1'4 F11E AUOPTADA, COMPLETE ES'TA PAKI'E (1-'E.4.4L REVEI<SO)
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KO
; , . I \ D o P T . ~ T ) ~ ~ SI
;ES UNA SOI_ICTUD ANTES DE U N A A D o P c ~ ~ N ? SI
N O h I R R E ORIGINAL, S I SE CONC)CE
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SE NECESITA INCI,IIIK U N A COPI,4. DE I D E N T I F I U A C I ~ CON
N
FOTOGRAF~A
DOCUMENTOS ALTERNATIVOS (\'EA A12 REVERSO PARA IINA L I S T A ] CON ES'L'E FORML'liARIO
NOMURE DEL SOLICITANTE (LETRAS DE IMPREN'TA)
R.+\Z~N
POR L A Q U E SOLICITA (ESPECIF~QL~L;)
-
(St pregunta para ~rrdcrproveer \crvirio
aprop~ado)
K L L A C I ~ NCON LA PERSONA NOMBRADA EN EI, ACTA (REQUERIDO)
(Yea ;I! r o c 1so p r a rcrlu~,~tcrsdc cltig~tjrlidad)
l,IRM,4 DEL SO1 ICI1A Y T E
(RLQUERIUIJ)
U I R E C C I ~ NPARA
ENVlAR ESTE
FORhlULAKIO:
FECHA VE HOY
KANSAS DEPARTMENT OF HEA LTI 1 A N D ENVlRONMENT
CENTER FOR HEALTH AND ENVIRONMENTAL STATISTICS
OFFICE OF VITAL STATISTICS
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CON SU DCIMIC'ILIO Y EST4 Mi'ILLA.
--
I DENT IFICACION DE LA PERSONA COMPLETANU~IESTE
FORM ULARlO ES IIEOUERIDA
Debido a robos dc identidad y otros uvos ilegales d e documentos vitalcs, la aceptacihtl de identification es lirnitada.
Nu envie identificacibn original con su solicitud.
ES N ECESARIA INC LU JK UNA FOTOCOPIA DE IDENT I FICACION CON FOTOGRA F ~ A
EMITIDA ttOR
EL GOBIERNO (ESTADO 0 FEDERAL). PUKDE SER EMTTIDA POR LOS ESTADOS IIYiDOS U OTRC)
PAIS DE RESInENCIh.
IUENTIFICACION ES ACEPTAlILES INCLUY EN:
- I:otocopia del pasnporte o visa
- Fotocopia Je identificaci5ti del servicio mililar
- Fotocopia de la licencia d t ltl;~nejal.
- Fotocopia d r identilicacion ernitida por el estado
Sl NO TIENE U N A IDENTIFICACIONCON FOTOGRAFIA EMITIDA POR El, C;OBIERNO, DEBE ENVJAR
QOS DE LOS SICUIENTES:
- Nu~nerode Seguro Social
- Hecibo de utilidadrs (luz, agua. etc.) con domicilio aclual
- Ejtado de cuenta dcl hnnco con domicilio actual
- Recibo del pago de empleu (lie~lcq ~ i eitlclt~irel nornbre, y el
- Rcgistro o 'Titi~lo
de ieli~culo{con donlicilir7 .~ct~l,:l) n i ~ ~ ~ cle
~ oseguro
r o social, ,iclcm;is del rlo~nhl-r Clir~i~1i711
LITI
nrgocicj)
I N F O R M A U ~ ~SOBRE
N
EL COST0
K.A.R. 28-17-6 requicrc lor siguientcs custos:
El pago correcto debe ser enviado con la solicitud. El costo para actas de nacimiento es $12.00 por una copia certificada
o una tarjeta de tarnal30 cartera (vsa la inforinaci61-1abajo acerca de las tarjetas) y $7.00 por cada adicional del ~nisrno
archivo ordenada a la rnisma vez. Estc pago pennite utla bljsqueda de cinco aiim de 10s registros. el afio indicado, dos
anos anteriores y d c l ~posteriores. Alte~nativamente,usted puede indicar el periudo de 10s cinco afios que se necesita
buscar. TanrbiCn purde indicar busquedus multiples, pero cada busqueda c ~ ~ c s$12.00.
ta
ES POSIBLE QUE PEDIDOS
MULTIPLES PAKA DIFERENTES OOCUMENTOS SEAN PROCESADOS Y ENVIADOS FOR SEPARADO.
S1 NO SE ENCUENTRA E L ACTA, EL I'AGO DE Sf 2 . U TIENE QUE SEK RETENInO I'ARA LA
~usqrr~n~.
I laga su cheque o moncy orden pagadero a K A N S A S VITAL STATISTICS. Para su proleccion, n o cnvie efectivo. El
pago expira 1 2 meses despues de In fec.ha de la solicitud.
TARJETAS DE TAMAAO CARTERA
NOTA: La tarjeta del acta de nszi~nicntono incluye inforniilci611 sobre 10s padres ni tienr un >ello rcalzado (conticnc
sol:~nienteun sello de tinta). Por eso es posible que n o sc:~aceptada para pasiiporlus, viajes, srguro social o liccncia de
~n:i[~e,jar.
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I?Lr(;I~lLlD~~l~
D,: acucrdo a 1;i leq dcl estado d r K,jnsns, los dacumenlos vitnlc~de chEn oljcina no est;jn sl~jctosn inspecci611pi~blica.El
solicitante debe ser elegible; s u nolnbre debe aparecer en el a m , o debe ser miembro de 1,1t ~ n i l i ao alguien que pruebe
iegalmente que el acta es necrsaria para la deterrninaci61-1Je derechos personales o dt: propicdad. [K.S.A. 65-3422d]
Si se ha establecido una custodia legal a traves de la corte, por favor envic una copia de 10s papelcs de custodia.
ADOPCION
Ctlando ha ocurrido una adopciotl. es pusiblc que la familia bioltigica no tenga dcrecho legal a Iss actas del registro d r l
adopt:ldu ni cl adnptndo tienr e l derecho a las actas del registro de la familia biologics.
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WEBSIT E
Para information adicional, por favor visite nuestra web site a: http://n~~w,kdhe.state.lts.uslvital
ADVERTENCIA: COPIAR 0 ALTERAH ES PROHIRIDO
Solarnente una persona autorizada por el Uniform Vital Statistics ACTpuede expedir actas originales o copias crrtificadas.
Ninguna otra persona debe de przparar o expedir actas haciendo rcpresentar que son ac;as originales o copias ccrtificadas
[K.S.A. 65-2422d.lg)l. Cualquier persona que altera intzncionalmentc cualquier acts o copia ccrtificada sera rnultada,
encscelada, o arnbas. [K.S.A. 65-2434.( l)].