Evaluación comparativa del periodo refractario efectivo del nodo AV

EVALUACION COMPARATIVA DEL PERIODO
REFRACTARIO EFECTIVO DEL NODO AV MEDIDO
DURANTE RITMO SINUSAL Y ESTIMULADO
Francisco Bertolotti
Carrera de Especialista Universitario en Electrofisiología cardíaca
2011-2012
Director: Dr. Azara Daniel
Jefe de trabajos prácticos: Dr. Villamil Alejandro
Introducción
La trasmisión del impulso eléctrico cardíaco desde las aurículas hasta
los ventrículos, ha interesado a los investigadores en las últimas 5
décadas.
El estudio de las propiedades de la conducción aurículoventricular (AV)
y de sus trastornos, constituyó una de las primeras indicaciones para la
realización de estudios electrofisiológicos invasivos, práctica que
permitió correlacionar los hallazgos presentes en el electrocardiograma
de superficie con los mecanismos fisiopatológicos subyacentes y el
pronóstico de los mismos.
Los primeros trabajos sobre la anatomía del sistema de conducción en
la región de la unión AV, fueron llevados a cabo por Tawara S.(2), que
confirmó la existencia de un haz descrito por His en 1893, al cual
definió como “haz penetrante”, poniendo de manifiesto su conexión
con el nodo AV y con las fibras de Purkinje.
El Nodo AV es una estructura reticular de límites poco precisos, donde
la activación llega por un doble frente de onda: una vía posterior a lo
largo de la crista terminales que penetra en el nodo por debajo del
orificio del seno coronario y una vía anterior en forma de una amplia
onda de activación que lo aborda por arriba y por delante de este
orificio. (1) Este se encuentra alojado en el ápex de la región conocida
como triángulo de Koch, el cual se encuentra limitado anteriormente
por la inserción del velo septal de la válvula tricúspide, posteriormente
por el tendón de Todaro y por el ostium del seno coronario en su región
basal. El ápex de este triángulo se sitúa en el cuerpo fibroso central del
corazón (3). Fig. 1
Figura 1. Visión endocárdica de la aurícula y ventrículo derechos en la se pone de manifiesto la
situación del triángulo de Koch (línea discontinua azul) dentro del cual se ha representado el nodo
AV y en los bordes la “vía lenta” y “rápida”. Nótese el istmo inferolateral junto a la cresta terminal.
1B.- Ampliación del triángulo de Koch. El borde posterior está constituido por el tendón de Todaro
(TT) que continua a la válvula de Eustaquio de la vena cava inferior (VCI) por debajo del
endocardio hacia el séptum membranoso (SM)
La refractariedad de los tejidos cardíacos puede establecerse
mediante la respuesta a la introducción de estímulos prematuros
progresivamente decrecientes (4-1), diferenciándose así dos períodos
refractarios básicos en el sistema de conducción: el período refractario
funcional y el período refractario efectivo, siendo la evaluación de este
último el motivo del estudio.
Clásicamente, se define al período refractario efectivo del nodo AV
como al ciclo del estímulo auricular prematuro aplicado durante
estimulación auricular basal (A1-A2) con el intervalo más largo medido
sobre el electrograma del canal de His, que no despolariza el haz de
His (4). Dicho valor es expresado en milisegundos y varía dentro de un
rango normal descripto por varios autores. (1-4) Fig. 2
Fig2: AVN= nodo AV; ERP= periodo refractario efectivo; FRP= período
refractario funcional; HPS= sistema His-Purkinje; V= ventricular
Desde los comienzos de la electrofisiología, el período refractario
efectivo del nodo AV (PRENAV) se evalúa con estimulación
programada desde la aurícula derecha alta, aplicando extraestímulos
con intervalos de acoplamiento decrecientes hasta la aparición del
PRENAV.
Autores como Akhtar M. y Josephson M., describen protocolos de
estimulación para la medición de PRENAV con trenes de entre 5-10
latidos, agregando un extraestímulo (S2) con intervalos de
acoplamiento que van disminuyendo progresivamente de a 10 mseg.
(4-5)
Esta forma de evaluación, se ha considerado durante años como
adecuada y práctica a pesar de no haber sido determinado el número
de S1 necesarios para lograr el llamado “estado estacionario” en los
seres humanos. (5)
El objetivo de este estudio, es probar un protocolo para estudio del
PRENAV, realizado en su totalidad sobre ritmo sensado, bajo la
hipótesis de que el “estado estacionario” del ritmo sinusal normal es al
menos similar al obtenido luego de un tren de 8 latidos estimulados
como es usado rutinariamente.
Objetivos:
1- Comparar un nuevo algoritmo de evaluación sobre sensado del
PRENAV con el utilizado clásicamente durante estimulación.
2- Comparar
la
tasa
de
inducción
de
taquiarritmias
supraventriculares con protocolos de estimulación sobre ritmo
sensado y sobre ritmo estimulado.
Materiales y métodos:
Previa firma de consentimiento informado, se incluyeron
prospectivamente 30 pacientes que ingresaron al laboratorio de
electrofisiología del Hospital San Juan de Dios de La Plata o del
Hospital El Cruce de Florencio Varela, desde enero de 2012 hasta
marzo de 2013.
Los pacientes fueron seleccionados al azar, incluyéndose tanto
pacientes para estudios diagnósticos, como aquellos para
procedimientos de tratamiento de ablación por radiofrecuencia para
arritmias supraventriculares.
Se excluyeron pacientes con fibrilación auricular permanente,
portadores de bloqueos auriculo-ventriculares de segundo y tercer
grado y aquellos que no dieron su consentimiento para realización del
protocolo de estimulación.
Los procedimientos fueron realizados por técnica de Seldinger con
acceso venoso femoral derecho, posicionando un catéter cuadripolar
en el vértice del triangulo de Koch y otro en la aurícula derecha alta.
Las mediciones se realizaron con un polígrafo EXXERR de 32 canales,
y la estimulación con estimulador externo EXXERR.
El intervalo AH, fue medido con calibres digitales por el mismo
operador en el canal del electrograma del haz de His y se expresó el
resultado en milisegundos. A todos los pacientes se les realizó dos
protocolos de estimulación.
El protocolo 1, utilizó trenes de 8 latidos estimulados desde aurícula
derecha con ciclos S1-S1 de 600, 400 mseg y 10% inferior al ciclo sinusal
(-10% A-A) basal con el agregado de un único extraestímulo (S2), 50
mseg menor al ciclo S1S1, con decrementos progresivos de 10 mseg
hasta llegar al PRENAV.
El protocolo 2, se realizó enteramente sobre ritmo sensado
comenzando con un extraestímulo (S2) 50 mseg menor al RR medido,
con un decremento progresivo de 10 mseg hasta llegar al PRENAV.
Una vez recolectado los datos, se realizó un análisis descriptivo,
utilizando las medidas de posición más comunes (promedio, mediana
y moda), se calcularon medidas de dispersión como el desvío estándar
para cada una de las variables de sensado: -10% A-A, 600 y 400.
(Tabla 1 y 2)
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
R-R SENSADO
900
380
900
290
700
300
1000
400
720
200
920
330
990
290
530
200
890
390
1140
390
630
290
546
200
940
390
878
380
850
290
997
290
1028
230
594
300
700
260
780
320
720
390
1070
290
800
290
916
290
1050
290
876
290
680
290
1060
320
1000
420
780
360
-10% A-A
380
300
310
400
230
390
310
310
390
380
260
210
390
380
300
390
370
380
390
320
390
390
320
390
290
310
290
380
430
360
600
410
300
310
380
200
370
300
0
400
380
260
0
390
400
390
270
220
0
400
340
390
390
320
390
290
290
290
340
460
300
Tabla 1: variables estudiadas
500
400
280
290
380
200
370
300
200
390
370
200
210
390
390
320
270
220
290
390
320
390
290
320
390
290
290
290
320
430
290
400
390
280
290
380
200
320
290
200
390
380
200
210
390
390
310
270
220
290
390
320
390
290
310
390
290
290
290
320
420
290
SENSADO
-10% A-A
600
400
PROMEDIO
311
344
340
313
MODA
290
390
340
290
MEDIANA
290
375
390
300
D.S
62,8
55,2
63,7
66,13
Tabla 2: medidas de dispersión y posición
Resultados:
Se analizaron prospectivamente 30 pacientes (tabla3), 16 de ellos
varones (53,33%) y 14 mujeres (46,33%), con edades promedio de
(XXX). Once (36,67%) pacientes fueron sometidos a estudio
electrofisiológico y 19 (63,33%) a estudio electrofisiológico seguido de
ablación por radiofrecuencia.
Los pacientes que estaban en tratamiento antiarrítmico suspendieron
la medicación 72 hs antes del procedimiento.
Debido al diseño del estudio, en el cual ambos protocolos se
realizaron en el mismo paciente, no hubo que considerar diferencias
clínicas.
Con respecto a las causas que originaron la indicación del estudio
electrofisiológico, 29 (96,67%) pacientes tenían historia de
palpitaciones, 8 (26,67%) presentaron sincope, 19 (63,33%)
taquiarritmia clínica sostenida registrada, y un paciente asintomático,
alteraciones en el electrocardiograma basal al que se le realizo un
estudio electrofisiológico como evaluación precompetitiva.
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
EDAD
32
33
55
56
25
69
72
26
52
62
78
22
59
68
72
36
74
31
49
22
53
29
57
82
63
16
24
62
63
18
SEXO
M
M
F
M
M
F
M
F
M
M
M
F
F
F
F
F
M
F
F
F
M
M
F
F
F
F
F
M
M
M
PRACTICA
EEF
EEF
ABL
ABL
ABL
EEF
EEF
ABL
ABL
ABL
EEF
ABL
EEF
EEF
ABL
ABL
EEF
ABL
ABL
ABL
ABL
ABL
ABL
EEF
EEF
EEF
EEF
ABL
ABL
ABL
DIAGNOSTICO
SINCOPE
SINCOPE
TPS
AA
TPS
SINCOPE
BRADICARDIA SINUSAL
TPS
AA
AA
SINCOPE
TPS
SINCOPE
SINCOPE
RIN
RIN
SINCOPE
RIN
RIN
TPS
RIN
TPS
RIN
BCRI + 1 G
MCPH
PRE COMPETITIVO
SINCOPE
TPS
AA
TPS
ECG BASAL
BRD+HAI+1G
BCRD
S/P
AA HAI
S/P
BRD+1G
BRD+HAI
S/P
AA
BRD+HAI
S/P
S/P
S/P
BRD+HAI+1G
BRD
S/P
BRD +HAI+1G
S/P
S/P
S/P
BRD
S/P
S/P
BRI 1 G
HVI
PR CORTO
S/P
S/P
S/P
S/P
Tabla 3: M: masculino; F: femenino; EEF: estudio electrofisiológico; ABL ablación; TPS: taquicardia paroxística
supraventricular; RIN: reentrada intra nodal AV; AA: aleteo auricular; BRD: bloqueo de rama derecha; BRI: bloqueo de rama
izquierda; HAI: hemibloqueo anterior izquierdo; S/P: sin particularidades. WENCK: punto Wenckebach. MCPH:
Miocardiopatía hipertrófica.
Los valores de PRENAV fueron evaluados estadísticamente,
comparando los resultados de ambos protocolos de estimulación.
La media de los PRENAV obtenidos con el protocolo de sensado,
estimulado -10% A-A, 600 y 400 mseg, fueron respectivamente de 311
mseg, 344 mseg, 340 mseg y 313 mseg (tabla2).
La comparación con el método de Student, obtuvo un valor de
probabilidad que indica que hubo diferencia significativa entre los
periodos refractarios medidos por el método sobre ritmo sensado
(protocolo 2) y el estimulado con ciclos de 600 mseg y -10% A-A
(Protocolo 1) con un valor de p: 0,017 y 0.014 respectivamente,
mostrando un valor de PRENAV 29 mseg menor con el sensado.
En cambio, no hubo diferencia significativa cuando se comparó el
protocolo sobre sensado contra el estimulado con ciclos de 400 mseg,
mostrando un coeficiente de correlación con una asociación
estadísticamente significativa, coef. correlación: 0,82 y p: 0,86. Fig. 3
Fig 3: Correlación entre ambos protocolos de estudio
En cuanto al objetivo secundario, no hubo diferencia entre el
porcentaje de inducción de taquiarritmia supraventricular sostenida
entre el protocolo 1 y 2. Tabla 4.
INDUCCION ESTIMULADO
SI
NO
Nº CASOS
14
16
PORCENTAJE
46,67
53,33
INDUCCION SENSADO
SI
NO
Nº CASOS
12
18
PORCENTAJE
40,00
60,00
Tabla 4: porcentaje de inducción con ambos protocolos de estimulación
Discusión
Luego del análisis estadístico de los resultados, podemos concluir que
la medición del PRENAV con el protocolo de estimulación sobre ritmo
sensado alcanza valores, al menos similares a los obtenidos con el
método clásico.
Ello indicaría que el “estado estacionario” del nodo auriculo-ventricular
descripto por el Dr. Akthar M. puede ser alcanzado de una forma
“más” fisiológica utilizando el ritmo sinusal.
Dado que el ritmo sensado tiene en general un ciclo más largo que el
estimulado con ciclos de 600 y 400 mseg, la variación del PRENAV
entre ambos podría haber estado relacionado con menores
frecuencias cardiacas. Por este motivo el protocolo incluyó trenes de
estimulación un 10% inferiores al ciclo sinusal. Su incorporación dentro
del análisis estadístico mostró que las diferencias encontradas a favor
del protocolo sobre sensado no son adjudicables a que más bajas
frecuencias cardíacas generan PRENAV más cortos. Por el contrario,
el período refractario sobre sensado solo obtuvo una estrecha
correlación con el que se logró bajo estimulación con ciclos cortos de
S1-S1 de 400 mseg y no con ciclos de estimulación más largos (S1-S1
600 mseg).
Sin haber sido uno de los objetivos de este estudio, observamos que
con el protocolo sobre sensado, se requiere menor tiempo por
paciente para llegar al PRENAV más corto, comparado con el
protocolo clásico. Un hecho que en centros de alta demanda podría
tener un efecto beneficioso ahorrando minutos diarios de utilización de
recurso humano y de laboratorio.
En nuestra práctica hemos observado que mediante el protocolo de
extraestimulación sobre ritmo sensado, más simple y breve, logramos
la inducción de taquiarritmia supraventricular en pacientes en quienes
el protocolo sobre ritmo estimulado, solo lo logró después de la
infusión endovenosa de Isoproterenol y llamamos a este fenómeno
“isoproterenol like”.
Al comparar la tasa de inducción de taquiarritmias supraventriculares
en este grupo de pacientes mediante el protocolo de estimulación
sobre ritmo sensado y sobre ritmo estimulado, observamos que no
hubo diferencia estadística entre ambos protocolos.
Dado que de los 30 pacientes de este estudio solo 19 pacientes tenían
antecedentes de taquiarritmia supraventricular espontanea, se podría
adjudicar al escaso número de casos la falta de potencia del estudio
para comprobar el objetivo secundario. Analizando caso por caso la
inducción de arritmia sostenida, encontramos que en un paciente, solo
se pudo inducir taquiarritmia sostenida con el protocolo realizado
sobre ritmo sensado.
Para reafirmar nuestras apreciaciones sobre la medición del PRENAV
y confirmar la hipótesis de que existe beneficio en la inducción de
taquiarritmias con el protocolo sobre sensado, es necesario un estudio
con mayor número de casos.
Conclusión:
La medición del PRENAV obtenida con el protocolo realizado sobre
ritmo sensado, es similar a la obtenida con los protocolos de
estimulación clásicos, permitiendo acortar el tiempo del procedimiento
con iguales resultados.
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