Lesiones Vasculares - Centro Medico Laser Vigo

CAPÍTULO UNO
Lesiones Vasculares
Dr. Hilario Robledo
INTRODUCCIÓN
Las lesiones vasculares cutáneas son una de las indicaciones más comunes de tratamientos láser en
aplicaciones médicas y estéticas. Las lesiones vasculares requieren un diagnostico apropiado y un claro entendimiento de su conducta biológica.
En este capítulo se explica la evaluación y tratamiento de las lesiones vasculares faciales adquiridas
y congénitas incluyendo las telangiectasias, eritema y anomalías vasculares. El impresionante desarrollo tecnológico de la luz pulsada y de la luz láser han tenido un enorme impacto en las opciones terapeúticas de
estas condiciones, haciéndose el tratamiento de elección para estas lesiones vasculares. El tratamiento de estas
condiciones comunes es eficaz, bien tolerado y se puede ajustar prácticamente a todos los fototipos de piel.
La teoría de la fototermolisis selectiva es la capacidad de alcanzar un objetivo específico llamado
cromóforo en la piel con un daño mínimo a las estructuras adyacentes a través de la selección adecuada de
una longitud de onda, duración del pulso y fluencia. Por lo tanto, los parámetros de tratamiento pueden optimizarse permitiendo el tratamiento preciso de la estructura que se desea mientras se minimiza el daño colateral
a otros tejidos. El cromóforo diana en el tratamiento de las lesiones vasculares es la oxihemoglobina. Los
picos principales de la absorción de luz por la oxihemoglobina son: 418 nm, 542 nm y 577 nm, así como una
absorción menor en la anchura de banda comprendida entrte los 800 a 1.000 nm (Figura 1.1). Aunque los 418
nm representa el pico de absorción más alto, esta longitud de onda no penetra en la piel suficientemente para
alcanzar la vasculatura cutánea clínicamente significativa. Por otro lado, las otras longitudes de onda tieenen
una utilización clínica actualmente.
Cuando se alcanza selectivamente la oxihemoglobina, se absorve la luz y se transforma en calor .
El calor producido en la oxihemoglobina en los glóbulos rojos se transfiere a la pared de los vasos y de esta
forma termocoagulación y como consecuencia, siendo más importante, el cierre de la pared de los vasos. Para
disminuir la lesión térmica a las estructuras adyacentes, la duración del pulso láser, conocido como anchura
de pulso, se debe mantener igual o inferior al tiempo de relajación térmica del objeto diana, en este caso el
diámetro de los vasos que se pretenden tratar. El tiempo de relajación térmica (TRT) es el tiempo de enfriamiento (50%) de la estructura y es proporcional al cuadrado del diámetro de la estructura (Figura 1.2). Por
ejemplo, una mancha de vino oporto - port wine satin (PWS), contiene vasos con una media en el diámetro de
los mismos de 50-100 µm, tiene un tiempo de relajación térmica de aproximadamente 1-10 ms. Las duraciones
de pulso más largas que el tiempo de relajación térmica pueden originar difusión térmica con el resultado de
daño a otras estructuras. Por lo tanto, los vasos de pequeño calibre pueden ser selectivamente alcanzados con
duraciones de pulso más cortas que los vasos de diámetros mayores.
Luz Láser e Interacción Tisular
Consideramos importante para su mayor entendimiento de lo expuesto anteriormente, repasar algunos
conceptos importantes.
Longitud de Onda y Frecuencia
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Figura 1.1 Curva de absorción de la oxihemoglobina (línea roja) y deoxihemoglobina (línea azul)
Figura 1.2 - Tiempo de relajación térmica aproximado para los vasos de diferente diámetro. El tiempo de relajación
térmica es aproximadamente igual al cuadrado del diámetro de la estructura en milímetros. Así, un melanosoma de 0.5
µm (5x10-4) debería enfriar en 25x10-8 segundos o 250 ns. Mientras que un vaso de 0.1 mm de diámetro de una mancha
de vino oporto (PWS), debería enfriar en 10-2 segundos o 10 ms.
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La variación natural del tamaño de las estructuras seleccionadas en los tejidos conduce a una mayor variación en los
tiempos de relajación térmica, de tal forma que los cálculos más precisos, aunque ciertamente son posibles, probablemente sean innecesarios.
La luz puede representarse como una corriente de partículas, llamadas fotones, que viajan a una velocidad constante a través del tiempo y el espacio. La luz puede caracterizarse también por su longitud de onda
o frecuencia. La longitud de onda es la distancia entre los picos de las ondas de esta corriente de luz que se
propaga. Las longitudes de onda emitidas por los láseres médicos se expresan en nanómetros (0.000,000,001
0 1 x 10-9 metros). La frecuencia de la luz indica el número de picos de ondas que pasan a través de un punto
en un segundo. Para la luz del espectro verde, la longitud de onda es aproximadamente 500 nm y la frecuencia
es de 60.000.000.000.000 Hz (Figura 1.3).
Cada fotón, dependiendo de la longitud de onda de la luz, tiene una energía específica. Los fotones con
longitudes de onda cortas tienen más energía que los fotones cuya longitud de onda es mayor.
La Figura 1.4 es un gráfico que muestra las diferentes longitudes de onda para varios colores de la
luz láser. En comparación con la franja de luz visible (400-700/780 nm) (Figura 1.5), las longitudes de onda
ultravioletas son más cortas y las longitus de onda infrarrojas son más largas. Por el contrario, en una escala
similar mostrando la frecuencia en lugar de la longitud de onda, las frecuencias ultravioleta son más altas y las
frecuencias infrarrojas son más bajas cuando se comparan con la luz visible (Figuras 1.5, 1.6).
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Figuras 1.4, 1.5 y 1.6 - Espectro de la luz para las diferentes longitus de onda expresadas en nanómetros
La frecuencia de la luz multiplicada por su longitud de onda siempre es igual a la velocidad de la luz,
un número constante (3x108 metros por segundo). Por lo tanto, doblando la frecuencia de la luz reduce la
longitud de onda a la mitad (ejemplo: longitud de onda 1.064 nm - nd:yag / 532 nm KTP).
Onda contínua vs. Entrega Pulsada
Además de la longitud de onda, los láseres se denominan según su emisión de onda contínua (CW y
nos referiremos a las siglas anglosajonas para su mayor compatibilidad con los textos publicados) o pulsados. Un láser emite un flujo constante de luz que se mide como potencia media en en vatios o kilovatios. Un
láser pulsado emite una luz intensa pero en un periodo de tiempo muy corto seguido por un periodo de no
emisión de luz (Figura 1.7).
Si el láser es pulsado repetitivamente, el pulso se repite de forma regular. El tiempo entre los pulsos
se denomina periodo interpulso y la longitud de cada pulso se llama duración de pulso o anchura de pulso. El
número de hercios (Hz) representa el número de pulsos emitidos por segundo. La longitud en la duración del
pulso es una característica importante en un láser pulsado. Los pulsos con una duración de unos pocos milisegundos (10-3 segundos) se caracterizan generalmente como largos. El umbral para denominar pulsos térmicos
de no térmicos es de 1 milisegundo (10-3 segundos). Los pulsos emitidos en nanosegundos (10-9 segundos)
se consideran cortos, de carácter fotoacústico o fotomecánicos, no térmicos. Los láseres Q-Switched emiten
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pulsos típicamente entre 3 y 20 nanosegundos, los láseres Ng:YAG y como consecuencia los de frecuencia
doblada (532 nm), normalmente entre 3-7 ns. Un láser operando a 10 kHz produce 10.000 pulsos por segundo.
Si el láser se activa durante 0.1 segundo, producirá 1.000 pulsos.
La unidad de medida para los láseres de emisión contínua son vatios de potencia de salida. Un vatio es
una medida del “flujo de energía” de potencia. La suma de esta energía en un periodo de tiempo de un segundo
se expresa en Julios. Un Julio es un vatio de energía en un segundo. Para aclarar, un vatio es una medida del
número de fotones multiplicados por su energía que chocan contra el objetivo en un segundo. Un Julio es una
medida de la energía total de los fotones que chocan o son absorbidos por el objeto diana durante un periodo
de tiempo. La figura 1.8 es una ilustración de un pulso de láser. El área sombreada representa toda la energía
(Julios) contenidos en el pulso. En cualquier punto en el tiempo, la altura del pulso representa la potencia instantánea y se mide en vatios. Para un láser pulsado Nd:YAG, la energía total dentro del área sombreada es de
0.1 a 1.0 Julios. La potencia instantánea en el pulso del pico puede exceder los 200 Megavatios (MW).
Fluencia
La fluencia (densidad de energía) indica cuanta energía del láser está condensada en el diámetro focal
del haz láser. Se calcula dividiendo la cantidad de energía en un único impulso por el área de sección transversal del diámetro focal generado por las lentes focalizadoras en la superficie de tratamiento. La unidad de
medida de la fluencia se expresa normalmente en julios/cm2.
Para que una luz pueda calentar un tejido biológico, debe absorberse por ese tejido. Esto es un fenómeno dependiente de la longitud de onda. Cada una de las sustancias químicas capaces de absorber una determinada luz se conoce como cromóforo y solamente absorberá longitudes de onda específicas. El espectro de de
longitudes de ondas absorbidas se denomina el espectro de absorción.
En cirugía cutánea láser son importantes dos cromóferos endógenos. Estos son la melanina y la oxihemoglobina. Cuando se tratan lesiones pigmentadas, la melanina debe ser el objetivo, en cambio cuando se
tratan lesiones vasculares la oxihemoglobina es el cromóforo apropiado. Un tercer tipo de cromóforo, en este
caso exógeno, es el pigmento de los tatuajes.
Los cromóforos seleccionados se destruyen bien total o parcialmente (termolisis selectiva), cada vez
que son tratados mediante la fuente de luz láser apropiada. Sin embargo, el calor, solo es parcialmente responsible de de la destrucción del cromóforo, dependiendo de la anchura de pulso utilizada. El efecto fotoacústico
se produce por la rápida absrción de pulsos muy cortos (10 ns) de muy alta energía (hasta 200 megavatios),
resultando en una onda de choque que fractura el cromóforo, como ocurre en las partículas de tinta de los
tatuajes.
Termólisis Selectiva
Cuando el objeto se calienta súbitamente hasta su temperatura de fragmentación se produce antes de
que la energía aplicada se propage al tejido circundante, es el confinamiento súbito producido por una fuente
de alta energía entregada mediante duraciones de pulso muy cortas a un cromóforo que absorbe selectiva5
mente una determinada longitud de onda, es un efecto fotomecánico o fotoacústico, con pulsos más largos,
generalmente mayores de 1 ms, se produce un efecto térmico. Para cualquier material y forma, la mitad de
tamaño de un objeto se enfriará en una cuarta parte del tiempo y un objeto de la décima parte se enfriará en
una milésima de timepo. Los vasos sanguíneos varían desde capilares que tienen un TRT de décimas de microsegundos a vénulas y arteriolas con un TRT de cientos de microsegundos a vénulas de adultos que tienen
hasta decenas de milisegundos. El tiempo de relajación térmica, también está en relación con las formas y
diferencias reflectantes en el volumen y en el área de superficie del objeto diana. Para un espesor determinado,
las esferas (melanosomas) se enfrías más rápidamente que los cilindros (vasos), y estos más rápidamente que
las superficies planas (capas de tejido). Una propiedad del material llamado la difusividad térmica (k) expresa
la capacidad de difusión del calor, y es igual a la raíz cuadrada entre la conductividad térmica y la capacidad
específica de calentamiento. Las propiedades térmicas para los tejidos (diferentes a la grasa, con contenido
agua igual o mayor al 70%), están condicionados por el alto contenido de agua. El valor de k = 1.3 x 10-3 cm2/
segundo para el agua, es aproximadamente igual que para la mayoría de los tejidos blandos.
Para la mayoría de los tejidos diana (vasos), puede utilzarse una regla simple. El TRT es aproximadamente igual al cuadrado de la dimensión del onjeto diana en milímetros, de tal forma que un vaso de 0.1 mm
de diámetro, debería enfriarse en 10-2 segundos = 10 milisegundos. Para las lesiones vasculares, la exposición
al calor debería ser lo suficientemente larga para conducir el calor de la oxihemoglobina contenida en los eritrocitos a la totalidad de la pared del vaso, lo que posteriormente llamaremos, cierre vascular. Una coagulació
simple del endotelio es insuficiente ya que existe una correlación directa entre la erradicación permanente de
una vena con el grado de penetración en la pared del vaso. La eficacia en la eliminación del vaso se produce
cuando la profundidad del daño mural progresa desde el endotelio, íntima y media, a la adventicia.
Ya hemos visto los picos de absorción más altos de la oxihemoglobina (418 nm, 542 nm y 577 nm), en
la banda del espectro infrarrojo medio (700-1.400 nm), la hemoglobina tiene una amplia banda de absorción
desde los 800 nm a los 1.100 nm, con un pico de absorción en esta banda lumínica a los 904 nm.
Historia del Desarrollo del Láser en el Tratamiento de las Lesiones Vasculares
Se han descrito muchos láseres para el tratamiento de las alteraciones vasculares cutáneas con una
eficacia y seguridad que han sido variables. El primer mayor avance en en tratamiento mediante láser para
las lesiones vasculares fue el láser de argón de emisión contínua, con una longitud de onda de 488 y 514 nm
en la década de los 70. Los informes iniciales eran muy prometedores. La luz de color azul-verde emitida por
el láser de argón se absorbe bien por la oxihemoglobina. Desafortunadamente, la onda contínua del sistema
láser, produciendo un haz de luz contínuo con poca o ninguna variación en la potencia de salida en el tiempo,
causaba coagulación no específica, necrosis de la dermis superficial que con frecuencia originaba alteraciones
cicatriciales y despigmentación. El 21% de los pacientes adultos y el 38% de los niños por debajo de los 12
años tenían hipopigmenación permanente y cicatriz residual.
El láser de argón ajustable bombeado con colorante pulsado, con longitudes de onda acopladas a la
banda amarilla (577 o 585 nm), era más selectivo para los vasos sanguíneos. Es un láser en modo de onda
contínua con longitudes de onda alcanzando desde los 488 a los 638 nm, que podía ser operado en el rango de
los 577-585 nm. El láser podía ser modificado para entregar anchuras de pulso de 20 ms, pero la mayoría de
las aplicaicones clínicas requieren una duración de pulso mayor de 100 ms. Tenía una incidencia de púrpura e
hiperpigmentación post procedimiento mínimas comparado con el láser tradicional de colorante pulsado, pero
desafortunadamente, el riesgo de cicatriz atrófica o hipertrófica era alto, alrededor del 25% en algún gupo de
tratamientos.
Comercialmente disponibles en 1981, los láseres de vapor de cobre y bromuro de cobre tenían un
modo de emisión casi contínuo, láseres que entregaban luz amarilla con una longitud de onda de 578 nm.
También disponibles a 510 nm, podían ser utilizados para el tratamiento de las lesiones cutáneas pigmentadas.
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La luz se emitía en pulsos de 20 ns con una tasa de repetición de 6.000-15.0000 pulsos por segundo. Se han
tratado varios tipos de lesiones vasculares, como telangiectasias faciales, angiomas en cereza y granulomas
piogénicos, con una buena eficacia por estos láseres de vapor de metales pesados. Sin embargo, la energía se
absorbe también por la melanina epidérmica y dérmica por lo que deben ser restringidos a tratamientos en
pacientes con fototipos de piel clara (I y II) (Figuras 1.9). Los pacientes con tipos de piel más oscura tienen un
alto riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria y no deberían ser tratados con estos sistemas láser. Otros
efectos adversos incluyen la formación de costras y ampollas.
La introducción de los láseres de colorante pulsado (PDL) en 1986 revolucionó el tratamiento de las
lesiones vasculares. Rápidamente llegaron a ser el tratamiento de elección para las manchas de vino oporto,
hemangiomas y telangiectasias debido a su seguridad y eficacia. El primer láser PDL emitía luz láser a 577
nm, coincidiendo con el último pico del espectro de absorción de la oxihemoglobina, con anchuras de pulso
de 0.35 ms (350 microsegundos - µs). Mediante el alargamiento de la longitud de onda a 585 nm, el PDL ganó
mayor profundidad de penetración en la dermis sin compromiso de la selectividad vascular. Los sistemas actuales de colorante pulsado (PDL) emiten a longitudes de onda de 585 o 595 nm con duraciones de pulso más
largas. Aunque hay una mayor profundidad de penetración de energía a 595 nm comparado con el de 585 nm,
la absorción de la oxihemoglobina es menor que a 585 nm. Para compensar esta disminución de absorción, las
longitudes de onda más largas (595-600 nm) necesitan un aumento en la fluencia - energía por unidad de área,
medida en julios/cm2 - del 20-50% comparado con los sistemas PDL de 585 nm.
Los estudios clínicos de port wine stains - PWS (manchas de vino oporto) con el PDL (pulsed dye
laser - láser de colorante pulsado) con 595 nm, han mostrado una excelente eficiencia clínica que se compara
favorablemente con los resultados de los PDL a 585 nm, y mejoran el aclaramiento de las manchas de vino
oporto resistentes que han sido tratados previamente con los PDL de 585 nm. Este efecto se mejora aún más
con los sistemas de enfriamiento que protegen la epidermis por enfriamiento de la piel antes del tratamiento.
El enfriamiento de la piel permite también la entrega de una mayor energía a los vasos diana y proporciona un
efecto anestésico que alivia las molestias durante el tratamiento.
Cuando se determinó que el tiempo de relajación térmica de los vasos sanguíneos en las manchas de
vino oporto estaba entre 1 y 10 milisegundos, hubo una modificación en la anchura de pulso de los sistemas de
láser de colorante pulsado, con duraciones de pulso de 1.5 ms (ScleroPlus, ScleroPlus HP de Candela®, con disponibilidad de cuatro longitudes de onda - 585, 590, 595 y 600 nm). Estos sistemas permitieron la entrega de
una mayor fluencia con picos de energía más bajos, por consiguiente con una disminución de efectos adversos
y un aumento de la eficacia clínica. La mayoría de los sistemas modernos PDL utilizan una longitud de onda
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de 595 nm y tienen una anchura de pulso variable entre 0.45/0.50 a 40 ms (0.45/0.50, dependiendo de la casa
comercializadora - Candela®/Cynosure®). De esta forma, los operadores pueden elegir duraciones de pulso
más cortas para los vasos de diámetro menores o anchuras de pulso más largas para telangiectasias de mayor
diámetro. Como se expondrá posteriormente, utilizando anchuras de pulso de 6-10 ms permite un tratamiento
efectivo de telangiectasias faciales sin púrpura.
Un factor limitante de los PDL es la profundidad de penetración. Los estudios histológicos han mostrado una pobre coagulación en los vasos dérmicos que tienen una profundidad dérmica mayor de 1.16 mm
después de la exposición al haz de luz láser de 585 nm. Los láseres con una longitud de onda de 595 nm penetran un poco más aunque con frecuencia sin una profundidad suficiente.
En la actualidad se emplean otros sistemas láser y de luz para el tratamiento de las lesiones vasculares,
como la luz pulsada intensa (IPL), láser de fosfato potásico de titanilo de 532 nm (KTP), diodo de 800 nm,
alejandrita - 755 nm, y láseres de itrio dopados con neodimio-aluminio-granate (Nd: YAG) de 1064 nm. Las
longitudes de onda más largas, penetran más profundamente para afectar a los vasos sanguíneos más profundos, pero se asocian con una absorción por la oxihemoglobina menor. Por lo tanto, son necesarias fluencias
más elevadas para compensar esta disminución de absorción.
Las fuentes de IPL emiten una luz policromática, no coherente en el espacio ni en el tiempo entre los
420 y los 1400 nm, capaces de alcanzar vasos a diferentes profundidades. Estos sistemas de luz han demostrado ser eficaces en el tratamiento de una variedad de condiciones vasculares incluyendo las telangiectasias
faciales, poiquilodermia de Civatte, hemangiomas superficiales y manchas de vino oporto. Los sistemas IPL
también se basan en el principio de fototermólisis selectiva. Mediante los filtors de corte que permiten descartar las longitudes de onda más cortas y emitir longitudes de onda en la banda del verde y amarillo, se puede
efectuar el daño selectivo de la vasculatura cutánea. Los sistemas IPL también utilizan longitudes de onda
mayores y altas fluencias para el calentamiento efectivo de la vasculatura superficial y profunda. También
cuentan con tamaños de spots que permiten el tratamiento de anormalidades vasculares cubriendo áreas más
extensas. Otra ventaja potencial de los sistemas IPL es la emisión de energía lumínica con anchuras de pulso
mayores, produciendo un calentamiento más uniforme y coagulando los vasos en su totalidad. Una desventaja
tradicional de los sistemas IPL es la falta de selectividad. Consecuentemente, se pueden originar complicaciones por la absorción de la melanina epidérmica por el amplio espectro emitido mediante estos sistemas.
La frecuencia doblada del láser Nd:YAG o KTP es una onda contínua de láser utilizando un cristal
de neodimio-aluminio-granate (Nd: YAG) con una longitud de onda de 1064 nm, cuya frecuencia es doblada
utilizando un cristal de potasio titanilo fosfato (KTP). Emite una luz verde con una longitud de onda de 532
nm que es bien absorbida por la hemoglobina. El medio activo en los láseres Nd:YAG es un cristal granate de
itrio y aluminio dopado con iones de neodimio al 1-3%. El dopage es un proceso mediante el cual se producen
cristales con impurezas intencionadas de tal manera que la red cristalina YAG contiene la impureza de Nd.
Los láseres de Nd:YAG están típicamente alimentados por un láser de diodo o una fuente de luz no coherente,
como una lámpara de xenon en arco, utilizando una superficie curvada para concentrar la lud en las barras de
cristal de Nd:YAG.
Los láseres con una mayor longitud de onda pueden penetrar más profundamente en la piel. Así, los
láseres de alejandrita que emiten una luz a 755 nm con una duración de pulso de 2-20 ms y los láseres de
Nd:YAG con una longitud de onda de 1064 nm y con unas duraciones de pulso de hasta 500 ms, se han utilizado para el tratamiento de lesiones vasculares con buenos resultados. Como se ha mencionado anteriormente, la
absorción de estas longitudes de onda es mucho más baja que la de 595 nm y por lo tanto se debe utilizar una
energía significativamente más alta para causar el mismo efecto. Además, hay un aumento de absorción por el
agua con estas longitudes de onda más largas. Los tratamientos efectuados mediante estas longitudes de onda
mayores son por lo tanto más dolorosos.
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ANOMALÍAS VASCULARES (HEMANGIOMAS Y MANCHAS DE VINO OPORTO)
Las lesiones vasculares son las alteraciones cutáneas más comunes en el neonato. Las anomalías vasculares deberían ser identificadas correctamente, ya que el diagnóstico predice el curso biológico y afecta a las
decisiones que pueden ser implementadas. En la mayoría de las veces, la apariencia clínica y el curso clínico
son suficientes para determinar un diagnóstico exacto. Las lesiones que están presenten en el momento del
nacimiento y crecen en la misma proporción que el resto del cuerpo son habitualmente malformaciones vasculares, mientras que las lesiones que se desarrollan en las primeras semanas de la vida y que incrmentan en
tamaño asincrónicamente son típicamente hemangiomas (Tabla 1.1).
Tabla 1.1 Diagnóstico de Hemangiomas y Manchas de Vino Oporto - PWS
La clasificación de las anomalías vasculares a evolucionado a lo largo de los años. Virchow y su discípulo Wegener desarrollaron la primera clasificación de las lesiones vasculares en el año 1880, basados en
las características histológicas, en la cual los tumores vasculares eran separados en angiomas y linfangiomas
y subdivididos en “simples”, “cavernosos” y “racimosos”.
Mulliken y Glovacki años más tarde en 1982, desarrollaron una clasificación biológica que comprende
los hallazgos físicos, la conducta clínica y cinética celular, además de los hallazgos clínicos e histológicos.
Según esta clasificación, había dos principales subtipos: hemangiomas y malformaciones vasculares (Figuras
1.10, 1.11 y 1.12).
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Las lesiones vasculares se dsitinguen por su presencia o ausencia en el macimiento y por el patrón de
proliferación. Las malformaciones vasculares están presentes en el naciemiento y crecen proporcionalmente
con el resto del cuerpo, persisten a través de la vida y la mayoría desarrollan nodularidad durante la vida adulta
y que pueden llegar a ser más problemáticas especialmente en las áreas propensas a traumatismos.
Por el contrario, la mayoría de los hemangiomas están ausentes en el momento del nacimiento, aparecen en las primeras semanas de la vida y crecen mucho más rápido que el resto del cuerpo dentro del primer
año. Después del primer año, normalmente comienzan a involucionar lentamente. Mulliken además clasificó
los hemangiomas en “capilares”, “cavernosos” y “cavernoso-capilares”, basado en su profundidad en la dermis y en la grasa subcutánea. Los hemangiomas capilares, previamente llamados hemangiomas en frambuesa,
se refieren a las lesiones situadas en la dermis papilar; hemangiomas cavernosos se localizan más profundos,
en la dermis reticular y/o grasa subcutánea. Los hemangiomas cavernosos capilares son lesiones que afectan
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a la dermis papilar, reticular y la grasa subcutánea. Warner y Suen hicieron una ligera modificación a la clasificación de los hemangiomas, dividiéndolos en “superficiales”, “profundos” y “combinados” basados en la
afectación clínica en profundidad.
Hemangiomas
Los hemangiomas son la anomalía vascular más común que afectan hasta el 12% de todos los niños
con edad de 1 año. Hay una predominancia mayor en las mujeres de 3:1, lo que sugiere un efecto hormonal en
la formación de los hemangiomas. El 60% de todos los hemangiomas se localizan en la abeza y en el cuello.
La mayoría (80%) de los hemangiomas aparecen como una lesió simple. Las imágenes radiológicas no son
necesarias habitualmente. En la presencia de múltipes hemangiomas, se puede recomendar una resonancia
magnética nuclear (MRI) para descartar afectación visceral.
Un tercio de los hemangiomas están presentes en el nacimiento, normalmente como lesiones solitarias
en la cabeza o en el cuello. La mayoría de los hemangiomas aparecen brevemente después del nacimiento,
típicamente en las primeras semanas de la vida, posteriormente crecen rápidamente en el primer año. Estas lesiones vasculares crecen mucho más rápido que el resto del cuerpo. Algunos comienzan a involucionar al final
del primer año. A la edad de los 5 años, el 50% de los hemangiomas involucionan espontáneamente, mientras
que un 10% adicional involuciona cada año posteriormente. Desafortunadamente, incluso después de que las
lesiones han involucionado, el 40-50% de los niños quedan con un tejido fibrograso residual. Los padres y los
médicos deben ser conscientes de este hecho, ya que puede tener consecuencias importantes desde el punto de
vista cosmético, funcional y psicosocial.
Como se ha menconado anteriormente, los hemangiomas pueden ser descritos como superficiales,
profundos o combinados, en base a su profundidad en la piel y tejido subcutáneo. Además, la localización
anatómica y la constelación de otros hallazgos clínicos deben alertar al médico a considerar síndormes raros
multisistémicos, incluyendo PHACES y hemangiomatosis difusa neonatal. (Nota: el síndorme de PHACES es
un síndrome neurocutáneo descrito en 1996 por Frieden, Reese y Cohen1. PHACES es un acrónimo que corresponde a las siguientes características: malformación de fosa posterior, hemangioma facial gigante, defectos
arteriales, defectos aardiácos y coartación de la aorta, defectos en los ojos (Eyes), defectos del desarrollo ventral que incluye hendidura esternal (Sternal) y/o del rafe supraumbilical. Este síndrome engloba a los hemangiomas extensos con varios defectos del desarrollo, vasculares y neurológicos con mayor frecuencia, por lo
tanto el espectro clínico comprendido es variable, y pueden estar presentes algunas o todas las malformaciones
mencionadas. Puede asociarse con el síndrome Kasabach-Merritt, que se caracteriza por la asociación de un
tumor vascular con tromcitopenia grave y varios grados de coagulopatía de consumo y destrucción plaquetaria.
Se han utilizado varios marcadores para distinguir los hemangiomas de otras lesiones vasculares, al
iual que entre las fases proliferantes o involucionantes de los hemangiomas. A diferencia de las malformaciones vasculares y de los tumores vasculares con potencial maligno, los hemangiomas expresan antígenos
vasculares: GLUTI, un transportador de glucosa endotelial de tipo fetal, antígeno Lewis Y, merosina y FcγRII.
Los hemangiomas descritos recientemente, hemangiomas congénitos de rápida involución (RICH) y los hemangiomas congénitos congénitos no involucionantes (NICH), no expresan el marcador GLUTI. Aunque el
mecanismo exacto que subyace a la progresión de la proliferación de la fase de involución todavía no está
claro, se ha notado un incremento en la expresión del inhibidor tisular de metaloproteinasa-1 (TIMP-1), un
inhnibidor de la angiogénesis.
Las complicaciones que pueden estar asoiadas con los hemangiomas incluyen: ulceración, sangardo,
cicatrización e infección. La ulceración ocurre habitualmente en el marco de una rápida proliferación y es más
común en los hemangiomas anogenitales y orofaríngeos. Los hemangiomas ulcerados pueden asociarse cpn
dolor significante , sobreinfección bacteriana y eventual cicatrización del área ulcerada. Además, la rápida
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proliferación de los hemangiomas en la cara o el cuello puede ser relativa, ya que pueden impedir la visión, lo
que podría resultar en un defecto permanente, o en el compromiso de estructuras vitales.
Tratamiento de los Hemangiomas
Dado su curso de involución espontánea, la observación clínica es aconsejable en la mayoría de los
casos. La intervención terapeútica debe considerarse por las siguientes razones: compromiso de la vía aérea,
deterioro del eje visual, obstrucción orofaríngea y gastrointestinal y afectación auditiva. El sangrado y la ulceración son otras indicaciones para una intervención agresiva. Junto a otros autores nosotros creemos que la
intervención temprana durante la fase de proliferación ofrece el potencial de reducir el eventual tamaño total
del hemangioma. Esto es importante en hemangiomas localizados en áreas cosméticas o en áreas que son más
susceptibles a la ulceración y a los traumatismos como la cara, tórax (especialmente en mujeres) y región anogenital.
Se han explorado diversas opciones terapéuticas para el tratamiento de los hemangiomas. Se ha utilizado la criocirugía y la escleroterapia, pero en estos casos había un alto grado de cicatrización y de resultados
inconsistentes. Los esteroides intralesionales y los sistémicos a altas dosis (2-4 g/kg/día) han sido efectivos
en el tratamiento de los hemangiomas que crecen rápidamente. Sin embargo, si el hemangioma continúa creciendo a los 8-10 días del tratamiento sistémico, se recomienda discontinuar los esteroides e implementar otra
terapia. El interferón alfa se ha utilizado con eficacia clínica. Desafortunadamente, los efectos adversos de
displegia espástica y otras complicaciones neurológicas que afectan la deambulación, el habla y la motricidad
fina se producen hasta en el 26% de los pacientes tratados y limitan severamente la utilidad práctica de esta
terapia. Recientemente, varios informes y estudios experimentales en pequeña escala con imiquimod tópico,
un modulador inmune, produjo una aceleración en la inducción de la involución en algunos hemangiomas.
Estos hallazgos, así como los posibles efectos adversos y la respuesta diferencial basada en el subtipo y en la
localización, deberá ser evaluada en estudios más amplios.
Las excisiones quirúrgicas pueden ser apropiadas en ciertos casos, especialmente en combinación con
traamiento láser para lesiones grandes. En estos casos, es importante determinar si la cicatriz postquirúrgica
resultante será superior, tanto funcional como estéticamente. Después de la involución el tejido fibroadiposo
residual puede ser extirpado quirúrgicamente.
Además de estas terapias, las ulceraciones requieren un meticuloso cuidado de la herida con limpieza
suave, antibióticos tópicos y cura oclusiva. El gel de becaplermina tópica (Becaplermina es un factor de crecimiento plaquetario obtenido por recombinación genética. Favorece la curación de las heridas al promover la
quimiotaxis y la proliferación de células involucradas en la reparación de heridas), aunque según el comité de
evaluación (2003) la utilización de becaplermina es controvérsico, tiene un coste elevado y se aconseja seguir
con los cuidados habituales.
Los láseres ofrecen un enfoque terapéutico importante para el tratamiento de los hemangiomas (Tabla
1.2). La evaluación del paciente poniendo énfasis en la profundidad de la lesión es importante antes del
tratamiento, ya que solo los hemangiomas superficiales responden muy bien a la terapia láser. Si la mayoría
del hemangioma es profundo, la respuesta a la intervención mediante láser es pobre. En los hemangiomas combinados, la porción superficial responde bien con un efecto mínimo en el componente profundo. Los láseres
de colorante pulsado (PDL), KTP, argón, alejandrita y nd:YAG pueden ser bastante eficaces. La longitud de
onda, potencia de salida del sistema láser, tamaño de spot y el teimpo de exposición son factores importantes
a tener en cuenta que determinan su potencial efectividad.
Teniendo en cuenta el excelente perfil de seguridad, su buena eficacia y la larga trayectoria, el láser de colorante pulsado (PDL) está considerado como el tratamiento de elección para los hemangiomas más superficiales.
12
Tabla 1.2 Parámetros de tratamiento - (Nota: pueden variar en función del modelo láser y calibración)
La luz con una longitud de onda de 585 o 595 nm, tiene una profundidad de penetración limitada no
siendo eficaz en lesiones de mayor grosor. Se ha logrado el aclaramiento de lesiones con un espesor de 3 mm
o menor después de cuatro tratamientos con PDL (pulsed dye laser - láser de colorante pulsado), mientras que
los hemangiomas mixtos mayores de 3 mm tenían un 85,1% de aclaramiento con solo una reducción moderada en profundidad. En otro estudio, el 86% de los hemangiomas superficiales lograron buenos o excelentes
resultados después de una media de dos tratamientos, comparados con sólo el 39% de hemangiomas mixtos
con una buena respuesta tras dos sesiones. Un estudio comparando el PDL con el láser de KTP, demostró
que el PDL lograba una tasa mayor de regresiones (93% con PDL vs. 70% con el KTP después de 3.0 y 2.6
tratamientos respectivamente) (Figura 1.13).
La utilización satisfactoria del láser de colorante pulsado - PDL en el tratamiento de los hemangioams
ulcerados fue descrita por primera vez en 1981. Más recientemente, en una serie de 78 pacientes con hemangiomas ulcerados, el 92% respondieron al tratamiento mediante láser con tan solo una media de dos sesiones.
Una disminución significante del dolor es típica, seguida por la re-epitelización de la ulceración.
Los láseres con una longitud de onda mayor pueden penetrar más profundamente y pueden ser más
apropiados para las lesiones de mayor grosor, más profundas y con vasos mayores. El láser de Nd:YAG que
emite a una longitud de onda de 1064 nm, tiene varias ventajas teóricas. La longitud de onda más larga puede
permitir una penetración más profunda en la dermis. La absorción de la oxihemoglobina tiene un pico a 1064
nm mientras que la absorción por la melanina disminuye con longitudes de onda más largas, de tal forma
que el riesgo de despigmentación post-tratamiento disminuye con 1064 nm. Esto es especialmente útil en el
tratamiento de fototipos de piel más oscuros, donde el riesgo de alteraciones de la pigmentación es alto.
El láser Nd:YAG se comercializa con onda contínua o pulsada y puede penetrar a una profundidad de
4-6 mm para coagular los vasos más grandes y profundos. El láser Nd:YAG de onda contínua la contracción
de los hemangiomas primariamente mediante un daño térmico no específico y por tanto tienen un riesgo inherente de producir lesiones cicatriciales. Se han utilizado para el tratamiento de hemangiomas mixtos o profundos. Se ha publicado una reducción de un 50% en hemangiomas profundos después de un solo tratamiento.
En un estudio en el que se utilizó un sistema láser Nd:YAG de pulso largo, se trataron 13 hemangiomas en una
sesión y produjo una resolución del 50-99% en todas las lesiones. Desafortunadamente, no se especificaron
los detalles precisos o el tipo y la localización de las lesiones.
Los sistemas de luces pulsadas intensas (IPL - intense pulsed light) son fuentes de luz no coherente,
policromática con longitudes de onda comprendidas entre los 420 y 1400 nm. La luz policromática se puede
dirigir a los vasos superficiales con las longitudes de onda más cortas y penetrar a los vasos más profundas con
las longitudes de onda más largas. Las duraciones de pulso largas, entre 1 y 100 ms, permiten la entrega de
energía para un calentamiento uniforme de los vasos. Se pueden emitir pulsos únicos, dobles o triples con in13
tervalos variables entre ellos que posibilitan
el enfriamiento de la epidermis y de los vasos
más pequeños. Esto produce una lesión térmica selectiva ya que el calor se concentra más
profundamente, en los vasos de mayor calibre.
Los grandes tamaños de spot que típicamente
se utilizan con los sistemas IPL aumentan su
penetración y disminuyen la dispersión. Como
resultado, los hemangiomas que han sido resistentes a otros tratamientos, incluyendo las
lesiones profundas, se ha pu-blicado que responden a estos sistemas. Así, se ha reportado
un aclaramiento del 75 al 100% después de
uno a cuatro tratamientos. Sin embargo, las
desventajas de estos sistemas pueden incluir
un mayor número de sesiones necesarias para
el aclaramiento, un mayor potencial de efectos adversos incluyendo el de cicatrización
residual y un alto grado de malestar durante
el procedimiento. Debe advertirse que dadas
las diferencias en los tamaños de spots, salida
espectral, geometría del haz y calibración de
la máquina, los parámetros de los IPL pueden
variar significantemente entre estos sistemas.
Se aconseja a los operadores consultar los
manuales individuales de cada uno de estos
sistemas para una configuración adecuada.
Antes del tratamiento, los pacientes y
sus familiares deberían ser informados que el
Figuras 1.13 - Hemangioma. (A) Pretratamiento. (B) Postratamiento
láser y las opciones terapeúticas basadas en la luz, especialmente los láseres de colorante pulsado, pueden asociarse con el efecto púrpura postratamiento, que usualmente tiene una duración de 7-10 días. Son necesarios
múltiples tratamientos, habitualmente con un intervalo de 2-3 semanas. Las lesiones que crecen más rápidamente pueden necesitar sesiones con más frecuencia. El grado de mejora entre cada una de las sesiones puede
ser variable. Si, no obstante, el hemangioma continúa proliferando rápidamente después de varias sesiones de
tratamiento, se deberían explorar otras alternativas de tratamiento.
Manchas de Vino Oporto - Port Wine Stains - PWS (malformaciones vasculares capilares)
Las malformaciones vasculares pueden ser localizadas o difusas y se producen por errores en el desarrollo embriológico. Se subdividen en arteriales, arteriovenosos, venosos, capilares y malformaciones linfáticas. Las malformaciones capilares (manchas de vino oporto - PWS) y las malformaciones linfáticas están
habitualmente presentes en el nacimiento, mientras que las malformaciones venosas pueden aparecer congénitamente o llegar a ser aparentes durante la vida adulta. Las malformaciones arteriales y arteriovenosas se
manifiestan con frecuencia durante las fluctuaciones hormonales como el embarazo y la pubertad.
Las manchas de vino oporto (nevus flammeus) son un tipo de malformación vascular capilar que se
presenta en el nacimiento y no se resuelve. Ocurre en el 0.3% de la población, las manchas de vino oporto
14
Tabla 1.3 Láseres de colorante pulsado - PDL - utilizados más frecuentemente en lesiones vasculares
tienen la misma incidencia en varones que en mujeres. Están compuestos de vasos ectásicos en la dermis papilar y pueden variar en tamaño de varios milímetros en diámetro a extenderse más del 50% de la superficie
corporal. Puede afectarse cualquier parte del cuerpo, sin embargo las regiones de la cabeza y el cuello son las
más comúnmente afectadas. El 50% de las manchas de vino oporto que afectan la cara están restringidos a
una de las tres regiones sensitivas del nervio trigémino (V1-oftálmica, V2-maxilar, V3-mandibular), la más
frecuente es la V2. La afectación cutánea extensa de las manchas de vino oporto, aumenta la posibilidad de
anomalías neurológicas, oftalmológicas u otras anormalidades sistémicas.
Una historia clínica completa y una exploración física, habuitualmente son suficientes para distinguir
las manchas de vino oporto (PWS) de otras malformaciones vasculares o hemangiomas. Las características
clínicas específicas ayudan a diferenciar las malformaciones capilares de otras anomalías vasculares. De tal
manera que las malformaciones venosas y linfáticas son blandas y deperesibles a la palpación. También, las
malformaciones venosas aumentan de tamaño cuando se incrementa la presión venosa, que puede evaluarse
en un posición dependiente de la lesión. Las malformaciones arteriales y areteriovenosas son firmes a la palpación, habitualmente tienen un thrill palpable y el área está más caliente que la piel de alrededor. Las malformaciones vasculares también se pueden catalogar basadas en sus características radiológicas. Por ejemplo,
la arteriografía puede distinguir entre malformaciones de “alto flujo” y de “bajo flujo”. Por tanto, las malformaciones capilares, venosas y linfáticas tienen características de bajo flujo mientras que las maslformaciones
arteriales incluyendo aneurismas, ectasias, estenosis y fístulas arteriovenosas son lesiones de alto flujo.
En ocasiones, un nevo simple (parche salmón o nevo flamígero) o hemangioma, que es un tipo común
de marca de nacimiento que se observa en un recién nacido y que casi siempre es temporal, en su estadío inicial de desarrollo puede confundirse con una mancha de vino oporto. En estos casos, la observación cercana
del curso clínico puede ser útil. La característica principal para distinguir una mancha de vino oporto es que
esta persiste a través de la vida en comparaciñon con los hemangiomas.
En la década de los cincuenta, como resultado de la ectasia vascular progresiva, dos tercios de los
pacientes con manchas de vino oporto desarrollan hipertrofia de los tejidos blandos en las áreas afectas y los
parches planos de coloración rosada o rojiza evolucionan a placas empedradas y nódulos de color púrpura.
En consecuencia, son más propensos a la hemorragia y son susceptibles a traumas durante la edad adulta. Los
granulomas piogénicos en ocasiones pueden desarrollarse dentro de las malformaciones capilares. Estas características tienen fuertes implicaciones en el plan de tratamiento.
Los síndromes que deben ser considerados durante la evaluación de las malformaciones vasculares incluyen el síndrome de Sturge-Weber, síndrome de Osler-Weber-Rendu, el síndrome del nevus gomoso azul, el
síndrome de Klippel-Trenaunay, el síndrome de Parkes-Weber, síndrome de Servelle-Martorell, síndrome de
Cobb y el síndrome de Maffucci. Los pacientes con manchas de vino de Oporto en la primera rama del nervio
trigémino (V1).
15
Además, los pacientes con hemangiomas planos que implican el párpado superior o inferior deben
ser examinados regularmente por un oftalmólogo, ya que tienen un mayor riesgo de desarrollar glaucoma.
Los pacientes con hemangiomas que afectan a las extremidades inferiores también deben realizar mediciones
periódicas de la longitud de las piernas para evaluar la hipertrofia de la extremidad. Se aconseja un seguimiento sistémico y radiológico basado en la localización anatómica, extensión de la superficie afecta y el nivel de
sispecha clínica.
Tratamiento de las manchas de vino oporto
Los láseres de colorante pulsado (PDL) son una excelente opción de tratameinto para el PWS, debido a
que la longitud de onda de la luz emitida (585-595 nm) es bien absorbida por el cromóforo diana, la oxihemoglobina. Como resultado, se seleccionan los vasos selectivamente y se minimiza la lesión a otros componentes
de la peidermis. Los PDL contienen colorante de rodamina disuelto en metanol y emiten una luz amarillas en
el espectro visible de la luz. Mediante el uso de una longitud de onda de 585 nm, Los primeros PDL fueron
capaces de calentar preferentemente la oxyhemoglobina a la profundidad necesaria para tratar las manchas
en vino Oporto. Los primeros PDL utilizaban una duración de pulso de 0.45 ms (conocidos comercialmente
como HPTL1). Aunque se determinó que la anchura de pulso ideal para el tratamiento de hemangiomas era
de al menos 1 ms, en aquel momento los ingenieros no fueron capaces de desarrollar una lámpara de flash que
pudiera entregar la energía de un láser pulsado con duraciones de pulso más largas de 0.45 ms. Según avanzó
la tecnología, fue posible la creación de lámparas de flash capaces de entregar duraciones de pulso de 1.5 ms
(ej.: ScleroPlus de Candela®), también se incrmentó la longitud de onda a 595 0 600 nm para aumentar la
profundidad de penetración en un intento de tratar lesiones vasculares ligeramnete más profundas, como venas
superficiales de los miembros inferiores. Ya que la absorción de energía de la oxihemoglobina es ligeramente
inferior a 595 nm en comparación con 585 nm, es necesario aumentar la fluencia o densidad de energía con
las longitudes de onda más largas. Sin embrago, estas longitudes de onda mayores de los sistemas PDL, tienen
la ventaja de permitir una penetración más profunda en la dermis para alcanzar vasos más profundos. Como
resultado, después de cuatro tratamientos con un PDLutilizando duraciones de pulso de 1.5 ms y fluencias de
11-12 julios/cm2, el 63% de los pacientes lograron un aclaramiento mayor del 75% de los PWS. Esta fue una
mejora con respecto a informes anteriores del 75% deaclaramiento en el 40% de los pacientes tratados con un
PDL de 585 nm.
Nuestra experiencia sugiere que el tratamiento temprano de las manchas de vino oporto produce las
mejores respuestas. Probablemente, los factores que contribuyen a la respuesta favorable son la piel más fina
en los niños, vasos más pequeños y superficiales, y un área de superficie menor que originan un mejor aclaramiento en un número menor de tratamientos.
Una consideración importante en la terapia láser es el fototipo de piel. En los pacientes con un color
de piel más oscuro (fototipo de piel, clasificación de Fitzpatrick, IV-VI) ya se había descrito previamente que
tenían pobres resultados a causa de la mayor presencia de melanina, un cromóforo competente en la absorción de la luz láser. Sin embargo, la disponibilidad de enfriamiento epidérmico, diámetros mayores de spots y
anchuras variables de pulso, ha proporcionado un medio seguro y eficaz para el tratamiento de enfermedades
vasculares en las personas con la piel de un color más oscuro, con menor riesgo de la lesiones epidérmicas y
alteraciones pigmentarias y con un grado alto de satisfacción del paciente.
Múltiples estudios han demostrado la seguridad y eficacia de los láseres de colorante pulsado (PDL)
en el tratmiento y que es ampiamente aceptado como el láser de elección en las mancha de vino Oporto. Sin
embrago, a pesar de alrededor de 20 años de experiencia clínica, menos del 25% de los PWS tienen un aclaramiento completo después de múltiples sesiones de tratamiento con el PDL.
Se ha sugerido que las propiedades ópticas de las lesiones vasculares cambian después de la irradiación
láser.
16
En las mediciones in vivo utilizando espectroscopía
de reflectancia antes y después de la terapia PDL han
confirmado la formación de metahemoglobina, una
forma oxidada de la hemoglobina, después de la terapia PDL a fluencias superior a 5 J / cm2. En comparación con la oxyhernoglobin, la metahemoglobina
tiene una absorción casi cinco veces mayor en la porción del infrarrojo cercano del espectro electromagnético. Este principio se utiliza en el sistema de láser
Cynergy (Cynosure, Westford, MA), un dispositivo
combinando la irradiación secuencial con un PDL
595 nm y 1064 nm Nd: YAG, preconfigurado con
varios modos o grupos de tratamiento en cuanto a la
combinación y a la secuencialidad de los pulsos emitidos (primero el PDL y posteriormente el Nd:YAG).
Aunque no hay estudios a gran escala sobre la eficacia de este sistema en el tratamiento de las manchas
de vino de Oporto hasta la fecha que hayan sido publicados, los estudios futuros es probable que documenten los resultados de la mejora en algunos casos
previamente resistentes.
Las manchas de vino Oporto nodulares hipertróficas con vasos más grandes y profundos no
responden al tratamiento con PDL, así como lo hacen
las lesiones planas. Por lo tanto, otros láseres y sistemas de fuentes de luz han contribuido a mejorar las
Figuras 1.14 - Mancha de vino Oporto. Pretratamiento. lesiones resistentes a los PDL. Se ha informado que
Después de 12 tratamientos con láser de colorante pulsado. con los sistemas IPL se logran buenos resultados. Así,
Consejos en el tratamiento de las malformaciones vasculares
♦ Las dosis purpúricas son necesarias para el éxito del tratamiento de las malformaciones vasculares y
de los hemangiomas.
♦ Cuanto antes se comience el tratamiento de las malformaciones vasculares congénitas, mejores son los
resultados. Los tratamientos idealmente, deberían comenzar en la infancia.
♦ Los tres primeros tratamientos en el marco adecuado, en general, producen los resultados más dramáticos.
♦ Utilizar escudos oculares cuando se traten las regiones periorbitarias.
♦ Aplicar un gel lubricante en las regiones pilosas antes del tratamiento para evitar la combustión del
pelo.
♦ Marcar el área afecta antes del tratamiento. Los márgenes son menos obvios con el aclaramiento progresivo después de los tratamientos adecuados. También, los pacientes pueden estar agitados durante
el tratamiento provocando un rubor transitorio de la piel adyacente que se puede confundir con el área
afecta.
♦ El grado de aclaramiento depende de la zona. El cuello, frente, mentón y las regiones laterales de las
mejillas responden más rápidamente que las áreas centrofaciales.
♦ Tenga cuidado en la presencia de máscaras laríngeas o intubación. Minimizar la exposición a sustancias potencialmente inflamables, tales como el oxígeno, el cabello, maquillaje, el alcohol, gasas, esponjas
y tubos endotraqueales. Aplique un paño húmedo sobre la máscara de la cara y eliminar el oxígeno o el
nitrógeno del campo quirúrgico cuando se quita la máscara o se desintube.
♦ Si un pacienyte ha estado en tratamiento con isotretinoína, espeara al menos un periodo de seis meses
antes de iniciar la terapia láser para evitar el riesgo de cicatrices hipertróficas o queloideas.
17
otros sistemas láser y fuentes de luz han ayudado a mejorar el tratamiento de las lesiones resistentes al PDL.
Con un promedio de cuatro sesiones se logró el aclaramiento completo en las lesiones de color rosa, mientras
que en las más oscuras, las lesiones moradas se consigue un aclaramiento del 70-99%. Esto puede deberse a
la inclusión de anchura de pulso más largas y a las longitudes de onda de banda ancha con mayor poder de
profundidad en estas fuentes de luz. También se ha reportado que los PWS nodulares responden mejor al láser
Nd:YAG, 1064 nm, que las lesiones planas. Finalmente, en publicaciones recientes la terapia
fotodinámica en el tratamiento de manchas de
vino Oporto ha mostrado ser prometedora y
en futuros estudios pueden mostrar mayor tasa
de éxitos especialmente en las lesiones resistentes.
Cuando se trata una mancha de vino
Oporto, es importante establecr el área de
tratamiento previamente a la terapia láser. El
eritema reactivo hace que los bordes de la piel
afectada y no afectada puedan parecer mal delimitados. La irradiación láser se asocia con
un incremento de volumen de sangre dérmica,
debida pacialmente a la producción local de
calor. Delimitando el área afecta con un marcador antes del tratamiento de las manchas de
vino Oporto, facilita el tratamiento y previene
la irradiación de la piel adyacente no afecta.
El tratamiento se asocia con púrpura temporal,
más ca-racterística en los láseres de colorante
pulsado, que tarda en reabsorberse unos 7-10
días. Las sesiones se intervalan cada 4-8 semanas. Para los fototipos de piel más oscuros es
recomendable esperar durante un periodo de
tres meses para poder apreciar el beneficio total
de cada tratamiento y permitir que si se produce
una hiperpigmentación pueda resolverse.
Malformaciones Venosas
Las malformaciones venosas son lesiones vasculares de bajo flujo que se manifiestas típicamente de coloración azul pálida o
masas blandas azules. Pueden presentarse en
una variedad de formas que incluyen varicosidades, ectasia, masas esponjosas localizadas o
lesiones complejas que infiltran órganos y sistemas, epsecialmente el muscular. Al igual que
Figuras 1.15 - Malformación vascular congénita localizada en el las manchas de vino Oporto se presentan en el
área nasal, tratada desde los 12 meses del nacimiento mediante momento del nacimiento y crecen proporcioláser de colrante pulsado en 6 ocasiones y con un seguimiento de nalmente con el resto del cuerpo durante la
infancia. Con poca frecuencia pueden desarrocuatro años.
llarse en la vida adulta. Usualmente son asint18
Instrucciones Postratamiento de las Lesiones Vasculares
Usted ha sido tratado/a mediante uno de los láseres vasculares. El área tratada es muy delicada y debería
ser atendida con mucho cuidado. Después del tratamiento láser siempre se produce algún grado de eritema (rojez) y edema (hinchazón), especialmente cerca de los ojos y de los labios. El área de tratamiento
puede estar amoratada, dependiendo del láser utilizado y se pueden formar costras, que pueden durar
hasta dos semanas. Por favor, lea con atención las siguientes instrucciones.
INSTRUCCIONES GENERALES
♦ Evitar la aspirina o el ibuprofeno (anti-inflamatorios no esteroideos) durante 7 días antes y 2 días
después de su tratamiento láser. Si tiene alguna molestia puede tomar paracetamol (acetaminofeno).
♦ Evitar cualquier tipo de trauma como el rascado, pellizcar o restregar el área tratada.
♦ Puede ducharse pero séquese presionando suavemente el área.
♦ Puede aplicar maquillaje para disimular los cambios de coloración producidos en el área de la piel que
se ha tratado mediante láser después de las primeras 24 horas, siempre que no exista la formación de
ampollas o costras. Tenga cuidado de no frotar o raspar su piel cuando retire el maquillaje o cremas. Un
cosmético con base verde funciona mejor para camuflar el color púrpura o la decoloración roja que ha
podido ser producida por su tratamiento.
♦ Deben evitarse los deportes de contacto o la natación hasta que la piel haya cicatrizado completamente.
♦ Utilice factor de protección solar 30 o mayor si se expone al sol. También pueden utilizarse sombreros
de ala ancha, gafas de sol, ropa de protección solar o vendas y/o apósitos para protegerse del sol.
INSTRUCCIONES POST-TRATAMIENTO
♦ Aplicar una crema hidratante 3-4 veces al días (Endocare loción regeneradora 100 ml, Endocare
gelcrem biorepar, Avene Hydrance ligera 40 ml, Eucerín, Nivea facial, etc.) al menos durante los dos
primeros días.
♦ Utilice jabón neutro para lavar la zona tratada. No frote ni use esponjas ásperas sobre estas áreas. Secar
con una toalla limpia presionando suavemente sobre la zona sin arrastrar inmediatamente después del
lavado.
♦ Procure evitar baños, duchas muy calientes, saunas y ambientes calurosos durante estos dos días posteriores a su tratamiento. • Duerma con la cabeza elevada las 1-2 primeras noches.
♦ Aplíquese frío cada 6-8 horas durante 10-15 minutos durante 1-2 primeros días. Esto puede lograrse
con hielo en una bolsa plástica y envuelto en un paño suave. Le ayudará a reducir las molestias y disminuirá la hinchazón y el enrojecimiento. Si tiene alguna molestia puede tomar Paracetamol.
♦ Si se formase alguna ampolla o costra, no la arranque, aplique una crema oleosa como Silkses, aceite
rosa mosqueta 3-4 veces al día, deje que se desprenda por si misma.
♦ Si tiene culaquier tipo de duda o preocupación respecto a su tratamiento láser, por favor llame a la
clínica.
tomáticas, sin embargo, de forma ocasional se pueden dilatar y asociarse con dolor. Pueden aumentar a lo largo
del tiempo y desarrollar flebolitos, trombosis o hemorragia. Una malformación venosa extensa puede originar
una coagulopatía intravascular localizada. Las malformaciones venosas son anormalidades en las venas largas
y profundas y suelen llamarse también “hemangiomas”. Muchas de ellas se ven como hemangiomas pero una
buena historia clínica revelará que esa lesión lo es o no ya que se presentan en el momento del nacimiento y
crecen proporcionalmente con el resto del cuerpo. Una malformación venosa puede ser superficial o profunda,
localizada o difusa. A medida que los vasos se acercan a la superficie, será más oscuro visualmente. Una lesión
muy profunda no tendrá color pero presentará una masa abultada. La mandíbula, carrillos, lengua y labios son
áreas comunes para una malformación venosa. Estas lesiones son suaves al tacto, y el color desaparece si la
lesión es comprimida. Cuando el niño llora o se agacha, la lesión se expande, los vasos se llenan y el color se
vuelve más intenso. La historia natural es un alargamiento lento pero sostenido. A pesar de cuan pequeño sea
19
en su detección, crecerá. Algunas complicaciones pueden favorecer su crecimiento como enfermedades serias,
traumas, infecciones, cambios hormonales (pubertad, embarazo, menopausia).
Cuando un paciente se presenta con una malformación venosa, generalmente se recomienda obtener información adicional de imagen para una mayor información. La resonancia magnética nuclear
(MRN) en fase T2 (largo tiempo de eco, en términos generales es de
mayor sensibilidad en la detención de patología) y es la técnica que
da mayor información de las malformaciones venosas que se ven en
la fase T2 como lesiones hipertintensas. Adicionalmente, la ecotomografía en modo B con doppler color puede caracterizar la presencia y velocidad del bajo flujo.
Figuras 1.16 - Esquema malformación
venosa.
Las malformaciones venosas que afecatn a las regiones de la
cabeza y del cuello y aquellas que afectan a las extremidades inferiores pueden necesitar tratamiento debido al riego de als estructuras
adyacentes o distorsiones faciales. Las modalidades de tratamiento
para las malformaciones venosas incluyen la cirugía, escleroterapia
y la terapia láser. La excisión quirúrgica se puede considerar para las
lesiones bien circunscritas, pero las exéresis extensas pueden originar daño nervioso severo y pérdidas funcionales motoras.Se puede
utilizar la escleroterapia para reducir el tamaño de la lesión o como
adyuvante a otras modalidades terapeúticas. Se han utilizado agentes
esclerosanten bien en forma líquida o microespuma, estos pueden incluir agentes osmóticos como suero salino hipertónico o salicilatos,
detergenntes como el tetradecil sulfato sódico, polidocanol, morruato
Figuras 1.16 - Malformación venosa en
sódico, diatrizoato u otros agentes químicos.
labio inferior, localización relativamente
frecuente.
Figuras 1.17 - Malformación venosa extensa miembro inferior.
Tabla 1.4 Clasificación de las Anomalías Vasculares
20
La terapia láser es de ayuda en las malformaciones venosas superficiales. Se han utilizado láseres de
colorante pulsado (PDL), 585-595nm, y láseres KTP, 532 nm, pero se asocian con una pequeña penetración
de la luz, múltiples sesiones y resultados modestos. Los láseres de neodimio:YAG, 1064 nm, emiten luz infrarroja y pueden profundizar hasta 5-7 mm. Se ha informado la utilización conjunta de la fotocoagulación
mediante Nd:YAG percutánea e intralesional en las malformaciones complejas con resultados favorables. Los
sistemas IPL pueden también ser útiles en el tratamiento de malformaciones venosas pequeñas. En un estudio
de 11 pacientes, las malformacones venosas pequeñas tenían un aclaramiento del 70-100% después de 2-8
sesiones, aunque als lesiones mayores de 100 cm2 en tamaño requieren una media de 18 tratamientos con un
aclaramiento del 70-80%.
Telangiectasias Faciales
Las telangiectasias faciales significantes tienen una incidencia de al menos 10-15% de los adultos y de
los niños. El término de telangiectasia se refiere a vasos cutáneos visibles al ojo humano, estos vasos miden
de 0.1-1 mm de diámetro y representan una dilatación venosa, capilar o arteriolar. Las telangiectasias que son
arteriolares en su origen, son de pequeño calibre, de color rojo brillante y no protuyen en la superficie epidérmica. Las que se originan de vénulas son más anchas, de color azul y con frecuencia hacen protusión en la pie.
Las telangiectasias originadas en el asa capilar son finas y rojas inicialmente pero pueden llegar a volverse
de coloración púrpura o azul con el tiempo, debido al reflujo venoso producido por un aumento de la presión
hidrostática. Se localizan en la región central de la cara y aparecen como vasos lineales rojos o azules.
En cuanto a su clasificación simples o lineales más frecuentes en la cara. Arborizadas más frecuentes
en piernas. Papulares síndromes genéticos, aisladas. En araña originadas en una arteriola central. El pico de
incidencia está entre los 7-11 años, 40% de las mujeres y el 32% de los varones. La incidencia en adultos es del
15%. Son especialmente comunes en la infancia y pueden persistir durante años, los pacientes y/o los padres
buscan opciones de tratamiento.
Hay factores exógenos o endógenos que que pueden inducir o exacerbar las telangiectasias. El alcohol,
los estrógenos, los corticoesteroides y el daño actínico crónico pueden precipitar su comienzo. Los traumas
Figuras 1.18 - Telangiectasias nasales arborizadas después de dos tratamientos mediante láser KTP.
21
o la tensión postoperatoria que se produce tras
las excisiones, lifting facial o rinoplastia también
pueden promover una neovascularización que termina en telangiectasias. Los vasos telangectásicos
son la característica predominante en la rosácea
y el aumento de los vasos profundos con incremento del número de vasos de pequeño calibre se
pueden manifestar como eritema facial o rubor.
La poiquilodermia de Civatte es una condición
clínica inducida por por la exposción solar excesiva y crónica. Las enfermedades vasculares del
colágeno pueden estar asociadas también con telangiectasia en la cabeza y en el cuello.
El tratamiento de las telangiectasias faciales y el eritema es una de las indicaciones más
frecuentes de la terapia cutánea mediante láser.
Los vasos pueden estar en áreas muy visibles en
la cara suscitando una atención no deseada. Las
mujeres suelen recurrir a la utilización de maquillaje para camuflar o atenuar las telangiectasias.
Los hombre y adolescentes con frecuencia cuentan su fustración y vergüenza con la apariencia
rubicunda y los estigmas sociales de la asociación
errónea con la plétora de los alcohólicos.
Las personas con eritema facial y rubor
tenían muy pocas opciones para la mejora de estas
condiciones antes de los avances en los láseres y
sistemas de luz pulsada y el tratamiento de las teFiguras 1.19 - Figuras 1.18 - Telangiectasias nasales lineales
langiectasias faciales estaba limitado en su mayor
después de 1 tratamiento con PDL.
•  Aunque el láser es el método ideal.
•  No existe un solo láser que pueda tratar
todas las alteraciones vasculares.
•  TRT vasos, dependiendo del diámetro
v  0.05-0.1
v  O.2-0.3
v  0.4
1 -10 ms
20-40 ms
60-70 ms
PWS
TF arterias
TF venas
–  Profundidad del vaso
22
parte a la escleroterapia y electrocauterio. Estas
modalidades estaban asociadas con el riesgo de
ulceraciones, atrofia, hiperpigmentación y un alto
índice de recurrencia.
Afortunadamente, las telangiectasias responden muy bien a los tratamientos mediante
láser. Los sistemas de colorante pulsado - PDL
con anchuras de pulso variables de 0.45-40 ms
son muy eficaces en el tratamiento de las ectasias
faciales. La mejora en el aclaramiento vascular y
la reducción del eritema facial se puede realizar
sin púrpura mediante la superposición de pulsos
con la utilización de bajas energías y pulsos largos
(6-20 ms), dosis llamadas “subpurpúricas”. La
media en el porcentaje de aclaramiento después
de un solo tratamiento es del 67% con pulsos sin
superpsición y del 87% con la técnica del superpulsado.
La termocoagulación total de los vasos se
obtiene a 80-100 ºC con una elevación de temperatura en la epidermis de 60º C durante un periodo
de 2.5 ms, sin lesión de la misma, con pulsos más
largos es necesaria una elevación térmica pero
sostenida menor con una elevación en la temperatura epidérmica de unos 38-40º C Los pacientes
con pieles fototipos mayor de III responden peor
al tratamiento, necesitan más tratamientos para
Figuras 1.20 - Figuras 1.18 - Telangiectasias nasales lineales lograr el mismo aclaramiento de los vasos.
después de 3 tratamientos con PDL.
Otros sistemas láser o de luz pulsada pueden ser útiles en el tratamiento de las telangiectasias faciales.
El láser de KTP es un láser de Nd:YAG de frecuencia doblada que emite luz verde a 532 nm. Esta longitud de
onda se aproxima al pico de absorción de la oxihemoglobina de 542 nm y es muy apropiada para el tratamiento
de los vasos superficiales. En un estudio el 93.9% de los pacientes tratados de telangiectasias faciales mediante
un láser de KTP tenían un aclaramiento del 75-100% después de un solo tratamiento. En un estudio más reciente, comparando el láser de KTP y el PDL a 595 nm, se obtenía un aclaramiento del eritema difuso y de las
telangiectasias faciales del 62% con el láser KTP comparado con el 49% con el PDL. Después de tres sesiones
de tratamiento, había un aclaramiento del 85% con el láser de KTP comparado con un 75% logrado con el
PDL. Los angiomas en araña también responden favorablemente. Por el contrario las telangiectasias perialares
son más resistentes y con frecuencia requieren múltiples tratamientos. Así, después de un tratamiento láser, el
83% de los casos de angiomas en araña y solo el 53% de las telangiectasias perialares mostraron un resultado
bueno o excelente. Existen múltiples sistemas láser disponibles comercialmente (Tabla 1-5).
Los láseres de alejandrita con anchura de pulso largo, 755 nm, y los láseres de diodo (800, 810, 930,
940 y 980 nm) tienen longitudes de onda más largas con un pequeño pico en la absorción de la hemogolobina. Esto hace a estos láseres teóricamente indicados para el tratamiento de vasos más profundos y de mayor
diámetro. En la práctica clínica, las vasos cutáneos que miden más de 0.4 mm de diámetro pueden responder
bastante bien a los lásers de alejandrita y diodos. Desafortunadamente, debido a su mayor longitud de onda y
a la mayor fluencia que se necesita por consiguiente en estos láseres, los tratamientos son más dolorosos que
con los láseres de KTP o colorane pulsado. Aunque no se han publicado estudios al respecto, en revisiones de
la literatura, anecdóticamente, estos láseres han sido efectivos en el tratamiento de los hemangiomas o de las
malformaciones vaculares.
23
Figuras 1.21 - Telangiectasias nasales lineales y en racimo inmediatamnete después de un tratamiento mediante láser
de neodimio:YAG, obsérvese el aclaramiento de los vasos.
24
Las venas azules reticulares previamente resistentes a los láseres con longitudes de onda cortas, incluyendo los lásres de KTP y PDL, responden bien a los láseres de neodimio:YAG, 1064 nm. En un estudio
se ha observado más de un 75% de mejora en el 97% de als telangiectasias y venas reeticulares periorbitarias
Otro informe documentó el 100% de resolución de todas las venas faciales reticulares en menos de un mes.
Sin embargo, estos resultados son excepcionales, ya que en la experiencia clínica del resto de profesionales ha
mostrado que se necesitan múltiples tratamientos.
Además, como se ha descrito previamente en esta sección, el láser de longitud de onda dual y emisión
secuencial (multiplex-MPX), Cynery (Cynosure, Westford, MA) ha estado disponible en el mercado recientemente. Su característica de emisión secucencial a anchurasde pulso variable y con tiempos entre esta secuencialidad igualmete variables, llamadas grupos, con la primera emisión de la longitud de onda más corta 595
nm, PDL, y posteriormente la longitud de onda más larga, 1064, Nd:YAG. Este abordaje parece ser aditivo, ya
que cada longitud de onda por sí misma es eficaz en el tratamiento de las lesiones vasculares, y sinérgica, ya
que la metahemoglobina formada por la irradiación del PDL puede ser absorbida selectivamente por el pulso
posterior emitido de Nd:YAG. Múltiples estudios están en la actualidad en marcha para evaluar la eficacia de
este sistema combinado y comparar los resultados clínicos con aquellos obtenidos por los láseres de forma
individual.
Los sistemnas IPL debido en parte a sus tamaños de spot mayores, son útiles en el tratamiento de las
telangiectasias faciales y en la poiquilodermia de Civatte, especialmente cuando se extienden sobre un área
grande. En un estudio extenso en 518 pacientes, el 88% lograron un aclaramiento del 75-100% con la mayoría
de los pacientes necesitando 1-3 sesiones de tratamiento. En un estudio separado, los pacientes con poiquilodermia de Civattte en la región cervical experimentaron una mejora del 50-75% después de una media de 2.8
tratamientos. Nuevos sistemas IPL están incorporando sistemas de flitors sofisticados que permiten alcanzar
mucho más selectivamente las estructuras vaculares. Estos nuevos sisteams IPL han mostrado su eficacia en
el tratamientio de las telangiectasias faciales.
Las venas reticualares permanecen como unas de las lesiones vasculares más desafiantes y generalmente se necesitan varias sesiones de tratamientos. Como a se ha mencionado, la región perialar es otra región
resistente al tratamiento. Las telangiectasias en esta localización necesitan múltiples tratamientos y pueden
recidivar en el futuro.
Tabla 1.5 Láseres Nd:YAG utilizados comúnmente en el tratamiento de las lesiones vasculares
25
Tabla 1.6 Sistemas IPL comúnmente utilizados en el tratamiento de las lesiones vasculares
Otras Lesiones Vasculares
Angiomas en Cereza
Los angiomas en cereza son masas cutáneas benignas, bastante comunes, que varían en tamaño y cuya
causa se desconoce, están bien circunscritos, pequeños, pápulas de coloración roja compuesta de ectasias vasculares. Se pueden presentar casi en cualquier parte del cuerpo, pero generalmente se desarrollan en el tronco,
abdomen. Son más comunes después de los 40 años y aunque son indoloros e inofensivos, pueden sangrar profusamente en caso de lesión. Responden muy bien al tratamiento con la mayoría de los láseres vasculares.
Las opciones de tratamiento para esta proliferación benigna incluyen la electrocoagulación, excisión
en rasurado y terapia láser. Se pueden utilizzar una variedad de láseres como el KTP, PDL, argón, colorantes
de onda contínua y Nd:YAG. Con los láseres de colorante pulsado son necesarias las dosis purpúricas y los pacientes deben ser avisados que se producirá un hematoma después del tratamiento que tardará unos 10-14 días
en reabsorverse. Con los láseres de KTP o Nd:YAG la pápula en forma de cúpula desarrollarán una costra que
se debe mantener húmeda mediante una pomada lubricante hasta que el área esté completamente cicatrizada.
Lagos Venosos
Los lagos venosos son varicosidades que se forman a partir de la debili-tación de las paredes de los vasos preexistentes. La elastosis de la pared
de los vasos producida por el fotodaño debilita el vaso originando su dilatación. Los
lagos venosos se presentan como pápulas
azules en la cara de las personas mayores
con más frecuencia en los labios y enlas
orejas. Estas lesiones son muy sensibles
a la terapia láser. Los láseres de KTP,
PDL, argón, colorantes de onda contínua
y Nd:YAG y los sistemas IPL producen
Figuras 1.22 - Angiomas en cereza
26
excelentes resultados.
Nevo Simple
Los nevos simples (mancha en salmón
Figuras 1.23 - Lago venoso senil
o picadura de la cigüeña) es una mancha de
nacimiento que se observa en el 25-40% de los
neonatos. Están compuestas de capilares ectásicos, estas lesiones son presumiblemente el
resultado de la persistencia de la circulación
fetal. Las áreas de afectación incluyen la nuca
- región cervical posterior (más comúnmente),
la glabela y los párpados. En la mayoría de los
casos, estas lesiones se desvanecen espontáneamente alrededor de los tres años de edad. Sin
embrago, las lesiones de la nuca suelen persistir.
Para aquellas lesiones persistentes, el tratamiento mediante PDL es muy efectivo. Se recomienda la entrega de la energía en dosis purpúricas
para una mayor eficacia en pocos tratamientos,
al igual que en las manchas de vino Oporto.
Malformaciones ArterioVenosas
Las malformaciones arteriovenosas
(MAVs - AVMs) son lesiones de alto flujo, a
diferencia de otras malformaciones vasculares,
pueden no diagnosticarse hasta la vida adulta.
Las MAVs típicamente son lesiones solitarias,
pueden ser bastante extensas, afectando las vasculatura profunda. Condiciones como la pubertad, el embarazo, un traumatismo previo o la
cirugía pueden exacerbas estas lesiones.
Figuras 1.24 - Mancha salmón
Cuando afectan a la piel, se presentan
de color azul pálido, máculas rosas o masas
pulsátiles, Pueden ser dolorosas y estar asociadas a hiperhidrosis. La palpación puede revelar pulsaciones, o thrill y soplos que se pueden
apreciar a la auscultación. En los casos cuestionables, el estudio mediante resonancia magnética
y doppler, las puede diferencias de los hemangiomas y de otras malformaciones vasculares.
Aunque la resonancia magnética y el doppler
pueden ser de ayuda para una valoración posterior, la angiografía es el estudio de elección para
su total evaluación.
Malformaciones Linfáticas
Figuras 1.25 - Malformación vascular linfática
Las malformaciones linfáticas son anormalidades de los vasos linfáticos y pueden ser
localizadas o difusas. Son usualmente congénitas y se manifiestan típicamante en la infancia,
27
pero pueden aparecer en la vida adulta. Las malformaciones linfática adquiridas pueden originarse después
de la radioterapia, cicatrización o linfedema crónico. Los higromas quísticos son quistes linfáticos que se localizan en el cuello y que comúnmente se comunican con estructuras linfáticas adyacentes. Las agrupaciones
locales o las malformaciones linfáticas multiquísticas se denomina linfangioma circunscrito (Fig. 1.26).
Figuras 1.26 - Linfangioma circunscrito
El linfangioma circunscrito se presenta clínicamente como múltiples vesiculaciones de color claro.
Los sitios predilectos incluyen las axilas, parte proximal de las extremidades, tóraz y abdomen. Las malformaciones amplias, extensas pueden presentarse como un linfedema de una extremidad y se acompañan típicamente de vesículas superficiales.
Las opciones de tratamiento incluyen la ablación mediante láser con dióxido de carbono o erbio para
las malformaciones linfáticas superficiales. Las malformaciones linfáticas extensas se tratan mejor mediate
exéresis quirúrgica. Las malformaciones linfáticas superficiales puedeen aparecer como lesiones vasculares,
especialmente si existe sangrado o tienen capilares alrededor. Sin embargo, a diferencia de las lesiones vaculares verdaderas, las malformaciones linfáticas no responden a bien a los láseres de luz visible o fuentes de
luz.
Recomedaciones de Tratamiento
Las instrucciones pre y post-tratamiento son similares a las del tratamiento del eritema facial, telangiectasias, malformaciones vasculares y hemangiomas que se han descrito anteriormente. Antes del tratamiento,
se le pude ofrecer al paciente de un anestésico tópico, inyectado localmente o regionalmente. La mayoría de
los pacientes tratados de telangiectasias faciales no requieren la utilización de anestesia tópica. De hecho, se
recomienda no utilizarla debido a origina vasoconstricción local, color de la piel más claro y disminución
del cromóforo diana. No obstante, si es necesario se puede utilizar una mezcla tópica de prilocaína al 2.5% y
lidocaína al 2.5%. También se puede utlizar anestesia troncular infraorbitaria, aupraorbitaria y/ mentoniana.
Los pacientes menores de 1 año se tratan sin ningún tipo de anestesia debido al riesgo de absorción sistémica
28
y toxicidad. Los niños mayores de un año con una afectación extensa pueden ser tratados con anestesia tópica
o mediante sedación consciente en quirófano.
Mediante la utilización de diámetros focales grandes y anchuras de pulso largas de al menos 6-10 ms,
el tratamiento de las telangiectasias faciales puede realizarse ahora con fluencias subpurpúricas. Puede observarse una púrpura transitoria que dura varios segundos (2-4) con fluencias justo por debajo del umbral de la
púrpura y sirve como una buena referencia visual del nivel de energía apropiado durante el tratamiento. Los
resultados se pueden mejorar significativamente superponiendo (“stacking”) varios pulsos subpurpúricos, uno
tras otro. Esta superposición debe pararse cuando se consigue el aclaramiento, espasmo del vaso, cuando la
púrpura llega a ser evidente o cuando se han entregado más de cuatro pulsos. Cuando se trata áreasmayores
como las mejillas, los pulsos deben colocarse cerca el uno del otro con una superposición del 50%, de esta
forma se entregan eficazmente un pulso doble en el centro del área de tratamiento mientras se cubre la periferia
con un pulso simple, permitiendo difuminar los bordes. Esta superposición del 50% previene la apariencia de
coloración en panal de miel de la piel tratada que puede ocurrir cuando se trata un eritema confluente con dosis
purpúricas o pulsos superpuestos secuencialmente.
Con los láseres de KTP o de neodimio:YAG, la punta de tratamiento se aplica discontínuamente a lo
largo de los vasos telangiectásicos sin superponer los pulsos. Se puede observar el aclaramiento inmediato o
la desparición de los vasos. Se debe avisar a los pacientes que no se alarmen si los vasos reaparecen en unos
pocos días, ya que estos vasos se irán desvaneciendo gradualmente. Se necesitan tratamientos adicionales con
frecuencia que se intervalan con un periodo de tiempo de 4 semanas. Como se ha mencionado previamente, un
área desafiante que requiere múltiples sesiones es la región perialar. Las venas reticulares son también difíciles
de aclarar y necesitan múltipes sesiones.
En el postratamiento se puede aplicar un pack del gel enfriado en el área de tratamiento, esto también
puede conseguirse mediante una bolsa plástica conteniendo hielo envuelta por un paño suave o compresa, no
aplicando el plástico nunca en contacto directo sobre la piel, para el alivio sintomático y la disminución del
eritema y edema que se producen de forma normal después del tratamiento láser. La púrpura es evidente inmediatamente después del tratamiento de las malformaciones vasculares y de los hemangiomas que tarda en
desaparecer unos 7-10 días. Debe advertirse que en raras ocasiones ocurre la denominada púrpura paradójica
que puede tardar semanas en desaparecer. Después del tratamiento del eritema, rosácea o telangiectasias faciales es normal la aparición de eritma y edema que puede tardar en desaparecer desde unas horas a 1-2 días
después del tratamiento. En las telangiectasias faciales tratadas con láseres de KTP pueden producirse la formación de costras superficiales que cicatrizan en 5-7 días. Mediante la aplicación de un lubricante acuoso en
el sitio del tratamiento puede aumentar el contacto de la punta de tratamiento del láser o del cristal de zafiro
y se puede reducir la formación de costras, especialmente en las áreas donde es difícil mantener el contacto
completo para el enfriamiento de la piel como en la región perialar. La formación de costras es muy probable
que ocurradespués del tratamiento láser de los angiomas en cereza y lagos venosos. Los pacientes, por tanto,
deberían ser avisados de este efecto previo al tratamiento y aconsejarles mantener el área húmeda con una
pomada parafinada (Silkses, laboratorios Sesderma).
Los tratamientos pueden repetirse cada 4-6 semanas en las telangiectasias faciales, eritema facial y en
las malformaciones vasculares. Para los hemangiomas proliferantes, los pacientes deben tratarse cada 3 semanas hasta que se observa la regresión clínica.
Efectos adversos, Complicaciones y Temas avanzados
Las complicaicones serias o a largo plazo son raras con los láseres de colorante pulsado. Antes de la
disponibilidad del enfriamiento de la piel, había una incidencia menor del 1% con este láser de hiperpigmentación, cicatriz atrófica o hipertrófica y dermatitis eczematosa. La incidencia de hipopigmentación fue del 2.6%
de los pacientes tratados. Los tratamientos con superposición de los pulsos en opacientes jóvenes con fluencias
29
altas pueden originar atrofia epidérmica. Los sistemas PDL de 595 nm, con anchuras de pulso variables y con
spray de criógeno o aire atmosférico enfriado a 4-5º C han hecho que estas complicaciones sean excesivamente raras. Se han observado ocasionalmente depresiones cutáneas 1-2 meses después del tratamiento de
als manchas de vino Oporto con PDL, pero habitualmente son temporales y se resuelven en el plazo de 3-18
meses.
La cicatrización atrófica puede ocurrir con todos los láseres si un área es tratada demasiado agresivamente, pero es más frecuente especialmente con la utilización del láser Nd:YAG, 1064 nm, y ocasionalmente
con el láser de KTP, 532 nm. La superposición con estos sistemas láser en particular debe evitarse y el vaso se
debe taratar con pulsos sin superposición. Alternativamente, cuando se utilizan láseres de KTP equipados con
tamaños de spot grandes, como 10 mm, el área debe tratarse con una superposición mínima (< 10%). El punto
final del tratamiento el el blanqueamiento de los vasos diana sin cambios en la piel suprayacente. Si existe
un blanqueamiento en la piel suprayacente en el momento del tratamiento es muy probable que ocurra la formación de costras. Es este caso, debe advertirse a los pacientes el mantener el área húmeda con una pomada
antibiótica o un lubricante parafinado hasta que el área esté completamente cicatrizada, habitalmente en 5-7
días. Si se necesitan posteriormente tratamientos adicionales, se deberían utilizar a fluencias más bajas.
Por último, las longitudes de onda que se utilizan para el tratamiento de las lesiones vasculares son
también absorbidas por el pigmento melánico que está en el tallo o en el bulbo de los folículos pilosos. Como
resultado, puede haber una pérdida temporal de vello. Esto ocurre más comúnmente con los sistemas IPL con
sus grandes spots cuando se usan el el área de la barba en varones. Los pacientes deberían ser debidamente
informados de esta posibilidad antes del tratamiento.
Conclusión
Las opciones de tratamiento en las lesiones vasculares están evolucionando contínuamente y la investigación continua redefiniendo los parámetros de tratamiento óptimos. Los avances recientes en la tecnología
de los sistemas láser e IPL incluyen longitudes de onda más largas, anchuras de pulso variables y métodos de
enfriamiento epidérmico, han hecho grandes avances en la seguridad y en la efectividad en el tratamiento de
los hemangiomas faciales, malformaciones vasculares y telangiectasias. Según vayan emergiendo nueva tecnologías con mayor comprensión de los procesos biológicos que subyace en estas condiciones, podrá lograrse
un aclaramiento completo en menos sesiones de tratamiento y con un mínimo de complicaciones.
30
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pp.
32
APÉNDICE - PARÁMETROS DE TRATAMIENTO DE DIFERENTES CASAS FABRICANTES
33
34
35
36
37
38
39
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41
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43
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45
46
Consentimiento Informado para Tratamientos de Lesiones
Vasculares mediante Láseres Específicos
D/Dña.............................................................................................................................................. mayor de
edad, con DNI nº...........................................teléfono....................................historia clínica..........................
MANIFIESTO: Que he sido informado/a por el Dr. Hilario Robledo, médico cirujano, en fecha......../......../........
del procedimiento de tratamiento mediante láser específico de lesiones vasculares, de los beneficios que se
esperan y del tipo de riesgos que comporta su realización (complicaciones más frecuentes), así como de las
posibles alternativas a este procedimiento.
Por la presente autorizo al Dr. Hilario Robledo o cualquier colaborador o ayudante del doctor a eliminar o
aclarar las dilataciones vasculares y varículas de la piel mediante su coagulación o destrucción controlada
con la utilización de láser/es específicos (vasculares). Es posible que para obtener un resultado óptimo sean
necesarias varias sesiones y es posible que en algún caso el resultado sea mínimo o no lo haya. Los dispositivos
basados en la luz no evitan que se puedan desarrollar nuevas venas. Sin embargo, y aunque estos dispositivos
son eficaces en la mayoría de los casos y según la literatura y experiencia médica obtienen en la mayoría de
los casos los mejores resultados, no se puede garantizar el resultado, no se puede predecir con exactitud el
número de sesiones ni el aclaramiento completo de la lesión, alteración y/o malformación vascular.
La técnica está indicada en lesiones vasculares de diverso tipo como telangiectasias, malformaciones vasculares, angiomas, hemangiomas, manchas de vino oporto - PWS y varículas de cualquier localización. El
médico me ha explicado que el procedimiento puede requerir, en lesiones de mayor tamaño, la utilización
de anestesia (generalmente en pomada y en ocasiones inyectada (troncular con o sin sedación oral).
Se me ha advertido, prohibiéndomelo expresamente, que no debo exponerme al sol antes y después de cada
sesión y que debo usar diariamente protección solar durante al menos seis meses después del procedimiento.
También me ha advertido el médico que es importante conocer mis antecedentes personales de posibles
alergias a medicamentos, de los medicamentos que actualmente estoy tomando y/o he tomado (fotosensibilizantes), alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos o medicaciones actuales, antecedentes de herpes simple facial, antecedentes personales o familiares
de queloides y alteraciones de la cicatrización o cualquier otra circunstancia. Se le proveerá con protectores
oculares. Para proteger sus ojos de posibles daños, es importante que mantenga estos protectores durante
todo el tratamiento.
He sido informado y soy consciente de las posibles sensaciones/riesgos asociados al tratamiento:
Se puede experimentar una cierta incomodidad durante el tratamiento que no es indoloro y en algunos casos en días subsiguientes. Puede aparecer rojez (eritema) o hinchazón (edema) en la zona tratada. También
puede aparecer algún morado, hematoma (efecto púrpura). Durante el proceso de recuperación, existe la
posibilidad de cambios pigmentarios, en general de forma temporal, pero que pueden durar varios meses o
en raras ocasiones ser permanentes (hiper o hipopigmentaciones), con mayor probabilidad en personas con
fototipos de piel oscura (IV-VI). En las zonas tratadas pueden aparecer quemaduras, ampollas, formación
de costras o sangrado y la posibilidad de infección. Raramente pueden formarse cicatrices.
Se realizarán fotografías documentales. La realización del procedimiento puede ser filmada confines científicos o didácticos.
Autorizo…..No autorizo….La utilización de mis fotografías con finalidad académica.
CONSIENTO: Al Dr. Hilario Robledo y/o a su equipo a llevar a cabo el procedimiento referido.
He leído y entendido toda la información que me ha sido presentada antes de firmar este
consentimiento.
Firma del paciente o persona autorizada
Firma del facultativo
Centro Médico Láser Vigo® - CMLV
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