Preparación del Material Estéril PREPARACION DE MATERIAL QUIRÚRGICO ESTÉRIL Vet. María Clausse, M.V. Sappía Daniel Todas las maniobras que se realizan para preparar el material utilizado en una cirugía, junto con las maniobras de desinfección sobre el paciente, sobre los profesionales y sobre las instalaciones, tienen como objetivo final minimizar el riesgo de infección durante la cirugía y facilitar la recuperación del paciente. Para que los objetos esterilizados mantengan esa condición una vez almacenados deben preparase de forma que no se contaminen. Para asegurarnos esto debemos realizar correctamente tres pasos básicos: envoltura, esterilización, y almacenamiento. Además, teniendo en cuenta estos tres factores podemos estimar el tiempo durante el cual se puede asegurar la esterilidad de cada material. Los métodos de esterilización serán tratados en el apunte “Asepsia, antisepsia y esterilización”. En la Tabla 1 detallamos las alternativas de esterilización los distintos materiales. Objeto Lencería Solo tela Tela e instrumental Guantes Autoclave 121°C – 20-45 min 121°C – 45 min 121°C – 15 min Estufa Formalina Otro No recomendado NO recomendado (por irritación) Oxido de etileno No recomendado (120°C – 2 hs) 18-25°C – 36 hs 60°C – 6 hs Oxido de Etileno: 60°C – 2 hs. Instrumental Metálico SI (tiende a corroer) 170°C – 45 min Delicado NO NO Hilos de sutura Lino y seda 121°C – 30 min NO Lino carretel NO NO Nylon hebras 121°C – 30 min NO Nylon (ag. atraum.) NO NO Poligalactina NO NO Tabla 1: Condiciones de esterilización según material 18-25°C – 36 hs 60°C – 6 hs 18-25°C – 36 hs 60°C – 6 hs UV Oxido de Etileno, UV Oxido de etileno Oxido de etileno Oxido de etileno Espadol, Sterilón Oxido de Etileno, UV 1. INSUMOS COMERCIALES ESTÉRILES Dentro de la totalidad de material estéril necesario para realizar una cirugía existen algunos insumos que no pueden, o no se considera conveniente, producirse y procesarse en una veterinaria. Es por ello que forzosamente deben adquirirse en forma comercial. Entre ellos podemos nombrar: Material de canalización (catéteres, butterflys, líneas de infusión), Soluciones de administración parenteral (solución salina, ringer lactato, etc) Hojas de bisturí Material de sutura (generalmente los absorbibles) Agujas hipodérmicas y jeringas. Sondas Llaves de tres vías Preparación del Material Estéril Igualmente pueden adquiriste de forma comercial cualquiera de los insumos estériles que se esterilizan normalmente en el hospital veterinario o en la veterinaria, aunque no suele hacerse por su costo (por ejemplo, la lencería). 2. LIMPIEZA PREVIA Sin importar el método que se utilice, antes de comenzar con el proceso de esterilización debe asegurarse que el material se encuentre en buenas condiciones de integridad y limpieza. La materia orgánica (parte de tejidos, sangre, fluidos) puede actuar protegiendo a los microorganismos durante el proceso de esterilizado. La limpieza inicial reduce en 3-4 logaritmos la contaminación microbiana inicial, por lo que es el paso previo imprescindible en todo proceso de desinfección o esterilización. Además esa materia orgánica puede contener agentes que resulten patógenos para el personal que los acondiciona. Si se sospecha la presencia de agentes zoonóticos, debe realizarse una desinfección con hipoclorito de sodio o un agente desinfectante acorde previo a la limpieza o descarte. Luego de cada cirugía, la lencería debe lavarse (en lavarropas o a manos), secarse totalmente y remendarse, si fuera posible (sino debe descartarse). Los instrumentos deben lavarse y secarse en el momento para evitar la corrosión, prestando especial atención a las articulaciones y cremalleras. 3. ENVOLTURA El propósito de cualquier sistema de envoltorio es el de contener los objetos y protegerlos de la contaminación por suciedad, polvo y bacterias. El paquete debe preservar la esterilidad de su contenido hasta el momento de su apertura, momento a partir del cual serán utilizados en área estéril. Los objetos deben estar envueltos de manera tal que el envoltorio que los contiene pueda ser abierto y su contenido extraído sin contaminarse. 3.1. Materiales: Un material utilizado como envoltorio debe cumplir ciertos requisitos: - Que sea permeable al agente esterilizante - Que sea resistente a la entrada de microorganismos y a roturas - Que no sea tóxico, ni desprenda fibras o partículas irritantes - Que no reaccione con el agente esterilizante o con el material que se empacará - Que la relación costo/beneficio sea conveniente En general se utiliza papel o tela (muselina de algodón de 140 hilos, doble). En paquetes de más de 10x30x40 cm es preferible utilizar tela, ya que el peso del contenido puede desgarrar el papel. En paquetes pequeños es preferible el papel ya que se seca rápidamente. Cuando se utiliza papel, debe prestarse atención al extraer los paquetes del autoclave porque puede romperse fácilmente el envoltorio cuando esta húmedo. La decisión de utilizar papel o tela también depende del volumen de insumos que se esterilicen por día. En grandes hospitales que procesan muchos paquetes suele utilizarse tela, porque suelen contar con los paños destinados a este propósito. En veterinarias, una alternativa cómoda y accesible es utilizar papel, ya sea adquiriendo un rollo de papel madera o utilizar sobres de papel kraft. Con los sobres, tener la precaución de cerrar cada unión con cinta de papel, ya que la humedad del autoclave disuelve el pegamento. Los envoltorios de polipropileno pueden utilizarse para la esterilización óxido de etileno, pero no en autoclave porque no son permeables al vapor, ni en la estufa porque se derriten. Otra forma de esterilizar en autoclave es en contenedores de acero inoxidable, como algodoneras y tambores de lencería. Estos cuentan con una porción giratoria que permite dejar los orificios abiertos para Preparación del Material Estéril permitir la entrada del vapor al autoclavarse, y deben cerrarse al retirar los tambores del autoclave para que no se contamine el material. La vida útil de los paquetes esterilizados es de 3 semanas para el papel, 4 semanas para la muselina simple, 6 semanas para la muselina doble y 1 año para el polipropileno sellado. 3.2. Rótulo: Debido a que los paquetes una vez envueltos no pueden abrirse hasta el momento de su utilización, deben rotularse para conocer su contenido. La información mínima que debe incluirse en el rótulo es nombre del material esterilizado y la fecha hasta la que se considera estéril (o en su defecto, la fecha de esterilizado). A la hora de rotular hay que tener en cuenta que el rótulo debe ser leído (y entendido) por cualquier persona. Debe realizarse con un marcador permanente que no se lave con el vapor. Es conveniente agregar también un control de esterilización. En el caso de los paquetes o tambores autoclavados se coloca una cinta de autoclave (que se comercializa como tiritas de papel o como rollo de cinta adhesiva) y en las cajas de instrumental se coloca una cinta de estufa. Estas cintas contienen una pintura que vira de color al alcanzar la temperatura determinada para la esterilización (Foto 1). A modo de ejemplo, en el Área de Cirugía de nuestra facultad rotulamos de la siguiente forma: - Una sigla que corresponde al tipo de material autoclavado: CAM (camisolín), PC (paños de campo), T (toalla), G (gasa), P (paño de campo para cirugía de miembros). En el caso de los paños de campo indicar el tamaño. - Fecha de autoclavado - A quien pertenece: área, docente, comisión de alumnos, ensayo, etc. 4. EMPAQUETADO 4.1. Lencería: En cirugía se llama lencería a los insumos de tela (o material similar) que se esterilizan: camisolín, paños de campo, toalla, torundas, y gasas. El camisolín y los paños de campo, junto con los guantes, son insumos que deben ser envueltos de una manera especial, de tal forma que puedan ser presentados en forma adecuada para su posterior utilización. El método ideal para esterilizar la lencería es el autoclave, ya que el vapor puede penetrar fácilmente su trama, el material no se daña y es de fácil secado. Las hebras de lino también cumplen con estas características. Los tiempos de esterilización (Tabla 2) se cuentan una vez que se ha llegado a la T° (y por lo tanto presión) adecuada y corresponden al tiempo necesario para que todo el material dentro del paquete se mantenga 20 minutos a esa temperatura (los paquetes más grandes necesitan más tiempo para el vapor llegue a su interior). Los paquetes individuales estériles comerciales suelen esterilizarse con óxido de etileno. Puede acomodarse dentro del autoclave en tambores de esterilización o en paquetes individuales. Luego, cada miembro del equipo quirúrgico toma una pieza del tambor o toma un paquete individual. Material Paquete paño grandes Paquete de paños de tela Camisolín de tela Camisolín de tela no tejida Toalla Paquete de paños medianos de tela no tejida Torundas y gasas Tiempo (min) 45 35 30 20 20 Preparación del Material Estéril Tabla 2: Tiempo de esterilización de lencería en autoclave. Camisolín Antes de doblar el camisolín es conveniente realizar un orificio justo encima del puño, para introducir luego el pulgar y que no se suba la manga durante la cirugía (Foto 2). Se dobla el camisolín a lo largo por la mitad de la espalda, con el exterior (superficie que tomaría contacto con el campo operatorio) hacia adentro, cuidando que las mangas queden extendidas. Se vuelve a doblar a lo largo una vez más, llevando los bordes externos hacia el centro, y por último a lo largo por la mitad. Las tirillas de la cintura se ocultan en los dobleces, quedando libres nada más que las 2 superiores del cuello (Foto 3). Para acomodarlos dentro del tambor, una vez doblado en camisolín se lo enrolla por su extremo inferior, adoptando una forma cilíndrica, con las dos tirillas del cuello libres. Se acomodan los rollos dentro del tambor de modo que tirando de las tirillas pueda sacarse el camisolín (Foto 4). También pueden acomodarse en paquetes individuales, que luego pueden esterilizarse dentro del tambor, o solos. Para esto, el camisolín se pliega en zig-zag desde el extremo inferior dejando las tirillas libres. Se envuelven de manera que al abrir el paquete queden al alcance las tirillas (Foto 5). Generalmente se utiliza papel madera cerrado con cinta de papel. Pueden utilizarse sobres de papel madera, que agilizan el empaquetado (Foto 6). Paños de campo El tamaño de los paños de campo depende del tamaño del paciente y la camilla. Aproximadamente, para un perro pequeño, alcanza con paños de 0,60x0,80 m., para perros más grandes y pequeños rumiantes, 1x1,5 m. y para bovinos y equinos, 1,5x2,5 m. Los paños pueden ser de tela de algodón o de tela no tejida, e incluso existen algunos impermeables. Se dobla cada paño de campo por separado. Primero se dobla el paño completo en zig-zag cada 20-40 cm según el tamaño. Luego se dobla en zig-zag en sentido contrario (Foto 7). Los paños de campo de envuelven según su utilidad. Para los paños de primer campo se coloca un paño extendido (el cual se utilizará para la mesa de instrumental) y al centro se colocan 4 paños de campo doblados como se menciono anteriormente. Luego de dobla un lado del paño de mesa sobre encima de la pila de paños (si sobra tela se dobla en zig-zag siempre encima de la pila), luego el otro lado y por último los extremos. De esta forma se empaqueta (Foto 8). Si se utilizará un paño fenestrado se coloca sólo dentro del paño de mesa. Los paños de segundo y tercer campo se envuelven por separado, de forma individual. Toalla En este caso, la toalla es un trozo de tela absorbente que se utiliza para secarse las manos luego de haber realizado el lavado de manos antiséptico. Debe ser de un material liviano, de preferencia una tela fina de algodón. No debe ser de toalla (propiamente dicha) ya que tarda mucho en secarse una vez autoclavada. El tamaño es de 70 x 40 cm aproximadamente. Para empaquetarse debe doblarse en zig-zag y empaquetarse de forma individual. Torundas y gasas Las torundas son trozos de algodón envueltos con gasa que se utilizan para realizar la embrocación, hemostasia o absorción de líquidos durante la cirugía. Se esterilizan en tambores o paquetes. Las gasas también se utilizan con el mismo fin. Deben cortarse en cuadrados de 10x10 o 15x15, apilarse en pilas de 5 cm de alto aproximadamente, sin ejercer presión y envolverse en papel (Foto 9). 4.2. Guantes: Preparación del Material Estéril Los guantes se presentan en distintos tamaños. Para los guantes de examinación se utiliza el sistema alfanumérico. Para los guantes estériles de cirugía se utiliza el sistema numérico. Para determinar la talla medir la circunferencia de la palma de la mano justo por debajo del comienzo de los dedos (sin incluir el pulgar) y buscar el equivalente en la Tabla 3. Alfanumérico Cm Pulgadas Numérico XS 15-16 6,5 6½ S 17-18 7 7 M 19-20 7,5 7½ L 21-22 8 8 XL 23-24 8,5 8½ Tabla 3: Equivalencias de tallas de guantes. El método ideal para la esterilización de guantes es por rayos gamma (guantes estériles comerciales). En la veterinaria podemos utilizar formalina, autoclave o estufa (Tabla 4). Igualmente, al esterilizar con calor es difícil que no pierdan su forma y elasticidad al e implica mayor trabajo a la hora de acondicionarlos. La estufa es un método no recomendado y no debe utilizarse si existe la posibilidad de hacerlo de otro modo. Los métodos de esterilización en frío son más adecuados, mientras se cumpla con las condiciones necesarias para lograr la esterilización. Para esterilizar con formalina se deben colocar los guantes con el puño evertido apilados en una caja hermética (o tupper) cuidando de que las pastillas de formalina no tomen contacto con ellos. Se puede colocar las pastillas dentro de otro recipiente pequeño fenestrado, o pegarlas a la tapa debajo de varias gasas (Foto 10). El polvo que queda al desintegrarse la pastilla es inactivo, debe limpiarse de la caja y agregarse más pastillas. Para esterilizar los guantes en autoclave o estufa debe colocarse cada par en una guantera (de papel o de tela con dos bolsillos). Se toma una hoja de papel de aprox 30x40 cm, y se coloca a lo largo, acomodando cada guante (con el puño evertido) a cada lado de la línea central, con la palma hacia arriba y el pulgar hacia afuera. Doblar cada extremo de la hoja sobre los guantes y luego doblar al centro. Rotular con el número de guante (Foto 11). Colocar las guanteras en una caja metálica (aprox 10 pares). El calor puede hacer que los guantes se pegoteen, esto puede prevenirse colocando talco. Una vez esterilizados deben dejarse descansar por lo menos 24 hs. ya que son muy frágiles cuando están calientes. Método de esterilización T° (°C) Formalina 18-25 Formalina 60 Autoclave 120 Estufa 120 Tabla 4: Tiempos de esterilización para guantes. Tiempo 36 h. 6h 20 min 20 min 4.3. Instrumental: El método ideal de esterilización de instrumental metálico es la estufa. El autoclave también es una alternativa, aunque puede aumentar en cierto grado la corrosión. Para instrumental liso, que no tenga articulaciones o muescas puede utilizarse un equipo de esterilización de UV, pero es de poca utilidad en veterinaria. Para instrumental y equipamiento delicado (electrobisturí, taladros) puede utilizarse óxido de etileno, formalina o UV (Tabla 1). Para ser esterilizado, el instrumental puede guardarse en cajas metálicas o envolverse individualmente (instrumental de uso no cotidiano). El instrumental debe acomodarse dentro de las cajas según su uso. No existe una regla universal, sólo hay que agrupar el instrumental similar. Una forma es colocar en la base los Preparación del Material Estéril separadores, con el mango de bisturí, las pinzas de presión elástica y la sonda acanalada. Luego las tijeras (con las anillas hacia un lado). Luego las pinzas hemostáticas y de prensión contínua (con las anillas hacia el otro lado). Y por último las pinzas de campo, enganchadas una sobre la otra. Si la caja no posee tapa debe envolverse en tela y luego en papel. Es conveniente armar cajas de instrumental según el tipo de cirugía para la que se va a utilizar. Así se arman cajas generales y cajas especiales (traumatología, oftalmología, etc). Una caja básica de cirugía debería contener como mínimo: - 2 separadores Farabeuf, - 1 pinza de disección con dientes, - 1 pinza de disección sin dientes, - 1 pinza Allis, - 2 pinzas Kocher, - 6 pinzas hemostáticas (Halsted, Kelly, Crille), - 1 porta-agujas, - 4 pinzas Backhaus, - 1 tijera de Mayo, - 1 tijera Metzembaum y - 1 mango de bisturí nº 4. Para cirugías específicas se agrega el instrumental necesario, por ejemplo para cirugías en zonas muy irrigadas es recomendable agregar más pinzas hemostáticas (extirpación de tumores de mama, extirpación de bazo), para cirugías entéricas deben agregarse además instrumental de clampeo (Pinzas Foerster, clamps intestinales), etc. Si se cuenta con distintas cajas debe rotularse la caja y contar con una lista de instrumental en cada una. Esto servirá para elegir la caja sin necesidad de abrirla y para realizar el recuento de instrumental al finalizar la cirugía. 4.4. Hilos de sutura: Lino o seda El lino puede esterilizarse en autoclave o con formalina. Para esterilizar en autoclave se deben armar paquetes con hebras simples de 50-80 cm. Pueden colocarse varias hebras juntas, doblarse sobre un papel o gasa y empaquetarse, o puede enrollarse cada hebra sobre un cartón y empaquetarse sola (Foto 12). Para esterilizar lino con formalina se coloca el carretel completo dentro de un contenedor que tenga un pequeño orificio en la tapa para que salga el extremo del hilo. En el contenerdor se colocan las pastillas de formalina dentro de una gasa. Nylon El nylon puede adquirirse en carreteles (generalmente de 100 mt), cortarse y esterilizarse. Para realizar agujas atraumáticas se toma una aguja hipodérmica (de un calibre similar al grosor del nylon) y se enhebra una hebra de hilo comenzando desde el bisel. Una vez que la punta no asoma por el bisel se hace presión sobre la aguja (bien pegado al cono) con un portaagujas o la articulación de una hemostática. Tomando del cono, se dobla repetidamente la aguja hasta cortarla y se descarta el cono. Con la articulación de un portagujas se termina de oprimir la aguja sobre el nylon. Se enrolla el nylon a lo largo de la aguja y se introduce en la tapa (Foto 13). Las agujas así preparadas pueden colocarse dentro de cloroxilenol (Espadol®) puro, solución de amonio cuaternario (Sterilón®), yodopovidona o en un recipiente con formalina (aislada con gasa). Para garantizar la esterilidad deben prepararse por lo menos 36 hs antes de ser utilizadas. Preparación del Material Estéril 5. ALMACENAMIENTO El área donde se almacenen los materiales estériles debe ser una zona seca, limpia, con poca corriente de aire, que se conecte directamente con la zona limpia (quirófano y zona de lavado de manos). Los paquetes deben guardarse en armarios o cajones, no en estantes abiertos, para evitar que se deposite polvo. El espacio debe ser acorde a la cantidad de paquetes estériles de los que se dispondrá normalmente en la veterinaria, ya que no es aconsejable almacenar durante mucho tiempo los paquetes estériles y es preferible procesar más seguido para contar con material recientemente esterilizado. Si es posible, almacenar siempre en el mismo lugar cada tipo de paquete (camisolines y toallas de un lado, paños de campo separados por tamaño, etc). Colocar arriba los paquetes que fueron esterilizados primero, para que se usen antes. Todo el almacenamiento es facilitado por un buen rotulado. Los paquetes rotos o abiertos deben abrirse, reempaquetarse y volver a esterilizarse. 6. BIBLIOGRAFIA DE CONSULTA SLATTER D.H. Tratado de cirugía en pequeños animales. 3ra Edición, 2003. Editorial Intermédica, Buenos Aires. ISBN: 9789505553037. FOSSUM T.W. Cirugía en pequeños animales. 3ra Edición, 2008. Editorial Elsevier, Madrid. ISBN: 9788480863667. HARALD M. GHANING, Manual for hospital central medical and Surgical Supply Services. Public Health Service Publication No. 930-0-13. May 1966. http://www.archive.org/details/manualforhospita025500mbp Autoevaluación Cuál es el material estéril que debe adquirise comercialmente. Cuál puede autoclavarse en la veterinaria? Cuál es el objetivo de envolver el material a esterilizar? Qué materiales pueden utilizarse como envoltorio? Qué debe realizarse antes de comenzar a doblar y envolver la lencería? Cuáles son los datos mínimos que deben incluirse en el rótulo del material esterilizado? Para qué sirve una cinta de autoclave? Cuál es su homólogo en la esterilización en estufa? Qué es lencería y cuál es el método más adecuado para su esterilización? Cómo se dobla y envuelve un camisolín? Cómo se dobla un paño de campo? Cómo se envuelven? Cómo se clasifican los guantes según su tamaño? Cómo pueden esterilizarse y como deben empaquetarse? Cuál es el método ideal para esterilizar instrumental? Cómo sé qué contiene cada caja de instrumental? Como se empaqueta y esteriliza el lino? Cómo se realizan y esterilizan las agujas atraumáticas? Cómo se esterilizan las hebras de nylon? Preparación del Material Estéril Cuáles son los factores que aseguran un buen almacenamiento de paquetes estériles?