Tratamiento Quirúrgico del Prolapso de Cúpula Vaginal

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Obstetrics & Gynecology
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Series de Especialidad Clínica
Tratamiento Quirúrgico del Prolapso de
Cúpula Vaginal
Mark D. Walters, MD, y Beri M. Ridgeway, MD
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El prolapso de órganos pélvicos es un problema común en las mujeres, en cual se incrementa con la edad y afecta de forma
adversa la calidad de vida y función sexual. Si los tratamientos conservadores no tienen éxito, la cirugía se convierte en la
principal opción para abatir los síntomas. Para el prolapso uterovaginal se puede ofrecer tratamiento con o sin histerectomía y
las operaciones deben incluir un procedimiento específico de soporte apical para ser efectivas. Las cirugías de prolapso apical
incluyen la opción transvaginal, abierta, y laparoscópica o robótica. Pocos estudios clínicos han comparado la efectividad y
riesgo de las diferentes cirugías. Se pueden utilizar injertos de manera selectiva para realizar suspensión apical y mejorar las
tasas de curación, pero también aumenta el riesgo de algunas complicaciones. Deben agregarse cabestrillos o dispositivos de
suspensión de forma selectiva para reducir la incontinencia postoperatoria de esfuerzo. En las mujeres interesadas en actividad
sexual futura, que requieren cirugía de prolapso apical, sugerimos utilizar reparaciones apicales transvaginales en el caso de
pacientes de mayor edad, aquellas con prolapso primario o menos severo, y pacientes con un riesgo quirúrgico mayor.
Recomendamos colpopexia sacra con malla de polipropileno (preferiblemente por ruta mínimamente invasiva) en mujeres más
jóvenes, aquellas con prolapso más severo o recurrencias después de cirugía vaginal, y mujeres con vaginas cortas con
prolapso. En pacientes de mayor edad con prolapso severo, que no están interesadas en tener actividad sexual, las operaciones
de obliteración son muy efectivas y cuentan con altas tasas de satisfacción. Es imperativo un proceso de consentimiento
interactivo, ya que muchas decisiones—acerca de la ruta de la cirugía; uso de histerectomía, dispositivos de suspensión, e
injertos y capacidad vaginal para mantener relaciones sexuales—requieren una participación informada de la paciente. Los
casos complejos y recurrentes se pueden considerar para referirlos de manera selectiva a especialistas en Medicina Pélvica y
Cirugía Reconstructiva de la Mujer.
(Obstet Gynecol 2013;121:354–74)
DOI: http://10.1097/AOG.0b013e31827f415c
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De la Sección de Uroginecología y Cirugía Pélvica Reconstructiva del Instituto de Obstetricia, Ginecología y Salud de la Mujer, Clínica Cleveland,
Cleveland, Ohio.
Existe educación médica continua disponible relacionada con este artículo, en http://links.lww.com/AOG/A344.
Autor a quien se puede remitir correspondencia: Mark D. Walters, MD, Professor and Vice Chair of Gynecology, Obstetrics, Gynecology & Women’s
Health Institute, 9500 Euclid Avenue, Desk A-A8, Cleveland, OH 44195; e-mail: [email protected].
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Declaración Financiera
El Dr. Walters ha sido conferencista para American Medical Systems y ha llevado a cabo investigación para Ethicon Gynecare. El otro autor no
informó de conflicto potencial de interés alguno.
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© 2013 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins.
ISSN: 0029-7844/13
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E
l prolapso de órganos pélvicos (POP) es una condición común en las mujeres, muchas de las cuales están
viviendo más tiempo y tienen una alta expectativa de calidad de vida más allá de la menopausia,
incluyendo un estilo de vida activo y la capacidad de mantener actividad sexual. Los datos del Estudio
Nacional de Alta Hospitalaria de los EE.UU. reportaron que aproximadamente 200,000 mujeres se someten
anualmente a cirugía por POP.1 El prolapso de órganos pélvicos es la indicación quirúrgica para
aproximadamente 7–14% de todas las histerectomías por enfermedad benigna. En las décadas venideras se
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espera un incremento sustancial de la prevalencia de POP, 2 y posiblemente también aumente la cifra anual de
cirugías correctivas y costos relacionados de atención a la salud.
Las causas exactas de POP se desconocen y son posiblemente multifactoriales. El prolapso puede
presentarse cuando un soporte genital defectuoso responde a presión intraabdominal normal, o cuando el
soporte normal de los órganos pélvicos se somete de forma crónica a alta presión dentro del abdomen. Esta
pérdida de soporte sucede como resultado de daño a cualquiera de los sistemas de suspensión pélvica,
incluyendo los huesos de la pelvis, a los cuales finalmente se unen los tejidos blandos; el retináculo
subperitoneal y el componente de músculo liso de la fascia endopélvica (el complejo del ligamento cardinal y
uterosacro); el diafragma pélvico, con los músculos elevadores del ano y sus uniones fibromusculares a los
órganos pélvicos y la membrana perineal. El cuerpo perineal y las paredes vaginales también se pueden
debilitar por estiramiento durante el parto, cambios atenuantes del envejecimiento y menopausia y por
factores genéticos y de otro tipo.
Los factores de riesgo para desarrollar prolapso se pueden clasificar como eventos predisponentes,
desencadenantes, incitantes, promotores, o descompensantes.3 Los factores predisponentes son genéticos,
raza, y género, que pueden dar como resultado defectos del tejido conectivo; los factores incitantes son
embarazo, parto, y cirugía, tal como la histerectomía por prolapso, miopatía y neuropatía. Los factores
promotores incluyen obesidad, tabaquismo, enfermedad pulmonar, estreñimiento y esfuerzo crónico y
actividades recreativas u ocupacionales; y los factores descompensantes son envejecimiento, menopausia,
debilitamiento y medicamentos. Dependiendo de la combinación de factores de riesgo en una persona, el
prolapso puede o no desarrollarse a lo largo de su vida. El avance de la edad, parto vaginal y obesidad son los
factores de riesgo más reconocidos. Tanto el Estudio Oxford de Planificación Familiar4 como la Iniciativa de
Salud de la Mujer5 mostraron que los partos por vía vaginal eran un fuerte factor de riesgo para POP. La
Iniciativa de Salud de la Mujer observó que un solo parto estaba asociado a un aumento de riesgo de prolapso
uterino y que cada parto adicional hasta cinco nacimientos lo incrementaba en 10–20%.5 Los factores de
riesgo establecidos y potenciales para POP se exponen en el Cuadro 1.
Cuadro 1. Factores de riesgo reconocidos y potenciales para Prolapso de Órganos Pélvicos
Factores de riesgo reconocidos
Parto vaginal
Edad avanzada
Obesidad
Factores de riesgo potenciales
Factores obstétricos
Embarazo (independientemente del tipo de parto)
•
Parto con fórceps
•
Edad temprana en el primer parto
•
Segunda etapa de parto prolongada
•
Peso del neonato al nacer superior a los 4,500 g
•
Forma u orientación de los huesos pélvicos
Antecedentes familiares de prolapso de órganos pélvicos
Raza u origen étnico
Trastornos del tejido conectivo u otros factores genéticos
Ocupación que implique levantar objetos pesados
Estreñimiento u otro trastorno para defecar con esfuerzo crónico
Histerectomía previa, especialmente sin culdoplastía concurrente
Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos
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Modificado de The Lancet, 369, Jelovsek JE, Maher C, Barber MD, Pelvic organ prolapse, 1027–38, Copyright 2007, con permiso de Elsevier.
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El manejo de POP puede ser difícil, pues a menudo coexisten varios defectos de soporte y la
corrección anatómica simple de éstos no siempre da como resultado una función normal de la vagina y
órganos circundantes. Los estudios demuestran que se puede atribuir una proporción significativa de
prolapso de pared vaginal anterior al descenso de la cúpula vaginal, lo cual aclara la razón por la cual los
procedimientos de prolapso apical son fundamentales para corregir el prolapso vaginal.6 El cirujano pélvico
debe comprender minuciosamente la interrelación del soporte anatómico normal y anormal y la función
fisiológica de la musculatura pélvica, la vagina, la vejiga, y el recto. Las metas de la cirugía pélvica
reconstructiva son restaurar la anatomía, mantener o restaurar la función normal del intestino y vejiga, y
conservar la capacidad vaginal para las relaciones sexuales si se desean.
Este artículo versa sobre la corrección quirúrgica del prolapso de cúpula vaginal posthisterectomía y
del prolapso uterovaginal. No presentamos directamente el prolapso de las paredes vaginales anterior y
posterior (cistocele y rectocele), ni tampoco abordamos el tratamiento de trastornos anales y de la vejiga, los
cuales se encuentran más allá del alcance de esta disertación.
DIAGNÓSTICO Y EXAMEN
El diagnóstico de POP se realiza utilizando una combinación de historia clínica y examen físico. Puesto que
una gran mayoría de mujeres, especialmente aquellas que han tenido hijos, presenta algún grado de
relajación pélvica, es vital descifrar si quienes tienen prolapso son sintomáticas. Estos síntomas comúnmente
incluyen abultamiento vaginal, presión, incomodidad, así como síntomas funcionales tales como dificultad
para orinar o defecar y disfunción sexual. La pregunta simple “¿Tiene usted generalmente una protuberancia
o algo que se sale, que usted pueda ver o sentir en su área vaginal?" es 96% sensible y 79% específica para
prolapso más allá del himen cuando se usa en una población con trastornos del piso pélvico.8 Debido a que
muchos casos de POP no requieren manejo quirúrgico, preguntar si los síntomas de prolapso son molestos
puede ser útil como guía para determinar las opciones de tratamiento.
El examen físico para el prolapso se debe llevar a cabo con la paciente en posición de litotomía dorsal.
Si los hallazgos físicos no van de acuerdo con los síntomas o si no es posible confirmar la cantidad máxima de
prolapso, se puede volver a examinar a la mujer en posición de pie. Se realiza un examen ginecológico general
para evaluar patología coexistente y debe observarse la contracción y fuerza del músculo elevador del ano.
Luego del examen vaginal en reposo, se le da instrucciones a la paciente para que realice una maniobra de
Valsalva o tosa vigorosamente con el fin de aumentar la presión intraabdominal, lo cual permitirá hacer el
hallazgo físico de prolapso. Cada compartimento vaginal, incluyendo la uretra proximal, pared vaginal
anterior, cúpula vaginal o cérvix, fondo de saco, pared vaginal posterior y perineo, se debe evaluar por
separado.
El examen para cuantificación del prolapso de órganos pélvicos (POP-Q, por sus siglas en inglés) está
validada, se ha estudiado ampliamente, y permite una comunicación precisa entre el personal de salud y en
los protocolos de investigación.9 Utilizando el himen como punto de referencia, el examenpara POP-Q registra
la longitud del hiato genital, la longitud del cuerpo perineal, la longitud vaginal total, la cantidad de prolapso
cervical o de la cúpula vaginal y la cantidad de prolapso de las paredes vaginales anterior y posterior. Con
excepción de la longitud vaginal total, todas las medidas se toman mientras la paciente lleva a cabo una
maniobra de Valsalva. Examinar con un espéculo de separación es útil para determinar las medidas de los
compartimentos individuales. Por ejemplo, se coloca una de las valvas del espéculo sobre la pared vaginal
posterior mientras la paciente mantiene presión hacia abajo, de manera que el prolapso de la pared vaginal
anterior se pueda medir con precisión. En la práctica diaria, evaluar la cantidad máxima de prolapso de cada
compartimento (utilizando el himen como punto de referencia) puede ser suficiente para tomar decisiones
quirúrgicas y permitir una comunicación precisa entre los miembros del equipo de salud. Para evaluar de
forma completa el prolapso de pared vaginal posterior y el cuerpo perineal se requiere un examen rectal.
Hacer el diagnóstico de prolapso de cúpula vaginal puede ser un reto en algunos casos, porque la
mayoría de pacientes con prolapso apical también tienen prolapso anterior, posterior, o anterior y posterior
de la pared vaginal. Puede ser útil identificar la cúpula vaginal visualizando la cicatriz de la histerectomía. De
igual manera, colocar los dedos de la persona que examina en la cúpula mientras la paciente lleva a cabo una
maniobra de Valsalva puede ayudar a confirmar los hallazgos del examen mediante el espéculo. Hacer el
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diagnóstico correcto del prolapso apical es de suma importancia, porque la toma de decisión quirúrgica a
menudo gira alrededor de este hallazgo.
Históricamente, los términos cistocele, rectocele y enterocele se utilizaban para describir el prolapso.
Sin embargo, estos términos son menos favorables porque implican una certidumbre no realista respecto a
los órganos específicos por detrás de la pared vaginal. La figura 1 muestra la importancia de un examen
sistemático para determinar defectos del soporte pélvico e ilustra la manera en que distintos tipos de
prolapso pueden tener de cierta manera una apariencia externa similar. El enterocele (protrusión del
intestino delgado y peritoneo hacia el canal vaginal) no se trata normalmente como un trastorno por
separado, debido a que la mayoría de pacientes con enterocele también tiene prolapso significativo de otros
compartimentos. Una reparación aislada de enterocele rara vez corrige todos los síntomas de prolapso y, por
lo general, se necesitan procedimientos adicionales de soporte. La terminología de preferencia incluye
prolapso uterino o cervical, prolapso de bóveda o cúpula vaginal o prolapso apical, prolapso de pared vaginal
anterior y prolapso de pared vaginal posterior.10
Los estudios complementarios, como los de imagen, con frecuencia no contribuyen al diagnóstico o
tratamiento de POP. Es posible obtener información anatómica interesante de las imágenes por resonancia
magnética pélvica o de ultrasonografía, pero no se ha mostrado que esto conduzca a mejores resultados de
tratamiento. Los estudios radiológicos como la defecografía pueden ayudar al diagnóstico y tratamiento de las
mujeres con prolapso y trastornos de la defecación.
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Fig. 1. Fotografías en posición de litotomía y resonancia magnética sagital mostrando prolapso de pared vaginal. El prolapso
puede incluir (de arriba hacia abajo): vejiga (cistocele), intestino delgado (enterocele), o recto (rectocele). Los códigos de color
incluyen: morado (vejiga), anaranjado (vagina), café (colon y recto), y verde (peritoneo). Reimpreso de The Lancet, 369,
Jelovsek JE, Maher C, Barber MD, Pelvic organ prolapse, 1027–38, Copyright 2007, con permiso de Elsevier.
Walters. Surgical Treatment of Vaginal Apex Prolapse. Obstet Gynecol 2013.
Muchas mujeres con POP tienen incontinencia urinaria, y quienes no la tienen se encuentran en
riesgo de sufrir incontinencia urinaria de esfuerzo de novo cuando se corrija su prolapso. La incontinencia
urinaria de esfuerzo de novo se presenta cuando una paciente previamente continente desarrolla síntomas de
incontinencia urinaria de esfuerzo después de la reparación del prolapso. Esto sucede porque la unión
uterovesical previamente obstruida se endereza mediante la elevación de la cúpula vaginal y de la pared
vaginal anterior, desenmascarando entonces una incontinencia urinaria de esfuerzo oculta. Agregar un
procedimiento anti-incontinencia al momento de la reparación de prolapso reduce significativamente la
incidencia de incontinencia urinaria de esfuerzo.11,12 Las pruebas preoperatorias en el consultorio ayudan a
decidir este punto. Las pacientes con una prueba de esfuerzo positiva tosiendo, en posición de pie, con la
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vejiga llena y el prolapso reducido es más probable que se beneficien de un procedimiento anti-incontinencia
concomitante.12 Los resultados de esta prueba se usan para aconsejar a la paciente preoperatoriamente
respecto a agregar un procedimiento conexo para evitar la incontinencia, así como sobre todos los riesgos de
la incontinencia urinaria de esfuerzo postoperatoria, complicaciones del cabestrillo o dispositivo de
suspensión y retención urinaria postoperatoria.
SELECCIÓN DEL TIPO DE CIRUGÍA POR PROLAPSO DE ÓRGANOS PÉLVICOS
Las mujeres que se presentan con un POP que les produce molestias tienen varias opciones de tratamiento.
Debe proporcionarse una explicación cuidadosa de la condición y su relación con la función vesical, vaginal y
anorectal. Las opciones de tratamiento incluyen observación, tratamientos conservadores y cirugía.13 Deben
ofrecerse tratamientos conservadores tales como ejercicios intensivos del piso pélvico (Kegel) y pesarios. El
estrógeno vaginal puede mejorar síntomas de atrofia y algunos de los síntomas urinarios pero no mejora los
problemas estructurales relacionados con el prolapso. La corrección quirúrgica debe considerarse después de
una orientación cuidadosa, y si la paciente ya no mejora mediante terapia conservadora o ya no la desea.
Creemos que el tratamiento quirúrgico del POP siempre debe atender todos los segmentos de la
vagina involucrados en el prolapso y debe intentarse mejorar la función visceral afectada en el tracto urinario
bajo, la vagina, el recto y el ano. La histerectomía transvaginal por sí sola (sin reparación de prolapso apical)
no es una operación apropiada para tratar un prolapso uterovaginal significativo. Una vez que la paciente
opta por el tratamiento quirúrgico, el médico y la paciente tienen varios puntos que considerar: 1) ¿Se
encuentra sexualmente activa la paciente y está interesada en tener relaciones sexuales vaginales en el
futuro? 2) Si el útero está presente, ¿debe llevarse a cabo una histerectomía en el momento de su reparación
de prolapso? 3) ¿Se debe realizar la reparación de prolapso a través de la ruta transvaginal o abdominal? Y si
se realiza abdominalmente, ¿se debe hacer utilizando laparotomía, laparoscopía, o asistencia robótica? 4) ¿Se
puede llevar a cabo la cirugía de prolapso reparando los propios tejidos locales de la paciente o es necesario
un injerto para suspender la cúpula u otros segmentos de la pared vaginal? 5) ¿Se necesita un procedimiento
concurrente para corregir incontinencia urinaria de esfuerzo manifiesta u oculta? 6) ¿Debo referir esta
cirugía a un especialista en Medicina Pélvica y Cirugía Reconstructiva de la Mujer? El cuadro 4 expone estas
preguntas.
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
Recomendamos iniciar estrógeno vaginal en mujeres postmenopáusicas con atrofia vaginal al menos 4–6
semanas antes de la cirugía por prolapso. La integridad tisular mejora con el estrógeno y esto puede ofrecer
beneficios clínicos a la paciente. Sin embargo no se han hecho estudios que muestren mejores resultados por
la utilización de estrógeno antes, después o antes y después de la cirugía de prolapso.14
El consentimiento informado debe ser metódico; es un proceso, más que un evento único. Además de
hablar acerca de los riesgos usuales que se encuentran en una cirugía mayor (infección, hemorragia, lesión a
órganos adyacentes y complicaciones médicas y de la anestesia), debe tener lugar una conversación franca
respecto a los resultados esperados, la posibilidad de recurrencia de prolapso, la potencial incontinencia
urinaria, y la posibilidad de dispareunia. Adicionalmente, si se planea utilizar una malla o un injerto, es
prudente determinar el conjunto particular de riesgos relacionados con estos procedimientos (Cuadro 1).
Todas las pacientes requieren antibióticos profilácticos perioperatorios y tomar medidas para evitar
eventos venosos tromboembólicos. Los antibióticos deben administrarse dentro de un periodo de 60 minutos
anterior a la incisión para lograr concentraciones inhibitorias mínimas en la piel y tejidos en el momento en
que se haga la incisión. Esto normalmente implica una cefalosporina de primera generación (cefazolina) o
regímenes combinados (500 mg de metronidazol y 400 mg de ciprofloxacina) si la paciente tiene alergia a la
penicilina.15 En general, todas las pacientes que se someten a cirugía de prolapso apical tienen un riesgo
moderado de sufrir eventos tromboembólicos y requieren una estrategia de prevención.16 Se recomienda
heparina no fraccionada en dosis baja (5,000 unidades cada 12 horas) o heparinas de bajo peso molecular
(por ejemplo, 40 mg de enoxaparina o 2,500 unidades de dalteparina), un dispositivo de compresión
neumática intermitente o una combinación de lo anterior. Cualquiera de los tipos de heparina se debe iniciar
2 horas antes de la cirugía y se deben colocar las medias de compresión en la paciente en la sala de
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operaciones, antes de la incisión. Estas opciones de tratamiento se deben continuar hasta que la paciente esté
deambulando.
El valor de la preparación preoperatoria del intestino se ha cuestionado en un meta-análisis.17
Adicionalmente, las preparaciones intestinales mecánicas pueden incrementar el daño causando
deshidratación relativa y posible contaminación del campo quirúrgico con heces líquidas. Por tanto, excepto
en circunstancias inusuales en las que se planee cirugía intestinal, no recomendamos preparación intestinal
antes de las cirugías de POP.
PROCEDIMIENTOS TRANSVAGINALES QUE SUSPENDEN LA CÚPULA SIN UN INJERTO
Todas las cirugías transvaginales se llevan a cabo en posición supina de litotomía con las piernas elevadas ya
sea en soportes altos o soportes de Allen. La elevación de las piernas con las nalgas en la orilla de la mesa
facilita la cirugía vaginal profunda y la presencia de dos asistentes quirúrgicos. Sin embargo, debe tenerse
cuidado de no flexionar la cadera más allá de 90° para mantener tan bajo como sea posible el riesgo de una
lesión por compresión nerviosa. La decisión del procedimiento transvaginal de soporte a utilizar tiende a
basarse en la capacitación y destreza del ginecólogo que realice la operación. El uso concurrente de
histerectomía vaginal, la forma y profundidad de la vagina, y la severidad del prolapso también tienen cierta
influencia en el cirujano. Existen pocos datos disponibles que comparen las reparaciones transvaginales en
cuanto a eficacia.
Culdoplastía de McCall Modificada
Cuando se presentan formas leves de prolapso uterovaginal, por lo general la histerectomía vaginal y
culdoplastía con reparaciones vaginales apropiadas son suficientes para aliviar los síntomas de la paciente y
restaurar la función vaginal normal. Algunos cirujanos acostumbran suturar los ligamentos uterosacros más
proximalmente, mediante el llamado procedimiento “McCall alto”, en lugar de la colpopexia a ligamento
uterosacro. Agregar una culdoplastía de McCall es también efectivo para profilaxis contra un futuro prolapso
vaginal apical.18 La ventaja de la culdoplastía de McCall es que no sólo cierra el fondo de saco redundante y el
enterocele asociado, sino que también proporciona soporte apical y alargamiento de la vagina. Muchas
autoridades abogan por el uso de este procedimiento como parte de toda histerectomía vaginal, aun en
ausencia de prolapso, para minimizar la formación futura de prolapso apical.
La técnica de esta reparación es la siguiente: 1) Después de la histerectomía vaginal, se identifican los
ligamentos uterosacros, se sostienen y se colocan bajo tensión. Se palpa el fondo de saco profundo y se
elimina si es muy amplio; 2) se colocan uno a tres puntos intraperitoneales con técnica de McCall modificada
con sutura permanente. Cada sutura incorpora el ligamento uterosacro distal izquierdo, el fondo de saco
peritoneal sobre el recto y el ligamento uterosacro distal derecho. Se coloca una sutura distal adicional
utilizando sutura de absorción retardada y los extremos se pasan a través de la línea media de la pared
vaginal posterior (Fig. 2); y 3) se amarran entonces las suturas, lo cual da como resultado la fijación de la
cúpula vaginal a la porción distal de la fascia endopélvica, así como un cierre alto del fondo de saco peritoneal.
Cuando existe redundancia excesiva de la pared vaginal posterior y el peritoneo, se puede considerar una
modificación de la culdoplastía de McCall en la cual se extirpa una cuña de la pared vaginal posterior y del
peritoneo.
Colpopexia al Ligamento Sacroespinoso e Iliococcígeo
Para llevar a cabo estos procedimientos de manera correcta y segura, el cirujano debe estar familiarizado con
la anatomía pararrectal, así como con la anatomía de la espina ciática, los músculos iliococcígeo y coccígeo,
ligamento sacroespinoso y las estructuras vasculares y nerviosas circundantes (Fig. 3). Los ligamentos
sacroespinosos se extienden de las espinas ciáticas sobre cada lado hasta la porción inferior del sacro y coxis.
El tejido fibromuscular del músculo coccígeo y el ligamento sacroespinoso son básicamente la misma
estructura, por lo que se le puede denominar ligamento coccígeo–sacroespinoso. El músculo coccígeo tiene un
amplio componente fibroso en el cuerpo del músculo y en la superficie anterior, donde presenta un aspecto
de crestas blancas. El ligamento coccígeo–sacroespinoso se identifica palpando la espina ciática y siguiendo el
engrosamiento plano triangular medial y posterior al sacro.
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Posterior al ligamento coccígeo–sacroespinoso se encuentran el músculo glúteo mayor y el tejido
adiposo de la fosa isquiorectal. Los nervios y vasos pudendos yacen laterales y directamente posteriores a la
espina ciática. El nervio ciático se encuentra superior y lateral. Por encima y detrás del ligamento coccígeo–
sacroespinoso se localiza un abundante abastecimiento vascular que incluye los vasos glúteos inferiores y el
plexo venoso hipogástrico.
Figura 2. Técnica de culdoplastía de McCall. Se colocan suturas internas y externas de McCall. La sutura más baja (McCall
externa) incorpora la pared vaginal posterior, proporcionando soporte adicional. Ilustración de Ross Papalardo. Reimpresa con
permiso, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography © 2010–2012. Todos los derechos reservados.
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Figura 3. Vista en acercamiento de la anatomía del complejo coccígeo–sacroespinoso derecho para mostrar la estrecha
proximidad de diferentes nervios y vasos sanguíneos. Ilustración de Ross Papalardo. Reimpreso con permiso, Cleveland Clinic
Center for Medical Art & Photography © 2010–2012. Todos los derechos reservados.
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Antes de iniciar la colpopexia al ligamento sacroespinoso deben haberse reconocido
preoperatoriamente las espinas ciáticas y el ligamento coccígeo–sacroespinal en el examen pélvico. La
colpopexia al ligamento sacroespinoso se realiza para prolapso apical posthisterectomía moderado a severo;
también se puede hacer con histerectomía vaginal simultánea o incluso como una histeropexia. Generalmente
llevamos a cabo la suspensión apical de manera unilateral al ligamento coccígeo–sacroespinoso derecho, pero
ocasionalmente los cirujanos usan el ligamento coccígeo–sacroespinoso izquierdo o realizan una suspensión
bilateral. Llevar a cabo esta operación por lo general requiere de corrección simultánea de las paredes
vaginales anterior y posterior y una reparación de enterocele. Colocar la cúpula vaginal prolapsada hacia el
ligamento sacroespinoso para ver si la vagina es lo suficientemente larga para completar la reparación, y si
desaparece el prolapso de la pared vaginal anterior y posterior, ayuda a determinar si se necesitan
reparaciones de cistocele y rectocele. Debe solicitársele consentimiento de rutina a la paciente para estas
reparaciones porque muchas veces es difícil determinar la extensión de los diversos defectos en el
consultorio.
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La técnica de colpopexia sacroespinosa unilateral es la siguiente: 1) si está presente el útero, se
realiza una histerectomía vaginal y se cierra el peritoneo para llevar a cabo un abordaje extraperitoneal.
También se podría hacer cervicopexia o histeropexia sacroespinosa si se desea, utilizando una técnica similar;
2) la cúpula vaginal se toma con dos pinzas de Allis. Se utiliza tracción hacia abajo para determinar el grado
de prolapso de la cúpula, y de la pared vaginal anterior y posterior. Luego se endereza la cúpula vaginal hacia
el ligamento sacroespinoso que se intenta utilizar. En ocasiones la cúpula verdadera de la vagina se encuentra
acortada en la cicatriz de la histerectomía y no alcanzará el área donde se intenta hacer la fijación, como en el
caso de una pared vaginal anterior acortada y un enterocele posterior prominente. La “nueva” cúpula debe
ser movida a una porción de la pared vaginal sobre el prolapso más severo, permitiendo así suficiente
longitud vaginal para la suspensión al ligamento coccígeo–sacroespinoso. La futura cúpula se marca con dos
suturas para su posterior identificación; 3) el acceso al ligamento coccígeo–sacroespinoso se puede hacer
mediante disección vaginal posterior, a través de la cúpula, o por un abordaje anterior, disecando en la base
de una disección paravaginal. En el abordaje posterior, se realiza una incisión en línea media de la pared
vaginal posterior cerca de la cúpula de la vagina, dejando un pequeño puente vaginal de aproximadamente 3
o 4 cm de ancho. En la mayoría de los casos, está presente un saco de enterocele. Este saco se debe disecar del
recto y de la pared vaginal posterior y cúpula, ingresar al peritoneo y cerrar el saco con una sutura en bolsa o
purse-string alta; 4) se ingresa entonces al espacio perirrectal o al espacio a lo largo del peritoneo cerca de la
cúpula, abriéndose paso a través del tejido areolar, justo lateral al saco del enterocele a nivel de la espina
ciática. Esto por lo general se puede lograr con disección roma después de movilizar el recto medialmente. En
ciertas ocasiones, sin embargo, es necesario el uso de gasa en el dedo índice, o una pinza para amígdalas, para
abrirse paso en este espacio; 5) luego de entrar al espacio perirrectal, palpar la espina ciática y, con
movimiento dorsal y medial de los dedos, el ligamento coccígeo–sacroespinoso completo. Se utiliza disección
roma para continuar retirando tejido de esta área. El cirujano debe tener sumo cuidado de asegurar que el
recto se retraiga medialmente en forma adecuada. En este punto, recomendamos llevar a cabo un examen
rectal para verificar que no haya ocurrido una lesión inadvertida; 6) se utilizan varias técnicas para el paso de
suturas a través del ligamento. Nuestra técnica de preferencia para el paso de suturas a través del ligamento
coccígeo–sacroespinoso es utilizando un dispositivo portasuturas transvaginal (Fig. 4A). La ventaja propuesta
de esta técnica es que es más segura y fácil porque el dispositivo entra al ligamento coccígeo–sacroespinoso
bajo palpación directa de marcas de referencia específicas, procediendo de arriba hacia abajo y luego se jala
hacia el espacio perirrectal seguro que está debajo. Otros instrumentos que se han popularizado para colocar
las suturas del ligamento coccígeo–sacroespinoso son el porta ligaduras de asas largas de Deschamps y
gancho de nervio, el gancho de Miya, e incluso la sutura directa.
Para llevar a cabo esta técnica del lado derecho, se coloca la punta del dedo medio izquierdo sobre el
ligamento coccígeo–sacroespinoso justo por debajo de su margen superior, aproximadamente 3 cm medial a
la espina ciática o en la posición media del ligamento coccígeo–sacroespinoso. Si es necesario, se puede
colocar medialmente un retractor largo como el de Breisky-Navratil para movilizar y proteger el recto. Debe
tenerse mucho cuidado al retraer esta área para evitar sangrado y daño rectal y de nervios. El dispositivo
portasuturas, en la mano derecha en posición cerrada, se desliza a lo largo de la superficie palmar de la mano
izquierda. Con la punta del dedo medio, se coloca la muesca del dispositivo portasuturas 3 cm medial a la
espina ciática, aproximadamente 0.5 cm por debajo del borde superior. Con los dedos medio e índice, aplicar
presión firme hacia abajo y endentar el dispositivo en el asa, de manera que el pasa-aguja penetre el
ligamento coccígeo–sacroespinoso (Fig. 4A). Soltar el asa y retirar el dispositivo con la sutura, e identificar
ésta. Dependiendo del tamaño del ligamento, la mayoría de las autoridades en el tema colocan entre dos y
cuatro suturas a través del ligamento coccígeo–sacroespinoso para fijar a la cúpula vaginal (Fig. 4B). En
cuanto al tipo de sutura, no existe consenso; se usa comúnmente una combinación de suturas de
monofilamento de absorción retardada y no absorbibles; 7) si la paciente requiere una reparación de la pared
vaginal anterior preferimos realizar una colporrafia anterior en este punto de la operación; 8) luego el
cirujano lleva los puntos fuera de la cúpula de la vagina, ya sea con el uso de un punto de sutura en polea para
suturas permanentes, o simplemente pasando cada par de suturas a través de la cúpula para suturas de
absorción retardada (Fig. 4B). Después que las suturas se han sacado a través de la vagina, la porción superior
de la pared vaginal posterior se cierra con suturas continuas No. 2-0 absorbibles. Luego se amarran los
puntos de suspensión de la cúpula vaginal, elevándola así al ligamento coccígeo–sacroespinoso (Fig. 4C). Es
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importante que la vagina entre en contacto con el ligamento coccígeo–sacroespinoso y que no exista un
puente de sutura, especialmente si se están empleando suturas de absorción retardada. Mientras se amarra
estas suturas, puede ser útil realizar un examen rectal para detectar cualquier puente de sutura; 9) luego de
que se amarren se lleva a cabo un procedimiento de anti-incontinencia (si es necesario) y una
colpoperineorrafia posterior, según se requiera. Se rellena la vagina con una gasa húmeda por 24 horas, si se
desea; y 10) el riesgo de obstrucción o torción ureteral es extremadamente bajo con la colpopexia al
ligamento sacroespinoso. Sin embargo, debe usarse cistouretroscopía si se realiza una reparación
concomitante de enterocele, colporrafia anterior o procedimiento anti-incontinencia.
Figura 4. Colpopexia a ligamento sacroespinoso. A. Paso de dispositivo portasuturas transvaginal con sutura a través del
ligamento coccígeo–sacroespinoso. Nótese que la punta de la aguja se pasa de arriba hacia abajo. B. Se colocan tres suturas a
través del ligamento coccígeo–sacroespinoso; la sutura media es no absorbible, de manera que está a través de la capa
muscular y se oculta el nudo. C. Fijación final de la vagina al ligamento coccígeo–sacroespinoso. Ilustración de Ross Papalardo.
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En mujeres mayores que se estén sometiendo a una colpopexia transvaginal, si la vagina no es lo
suficientemente larga ya sea para alcanzar el ligamento coccígeo–sacroespinoso o si la cicatrización no hace
posible o hace poco segura la sutura en el ligamento coccígeo–sacroespinoso, entonces la fijación bilateral de
la cúpula vaginal prolapsada a la fascia iliococcígea justo por debajo de las espinas ciáticas es una técnica útil
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y efectiva. También se puede usar si la vagina se encuentra de alguna manera acortada, pero la cúpula
posterior necesita soporte adicional durante la reparación de rectocele. La técnica de esta reparación incluye
identificar áreas 1–2 cm distales y posteriores a las espinas ciáticas en los músculos iliococcígeos y fascia de
cada lado. Nosotros colocamos una sutura única profunda No. 0 de absorción retardada en el músculo
elevador y fascia bilateralmente. Ambos extremos de cada sutura se pasan a través de la cúpula vaginal
posterior ipsilateral y se sostienen con un hemostato. Luego se completa la colporrafia posterior, se cierra la
vagina y se amarran ambas suturas, elevando la cúpula vaginal posterior.
Colpopexia a Ligamento Uterosacro
Otro abordaje transvaginal para el manejo del prolapso apical es la colpopexia a ligamento uterosacro
bilateral. Esta cirugía es popular en los Estados Unidos, y se puede llevar a cabo por vía vaginal, abdominal, o
mediante laparoscopía. Una ventaja es que suspende la cúpula de la vagina a la fascia endopélvica,
dirigiéndola en la línea media a la concavidad del sacro y, por tanto, no crea una distorsión significativa del
eje vaginal. La técnica es la siguiente: 1) se lleva a cabo una histerectomía vaginal y se identifican los
ligamentos uterosacros. Si el útero se extrajo previamente, se sostiene la cúpula vaginal con dos pinzas de
Allis y se incide con un bisturí. El epitelio vaginal de diseca del saco del enterocele y el enterocele se abre. Si
no puede obtenerse acceso, puede considerarse realizar una colpopexia extraperitoneal a ligamento
uterosacro; 2) se colocan varias esponjas húmedas en el fondo de saco posterior. Se usa un retractor ancho de
Deaver o Breisky para elevar las compresas y los intestinos fuera del campo quirúrgico; 3) se palpan las
espinas ciáticas transperitonealmente. Los remanentes de los ligamentos uterosacros se encuentran
posteriores y mediales a la espina ciática, y en ocasiones el uréter se puede palpar o visualizar a lo largo de la
pared pélvica lateral desde 2 hasta 5 cm ventral y lateral a la espina ciática; 4) ejercer tracción en las pinzas
de Allis colocadas en los bordes vaginales distales, a aproximadamente las 5 y las 7 (horas) en relación a las
manecillas del reloj, permite una fácil palpación de los ligamentos uterosacros. Generalmente, colocamos una
pinza larga de Allis en el ligamento uterosacro proximal justamente lateral al recto, para ayudar a identificar
el tejido fuerte para colocación de la sutura (Fig. 5A); 5) se pasan dos a tres suturas de absorción retardada o
no absorbibles a través del ligamento en cada lado (Fig. 5B). Para asegurar una longitud vaginal adecuada, la
sutura más alta debe estar por lo menos a nivel de la espina ciática. No hay certeza respecto a si las suturas no
absorbibles proporcionan tasas más altas de curación; sin embargo, sí presentan más erosiones de sutura19;
6) los remanentes distales de los ligamentos uterosacros pueden plegarse a través de la línea media con una a
tres suturas permanentes como se describió previamente, si se desea, obliterando así el fondo de saco; 7) si es
necesario, se realiza una colporrafia anterior y se cierra el epitelio vaginal anterior; 8) las suturas de
absorción retardada que se habían pasado arriba a través de los ligamentos uterosacros se pasan entonces a
través de todo el grosor de las paredes vaginales anterior y posterior en la cúpula (Fig. 5B); 9) la vagina se
acomoda y se cierra con sutura No. 2-0 de absorción retardada; 10) atar las suturas de suspensión apical
eleva la vagina hacia arriba en dirección a la concavidad del sacro (Fig. 5C); y 11) se realiza cistoscopía
después de administrar índigo carmín para asegurar la permeabilidad ureteral.
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Figura 5. Colpopexia a ligamento uterosacro. A. El ligamento uterosacro se toma aproximadamente al nivel de la espina ciática con una pinza de
Allis. B. Se colocan tres suturas a través del ligamento uterosacro ipsilateral y luego a través de la cúpula vaginal. C. Se colocan suturas
bilateralmente y se amarran, suspendiendo la cúpula. Ilustración de Ross Papalardo. Reimpreso con permiso, Cleveland Clinic Center for
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Procedimientos Obliterantes
Si la paciente es de mayor edad, ya no se encuentra sexualmente activa y no tiene planes de tener relaciones
sexuales vaginales en el futuro, puede ser apropiado un procedimiento vaginal obliterante. Estos
procedimientos se pueden realizar para el prolapso de cúpula vaginal posthisterectomía (colpectomía
parcial) y para el prolapso uterovaginal (colpocleisis de Le Fort). El útero se puede dejar in situ como en el
procedimiento Le Fort o se puede practicar una histerectomía concurrente antes de una colpectomía; ambas
opciones están asociadas a un tiempo de operación relativamente corto y baja morbilidad. Estos
procedimientos acortan y estrechan la vagina significativamente; tienen una muy baja tasa de recurrencia del
prolapso y se asocian con alta satisfacción en las pacientes.20
En las mujeres con prolapso de bóveda vaginal posthisterectomía se puede practicar una colpectomía
parcial y colpocleisis para tratar de manera efectiva el prolapso. La técnica es la siguiente: 1) para realizar
esta operación de eversión completa de la bóveda vaginal, el prolapso se separa en paneles utilizando un
marcador (Fig. 6A). El epitelio vaginal se infiltra con anestésico local diluido y epinefrina. Se utiliza un bisturí
o un dispositivo electroquirúrgico para incidir el epitelio vaginal, 2) se retira por completo el epitelio vaginal
de la capa muscular vaginal subyacente y de la fascia endopélvica (Fig. 6B). El cirujano debe dejar la mayor
cantidad posible de capa muscular sobre la vejiga y el recto. No se intenta entrar en el saco del enterocele si
está presente. La hemostasia es absolutamente imperativa. Se deja un borde de 2 a 3 cm de epitelio en sentido
de circunferencia en la vagina justo dentro del himen; 3) se utiliza una serie de suturas en bolsa o pursestring
para invertir el tejido prolapsado (Fig. 6C). Colocamos la sutura más distal primero y el ayudante quirúrgico
reduce el tejido en el centro de la bolsa en dirección cefálica, mientras el cirujano anuda la sutura en bolsa (o
pursestring). Se coloca una pinza hemostática en el nudo de la sutura y se coloca y anuda un punto en bolsa de
tabaco adicional. Generalmente se requieren de tres a cinco suturas en bolsa de tabaco de monofilamento
permanente o de absorción retardada, para reducir un prolapso grande; 4) si es necesario, se realiza una
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colporrafia anterior pequeña; 5) para reducir el hiato genital, se retira una sección grande en forma de
diamante del epitelio vaginal de la pared vaginal posterior e introito; 6) se realizan una colporrafia posterior,
una plicatura del elevador, una perineorrafia agresiva y se cierra la vagina (Fig. 6D); 7) si está indicado, se
hace un cabestrillo; y 8) se recomienda la cistoscopia de rutina después de la inyección intravenosa de índigo
carmín para documentar la permeabilidad ureteral.
Para las pacientes con prolapso uterovaginal que no desean histerectomía, o para aquellas en que la
histerectomía es demasiado arriesgada, es apropiada la técnica de colpocleisis de Le Fort. Se ejerce tracción
sobre el cérvix para hacer eversión de la vagina, y se inyecta el epitelio vaginal con anestésico local diluido y
epinefrina justo debajo del epitelio. Se coloca un catéter de Foley con globo de10 ml en la vejiga para
identificar el cuello de la vejiga. Se utiliza un marcador para delinear los paneles anterior y posterior que
están frente a frente y a los que se les retirará el epitelio. En la parte anterior esto se extiende 2 cm de la
punta del cérvix hasta 4-5 cm por debajo del meato uretral externo. Las zonas marcadas se eliminan por
disección mediante corte. Después de reducir el cérvix, los bordes de corte de la pared vaginal anterior y
posterior se unen con suturas interrumpidas de absorción retardada, creando túneles revestidos de epitelio
bilateralmente. De esta manera, el útero y cúpula vaginal se dan vuelta gradualmente hacia adentro. Después
de que se ha invertido la vagina, se suturan juntos los márgenes superior e inferior de las incisiones. Se debe
hacer una perineorrafia con plicatura distal del elevador para estrechar el introito y estructurar el perineo.20
RESULTADOS DE LOS PROCEDIMIENTOS TRANSVAGINALES
Aunque existe vasta experiencia y estudios observacionales sobre la reparación transvaginal del prolapso
apical, sorprendentemente hay pocos estudios de cohorte de alta calidad con seguimiento prolongado, ni
estudios aleatorios que comparen las distintas reparaciones transvaginales. Los resultados de la culdoplastía
de McCall se analizaron en un artículo recapitulativo de Sze y Karram.21 De los primeros estudios que
informaron acerca de 367 pacientes, 322 (88%) recibieron seguimiento postoperatorio de 1 a 12 años con
una tasa de curación de 88 a 93%. Un estudio posterior de Webb y colaboradores22, reportó resultados sobre
660 mujeres, la mayoría de las cuales fue controlada con un cuestionario. Aproximadamente 12% de las
pacientes se quejó de un "abultamiento" o "protuberancia" en el momento de la encuesta, 82% indicaron que
estaban satisfechas, y 22% de las mujeres sexualmente activas reportaron dispareunia.
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Figura 6. Colpectomía parcial y colpocleisis posthisterectomía. A. Se separa el prolapso en paneles usando un marcador o un
dispositivo electroquirúrgico. B. El epitelio vaginal se retira completamente de la capa muscular vaginal subyacente. C. Se usan
puntos en bolsa o pursestring para invertir el tejido prolapsado. D. Se realizan colporrafia posterior, plicatura del elevador y
perineorrafia según sea necesario y se cierra la vagina.
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Los primeros estudios de cohorte de colpopexia iliococcígea y a ligamento sacroespinoso muestran
que las operaciones son eficaces para dar soporte a la cúpula vaginal, pero el prolapso vaginal vuelve a
aparecer con el tiempo, con mayor frecuencia en la pared anterior. Con un seguimiento de 73 meses en 243
pacientes que se sometieron a colpopexia al ligamento sacroespinoso y reparaciones vaginales, Paraiso y
colaboradores23, mostraron que la recurrencia de prolapso en los segmentos anterior, posterior y apical fue
de 37.4%, 13.6%, y 8.2%, respectivamente. Las tasas de supervivencia libres de prolapso a los 1, 5, y 10 años
fueron de 88.3%, 79.7%, y 51.9%, respectivamente. De 1981 a 1993, Shull y colaboradores24 y Meeks y
colaboradores25 utilizaron la técnica de colpopexia iliococcígea para tratar a 152 pacientes con prolapso de
bóveda posthisterectomía o prolapso uterino total. Trece (8%) de las pacientes desarrollaron defectos
recurrentes de soporte pélvico en diferentes sitios, entre las 6 semanas y los 5 años posteriores al
procedimiento inicial; dos tuvieron prolapso apical, ocho tuvieron prolapso vaginal anterior, y tres tuvieron
defectos de la pared posterior. En 2001, Maher y colaboradores26 realizaron un estudio comparativo de
control de casos para comparar la suspensión íleo coccígea y la colpopexia sacroespinosa para el prolapso de
bóveda vaginal, encontrando que los procedimientos son igual de eficaces con tasas similares de
complicación.
En 2000, Shull y colaboradores27 informaron sobre su experiencia con 298 pacientes después de
colpopexia al ligamento uterosacro. Doce por ciento tenía evidencia de un defecto de la pared anterior en
forma de cistocele o uretrocele, y 4% de las pacientes desarrolló defectos de la pared posterior. En total, 38
pacientes (13%) desarrollaron uno o más defectos de soporte. Una revisión sistemática más reciente de
colpopexia al ligamento uterosacro mostró que, en la vagina anterior, apical y posterior, las tasas combinadas
de resultados anatómicos exitosos fueron 81.2%, 98.3%, y 87.4%, respectivamente. Las pacientes con POP
más severo (etapa III o IV) tuvieron tasas significativamente inferiores de curación.28
Después de un procedimiento obliterante, aproximadamente 90 a 95% de las mujeres logran alivio
de los síntomas de prolapso y buenos resultados anatómicos.20,29,30 La morbilidad asociada a la cirugía está
ampliamente relacionada con el estado de salud de las pacientes afectadas de edad avanzada.
La reciente Revisión Cochrane sobre el manejo quirúrgico de POP no proporciona mucha información
adicional de los resultados acerca de la eficacia de las reparaciones transvaginales de prolapso por haber tan
pocos estudios aleatorios quirúrgicos acerca de estas cirugías.31 La revisión sistemática de Diwadkar y
colaboradores32 mostró que las reparaciones transvaginales de prolapso sin malla, comparadas con la
colpopexia sacra y las reparaciones vaginales con adición de malla, tienen la mayor tasa de reintervención por
recurrencia de prolapso, pero la menor tasa de reintervención en general. Esto se debe a que las reparaciones
transvaginales son relativamente seguras y pocas complicaciones relacionadas requieren volver a operar.32
COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS TRANSVAGINALES
Todas las cirugías transvaginales implican la disección de espacios vesicovaginales y rectovaginales y por lo
tanto tienen pequeños riesgos de sangrado y de cistotomía y proctotomía. Después de la operación pueden
presentarse ocasionalmente infecciones vaginales o pélvicas, dificultad para evacuar, e infecciones de las vías
urinarias, pero de corta duración. La complicación más preocupante con la culdoplastía de McCall, la
colpopexia a ligamento uterosacro y la colpectomía o colpocleisis, es la lesión o la torsión ureteral. El riesgo es
de aproximadamente 2 a 4%, y la mayoría de las obstrucciones se alivian intraoperatoriamente si se
reconocen en la cistoscopia. Es imperativo realizar cistoscopia intraoperatoria después de atar las suturas de
la colpopexia para asegurar la permeabilidad ureteral. Si no se observa permeabilidad ureteral, se deben
cortar y retirar las suturas de suspensión de ese lado y reevaluar el uréter. A menudo, la sutura se puede
reemplazar mediante una fijación más medial en el complejo del ligamento uterosacro.
Pueden ocurrir complicaciones intraoperatorias muy específicas, pero graves, especialmente con la
colpopexia sacroespinosa. Las posibles complicaciones del procedimiento incluyen hemorragia, lesión
neurológica, y lesión rectal. Una hemorragia severa con transfusión de sangre puede ser el resultado de una
disección excesiva superior al músculo coccígeo o a la espina ciática, lo cual puede producir una hemorragia
de los vasos glúteos inferiores, del plexo venoso hipogástrico o de los vasos pudendos. La hemorragia de estos
vasos puede ser difícil de controlar. Por esta razón, preferimos la disección cuidadosa limitada en la parte
superior (pero no por detrás) del ligamento coccígeo-sacroespinoso. También usamos la técnica del
dispositivo portasuturas transvaginal en el que se pasa la punta de la aguja hacia abajo, en dirección al
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músculo, en lugar de la técnica que utiliza el porta ligaduras de Deschamps en la que se pasa la punta de la
aguja superiormente hacia la vasculatura. Si se presenta sangrado severo en el área que rodea el músculo
coccígeo, recomendamos inicialmente comprimir la zona. Si esto no lo controla, debe llevarse a cabo
visualización del origen del sangrado, intentar ligadura con clips o suturas, y utilizar productos de trombina.
Es difícil tener acceso transabdominalmente o con embolización selectiva a esta área, por lo que, de ser
posible, se debe controlar el sangrado vaginalmente.
Puede presentarse dolor de moderado a severo en el glúteo del lado en el que se realizó la suspensión
sacroespinosa, lo que también ha sido reportado después de la suspensión úterosacra alta. Esto es
probablemente causado por la compresión o lesión de un nervio pequeño que corre a través del ligamento
coccígeo-sacroespinoso. El dolor en el glúteo casi siempre es autolimitado y debe resolverse por completo 6
semanas después de la operación. Generalmente todo lo que se necesita es dar tranquilidad a la paciente y
administrar agentes antiinflamatorios. Debido a la estrecha proximidad de los nervios (y vasos) pudendos al
ligamento coccígeo-sacroespinoso lateral, la posibilidad de lesión está presente, por lo que la disección y la
sutura deben evitar la espina ciática. Si ocurre lesión del nervio pudendo con síntomas postoperatorios de
dolor vulvar unilateral, adormecimiento, o dolor y adormecimiento, puede ser necesario operar nuevamente
de inmediato y retirar el material de sutura causante.
Se debe realizar examen rectal frecuentemente durante todas las reparaciones transvaginales debido
a la estrecha proximidad del recto a la disección vaginal y a las suturas de la colpopexia. Puede ocurrir lesión
rectal durante el ingreso al espacio perirrectal, así como durante la movilización del tejido fuera del
ligamento coccígeo-sacroespinoso. Si se identifica una lesión rectal, por lo general se puede reparar
originalmente por vía transvaginal mediante técnicas convencionales. También se ha reportado obstrucción
del intestino delgado después de la colpopexia transvaginal, pero es poco común.
Puede ocurrir estenosis vaginal y dispareunia si se recorta demasiado tejido de la pared vaginal
anterior y posterior, si la vagina se deja demasiado corta, o si se realiza una colporrafia posterior muy justa.
Recomendamos el uso postoperatorio de una crema vaginal con estrógeno en estas pacientes, con la intención
de evitar o disminuir la incidencia de este problema.
PROCEDIMIENTOS TRANSVAGINALES CON MALLA
En 2004 se introdujeron kits pre-empacados para colocar malla transvaginalmente. La mayoría de los kits
utilizan trocares para fijar la malla o el injerto al arco tendinoso de la fascia pélvica o a los ligamentos
sacroespinosos bilateralmente. Con fijación bilateral, estos injertos crean una hamaca que da soporte a la
cúpula y a las paredes anterior o posterior, dependiendo de la colocación. Los objetivos de estos
procedimientos son disminuir la tasa de prolapso recurrente agregando un injerto para reforzar el tejido local
y disminuir complicaciones evitando la cirugía intraabdominal. En su introducción al mercado, hubo muchas
marcas y tipos de kits de injerto, sin embargo los datos de los prototipos específicos eran pocos.
Dada la introducción relativamente reciente de estos procedimientos, las series de casos y los
estudios retrospectivos superan en número a los estudios aleatorios controlados y los disponibles tienen un
plazo de seguimiento más corto. Pocos estudios han abordado específicamente el prolapso de cúpula vaginal
y la mayoría de los datos detalla los resultados después de la reparación de la pared vaginal anterior con uso
de malla. El mayor estudio aleatorio controlado hasta la fecha, que compara la colporrafia anterior con un kit
de malla anterior, demostró que, en comparación con la colporrafia anterior, el uso de un kit de malla anterior
da como resultado una mejora de los resultados objetivos y subjetivos a 1 año, pero mayores tasas de
complicaciones quirúrgicas y eventos postoperatorios adversos, incluyendo exposición de la malla e
incontinencia urinaria de esfuerzo de novo.33 La Revisión Cochrane actualizada sobre el tema examinó los
resultados de aproximadamente 4,000 mujeres y reveló que la reparación anterior con tejido local estaba
asociada a más fallas del compartimento anterior que la reparación con malla de polipropileno como cubierta
o con el kit de malla transobturadora armada, pero no hubo diferencias en los resultados subjetivos, los datos
de calidad de vida, o las tasas de dispareunia de novo, incontinencia urinaria de esfuerzo o las tasas de
reintervención por prolapso o incontinencia entre los grupos.31
Además de las complicaciones inherentes a toda reparación transvaginal de prolapso, pueden ocurrir
complicaciones relacionadas en particular con la malla o los trocares. Se han reportado complicaciones
funcionales relacionadas con la malla, tales como dolor pélvico crónico, dolor en la pierna e ingle, dolor
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vaginal y dispareunia. Una revisión sistemática que evaluó las complicaciones y reintervenciones después de
la reparación quirúrgica de la cúpula vaginal demostró que la tasa general de reintervención (por
complicaciones y por prolapso recurrente) es más alta después de la reparación con malla transvaginal.32 La
exposición de la malla a través del epitelio vaginal ha sido una de las complicaciones más comunes, y la
Revisión Cochrane informó una tasa global de erosión de 10%.31 Al menos la mitad de las exposiciones de
malla son sintomáticas y requieren reintervención para su tratamiento.
Como resultado del tipo de aprobación que recibieron los kits de malla transvaginal por parte de la
Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos (FDA), el alto número de complicaciones
encontradas en un tiempo relativamente corto y la falta de efectos superiores clínicamente significativos en
los síntomas de prolapso, la FDA emitió un Aviso de Salud Pública en 2008 y un Comunicado de Seguridad en
2011. Estos documentos establecen que "las complicaciones graves asociadas a malla quirúrgica para
reparación transvaginal de POP no son poco comunes" y que "no está claro que la reparación transvaginal del
POP con malla sea más efectiva que la reparación tradicional sin malla" y hace recomendaciones para el
médico (Cuadro 2). La FDA ha reclasificado la manera en que se aprobarán estos kits de procedimiento para
su uso y está requiriendo datos adicionales de resultados antes de otorgar aprobación FDA. Como resultado,
algunos kits de malla para prolapso en los que un trocar pasaba a través del foramen obturador se retiraron
voluntariamente del mercado. Los kits pre-empacados de malla vaginal disponibles en la actualidad fijan la
malla principalmente al ligamento sacroespinoso. Dado el futuro incierto de la malla transvaginal y la
variedad de marcas y técnicas disponibles, no describimos una técnica específica.
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Cuadro 2. Recomendaciones de la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU. respecto a la colocación de
una malla transvaginal para prolapso
Capacitación
•
Obtener capacitación especializada para cada técnica de colocación de malla y estar al tanto de las complicaciones de
la malla quirúrgica
Selección de Pacientes
•
•
•
Reconocer que, en la mayoría de los casos, el prolapso de órganos pélvicos se puede tratar exitosamente sin malla,
evitando por tanto las complicaciones relacionadas con las mallas.
Escoger la cirugía con malla sólo después de haber sopesado los beneficios y riesgos de la cirugía con malla en
comparación con todas las alternativas quirúrgicas y no quirúrgicas.
Considerar los siguientes factores antes de colocar una malla quirúrgica:
o
La malla quirúrgica es un implante permanente que vuelve más desafiante una futura reparación quirúrgica.
o
Someterse a una cirugía de malla puede poner a la paciente en riesgo de necesitar cirugía adicional o de
desarrollar nuevas complicaciones
o
Retirar la malla como resultado de complicaciones de la misma puede implicar múltiples cirugías y deterioro
significativo en la calidad de vida de la paciente. La eliminación completa de la malla puede no ser posible y
puede no producir la resolución completa de las complicaciones, incluyendo el dolor.
o
Las mallas colocadas abdominalmente para reparar el prolapso pueden dar como resultado menores tasas de
complicaciones por malla en comparación con la cirugía transvaginal de prolapso con malla.
Informar a su paciente
•
•
•
•
•
•
Informar a las pacientes que la implantación de malla quirúrgica es permanente y que algunas complicaciones
asociadas con la malla implantada pueden requerir cirugía adicional que podría, o no, corregir la complicación.
Informar a las pacientes sobre la posibilidad de complicaciones graves y su efecto sobre la calidad de vida, incluyendo
dolor durante la relación sexual, cicatrización y estrechamiento de la pared vaginal en la reparación del prolapso.
Informar a la paciente sobre los beneficios y riesgos de las opciones no quirúrgicas, de la cirugía sin malla, de las
mallas quirúrgicas colocadas con cirugía abdominal y de la probabilidad de éxito de estas alternativas en comparación
con la cirugía transvaginal con malla.
Notificar a la paciente si se utilizará una malla en su cirugía de prolapso y proporcionarle información acerca del
producto específico a utilizar.
Asegurarse de que la paciente entienda los riesgos y complicaciones postoperatorios de la cirugía con malla, así como
los datos limitados sobre los resultados a largo plazo.
Si está disponible, proporcionarle a las pacientes una copia de la etiqueta de instrucciones del fabricante de la malla
quirúrgica.
__________________________________________________________________________________
Modificado del comunicado de seguridad de la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE.UU., FDA: actualización sobre
complicaciones graves asociadas con la colocación transvaginal de malla quirúrgica para prolapso de órganos pélvicos. Disponible
en: http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ucm262435.htm. Obtenido el 20 de diciembre de 2012.
Muchos expertos creen que la malla transvaginal puede tener valor debido al riesgo de prolapso
recurrente después de las reparaciones con tejido local propio. El Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos y la Sociedad Americana de Uroginecología recomiendan lo siguiente34: 1) la reparación de POP
con malla vaginal debe reservarse para pacientes de alto riesgo en las que el beneficio de colocación de la
malla puede justificar el riesgo, tales como personas con prolapso recurrente (especialmente del
compartimento anterior) o con comorbilidades médicas que impiden procedimientos más invasivos y más
largos, abiertos y endoscópicos; 2) los cirujanos que coloquen la malla vaginal deben someterse a
capacitación específica para cada dispositivo y tener experiencia con procedimientos quirúrgicos
reconstructivos y un conocimiento detallado de la anatomía pélvica; 3) en comparación con los productos y
dispositivos de malla existentes, no se debe asumir que los nuevos productos tienen la misma o mejor
seguridad y eficacia a menos que haya disponibles datos clínicos de largo plazo; y 4) las pacientes deben dar
su consentimiento informado después de revisar los riesgos y beneficios del procedimiento y después de
recibir una explicación sobre reparaciones alternativas.
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Existe falta de datos de resultados a largo plazo después de las reparaciones vaginales con malla y
con tejidos locales y los que están disponibles demuestran la necesidad de mejores resultados y menos
complicaciones. Esto sólo se puede lograr con estudios controlados aleatorios de potencia adecuada con
resultados de largo plazo, que incluyan síntomas de prolapso y resultados anatómicos y funcionales.
COLPOPEXIA SACRA ABDOMINAL
Técnicas
La colpopexia sacra abdominal se puede realizar a través de laparotomía, laparoscopía o laparoscopía asistida
por robot. Aunque el abordaje quirúrgico puede ser diferente, los pasos del procedimiento deben seguir
siendo los mismos. La colpopexia sacra, que es la suspensión de la vagina del promontorio sacro mediante un
injerto puente a través de acceso abdominal, es un tratamiento eficaz para el prolapso uterovaginal y de
cúpula vaginal. Se han utilizado muchos materiales diferentes como injerto en colpopexia sacra, incluyendo
materiales biológicos (fascia lata, fascia del recto, duramadre) y materiales sintéticos (malla de polipropileno,
malla de fibra de poliéster, malla de politetrafluoroetileno, malla de Dacron, y caucho de silicona Silastic). La
malla de polipropileno de bajo peso y poro grande es la que más comúnmente se utiliza y tiene la
probabilidad de tener menos complicaciones en comparación con otros materiales sintéticos, debido a su
monofilamento y a sus características macroporosas.
Un estudio aleatorio que comparó los resultados anatómicos objetivos después de una colpopexia
sacra realizada con fascia lata cadavérica y malla de polipropileno destacó que la malla de polipropileno fue
superior a la fascia lata en cuanto a puntos POP-Q, etapa POP-Q, y tasas de falla anatómica objetiva, uno y
cinco años después de la cirugía.36,37
La técnica de colpopexia sacra abdominal utilizando colocación de injerto es la siguiente: 1) la
paciente debe colocarse en litotomía baja usando soportes Allen, de manera que el cirujano tenga acceso
digital a la vagina durante la operación. Se puede colocar en la vagina una pinza de anillos o un calibrador de
anastomosis término terminal para la manipulación de la cúpula. Se coloca un catéter de Foley en la vejiga
para drenaje. Véanse los consejos en el Cuadro 3 para realizar una colpopexia sacra mínimamente invasiva; 2)
el acceso intraperitoneal se logra colocando una cánula laparoscópica o robótica, como se muestra en las
Figura 7A y B. El intestino delgado se coloca o comprime en el abdomen superior y el colon sigmoides se
desvía hacia la pelvis izquierda tanto como sea posible. Se identifican bilateralmente los uréteres a lo largo de
su curso completo; 3) se centra la atención al sacro. Se identifican la bifurcación aórtica, los vasos ilíacos
comunes e internos, el colon sigmoides y el uréter derecho, para poder evitar estas estructuras (Fig. 8B). La
vena ilíaca común izquierda se encuentra medial a la arteria ilíaca común izquierda y es especialmente
vulnerable a daño durante este procedimiento. Se hace una incisión longitudinal en el peritoneo sobre el
promontorio del sacro; 4) se visualizan directamente el promontorio óseo del sacro y el ligamento
longitudinal anterior por aproximadamente 4 cm, usando disección roma y de corte a través de la grasa
subperitoneal. Ponemos especial cuidado en evitar el delicado plexo de venas presacras que a menudo están
presentes, sobre todo a medida que se diseca más caudalmente. Se deben identificar y evitar la arteria y la
vena sacras medias (Fig. 8B); 5) puede utilizarse la disección del peritoneo y tejido adiposo subperitoneal
caudalmente para crear un túnel subperitoneal en el fondo de saco, de modo que el injerto se pueda cubrir
con peritoneo después de fijarlo al sacro. Alternativamente, se puede extender la incisión sobre el
promontorio sacro hacia la cúpula vaginal mediante corte. Durante estos procesos, el recto y el uréter
derecho se visualizan en todo momento y el curso de la disección se localiza entre estas estructuras; 6) la
vagina se eleva en dirección cefálica utilizando una pinza de anillos o un calibrador de anastomosis término
terminal (también conocido como "Calibrador EEA"), se realiza una incisión transversal en el peritoneo sobre
la cúpula vaginal y se diseca la vejiga de la pared vaginal anterior mediante corte, aproximadamente 4 cm o
hasta que todo el defecto quede expuesto (Fig. 8A). Si este plano es difícil de establecer se puede hacer
llenado retrógrado de la vejiga con fluido para delinear su contorno; 7) se realiza una incisión en el peritoneo
sobre la pared vaginal posterior hacia el fondo de saco y se diseca de 4 a 6 cm o hasta que todo el defecto
quede expuesto. Si es difícil delinear el recto, se puede colocar un segundo calibrador de anastomosis término
terminal en el recto. Manipular los calibradores de anastomosis término terminal en la vagina y el recto a fin
de que las puntas estén separadas puede definir el septum rectovaginal. Esto puede ayudar a encontrar el
tejido areolar, el cual es más fácil y seguro de disecar. Algunos expertos recomiendan disección al cuerpo
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perineal. Nosotros preferimos reservar ésta para las mujeres con prolapso rectal o disfunción severa de la
defecación, porque un injerto permanente en la vagina distal puede ser problemático y no aumenta la mejoría
sintomática para la paciente promedio. Evaluamos de rutina la vagina posterior distal después de la
colpopexia sacra, y utilizamos una reparación del tejido local si está indicado; 8) se prepara un injerto.
Recomendamos una malla de polipropileno de bajo peso. Si ésta viene en una hoja, se pueden crear dos tiras
de 4 X 15 cm. Como alternativa, se puede utilizar una “malla Y” prefabricada. El injerto se fija a la pared
vaginal posterior con 5-8 suturas no absorbibles No. 0 ó 2-0 con separación de 1 a 2 cm. Las suturas se
colocan a través de todo el espesor fibromuscular de la pared vaginal, pero no dentro del lumen de la vagina.
El injerto debe extenderse aproximadamente hasta la mitad de la longitud de la pared vaginal posterior (Figs.
8C y 9); 9) se une una segunda pieza de injerto a la pared vaginal anterior proximal de una manera similar. Se
utilizan suturas de absorción retardada para los puntos más distales en este compartimento, dada la
proximidad a la vejiga y la posibilidad de erosión de la sutura (Figs. 8C y 9); 10) la vagina se eleva con el
calibrador de anastomosis término terminal y se desvía hacia el promontorio sacro. El nivel adecuado de
elevación vaginal debe proporcionar apoyo apical completo, sin tensión indebida en la vagina. El injerto se
debe cortar a la longitud adecuada. Usando una aguja semicurva cónica rígida, pero pequeña, con sutura
permanente No. 0, se colocan dos a cuatro suturas para fijar la malla al ligamento longitudinal anterior del
sacro (Fig. 9); 11) luego se cierra el peritoneo sobre el injerto expuesto con sutura absorbible (Fig. 8D); 12) si
se planea una colposuspensión de Burch u otro procedimiento anti-incontinencia, se lleva a cabo. Se realiza la
cistoscopia después de aplicar índigo carmín para evaluar la integridad de la vejiga y para verificar la
permeabilidad ureteral; y 13) si es necesario, se llevan a cabo colporrafia posterior y perineoplastia para
tratar el rectocele y defecto perineal remanente.
Cuadro 3. Consejos para realizar colpopexia sacra mínimamente invasiva
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La posiciónde la paciente es de fundamental importancia.
o
Colocar una rejilla de hule espuma u otro dispositivo antideslizante directamente debajo de la paciente para
evitar movimiento durante la operación.
o
Colocar los glúteos rebasando ligeramente el borde de la mesa para que la manipulación vaginal sea posible.
o
Ambos brazos están recogidos y protegidos.
o
Una vez que se ha logrado el acceso intraabdominal, la posición de Tredenelenburg modificada ayuda a
mover el intestino delgado hacia el abdomen superior.
Se necesitan dos asistentes experimentados:
o
Uno trabaja intraabdominalmente y ayuda con la retracción.
o
El otro trabaja vaginalmente y manipula la vagina y el recto para optimizar la visualización.
Acople el robot a un lado, ya sea en paralelo o en ángulo de 45º a la mesa.
La colocación de puertos es esencial para el éxito del procedimiento (Fig. 7A-B).
Asegúrese de que haya suficiente espacio entre los brazos del robot para evitar colisión.
Si el colon es redundante, se puede suturar temporalmente un epiplóico a la pared abdominal anterior izquierda para
mejorar la visualización.
Si se planea una histerectomía, debe considerarse la histerectomía supracervical debido a que el cérvix puede ayudar a
disminuir futuras erosiones de la malla. De manera alternativa, se puede realizar la histerectomía vaginal antes de una
reparación laparoscópica.
Dada la falta de retroalimentación táctil en la cirugía robótica, puede resultar difícil identificar el promontorio sacro. Si
al inicio se utiliza laparoscopía, esta área se puede identificar y marcar con cauterio, antes de acoplar el robot.
Se debe tener cuidado de evitar el disco intervertebral cuando se colocan las suturas sacras. Deben evitarse los puntos
profundos a través del disco y el periostio, ya que se han reportado casos de osteomielitis después de colpopexia
robótica al sacro.
Puede utilizarse una sutura barbada para cerrar el peritoneo.
Convertir a laparotomía en caso necesario. La seguridad de la paciente es de suma importancia.
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Cuadro 4. Respuestas a preguntas clave acerca del tratamiento del prolapso de órganos pélvicos
¿Se encuentra sexualmente activa la paciente y está interesada en tener relaciones sexuales vaginales en el futuro?
Si la paciente tiene o planea tener una vida sexual activa, es apropiado realizar una reparación del prolapso con
suspensión apical. Si la paciente es de mayor edad, ya no se encuentra sexualmente activa y no tiene planes de tener
relaciones sexuales vaginales en el futuro, se le puede ofrecer un procedimiento obliterante. Aunque estos
procedimientos estrechan y acortan significativamente la vagina, tienen muy baja tasa de recurrencia del prolapso y se
asocian con una alta tasa de satisfacción.29 En esta situación es importante el consentimiento informado de la paciente.
Si el útero está presente ¿debe hacerse una histerectomía en el momento de la reparación del prolapso?
La mayoría de las operaciones de prolapso para suspender la cúpula vaginal se puede hacer con o sin histerectomía,
aunque en ocasiones son necesarias algunas modificaciones importantes. Los procedimientos que conservan el útero no
son apropiados para las mujeres con antecedentes de displasia cervical, sangrado anormal o postmenopáusico o que están
en alto riesgo de malignidad uterina. Es razonable discutir el tema de la histerectomía concurrente con las pacientes
afectadas, antes de una cirugía de prolapso, incluyendo los riesgos y beneficios pertinentes y permitirles participar en la
decisión.
¿Debe hacerse la reparación del prolapso por vía transvaginal o abdominal? Y si es abdominal, ¿debe llevarse a cabo
utilizando laparotomía, laparoscopía o asistencia robótica?
La técnica quirúrgica para la reparación del prolapso puede variar y pueden ser apropiadas diferentes opciones para cada
paciente específica. La extensión y tipo de prolapso, los antecedentes quirúrgicos, la patología concomitante (por ejemplo,
masa ovárica, prolapso rectal), edad, estado de salud, experiencia del cirujano y la preferencia de la paciente son
consideraciones importantes al momento de tomar esta decisión. Pocos estudios muestran en realidad la superioridad de
una cirugía por encima de otra para reparar el prolapso de cúpula vaginal. La Revisión Cochrane señaló que la colpopexia
sacra abdominal da como resultado menos recurrencias de prolapso apical y menos casos de dispareunia, pero con
tiempos operatorios más largos y costos más elevados.31 Sin embargo, las tasas generales de reintervención (por
recurrencias y complicaciones) pueden ser bastante parecidas entre estas cirugías.32
La experiencia particular del cirujano, especialmente para la cirugía vaginal, laparoscópica y robótica es un
importante factor de predicción de un resultado exitoso. En cuanto al reciente aumento en la asistencia de robots para
cirugía de prolapso, se hace a menudo de acuerdo a la preferencia del médico, la paciente, o de ambos, aunque los datos
que apoyan su uso son todavía preliminares.
Dentro de lo razonable, una paciente informada puede influir en la decisión acerca de la ruta y el tipo de cirugía
para el prolapso al preferir una ruta sobre otra después de una cuidadosa consideración de las ventajas y desventajas de
cada tipo de reparación. El cirujano podría usar entonces esta información en el proceso de consentimiento para acordar
con la paciente la mejor ruta de la cirugía para su enfermedad y circunstancias particulares.
¿Se puede hacer la cirugía de prolapso reparando los propios tejidos locales de la paciente o es necesario un injerto
para suspender la cúpula u otros segmentos de las paredes vaginales?
Para realizar correctamente una colpopexia sacra es necesario un injerto. Para reparaciones transvaginales, esta pregunta
no ha sido respondida adecuadamente por los estudios de investigación y los expertos tienen opiniones opuestas. Dado el
mayor riesgo de exposición del injerto y la falta de datos a largo plazo, puede ser razonable reservar estas operaciones
para las mujeres en riesgo más alto de recurrencia del prolapso: aquellas con una reparación fallida previa y las que
presentan prolapso severo.
¿Es necesario un procedimiento concurrente para corregir la incontinencia urinaria de esfuerzo manifiesta u oculta?
La incontinencia urinaria de esfuerzo de novo ocurre cuando una paciente continente desarrolla síntomas de incontinencia
urinaria de esfuerzo después de la reparación del prolapso. Estos síntomas son extremadamente molestos y son
frecuentes. Agregar un procedimiento anti-incontinencia en el momento de la reparación del prolapso reduce
significativamente la incidencia de la incontinencia urinaria de esfuerzo más adelante.11,12 El hacer que la paciente realice
antes de la cirugía una prueba de esfuerzo tosiendo de pie, con la vejiga llena mientras se reduce el prolapso (con hisopos
grandes, un pesario u otro instrumento) puede ayudar a predecir quién se beneficiará más con un procedimiento antiincontinencia.12
¿Debo remitir esta cirugía a un especialista en Medicina Pélvica y Cirugía Reconstructiva de la Mujer?
La respuesta a esta pregunta varía mucho dependiendo de la confianza del cirujano, su capacitación y experiencia
quirúrgica, y la disponibilidad de especialistas en uroginecología. En casos de prolapso recurrente, síntomas funcionales
urinarios y fecales complejos, prolapso severo, y otras situaciones complicadas, puede ser prudente remitir a la paciente a
un especialista. En casos complejos cuando la remisión no es posible debido a restricciones geográficas y de las compañías
de seguros, puede ser útil trabajar con un urólogo o un cirujano colorrectal.
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Músculo
Recto
Arteria
epigástrica
superficial
Arteria
epigástrica
inferior
Arteria
circunfleja
superficial
Arteria
iliaca
externa
Puerto de 5 mm
Puerto de 5-12 mm
Puerto robótico de 8 mm
Figura 7. Colocación de puertos para colpopexia sacra mínimamente invasiva. A. Laparoscopía operatoria. B. Laparoscopía
asistida por robot. Ilustración de Ross Papalardo. Reipreso con permiso, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography
© 2010–2012. Todos los derechos reservados.
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Vejiga
Vagina
Vena iliaca
común
izquierda
Arteria
sacra
media
Uréter
Vejiga
Vagina
Borde
peritoneal
Sacro
Figura 8. A. La vejiga y el recto se han disecado de la vagina. Una sonda vaginal que empuja hacia arriba proporciona forma y
estabilidad a la vagina durante este proceso. B. Esta vista del promontorio sacro muestra dónde se fijará la malla y la
proximidad a estructuras vitales. C. La malla de polipropileno se ha fijado a las paredes vaginales anterior y posterior así como
al promontorio sacro. D. El peritoneo se cierra sobre el injerto.
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Figura 9. Vista lateral de colpopexia sacra finalizada, con injerto uniendo la vagina anterior y posterior al promontorio sacro.
Ilustración de Ross Papalardo. Reipreso con permiso, Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography © 2010–2012.
Todos los derechos reservados.
Walters. Surgical Treatment of Vaginal Apex Prolapse. Obstet Gynecol 2013.
Resultados
Una revisión sobre colpopexia sacroabdominal observó que la tasa de éxito, cuando se define como la falta de
prolapso apical después de la cirugía, se encontraba en un rango de 78-100%.38 Las tasas medias de
reintervención por POP y por incontinencia urinaria de esfuerzo en los estudios que informaron estos
resultados fueron de 4.4% (rango de 0-18.2%) y 4.9% (rango de 1.2-30.9%), respectivamente. Un estudio
controlado aleatorio de colpopexia sacra con y sin colposuspensión concomitante de Burch tuvo resultados
anatómicos tranquilizadores a los 2 años de seguimiento, con un 95% de las pacientes con resultados
objetivos excelentes respecto a la cúpula vaginal (dentro de 2 cm de longitud vaginal total), 2% que
mostraron prolapso en etapa III, y 3% que se sometieron a reintervención por prolapso.39 Estas pacientes
también demostraron mejor función urinaria, de defecación y sexual, en base a cuestionarios validados. Un
estudio a largo plazo, en pacientes que se habían sometido a colpopexia sacra al menos 10 años antes, a
quienes se localizó y se les preguntó acerca de síntomas de prolapso y reintervención, demostró que incluso
las reparaciones con injerto se deterioran con el tiempo. En un promedio de 14 años de seguimiento, la
colpopexia sacra tuvo una tasa de fracaso de 26% basándose en reintervención (10.5%) y síntomas de
prolapso (16%).40 La Revisión Cochrane, a partir de tres estudios aleatorios respecto a la colpopexia de
ligamento sacroespinoso, mostró que la colpopexia sacra abdominal tuvo una tasa inferior de prolapso apical
recurrente y menos dispareunia postoperatoria, pero tiempo operatorio más largo y mayor costo.31
Complicaciones
Las complicaciones intraoperatorias durante la colpopexia sacra son poco comunes, pero pueden amenazar la
vida si se presentan. La mayoría de las complicaciones reportadas después de la colpopexia sacra tienden a
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ser similares a las de otras operaciones abdominales, incluyendo hemorragia, enterotomía, daño ureteral,
cistotomía, proctotomía e infecciones extrafasciales de la herida. Las complicaciones propias de la colpopexia
sacra mínimamente invasiva incluyen abrasión corneal, enfisema subcutáneo extenso e hipercarbia. Se cree
que la posición de Trendelenburg pronunciada y los largos tiempos operatorios contribuyen a estas
complicaciones. La hemorragia potencialmente mortal del espacio presacro es una de las complicaciones más
temidas en la colpopexia sacra. Cuando hay sangrado de los vasos presacros, la hemostasia puede ser difícil
de conseguir debido al complejo entrelazado de la red venosa, tanto por debajo como en la superficie del
periostio sacro. Cuando estas venas han sido dañadas, se pueden retraer por debajo de la superficie ósea del
sacro anterior y contraerse dentro de los canales subyacentes de hueso esponjoso. Las comunicaciones con
venas pélvicas adyacentes, especialmente la vena ilíaca común izquierda, pueden ser particularmente
problemáticas. Si la presión directa y la compresión no logran controlar la hemorragia, se deben utilizar
suturas, clips metálicos, cauterización, y cera para hueso. Si estas medidas no tienen éxito, se pueden colocar
tachuelas esterilizadas de acero inoxidable en la vena presacra sangrante retraída para tratar la hemorragia
que amenaza la vida.
Las complicaciones postoperatorias a más largo plazo incluyen obstrucción del intestino delgado,
hernia, y erosión de los materiales implantados. Se ha reportado una tasa media de obstrucción del intestino
delgado que requiere cirugía de 1.1% (rango de 0.6 a 8.6%), que es similar a la tasa de obstrucción del
intestino delgado encontrada en estudios prospectivos.38 Aunque con poca frecuencia, se han reportado
lesiones neuronales y osteomielitis sacra.38
La complicación más común a largo plazo es la erosión de la malla sintética o de la sutura a través de
la vagina, lo que ocurre en el 6% de los casos a los 2 años de seguimiento.39 Esta tasa probablemente esté
subestimada, ya que la mayoría de los estudios no hacen seguimiento durante tiempo suficiente ni tienen
exámenes de rutina diseñados para evaluar esta complicación. Tanto el tabaquismo como la histerectomía
concurrente aumentan el riesgo de erosión de malla en una oportunidad relativa (odds ratio) de 5 cada una.41
Cuando se encuentran erosiones de malla, el tratamiento conservador con estrógeno vaginal debe ser un
tratamiento de primera opción. Si la paciente se encuentra asintomática se puede considerar la observación.
Sin embargo, la mayoría de las mujeres con esta complicación requieren la eliminación parcial de la malla y
cierre del defecto en la vagina.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS: VAGINAL COMPARADA CON LAPAROTOMÍA, LAPAROSCOPÍA Y ROBÓTICA
Hasta la fecha existe poca evidencia científica disponible para usarla como base para decidir cuál ruta
quirúrgica utilizar en el prolapso uterovaginal avanzado o el prolapso de la cúpula vaginal posthisterectomía.
A la fecha hay tres estudios controlados aleatorios que comparan la colpopexia sacra abdominal con
suspensión del ligamento sacroespinoso,42-44 que tienen diferentes definiciones de éxito quirúrgico. La
Revisión de la Base de Datos Cochrane31 señaló que la colpopexia sacra por vía abdominal estaba asociada a
menores tasas de recurrencia del prolapso apical y dispareunia que la colpopexia sacroespinosa vaginal.
Estos beneficios deben sopesarse contra un tiempo operatorio más prolongado, más tiempo para volver a las
actividades de la vida diaria, y mayor costo del abordaje abdominal.
La colpopexia sacra mínimamente invasiva incluye la laparoscopía convencional y la laparoscopia
asistida por robot. Existen estudios de cohorte que muestran resultados anatómicos objetivos y subjetivos
similares entre todas las técnicas.45-47 A la fecha, existe un estudio controlado aleatorio que compara los
resultados entre la laparoscopía convencional y la laparoscopía asistida por robot.48 La colpopexia sacra con
laparoscopía asistida por robot demostró un aumento en los tiempos operatorios y en los costos, así como
mayor dolor y uso de analgésicos en las primeras 6 semanas, en comparación con la laparoscopía
convencional.
Aunque la asistencia robótica puede no tener ventaja sobre la laparoscopía convencional en las
manos de laparoscopistas expertos, ha permitido a muchos cirujanos ofrecer una colpopexia sacra
mínimamente invasiva que se asocia con recuperaciones más rápidas y estancias hospitalarias más cortas en
comparación con la laparotomía. Se necesitan estudios adicionales bien diseñados para aclarar el papel del
robot en la colpopexia sacra.
La técnica quirúrgica para la reparación del prolapso puede variar y para cada paciente específica
pueden ser apropiadas diferentes opciones. La extensión y tipo de prolapso, los antecedentes quirúrgicos, la
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patología concomitante (por ejemplo, masa ovárica, prolapso rectal), edad, estado de salud, experiencia del
cirujano y preferencia de la paciente son importantes a considerar cuando se toma esta decisión. La
experiencia del cirujano individual, especialmente para la cirugía vaginal, laparoscópica, y robótica, es un
factor importante para predecir un resultado exitoso. Por ejemplo, la realización de histerectomía
laparoscópica por cirujanos experimentados que manejan altos volúmenes de pacientes en hospitales que
manejan igualmente alto volumen se asocia a menor pérdida de sangre, menos eventos adversos, y costos
más bajos.49,50 En cuanto al reciente aumento en el uso de robots para asistir la cirugía de prolapso, esto se
hace a menudo de acuerdo con la preferencia del médico, aunque los datos que respaldan su uso son todavía
preliminares.
Algunas consideraciones quirúrgicas especiales relacionadas con las preferencias de la paciente
influyen en ocasiones en la ruta de la cirugía de prolapso a elegir. Dentro de lo razonable, una paciente
informada puede tener influencia en cuanto a la decisión de la ruta y tipo de cirugía para el prolapso si
prefiere una ruta más que otra después de una cuidadosa consideración de las ventajas y desventajas de cada
tipo de reparación.51 El cirujano podría entonces usar esta información en el proceso de consentimiento para
acordar con la paciente la mejor ruta de la cirugía para su enfermedad y circunstancias particulares.
CONSERVACIÓN DEL ÚTERO DURANTE LA CIRUGÍA PARA EL PROLAPSO UTEROVAGINAL
La histerectomía se realiza casi de forma rutinaria en los Estados Unidos al inicio de todas las reparaciones
quirúrgicas para prolapso uterino y uterovaginal. A menudo, la conservación del útero en mujeres con
prolapso uterovaginal sólo se considera si se desea procrear en el futuro. Sin embargo, ha habido un
cuestionamiento reciente de esta práctica en los Estados Unidos, sobre todo porque los ginecólogos (y las
pacientes) en muchos otros países no prefieren de rutina las histerectomías en reparaciones de prolapso. Así
mismo, más mujeres están solicitando conservar el útero por muchas otras razones, incluyendo cuestiones de
sexualidad, imagen corporal, preferencias culturales y la inquietud por el inicio más temprano de la
menopausia después de la histerectomía.
Se han descrito las técnicas vaginal, abdominal y la laparoscópica para la histeropexia, aunque
muchas preguntas relacionadas con ésta permanecen sin respuesta. Una revisión sobre este tema por
Ridgeway y colaboradores52 concluyó que la conservación del útero durante la cirugía por prolapso
uterovaginal puede ser una opción en mujeres apropiadamente seleccionadas que lo deseen, aunque se
necesitan estudios aleatorios prospectivos para corroborarlo. Existen estudios que han reportado resultados
tranquilizadores respecto a la histeropexia con sutura laparoscópica53,54 e histeropexia sacroespinosa.55,56 La
mayoría de los procedimientos destinados a suspender la cúpula vaginal descritos en este artículo se pueden
realizar con o sin histerectomía, aunque a veces son necesarias algunas modificaciones importantes. A pesar
de que el riesgo de patologías imprevistas en mujeres asintomáticas con prolapso es muy bajo,57 los
procedimientos de conservación uterina no son apropiados para mujeres con antecedentes de displasia
cervical, sangrado uterino anormal, sangrado postmenopáusico o para aquellas que tienen un alto riesgo de
malignidad uterina. Las pacientes deben ser orientadas respecto a que la evaluación y el manejo de estos
problemas pueden ser más difíciles después de reparaciones de prolapso que conserven el útero.
RESUMEN Y TENDENCIAS FUTURAS
La prevalencia del prolapso vaginal parece estar aumentando. Puesto que la presencia de POP se acrecienta
con la edad, los cambios demográficos de la población mundial se traducirán incluso en más mujeres
afectadas. Los estudios demográficos proyectan que para 2050, 58.2 millones de mujeres tendrán al menos
un trastorno del piso pélvico, incluyendo 41.3 millones con incontinencia urinaria y 9.2 millones con
prolapso.2 Esto se traduciría en aproximadamente 310,000 procedimientos para incontinencia urinaria de
esfuerzo y 246,000 operaciones de prolapso al año.58
En los últimos 25 años, el campo de la medicina pélvica y cirugía reconstructiva de la mujer ha
evolucionado significativamente. Gracias a los esfuerzos continuos de investigación, nuestra comprensión de
la patogenia, los factores de riesgo y los resultados del tratamiento de los trastornos del piso pélvico han
progresado considerablemente. Esto ha culminado en una subespecialidad recientemente organizada dentro
de la Junta Americana de Obstetricia y Ginecología y la Junta Americana de Urología, en cual busca seguir
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proporcionando educación y datos científicos sólidos para responder a las numerosas preguntas que
permanecen sin respuesta en este campo.
Aunque una subespecialidad certificada por la junta aumenta la probabilidad de que se ofrezcan
opciones válidas de tratamiento a una mujer en busca de tratamiento para POP, muchas no tendrán acceso a
la atención de subespecialidad. Teniendo en cuenta las asombrosas proyecciones de trastornos del piso
pélvico, se espera que muchos ginecoobstetras generales atiendan a estas mujeres. Lo que estos médicos les
ofrezcan dependerá del entrenamiento quirúrgico, experiencia, confianza, y ubicación geográfica. Dado que la
cúpula vaginal contribuye de manera significativa al soporte de todos los segmentos, será fundamental que
los cirujanos que realicen la reparación quirúrgica de POP se sientan seguros y sean competentes en las
técnicas de suspensión de la cúpula vaginal como se describe en este artículo. En los casos de prolapso
recurrente, complicaciones con la malla transvaginal, síntomas funcionales urinarios y fecales complejos y
prolapso severo, la remisión a un subespecialista quirúrgico podrá ser prudente.
La creciente prevalencia del prolapso también es probablemente un resultado de un reconocimiento
y reparación inadecuados de los defectos de soporte de los órganos pélvicos cuando la cirugía pélvica ya se ha
realizado. El uso estándar de la obliteración de fondo de saco y suspensión al ligamento uterosacro para
proporcionar soporte adecuado a la cúpula vaginal en el momento de una histerectomía por otras
indicaciones muy probablemente disminuiría la incidencia de casos posteriores de enterocele y de prolapso
posthisterectomía de la cúpula vaginal.
Los esfuerzos que se realice para disminuir las recidivas tras las cirugías de prolapso son
fundamental para mejorar la atención a nuestras pacientes. Sugerimos utilizar reparaciones apicales
transvaginales para pacientes de mayor edad, con prolapso primario y menos grave, y para aquellas con
comorbilidades que puedan aumentar el riesgo quirúrgico. Las mujeres más jóvenes, con prolapso más
severo o recurrencias después de la cirugía vaginal y las mujeres con vaginas cortas prolapsadas podrían
beneficiarse de la colpopexia sacra con malla, preferiblemente por una vía mínimamente invasiva. Si la
paciente es de mayor edad, ya no está activa sexualmente y no desea tener relaciones sexuales vaginales en el
futuro, puede ser apropiado un procedimiento vaginal obliterante que resulta muy efectivo. Se necesita más
educación e investigación para comprender la anatomía del soporte pélvico y la patogenia del prolapso, así
como los principios de la cirugía reconstructiva pélvica y vaginal con el fin de mejorar la atención a todas las
mujeres afectadas. De igual manera, son enormemente necesarios más estudios quirúrgicos comparativos de
alta calidad, al igual que más información acerca de los pros y los contras de las innovaciones quirúrgicas,
tales como los injertos vaginales y el uso del robot quirúrgico.
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