Obstrucción del tracto urinario inferior en la mujer.

OBSTRUCCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR EN LA MUJER
989
monográfico urología femenina
4
Arch. Esp. Urol., 55, 9 (989-999), 2002
Obstrucción del tracto urinario inferior en la mujer.
MIGUEL JIMÉNEZ CIDRE.
Servicio de Urología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.
Resumen.- OBJETIVO: Revisión de la literatura de la
obstrucción del tracto urinario inferior (TUI) en la mujer.
MÉTODO: Se definen los criterios diagnósticos clínicos y urodinámicos de obstrucción del tracto urinario
inferior en la mujer.
RESULTADOS: Se identifican los principales procesos
causales de obstrucción: 1)Obstrucción por Prolapso de
Órganos Pelvianos (POP), 2)Obstrucción Postquirúrgica,
3)Micción no Coordinada, 4)Disinergia Detrusoesfinteriana y 5)Obstrucción primaria del Cuello Vesical. Se
comentan su diagnóstico y los distintos tratamientos
disponibles según la causa: farmacológico, reeducación
o quirúrgico.
CONCLUSIONES: La obstrucción del TUI en la mujer
es un proceso con frecuencia infradiagnosticado, que se
presenta con una clínica diferente a la del varón y que va
a exigir del urólogo un estudio cuidadoso, que identifique
la causa que la produce, anatómica o funcional. Será
importante mantener un elevado índice de sospecha,
sobre todo ante los fracasos terapéuticos de síndromes
miccionales o infecciones urinarias recurrentes.
Palabras clave: Obstrucción. Tracto urinario inferior.
Vesical. Mujer. Urodinámica.
Summary.- OBJECTIVES: To review the literature on
female bladder outlet obstruction.
METHODS: Female lower urinary tract obstruction
clinical and urodynamic diagnostic criteria are defined.
RESULTS: The main etiologic processes are identified:
1)Obstruction secondary to pelvic organ prolapse; 2)
Postsurgical obstruction; 3) Uncoordinated voiding; 4)
Detrusor-striated sphincter dyssinergia; 5) Bladder neck
primary obstruction. The diagnostic features and various
available treatments depending on the etiology
(pharmacological, reeducative or surgical) are commented.
CONCLUSIONS: Bladder outlet obstruction in the
female is an underdiagnosed process frequently, which
presents with a clinical picture different than in males,
and demands a careful study from the urologist in order to
identify the anatomical or functional cause. It will always
be important to keep a high level of suspicion, mainly after
treatment failures for voiding syndromes or recurrent
urinary tract infections.
Keywords: Obstruction. Lower urinary tract. Bladder.
Female. Urodynamics.
Correspondencia
Miguel Jiménez Cidre
Servicio de Urología
Hospital Clínico San Carlos
C/ Martín Lagos s/n
28040 Madrid.
España.
e-mail: [email protected]
INTRODUCCIÓN
La obstrucción del tracto urinario inferior (TUI) se
diagnostica con mucha menos frecuencia en la mujer
que en el varón. La retención completa o la presencia
grandes volúmenes de orina residual, aunque es relativamente frecuente su prevalencia real se desconoce,
990
M. JIMÉNEZ CIDRE
pero se cree que es infradiagnosticada por varias
razones (1). La primera de ellas por falta de sospecha.
Si bien se piensa pronto en ella cuando existe causas
anatómicas, como cirugía por incontinencia previa o
prolapso de órganos pelvianos. Si embargo, ante causas funcionales de obstrucción o retención que son
más frecuentes que las anatómicas, como la micción
no coordinada, no se suele sospechar. La segunda
razón es el hecho de que la obstrucción se manifiesta
TABLA I
CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN ANATÓMICAS DEL
TRACTO URINARIO INFERIOR EN LA MUJER
a. Procesos inflamatorios
Fibrosis del cuello vesical
Estenosis de uretra
Estenosis de meato
Carúncula uretral
Absceso/quiste de las glándulas de Skene
Divertículo uretral
b. Prolapso de órganos pelvianos (POP)
Prolapso uterino
Cistocele
Rectocele
Enterocele
Prolapso de cúpula vaginal tras histerectomía
c. Neoplásicos
Carcinoma uretral
Carcinoma vesical
d. Ginecológicas (Obstrucción extrínseca)
Útero en retroversión
Carcinoma vaginal
Carcinoma de cérvix
Masa ovárica
e. Obstrucción iatrogénica
Cirugía de Incontinencia urinaria
Dilataciones uretrales múltiples
Cirugía uretral
f. Miscelánea
Valvas uretrales
Ureterocele ectópico
Litiasis vesical
Vaginitis y uretritis atrófica
______________________________________________________________________
Modificado de Patel y Nitti (1)
en la mujer con menos frecuencia con síntomas
obstructivos (chorro flojo, interrumpido, ...), posiblemente porque tienen poca oportunidad de comparar su
patrón miccional con otras mujeres (2) . Por el contrario, los síntomas de la fase de llenado (urgencia,
polaquiuria o urgeincontinencia) y las infecciones
recurrentes del tracto urinario inferior son frecuentes
(1, 3, 4). Por fin, en la mujer, al contrario que en el
varón, lo que más dificulta el diagnóstico de obstrucción es la ausencia de criterios urodinámicos universalmente aceptados. Conviene recordar antes de comenzar la exposición que la retención puede ser
obstructiva o no y que la ausencia de residuo no
significa ausencia e obstrucción. Por lo expuesto, para
su diagnóstico será necesario mantener un alto índice
de sospecha, sobre todo ante los fracasos terapéuticos
de síndromes miccionales o infecciones urinarias recurrentes. En estas pacientes será necesario realizar un
estudio urodinámico profundo.
Podemos dividir las causas de retención en la mujer
en dos grandes grupos: Anatómicas y Funcionales que
se enumeran en las Tablas I y II. En las primeras, la
causa de la obstrucción es evidente, en las segundas no
se detecta, pero hay una alteración del proceso
miccional normal. Como se ve en las tablas, no siempre que hay disfunción y residuo elevado, hay una
obstrucción. Estudiaremos las causas de obstrucción,
su diagnóstico y posibles tratamientos. Nos centraremos en las más frecuentes:
1) Obstrucción por Prolapso de Órganos Pelvianos
(POP)
2) Obstrucción Postquirúrgica
3) Micción no Coordinada
4) Disinergia Detrusoesfinteriana y
5) Obstrucción primaria del Cuello Vesical.
DEFINICIÓN DE OBSTRUCCIÓN DEL
TRACTO URINARIO INFERIOR EN LA
MUJER
Históricamente se han hecho muchos intentos en la
literatura de definir criterios válidos de Obstrucción
del tracto urinario inferior en la mujer. Desgraciadamente los criterios aplicados en el varón, no son
aplicables en las mujeres. La mayoría se basan en el
concepto de Presión del detrusor elevado y flujo
miccional bajo. Chancellor intentó acotar mejor la
OBSTRUCCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR EN LA MUJER
991
TABLA II
CAUSAS RETENCIÓN URINARIA FUNCIONALES EN LA MUJER
Obstrucción primaria del cuello vesical
Disfunción miccional
Micción no coordinada, Seudodisinergia o Esfínter externo espástico
S. de Fowler
S. de Inestabilidad en el llenado con acontractilidad del vaciado en el anciano (Resnick)
S. de vaciado vesical infrecuente (Lapides)
Secundaria a fármacos (postoperatorio,...)
Secundaria a distensión crónica
Neurológicas
Detrusor arrefléxico por:
Neuropatía periférica (diabetes, alcoholismo)
Lesión medular (hernia de disco, lesión medular baja, tumor del cono)
Mielitis transversa, Infecciosas
Disinergia detruso-esfinteriana
Psiquiátricas: Histeria, ansiedad, ...
Modificado de Ramos (21). En negrita las de causa obstructiva.
definición: habría obstrucción cuando hay una contracción del detrusor de adecuada magnitud y duración, pero un flujo de orina bajo (5).
Farrar intentó una clasificación basada sólo en la
flujometría (6) a pesar de que esto nunca se aceptó en
el varón. Usó el nivel de corte de Qmax<15ml/sg para
un volumen miccional de 200ml o mayor, interpretando que un flujo bajo con Pdet normal o baja expresaría
una "obstrucción relativa". Bass y Leach (2) concluyeron que un Qmax<15ml/sg con un volumen miccional
>100ml, una morfología de la curva normal y ausencia
de residuo postmiccional significativo excluyen la
obstrucción.
Massey y Abrams proponen diagnosticar obstrucción si se cumplen 2 o más de los siguientes criterios:
Qmax<12ml/sg con Pdet en el Qmax>50cmH2O, resistencia uretral (Pdet en el Qmax/Qmax2) >0,2 y
volumen residual significativo en presencia de Pdet o
resistencia uretral elevada. Con estos criterios sólo
2,7% de 5948 mujeres son diagnosticadas como obstruidas. Parece claro que las mujeres con Pdet elevadas
y Qmax bajo están obstruidas. Pero es bien sabido que
muchas mujeres orinan con Pdet muy bajas
(<10cmH2O), porque orinan por relajación pelviana o
por prensa, sin contracción del detrusor, porque así
aprendieron a orinar. En estas mujeres un pequeño
aumento de resistencia al flujo puede ser suficiente
para producir una micción anormal.
El uso del vídeo, con el hallazgo de una obstrucción
radiológica como parámetro complementario de diagnóstico, puede ayudar a hacer el diagnóstico de obstrucción del tracto urinario inferior (7). Además, y esto
es muy importante, permite localizar el lugar de la
obstrucción. Así definiremos una obstrucción del TUI
cuando hay una evidencia radiológica de obstrucción
en presencia de una contracción del detrusor mantenida, sin dar importancia a la cifra de flujo o a la presión
recogidas. Con este criterio Nitti y col (7) diagnostican
como obstruidas al 29% de 261 mujeres estudiadas
consecutivamente por disfunción miccional no
neurogénica. El video es además muy útil en el diagnóstico de la obstrucción primaria del cuello vesical/
esclerosis de cuello vesical: ausencia de apertura del
cuello.
Chassagne y col (8) determinaron los valores de
corte óptimos para el diagnóstico de obstrucción y
obtienen la combinación de Qmax15ml/sg o menos y
Pdet a Qmax>20cm H2O (sensibilidad del 74,3% y
992
M. JIMÉNEZ CIDRE
especificidad del 91,1%). Lemack y Zimmem (9)
aplicando estos criterios a un grupo de mujeres con
diversos problemas miccionales encuentran un 20%
de obstruidas. Pero el rango de valores de Qmax y Pdet
a Qmax es muy amplio, lo que dificulta el uso de
valores de corte para establecer el diagnóstico de
obstrucción.
Groutz y Blaivas (10) crearon un nomograma que
usa presiones del detrusor y flujos máximos medidos
en micciones diferentes, pendiente de confirmar su
valor.
Por fin otros autores han usado el perfil de presión
uretral miccional. En esta técnica, un catéter es retirado lentamente en la uretra y si la presión desciende
significativamente, sospecharemos que hemos rebasado el lugar de obstrucción. En hombres una disparidad de presiones mayor de 5 cm se da como diagnóstica
de obstrucción. No se ha establecido un parámetro
similar en mujeres, pero la uretra de la mujer debe ser
isobárica con la vejiga hasta que hay un descenso a 1
cm del meato. Una caída en la presión se podría
interpretar como obstructiva. No es, sin embargo una
prueba fácil de realizar en la mujer por lo corto de la
uretra y la cercanía del meato uretral (1, 6).
DEFINICIÓN DE DISFUNCIÓN
MICCIONAL. NOMENCLATURA:
Dentro de este epígrafe encontramos como causas
de retención dos entidades: micción no coordinada y
síndrome de Fowler.
La micción no coordinada es una anormalidad del
vaciado vesical en individuos sanos caracterizado por
un aumento inadecuado de la actividad del esfínter
externo y/o del suelo de la pelvis durante la micción
voluntaria, en ausencia de lesión neurológica (3). Se
trata de un de un comportamiento aprendido y por ello
diferenciado de la disinergia vésicoesfinteriana, que
es secundaria siempre a lesión neurológica. Por ello se
le ha aplicado también los nombres de seudodisinergia
y disfunción miccional aprendida. En la literatura
americana no se diferencia si la actividad anormal es
en el esfínter externo o en el suelo de la pelvis, pero
parece poder diferenciarse con EMG de aguja durante
la micción, y que esto puede tener implicaciones
terapéuticas.
La mayoría de la literatura sobre micción no coordinada se refiere a población infantil y adolescente. El
TABLA III
NOMOGRAMA DE GROUTZ Y BLAIVAS (10)
Pdet. max(1)
Grado de Obstrucción
=t (Qmax libre en ml/sec) + 7
ninguna
>(Qmax libre en ml/sec) + 7
leve
57.01 a 107 cm H2O
> 107 cm H2O
moderada
severa
1. Pdet max en cmH2O durante la micción. (2) Qmax
en flujometría libre en ml/sg en un rango de 0 a
50mlL/sg.
primero en describirlo en los niños fue Beer en 1915.
Laidley usó el término Achalasia para describir un
grupo de niños con la misma clínica. Williams en 1954
describió un grupo de niños con obstrucción en la
uretra membranosa sin evidencia de obstrucción anatómica. Hinman y Bauman en 1973 describieron el
síndrome de vejiga neurógena no neurogénica. Allen
y Bright en 1978 se refieren a este cuadro como
micción no coordinada (dysfunctional voiding), término frecuente en la literatura sajona, pero que lleva a
confusión pues las alteraciones no se dánoslo en la fase
miccional. En los adultos este cuadro se conoce desde
antiguo, pero no ha sido tan bien estudiado y se le han
aplicado diversos términos: seudodisinergia, espasticidad del esfínter externo (3).
La micción no coordinada produce una obstrucción
funcional a la salida de la orina. La clínica consiste en
síntomas irritativos y/o obstructivos del tracto urinario inferior, infecciones urinaria de repetición, litiasis
vesical y en casos severos reflujo vésicoureteral e
hidronefrosis. Esta se da con más frecuente en la
población pediátrica que en adultos. Su prevalencia
real se desconoce, ya que muchas pacientes no están
diagnosticadas, pero en la literatura se dan cifras del
2% (10) al 9,6% (3) de las pacientes a las que se les
hace estudio urodinámico por síntomas miccionales.
Existen varias hipótesis sobre su causa. La más
plausible, argumenta que es un comportamiento aprendido en respuesta a un suceso adverso como infección,
inflamación, enfermedad inflamatoria pelviana, en-
OBSTRUCCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR EN LA MUJER
fermedad anorectal,...Para otros sería resultado de una
somatización o de retrasar el momento de la micción.
Otros en fin argumentan que el origen estaría en una
inestabilidad vesical que produce una respuesta
disinérgica para evitar la fuga, que al perpetuarse en el
tiempo se transforma en hábito viciado (3).
En el síndrome de Fowler la actividad anormal se
produce a nivel del esfínter externo. Se puede registrar
en la EMG con aguja del esfínter como descargas
repetitivas complejas, patrón descrito por Fowler, que
afecta a mujeres jóvenes con retención urinaria, a
menudo saciado a poliquistosis ovárica e hipretricosis,
sin alteración hormonal detectable (25, 26). Estas
pacientes presentan un fallo en la relajación del esfínter que inhibe la contracción del detrusor y produce la
retención. Muy interesante en este sentido es el trabajo
de Deindl y col (24) que, en un grupo de 15 mujeres
con micción no coordinada haciendo EMG de aguja
durante la micción, encuentran actividad eléctrica
inadecuada en 11 (73%) de ellas en músculo pubococcígeo y en 4(27%) en el esfínter externo, sugiriendo dos causas diferentes de la alteración. Esto se vio
apoyado además por el hecho de que las mujeres con
buena respuesta a la reeducación son las que presentan
actividad inadecuada en el músculo pubococcígeo.
Las pacientes con actividad anormal esfinteriana (S.
De Fowler), presentan, habitualmente, muy buena
respuesta al tratamiento con neuromodulación.
En las pacientes con disfunción miccional será
importante descartar la presencia de enfermedad
neurológica oculta, lo que llevaría al diagnóstico de
disinergia vésicoesfinteriana y cambiaría nuestro enfoque terapéutico. Carlson y cols. (3) la encuentran en
5/26 pacientes de su serie (19%). No encuentra diferencia en el patrón electromiográfico para diferenciarlas.
En cualquier caso, la presencia en una paciente de
una historia de síntomas obstructivos, con o sin síntomas irritativos, una curva patológica en la flujometría
y un residuo postmiccional aumentado deben llevarnos a realizar un estudio urodinámico completo.
DIAGNÓSTICO
La evaluación de la paciente comienza por una
historia clínica enfocada a la recogida de los síntomas
miccionales, ya sean relativos a la fase de llenado
(urgencia, polaquiuria, urgeincontinencia y nocturna)
993
o de la fase de vaciado (disminución de la fuerza y
calibre del chorro, micción prolongada, sensación de
vaciado incompleto o uso de prensa abdominal). Aunque clásicamente se ha descrito que los síntomas
obstructivos no son frecuentes en las mujeres obstruidas, dos recientes estudios sugieren lo contrario (10, 7)
al encontrarlos en el 71 y 76% de las pacientes. Pero
incluso en casos de síntomas predominante de la fase
de llenado, se ha demostrado la utilidad de evaluar en
estas pacientes la fase de vaciado en busca de anomalías que expliquen los primeros (1). Como en otras
áreas de la urodinámica hay una falta de correlación
entre los síntomas y la fisiopatología del proceso.
Se deberá realizar una historia detallada médica,
obstétrica/ginecológica, neurológica y urológica. Si
los síntomas son agudos y la causa evidente el tratamiento se dirigirá hacia ella (infección, litiasis,
divertículo,..).
La exploración física prestará especial atención a la
vagina y la pelvis, registrando cambios atróficos de la
mucosa, signos de cirugía previa, posición de la uretra,
cuello vesical y vejiga en reposo y con Valsalva. El Qtip test puede ayudar en la evaluación de la
hipermovilidad . Se evaluará la existencia de Incontinencia de esfuerzo, que puede coexistir con la obstrucción. También se valorará el útero o la cúpula de la
vagina si se realizó una histerectomía y la presencia de
prolapso de los órganos pelvianos (POP), tanto del
compartimento anterior, como posterior y superior. Y
se completará un examen bimanual de la pelvis para
descartar masas abdominales, anexiales y uterinas. Se
realizará una exploración neurourológica, prestando
especial atención a las funciones sensitiva y motora de
las raíces sacras (tono esfinteriano, contracción voluntaria, sensibilidad perineal y genital, reflejos bulbo
cavernoso y patelar, fuerza en extremidades inferiores,...).
Además de los anterior se recogerán análisis de
orina (cultivo y citología si procede), diario miccional
y de ingesta de líquidos. La uroflujometría y medición
del residuo postmiccional permiten evaluar la fase
miccional como normal o no y seleccionar las pacientes a las que se debe hacer estudio urodinámico más
completo.
El estudio urodinámico con realización de cistomanometría, instantánea miccional, electromiografía
y cuando esté disponible videourodinámica nos permitirán diagnosticar a la mayoría de las pacientes con
retención urinaria y clasificar a esta como obstructiva
994
M. JIMÉNEZ CIDRE
o no. Cuando no se disponga de videourodinámica una
cistografía en bipedestación con proyecciones AP,
laterales y oblicuas con y sin esfuerzo permiten valorar la posición y prolapso uretral y vesical. La
cistografía miccional a continuación permite valorar
el comportamiento del cuello vesical y la uretra durante la micción, así como sus anomalías anatómicas.
La uretrocistoscopia permite valorar la distensibilidad de la uretra, la presencia de cicatrices, estenosis,
acodaduras, desviación de la línea media, lesiones
uretrales y presencia de material extraño tras la cirugía.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
CAUSAS ESPECÍFICAS DE
OBSTRUCCIÓN URINARIA EN LA
MUJER:
Prolapso de los órganos pelvianos:
Prolapso uterino, cistocele, enterocele y rectocele
pueden tener un profundo efecto sobre la función del
TUI. Además de acompañarse en grados variables de
síntomas de vejiga hiperactiva, e incontinencia urinaria de esfuerzo, pueden producir también obstrucción
del TUI y retención más o menos pronunciada. Las
Fig. 1: Mecanismo de obstrucción del cistocele.
TABLA IV
TRATAMIENTO DE LA OBSTRUCCIÓN
ANATÓMICA
Por prolapso de órganos pelvianos (POP)
1.
Pesario
2.
Cirugía
Por cirugía de la incontinencia
1.
Cateterismo limpio intermitente/talla
vesical inicial
2.
Dilatación forzada con tallos de Heggar
3.
Uretrolisis
a. Vaginal
b. Abdominal
4.
Sección de puntos en suspensión con
agujas
5.
Sección de cabestrillo vaginal con/sin
retirada del mismo
pacientes pueden precisar colocarse en posiciones
determinadas para orinar, necesitar reducir manualmente el prolapso para conseguir la micción y, con
frecuencia, refieren orinar mejor al levantarse, que a lo
largo del día, en que el prolapso se hace más manifiesto. La acodadura de la uretra en casos de prolapso de
la pared vaginal anterior (Fig. 1), o la compresión
extrínseca en las otras formas de prolapso, pueden ser
los responsables de la obstrucción. Esto se puede
demostrar urodinámicamente repitiendo el estudio
con el prolapso reducido mediante un pesario o con
compresas en la vagina (1). Usando esta técnica
Romanzi y Blaivas (11) encuentran obstrucción asociada a prolapso en el 4% de los cistoceles grado I y II
y en el 58% de los grado III y IV. Con un pesario
resuelven la obstrucción en el 94% de los casos. Esta
sistemática de exploración desenmascarará además
los casos de incontinencia de esfuerzo oculta, que
necesitarán ser diagnosticadas antes de la cirugía y
resueltas en el mismo tiempo de la cirugía del prolapso
(12). Pero la presencia de un cistocele grado IV no
implica necesariamente obstrucción incluso aunque
haya un morfología tan distorsionada como una vejiga
en reloj de arena. Según la edad y situación clínica de
la paciente se puede hacer tratamiento conservador co
OBSTRUCCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR EN LA MUJER
995
TABLA V
CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN TRAS CIRUGÍA DE LA INCONTINENCIA URINARIA
.
1.
Suturas colocadas demasiado medialmente
a.
Desviación, acodadura uretral
b.
Cicatriz periuretral
2.
Suturas colocadas demasiado distalmente
a.
Acodadura y obstrucción en uretra media o distal
3.
Sobrecorrección o hipersuspensión del cuello vesical y la uretra proximal por aplicar tensión
excesiva a los puntos, mallas o cabestrillos utilizado
pesario o tratamiento quirúrgico del prolapso/prolapsos
y cirugía preventiva de la incontinencia de esfuerzo si
lo necesita (Tabla IV).
Obstrucción tras cirugía de la Incontinencia Urinaria:
Es una complicación potencial de cualquier técnica
antiincontinencia. Habitualmente se debe a factores
técnicos, fundamentalmente (1) (Tabla V):
1. Suturas colocadas demasiado medialmente que
provocan desviación, acodadura o cicatriz periuretral
que resulta en obstrucción.
2. Suturas colocadas demasiado distalmente que
producen acodadura y obstrucción secundaria en la
uretra media o distal.
3. Sobrecorrección o hipersuspensión del cuello
vesical y la uretra proximal por aplicar tensión excesiva a los puntos, mallas o cabestrillos utilizados.
La incidencia reconocida de esta complicación varía entre un 2,5 y un 24%. El metaanálisis de la
American Urological Asociation Stress Urinary Incontinencia Clinical Guidelines Panel (12) mostró que
el riesgo de retención permanente era <5%, siendo
menor (2%) en grandes series publicadas (17). Con el
uso del sling, no para obstruir, sino para dar soporte a
la vejiga y uretra durante el esfuerzo, aplicando poca
o ninguna tensión, los problemas obstructivos son
mucho menos frecuentes que históricamente.
La clínica de la obstrucción más evidente es la
retención aguda de orina. Una historia de micción
normal previa a la cirugía es la información más útil
para el diagnóstico y posterior tratamiento (4, 14). La
clínica miccional es más frecuentemente irritativa,
como quedó reseñado más arriba. El examen físico
pondrá de manifiesto la hipercorreción, con un meato
traccionado y fijo contra el pubis. El ángulo de la
uretra se vuelve más vertical de lo normal. Pero estos
signos pueden no verse en muchas pacientes
hipercorregidas. Habrá que valorar que no hay un
cistocele o prolapso no corregidos que produzcan o
exacerben la clínica de la obstrucción, así como evaluar la persistencia o no de la incontinencia.
El estudio urodinámico será clave para el diagnóstico (18), pero del 10-64% de las mujeres en retención
tras cirugía de la incontinencia no demuestran contracción del detrusor, por lo que en ellas no se puede
diagnosticar una obstrucción con criterios urodinámicos (15, 16). Sin embargo, en varias series se ha
comprobado que estas pacientes responden bien al
tratamiento de la obstrucción. De hecho parece no
haber correlación entre los parámetros urodinámicos y
el éxito del tratamiento con uretrolisis (14, 15, 16).
Pero además, la evaluación urodinámica será más útil
en pacientes con síntomas irritativos (urgencia,
polaquiuria, urgeincontinencia).
La endoscopia puede demostrar estenosis, acodadura
o desviación uretral de la línea media, material de
sutura o del cabestrillo en la luz uretral o la presencia
de una fístula (27).
La cistografía en bipedestación con y sin esfuerzo
pondrá de manifiesto la distorsión de la anatomía, el
grado de prolapso vesical y uretral. La cistografía
miccional evaluará el cuello vesical y la uretra y la
996
M. JIMÉNEZ CIDRE
localización de la obstrucción.
El tratamiento de la obstrucción postoperatoria
(Tabla IV) debe ser inicialmente expectante. Muchos
casos de hipercorreción se resuelven espontáneamente (18). En el periodo de espera la talla suprapúbica o
el cateterismo intermitente limpio serán de elección si
la clínica lo precisa. Antes de indicar tratamiento
agresivo habrá que comprobar el diagnóstico. Si la
clínica de la paciente, pasado un tiempo razonable, así
lo exige disponemos de varias alternativas terapéuticas (18)
1. Vasculación uretral forzada con tallos de
Heggar, fácil de hacer y eficaz.
2. Dilatación uretral con balón, que se ha mostrado menos eficaz.
3. Uretrolisis.
La uretrolisis consiste en la liberación por vía
abdominal o vaginal de la uretra y cuello vesical del
tejido cicatricial circundante. En caso de haber utilizado cabestrillo puede ser difícil de identificarlo, sobre
todo con materiales no sintéticos. Palparlo contra la
vaina del cistoscopio en uretra puede ayudar en su
localización (20).
Se han empleado varias técnicas de corrección de la
obstrucción por cabestrillo: sección simple del mis-
mo, con liberación lateral en caso de existir mucha
cicatriz, lo cual es más frecuente si la cirugía es
diferida y si se usa material sintético, con buenos
resultados en 65-93% de los casos, con desaparición
de la retención y mejora clara de la mayoría de los
síntomas irritativos (14, 15, 16, 20). En casos de uso de
material sintético, que producen más reacción
cicatricial, por lo que puede ser preciso retirar más
cantidad de tejido, lo que hace la cirugía más difícil y
prolongada. En caso de suspensiones con aguja puede
ser suficiente seccionar uno de los lados, aunque a
veces hay que seccionar los dos lados. En la literatura
la tasa de reaparición de la incontinencia tras uretrolisis
es del 0 al 19% (14, 15, 16, 20).
Disinergia Detrusoesfinteriana:
El reflejo miccional normal empieza con la relajación del esfínter uretral externo y va seguido de la
contracción del detrusor. En la lesión medular
suprasacra se produce, además de la hiperreflexia del
detrusor, una pérdida del la coordinación esfinteriana.
La suma de ambas alteraciones produce una vejiga
neurógena hiperrefléxica con disinergia detrusor-esfínter externo. Si la lesión es por encima de D10-L1
(centro simpático) puede haber también una disinergia
del esfínter interno.
TABLA VI
OPCIONES TERAPÉUTICAS EN LA DISINERGIA VÉSICOESFINTERIANA
1.
Anticolinérgicos + CLI*
2.
Sonda vesical permanente
3.
Relajantes de músculo estriado: Diazepan, Dantrolene, Baclofén
4.
Esfintrotomía:
a.
Quirúrgica
b.
Química: Inyección esfinteriana de Toxina Botulínica A
5.
Taratmiento
a.
b.
c.
6.
Técnica de Brindley:
Rizotomía de raícessacras anteriores +
Estimulación de raíces sacras postriores
de la hiperreflexia + CLI
Inyección de Toxina Botulínica A en el detrusor
Instilaciones de Capsaicina/Reisínferatoxina
Rizotomía de raíces sacras anteriores
*CLI: Cateterismo limpio intermitente
OBSTRUCCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR EN LA MUJER
TABLA VII
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN
MICIONAL
Micción no coordinada:
a. Diazepan
b. Cateterismo limpio intermitente (CLI)
c. Biofeedback
d. Anticolinérgicos si inestabilidad asociada
e. Amitriptilina
f. ¿ Inyección de Toxina botulínica A en esfínter?
g. ¿Neuromodulación?
Síndrome de Fowler:
a. CLI
b. Neuromodulación
Obstrucción primaria del cuello vesical
a. Alfabloqueantes
b. Sección endoscópica del cuello vesical
c. Plastia Y-V del cuello vesical
La disinergia se pone de manifiesto urodinámicamente por la contracción simultánea del esfínter
externo y el detrusor. Las consecuencias clínicas son
una alteración completa de las fases de llenado y
vaciado vesicales. La contracción involuntaria del
detrusor suele producir incontinencia. La contracción
del esfínter simultánea provoca elevación de la presión intravesical (obstrucción del TUI), con vaciado
vesical incompleto, frecuentemente sin control voluntario, favoreciendo la aparición de infecciones urinarias de repetición, que a u vez, asociadas al residuo
favorecen la aparición de litiasis infectiva vesical y/o
renal, reflujo vesicoureteral. Como resultado final, la
disfunción miccional puede avocar a deterioro de la
función renal si no se controla. Esta clínica detrusoriana
puede presentarse con intensidad variable entre pacientes, según la localización de la lesión y si esta es
completa o no. Los objetivos del tratamiento en la
paciente con vejiga neurógena son: 1º) preservar función renal, 2º) recuperar la continencia y evitar las
infecciones de orina. En base a esto, la severidad de la
lesión neurológica (no es lo mismo una paraplejia
parcial o completa o una tetraplejia) y a la tolerancia a
997
la clínica (motivación para el tratamiento), planearemos el tratamiento.
En la mayoría de los casos el tratamiento
farmacológico con anticolinérgicos, para disminuir la
presión intravesical y aumentar la capacidad de la
vejiga, y cateterismo limpio intermitente para vaciar
la vejiga será la primera opción terapéutica. En algunos casos la paciente puede preferir sondaje por un
estoma continente abdominal, que puede ser más asequible por déficit manual o si es un familiar quien debe
realizar el sondaje. El cateterismo vesical intermitente, como forma de drenaje vesical, tiene menos complicaciones que la sonda vesical permanente. En caso
de no conseguir un reservorio de baja presión o con
capacidad suficiente que permita el control de las
complicaciones secundarias reseñadas, disponemos
de diversas opciones. Los relajantes musculares orales (diazepan, dantrolene y baclofen) parecen ser poco
eficaces en el manejo de la disinergia.
Nuevos tratamientos están emergiendo en los últimos años en casos rebeldes: La Toxina Botulínica se
puede usar, inyectadas 100ui endoscópopicamente en
el esfínter externo, para el tratamiento de la disinergia,
pero produce una incontinencia. También se puede
usar, y hay cada vez más referencias a ello en la
literatura, en el tratamiento de la hiperreflexia (34). En
este caso se inyectan 300ui directamente en el detrusor
en 20-30 habones repartidos por la vejiga, evitando el
trígono y los orificios ureterales. Su efecto se manifiesta
en 4-7 días y su duración es de 3 a 6 meses. Se debe
complementar con cateterismo limpio intermitente
para vaciar la vejiga. El precio elevado y la necesidad
de repetir el tratamiento son las principales dificultades. Otros dos nuevos fármacos son la Capsaicina,
extraída del ají picante y la Reisínferatoxina, sustancia
sintética, 1000 veces más potente que la anterior, que
instiladas en la vejiga, actúan sobre los receptores
vaniloides medulares, produciendo una desaferentazión sensitiva química de la vejiga, rompiendo con
ello el arco reflejo sacro, lo que produce una vejiga
arrefléxica de gran capacidad. El manejo se completará con cateterismo intermitente limpio para vaciar la
vejiga. También necesita repetirse cada 3 a 9 meses. La
Capsaicina provoca una fuerte reacción dolorosa y
debe aplicarse con anestesia. La Reisínferatoxina puede aplicarse sin anestesia (35). Aún no disponemos de
seguimiento prolongado de estos tratamientos.
998
M. JIMÉNEZ CIDRE
Fig. 2: Micción no coordinada: mujer, 42 años, Polaquiuria cada
30 minutos, nicturia 2-3 veces, vaciado vesical completo,
dificultad para acabar la micción. Cistografía miccional con
vejiga de lucha, estrechamiento a nivel de esfínter externo, cuello
abierto y uretra dilatada. Residuo postmiccional moderado.
Flujometría con Qmax 9 ml/sg y medio 4 ml/sg. Obstrucción y
contracciones no inhibidas confirmadas en EUD. La cistoscopia
permite el paso de vaina 23 Ch sin dificultad. Tratamiento
Biofeedback + anticolinérgicos.
En el plano quirúrgico disponemos de varias posibilidades. La primera es la ampliación vesical asociada a cateterismo intermitente. Los resultados a largo
plazo son buenos en el 65% de los casos en manos de
Mundi. La rizotomía de raíces sacras posteriores
consigue una desaferentazión sacra quirúrgica eficaz
en el 90% de los casos, lo que produce una vejiga de
gran capacidad y arrefléxica, y la transformación de la
disinergia vésicoesfinteriana en disinergia tipo I. Precisará para su vaciado del uso de cateterismo intermitente limpio. Otra alternativa es la Técnica de Brindley,
que consiste en asociar a la rizotomía de raíces sacras
posteriores, la estimulación mediante un implante
quirúrgico de la raíces sacras anteriores (SARS), que
llevan las fibras motoras, para conseguir el control
voluntario de la contracción del detrusor con un vaciado eficaz. Esta técnica se viene usando desde 1976 con
éxito (31) siendo mayor de 2000 el número de implantes realizados en todo el mundo. Por fin la derivación
urinaria será inevitable en algunas ocasiones.
Micción no coordinada:
Su tratamiento ha evolucionado a lo largo de los
años. Desde el tratamiento con Diazepan del síndrome
uretral hasta la actualidad, en que el biofeedback y la
terapia conductual se ha convertido en el tratamiento
recomendado (3, 22). En las mujeres en que se asocie
inestabilidad del detrusor o acomodación disminuida
se puede asociar tratamiento con anticolinérgicos (1,
3) (Fig. 2).
Hay informes clínicos esporádicos de respuesta
positiva al tratamiento con amitriptilina. La
neuromodulación es también una alternativa terapéutica, aunque parece que su índice de éxitos es menor
que en el S. de Fowler. Algunos autores han usado la
toxina botulínica en dosis menor para tratar a estos
pacientes.
En las pacientes con retención idiopática de orina,
especialmente las pacientes con síndrome de Fowler,
la neuromodulación se ha demostrado muy eficaz, no
dando los mismos resultados cuando se trata de una
micción no coordinada, aunque este es un tema no
aclarado completamente (32). Parece que las candidatas
ideales serían aquellas con hipertonía del esfínter
uretral, hipocontractilidad del detrusor y deterioro de
la relajación esfinteriana durante la micción (28). De
hecho, en estas pacientes es el único tratamiento eficaz
(33). Aunque no se conoce de forma exacta su mecanismo de acción, podría ser que, al disminuir la percepción nociceptiva de la hipertonía del suelo de la
pelvis no se inhiba la contracción del detrusor, y que
este aumento de la contractilidad del detrusor, a su vez,
aumente el reflejo de relajación esfinteriano (29, 30).
Obstrucción primaria del cuello vesical:
De etiología desconocida, se ha achacado a una
hipertrofia de fibras del cuello de la vejiga o a un
aumento de las fibras de colágeno a ese nivel. Se
caracteriza por falta de apertura del cuello de la vejiga
en presencia de una contracción del detrusor de duración normal y presión normal o aumentada. Se ha
sugerido un aumento de receptores alfa a ese nivel. Su
diagnóstico se establece ante la falta de apertura y
embudización del cuello en la micción. Su tratamiento
puede ser mèdico con alfabloqueantes o con sección
endoscópica del cuello o Y-V plastia, pero habrá de ser
extremadamente cuidadoso para evitar la incontinencia. Con los alfabloqueantes la retención urinaria
parece ser un factor pronóstico negativo para el tratamiento eficaz (23).
OBSTRUCCIÓN DEL TRACTO URINARIO INFERIOR EN LA MUJER
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