designación para un representante personal

DESIGNACIÓN PARA UN REPRESENTANTE PERSONAL
Para permitir el acceso a la información protegida a cualquier nombrado adulto
** Por favor incluya una copia de la tarjeta de identificación estatal, licencia de conducir o equivalentes
del cliente y del Representante Personal Designado, como también cualquier documentación disponible que
proporciona la autoridad legal **
Yo, _____________________________ (PRINT name of client), nombre y nombrado
_______________________________ (PRINT name of representative), para servir como mi Representante
Personal Designado
Entiendo que mi Representante Personal Designado tendrá acceso a mi información que es creada por o en
nombre de Behavioral Healthcare, Inc., (BHI), y que esta información puede incluir información médica
protegida. Mi Representante Personal Designado es para proporcionar información acerca de mí, en mi
nombre, para que me ayude como yo solicite de él/ella.
Entiendo que mi Representante Personal Designado puede revelar mi información a un tercero y que BHI no
tiene control sobre esa divulgación adicional y no puede proteger la información después de que se
proporciona a mi Representante Personal Designado.
Entiendo que puedo revocar esta designación en cualquier momento por escrito a la siguiente dirección, y que
esta designación no vencerá hasta que este activamente revocado (a).
Entiendo que mi tratamiento médico o pagos o mi inscripción o elegibilidad para beneficios no pueden estar
condicionados o designados a un Representante Personal designado.
Entiendo que este formulario ejecutado no permite la liberación de cualquier información relativa a pruebas
de VIH/SIDA o la condición, el aborto o la enfermedad de transmisión sexual, si alguna.
Entiendo que puedo limitar la cantidad de información que mi Representante Personal designado se le dé
acceso. Yo elijo limitar el acceso a mi Representante Personal Designado, nombrado arriba acerca de la
siguiente información:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Firma del cliente: ____________________________________ fecha: _________________________
Padre o Tutor Legal puede firmar en nombre del menor. Tutor legal, poder o equivalente puede firmar en
nombre del adulto: se requiere documentación
Fecha de nacimiento del cliente: _______________________________________________________
# de ID del Estado, # de ID del Cliente, o # Seguro Social: __________________________________
Es utiliza sólo con fines de identidad
Firma del Representante Personal Designado: _____________________________________________
Relación entre el cliente y el Representante Personal Designado: ______________________________
Número telefónico del Representante Personal Designado: ___________________________________
Devuelva el formulario completado a: Office of Member and Family affairs, Behavioral Healthcare, Inc.,
1290 Chambers Rd., Aurora, CO 80011. Fax: 303-364-2240
Phone: 303-361-8100 | Toll Free: 844-818-2485 | TTY: 844-528-0372 | Fax: 303-364-2240
1290 Chambers Road | Aurora, Colorado 80011 | bhicares.org