nutrición parenteral en el paciente crítico

CAPÍTULO
NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL
PACIENTE CRÍTICO
C. Ortiz Leyba
F.J. Jiménez Jiménez
J. Garnacho Montero
El paciente crítico subsidiario de nutrición parenteral (NP) puede responder a diferentes situaciones patológicas pero se puede esquematizar en dos grandes líneas de
comportamiento fisiopatológico . Éstas son la presencia de un patrón metabólico que,
con diferentes matizaciones, es similar a todos y que corresponde a la situación de hipermetabolismo ; y la afectación de uno o más órganos que lidera el curso clínico, pronóstico y terapéutico de cada enfermo . ,
Por ello para esquematizar el so
metabólico-nutricional del paciente en Medicina Intensiva, hay que referirse en prin r lugar al patrón general de incremento del gasto
energético, de las pérdidas nitr
é y del,catabolismo, junto con una situación de
hiperglucemia, donde se englobadas distintas situaciones que comprende la gran agresión o el estrés (sepsis, traumadz4de*) ; y en $e o lugar a la NP órgano específica
dependiendo de qué órgano sea eltgi4 sU disí`utic rí idere y marque el cuadro clínico
(insuficiencia renal, insuficienci, (h Ktiga, frica. nt ltiorganico o SDMO) . La insuficiencia respiratoria no se cont ompa, } yue°41 ~te nutricional se hace principalmente por vía enteral y en el caso que sea séettrtria a otro proceso la nutrición
NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO
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requerida es la que corresponde a la entidad inicial, p .ej . politrauma, sepsis, SDMO.
1. NUTRICIÓN PARENTERAL EN SITUACIONES DE AGRESIÓN
I.1. Sepsis
La sepsis plantea una respuesta extraordinariamente peculiar dentro de las respuestas tipo que las diferentes situaciones de la gran agresión plantean . Sobre un patrón
inicial de hipermetabolismo y alteraciones metabólicas se va a instaurar un mecanismo,
en la mayoría de las veces autoalimentado por mediadores endógenos y exógenos, que
va a perpetuar y a agravar el descalabro del metabolismo intermediario y que en numerosas ocasiones va a terminar en un fallo multiorgánico de origen séptico (SDMO).
A) Planteamiento del problema
Se estima que existen 500 .000 nuevos episodios cada año en los Estados Unidos,
como por su gravedad, actualmente es la decimotercera causa de muerte con una mortalidad cruda asociada del 35% y según el Centre of Deseases Control es actualmente
la tercera causa de fallecimiento por proceso infeccioso tras la neumonía y el síndrome
de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) . Dicha mortalidad va a variar no sólo en función del tipo de sepsis sino del germen causal oscilando entre el 15% y el 40% y se
incrementa aún más ante la aparición de shock séptico.
Actualmente la sepsis suele constituir entre un 3,5 y un 5% de los ingresos que se
producen en una unidad de cuidados intensivos (UCI) polivalente y la estancia media se
establece en nuestro servicio en 25 días con una amplia desviación estándar . ' Dado que
actualmente son muy elevados los gastos de una cama de UCI y día en un Hospital de
tercer nivel, se comprenderá fácilmente el coste tan importante que conlleva el manejo
de estos cuadros y la importancia en desarrollar nuevas estrategias instrumentales, antimicrobianas y sobre todo metabólicas y nutricionales para recortar esas cargas económicas.
Por lo que respecta al enfoque nutricional hay que tener en cuenta que se deben considerar los siguientes factores : en primer lugar una situación de hipermetabolismo que
evoluciona hacia un fracaso metabólico ; segundo, un estado de inmunocompetencia
alterado ; tercero, un tracto digestivo total o parcialmente incompetente ; cuarto, alta
posibilidad de trastornos de la conducta que por un lado pueden afectar a la ingesta, y
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MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL
por otro ser consecuencia de una encefalopatía por disbalance de aminoácidos ; y quinto, anomalías de la coagulación que dificultan un acceso venoso central o un soporte
enteral si se presentan hemorragias digestivas . Ante esta situación parece juicioso hacer
un soporte metabólico y nutricional prospectivo que prevenga el fracaso de los distintos
órganos, con lo que se provean substratos que sirvan de nutrientes para las células implicadas en la cicatrización de heridas, en los mecanismos inmunitarios ; que protejan de
los problemas digestivos con especial referencia a la traslocación intestinal bacteriana;
que preserven la función muscular para mantener una respiración adecuada, así como
una motilidad suficiente; y que mantengan las funciones hepáticas dado que este órgano
se va a erigir en regulador de toda la alterada panoplia metabólica (Figura 16 .1).
SUBSTRATOS PARA
CELULAS DE DIVISION
RÁPIDA E IMPLICADAS
EN LA INMUNIDAD
PRESERVAR LA
FUNCION MUSCULAR
PROSPECTIVO
PARA PREVENIR
UNA DISFUNCION
DE ORGANOS
Figura 16.1 Estrategia del soporte nutricional en la sepsis.
A.1) ¿Hay que nutrir a las sepsis?
Hay que establecer de inicio una pregunta básica y ésta es la siguiente : ¿Es beneficioso o es perjudicial hacer Nutrición Artificial (NA) en la sepsis?.
En la actualidad no existe una indicación absoluta de NA en la sepsis . En la revisión
crítica realizada por Souba no se contempla de forma explícita a la sepsis,' sin embargo
sí está de forma implícita durante toda la revisión en dos categorías de indicaciones
establecidas: pacientes malnutridos que van a sufrir cirugía electiva y pacientes traumatizados y quemados . En ambas situaciones se considera que la nutrición disminuirá
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la incidencia de complicaciones sépticas . Asimismo se considera indicación condicionada en pacientes de UCI que se suponga que no puedan comer de forma eficaz por vía
oral en 7-10 días, para prevenir las complicaciones inducidas por la desnutrición y en el
caso concreto de las pancreatitis agudas graves si existe previamente una pérdida de
peso o una sepsis la NA debe ser indicada precozmente.
Ante esta crítica de si estos pacientes deben ser nutridos o no, Frost y Bihari consideran; que existen diferentes razones para que exista una ausencia de evidencia convincente : en primer lugar que los ensayos prospectivos, aleatorios y controlados
clínicamente necesitan ser muy amplios en su diseño dado que la población de pacientes
críticos es muy heterogénea y el presunto efecto beneficioso de la nutrición sobre la
evolución puede ser muy pequeño ; además no es posible establecer un grupo control sin
nutrición por razones éticas y por último se ha sugerido que el efecto beneficioso del
soporte nutricional puede estar en relación inversa con la gravedad de la enfermedad4
donde es poco razonable intentar buscar un gran beneficio en enfermos con evolución
tormentosa.
A .2) ¿Entera)?, ¿ Parenteral?
El aporte enteral en pacientes con SDMO puede ser problemático . No ya en los
casos donde el origen de la sepsis sea peritoneal sino más frecuentemente por los efectos negativos de elevados niveles en la activación simpática del tracto gastrointestinal
(GI) combinado con el empleo de sedantes o de fármacos vasoactivos usados en la ventilación mecánica o en la inestabilidad hemodinámica.
De hecho, el tracto GI es uno de los órganos que más se afecta tras el SDMO
secundario a la sepsis, encontrándose en los pacientes sépticos : isquemia de la mucosa
gástrica, ulceración, inflamación y aumento de la permeabilidad . En cuanto a las alteraciones bioquímicas, la sepsis disminuye la liberación de glutamina en el intestino y las
actividades de determinadas enzimas (hexoquinasa, 6-fosfofructokinasa, piruvatokinasa
y glutaminasa). En resumen la disfunción gastrointestinal que se produce en el SUMO
séptico puede verse mantenida por uno o varios de los siguientes mecanismos : compromiso del flujo sanguíneo, de la estructura, dr. la función celular, de la actividad metabólica y de la propia barrera.
Sin embargo los efectos de la sepsis sobre la función de absorción del intestino no
son bien conocidos . La absorción intestinal de aminoácidos (AA) está regulada por 3
mecanismos :
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MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL
1. la cantidad de substrato intraluminal,
2. la capacidad de sistemas de transporte y
3. la capacidad del enterocito para metabolizar los substratos.
El transporte intestinal de AA ha sido estudiado en pacientes sépticos analizando las
vesículas del borde de la mucosa intestinal .5 La liberación de glutamina, alanina y leucina estaba considerablemente disminuida con respecto al grupo control . Los estudios
de Gardiner y Barbull sobre ratas sépticas mostraron un descenso de la concentración
intraluminal de AA (arginina, leucina y prolina) .6 Esto lleva a hacer pensar en que se
produzca de la misma manera un descenso en la absorción de AA en los pacientes
sépticos y que esté presente prácticamente a las 12 horas de inicio del cuadro . Y por
ello la reduccción de la capacidad de la luz intestinal para absorber nutrientes puede
limitar la disponibilidad de substratos intracelulares para el mantenimiento de las funciones metabólicas y de barrera del enterocíto.
La capacidad del intestino delgado para transportar substratos se inhibe también
como consecuencia de la disminución del flujo sanguíneo mesentérico . Esta alteración
de la microcirculación está mediada por la liberación de radicales de oxígeno, citokinas
o mediadores inflamatorios . De forma directa la endotoxina aumenta la actividad mucosa de la xantínooxidasa y la liberación de radicales de oxígeno . La administración de
interleukina-1 (IL-1) origina un descenso en la extracción intestinal de glutamina de la
circulación mesentérica y en la actividad glutaminasa de la mucosa . Como resultado del
metabolismo anaeróbíco puede ocurrir un descenso en el almacenamiento de ATP y
reducirse el transporte activo de substratos intraluminales. Otro factor invocado finalmente es el que un más rápido recambio de enterocitos puede originar una mayor proporción de células menos maduras que cubren los villi con un correspondiente descenso
en la función de absorción.
Por consiguiente la capacidad de absorción intestinal reducida de los pacientes
sépticos puede limitar el empleo de la nutrición enteral (NE) y es posible que no sea
posible alcanzar los requerimientos nutricionales por esa vía, si además sumamos la
presencia por una parte de situaciones de malnutrición, tan habitual en estos pacientes,
y por otra la presencia de una paresia o disfunción gastrointestinal hacen que no se
puedan alcanzar los requerimientos nutricionales con cierta frecuencia y haya que recurrir total o parcialmente a la NP, aun cuando este tipo de nutrición mixta ha sido
criticada por algunos . ' Si bien existen trabajos clínicos en los que el empleo de NE
NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO
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previene de menor número de complicaciones sépticas 8'9 el hecho es que no existen suficientes trabajos en sepsis propiamente dichas como grupo a estudiar para demostrar lo
que experimentalmente se ha publicado en relación a una menor mortalidad al emplear
NE .10 En este sentido un estudio prospectivo y aleatorio realizado en pacientes sépticos
no halló diferencias en mortalidad o duración de estancia según se empleara NE o NP . "
B) Situación metabólica general
B .1) Respuesta endocrina en la sepsis
La singularidad de la respuesta hormonal en la sepsis reside en la mayor importancia de las repercusiones de las hormonas anabólicas que las de contrarregulación . Por
supuesto se produce una respuesta del sistema nervioso central a una secreción aumentada de ACTH, cortisol, ADH, catecolaminas y glucagón, apareciendo el cuadro típico
de incremento de la frecuencia cardíaca, del gasto y de la contractilidad, así como una
mayor retención de agua y sal . No obstante, a medida que se afianza el estado séptico
puede aparecer un cuadro multifactorial de poliuria inadecuada del paciente séptico
donde entre otros factores se aprecia una insensibilidad renal a la ADH . ''
Las hormonas anabólicas tienen una participación muy especial en la sepsis . Presentan una secreción parcialmente disminuida y esto conlleva por lo que respecta a la
insulina a que estén disminuidos sus efectos : transporte a través de la membrana y participación intracelular del metabolismo de la glucosa en tejido adiposo y tejido muscular, regulación del transporte de aminoácidos, control de la síntesis proteica y de la
lipogénesis, e inducción del almacenamiento de los substratos energéticos ingresados.
Por lo que respecta a la hormona humana del crecimiento (hGH) su estudio constituye
una de las líneas de investigación más actuales en el soporte nutricional de la agresión.
La hGH ha sido estudiada por su acción para promover retención nitrogenada y
síntesis proteica, induciendo todo ello un balance nitrogenado positivo, pero estos efectos son más evidentes cuando se administra con soportes nutricionales hipocalóricos.
Por lo que respecta al caso concreto de la sepsis, Douglas y col . ' han mostrado un
incremento de la tasa de síntesis proteica en pacientes con sepsis y en fase de recuperación de un traumatismo tras la administración durante 3 días de 10 mg/día de hGH.
asimismo encontraron un aumento de la tasa de aparición de ácidos grasos libres y de la
oxidación grasa mientras que la oxidación de la leucina se encontraba disminuida .
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MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL
Voerman empleando en pacientes con sepsis grave, hGH durante 3 días obtuvo mejoría
del balance nitrogenado y un incremento de ácidos grasos libres y de betahidroxibutirato indicando un incremento de la lipolisis . 14 Otros efectos metabólicos de la hGH se
muestran en la Tabla 16 .1, tomados de Ziegler . 15
Tabla 16.1 .Efectosmetabólicos de la hormona humana del crecimiento (hGH) .
- Estimulación de la síntesis de ADN y ARN
- Incremento de la retención nitrogenada y mineral
- Estimulación de la lipolisis
- Estimulación de la síntesis proteica
Estimulación y liberación del IGF-I (insulin-like growth factor-1)
- Estimulación y liberación de insulina
- Antagoniza el efecto de la insulina sobre la homeostasis de la glucosa.
- Incrementa el gasto energético
- Mejora la quimiotaxis y la actividad de las células Natural Killer (NK)
No obstante se ha comunicado recientemente que la administración de hGH en situaciones de agresión puede empeorar la resistencia a la insulina, mientras que la IGF-1
puede hacer disminuir de forma excesiva la glucemia, aunque el tratamiento combinado
con ambas se ha notificado que puede inducir una mayor retención de nitrógeno y unos
niveles de glucemia más elevados que la IGF-1 sola . 16
B .2) Respuesta paracrina en la sepsis
Con la denominación de mediadores inflamatorios se identifican hasta este momento
al menos 200 factores químicos implicados en mayor o menor medida en la presencia de
una situación hipermetabólica o en el desarrollo de shock o de SDMO . Gran parte de
estos mediadores son citokinas y tienen una importancia actual el Factor de Necrosis
Tumoral/Caquectina (TNF) y algunas interleukinas.
El TNF, producido por macrófagos activados y otras células inflamatorias, tiene un
claro efecto catabólico incrementando el gasto energético y se piensa que es el principal
responsable de la situación hipercatabólica de la agresión . La endotoxina bacteriana es
quizás el mayor estimulador para la producción de TNF . Sus acciones catabólicas se
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potencian actuando sinérgicamente con la 1L-1 produciéndose un incremento de las
pérdidas nitrogenadas y del número de polimorfonucleares en sangre . Por lo que respecta a los lípidos, el TNF inhibe la actividad de la lipoproteinlipasa, la acetil-CoA
carboxilasa y la sintetasa de ácidos grasos, ello conlleva a impedir que los adípocitos
acumulen ácidos grasos libres provenientes de los triglicéridos plasmáticos ; también
dificulta la síntesis de triglicéridos a partir de hidratos de carbono y de aminoácidos
lipogénicos . Como por otra parte el TNF moviliza las grasas que estaba' almacenadas
el resultado metabólico es un incremento muy considerable de los triglicéridos del
plasma. '
La IL- 1 es una citokina elaborada por el monocito/macrófago y otras células endoteliales, epiteliales y hematopoyéticas que se libera bien por la acción directa de la endotoxina, bien a través de la mediación del TNF . De hecho actúa sinérgicamente con
este último en numerosas acciones. Las más llamativas son la hiperpirexia, el incremento de los reactantes de fase aguda hepáticos, la síntesis del Factor Inductor de la
Proteolisis (FIP) que es el responsable de las mialgias de los pacientes con sepsis además de numerosos cambios en la inmunidad celular y humoral, todo ello está a su vez
mediado por la producción de Prostaglandina E 2 (PGE-2) en el hipotálamo . "'
Si bien en sus acciones sinérgicas con el TNF o con catecolaminas puede influir en
el metabolismo proteico, es en el metabolismo de los hidratos de carbono donde la IL-1
tiene una acción preferente . Así la IL-l incrementa las concentraciones plasmáticas de
insulina y glucagón ; y a través del eje hipotálamo-hipofisario incrementa los niveles de
ACTH y glucocorticoides . Por lo tanto la lL-1 podría ser la principal responsable de la
producción del perfil hormonal que favorece el establecimiento de la neoglucogénesis en
la gran agresión . Por lo que respecta a las grasas la IL- 115 inhibe también la lipoproteinlipasa aunque de forma menos intensa que el TNF.
La regulación de la liberación de la I1,-1 se hace por un mecanismo de retroalimentación a través del AMPc mediado por las catecolaminas, por ello en las sepsis de evolución fatal se encuentra una actividad II1
-1 disminuida con respecto a controles
supervivientes. En la sepsis que evoluciona rápidamente al SDMO parece corresponder
fundamentalmente a una respuesta predominante de TNF mientras que la sepsis que
persiste en situación hiperdinámica parece corresponder a predominio IL-1 .
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MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL
La IL-2, producida por las células T, además de importantes funciones inmunomoduladoras parece activar la lipolisis disminuyendo la inhibición a-adrenérgica . La IL-6
que está producida por la estimulación de los macrófagos y células T fundamentalmente
de la IL-1 y el TNF parece ser el principal mediador de la producción de reactantes de
fase aguda .19
C) Respuestas metabólicas propias de la sepsis
Los pacientes sépticos son por definición hipermetabólicos . Basta recordar que el
incremento del gasto energético (GE) supone entre un 40-50% sobre el REE ( Gato
Energético en Reposo) . Es de destacar no obstante la importancia del factor temperatura en el aumento del GE y aun cuando existen fórmulas para cuantificar ese incremento
dependiendo de cuántos grados haya ascendido la fiebre hay que recordar que la respuesta es personal.20
Otro aspecto importante a considerar y que es también propio de la sepsis es el consumo de substratos que pasa a ser mixto (glucosa/grasas) y el cociente respiratorio va
ascendiendo a medida que el cuadro va evolucionando a SDMO, por tanto es habitual
encontrar valores de 0,85.
En diferentes trabajos en enfermos con sepsis se ha medido el gasto energético en
reposo y se concluye que no existe una relación simple entre el nivel de hipermetabolismo y los índices de gravedad de los pacientes . ' El incremento oscila entre el 21%
para Arnold y col . y el 91% para Frankenfield y
, No obstante, a medida que
progresa la sepsis hacia estadios más graves o más complicados hacia el fracaso de
órganos el gasto energético va disminuyendo y se han determinado gastos energéticos en
reposo para enfermos en shock séptico del 35% .24 En este sentido es revelador el trabajo de Kreyman sobre pacientes con infecciones bacterianas ingresados en UCI donde
encuentra que las variaciones del REE son decrecientes según tengan los pacientes una
sepsis (55%), un síndrome séptico (24%) o un shock séptico (2%), mientras que al
Entre los factores a tener en cuenta
recuperarse de este último asciende (61%) .25
para inducir aumento del REE están no sólo las hormonas (catecolaminas) o las citokinas (lL-1, TNF) sino también el establecimiento de ciclados fútiles y vías metabólicas
alternativas que consumen gran cantidad de energía como son gluconeogénesis, ciclo de
Cori, lipogénesis y lipolisis.
Se considera que por cada aumento de 1 °C de la temperatura se incrementa el gasto
energético en un 10-15% . El empleo de fármacos comunmente usados en estos pacientes puede incrementar el REE como la dopamina, la dohutamina y la noradrenalina (4,
2
col . .22
NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO
409
6 y 25% respectivamente), pero por otro lado el empleo de sedantes y analgésicos lo
disminuye. La propia NP induce un incremento de la termogénesis en pacientes críticos
pero ese incremento se minimiza cuanto menor aporte de glucosa se haga ya que se
estima que el exceso de carbohidratos se dirige a una lipogénesis lo que precisa una
gran cantidad de energía .26
En la Tabla 16 .2 se recogen resultados de diferentes autores que evalúan el aumento
del gasto energético en situaciones de sepsis.
Tabla 16.2. Gasto energético en la sepsis. Incremento
del gasto energético sobre la fórmula de Harris-Benedict.
AUTOR/AÑO
Carlson/ 1984
FACTOR
1,94
Mann/1985
1,15
Giovannini/1986
1,36
Swinammer/ 1987
1,47
Ortíz Leyba/ 1990
1,48
Zhang/ 1991
1,51
García de Lorenzo/ 1992
1,40
Monte jo/ 1993
1,38
C .1) Hidratos de carbono
Por lo que respecta al metabolismo hidrocarbonado hay que hacer recordar que la
neoglucogénesis es más elevada en la sepsis que en sujetos normales . Es muy importante tanto para la comprensión del metabolismo de la agresión como para el soporte
nutricional entender que tanto la captación de glucosa como su oxidación son en el paciente séptico no diabético probablemente máximas y que la hiperglucemia proviene de
la producción de un exceso de glucosa a partir de la neoglucogénesis y del ciclo de Cori . Los niveles de lactato y de piruvato están por lo general elevados en la sepsis, y sobre todo en aquellas que evolucionan mal, aun cuando la relación entre ambos es
prácticamente la misma que en la agresión no séptica . En el paciente con sepsis la alanina es el precursor principal de la creación de piruvato y su presencia determina los
410
MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL
niveles de este último. Mientras que la formación de lactato no sólo está regulada por
los niveles de piruvato sino también por la disponibilidad de nicotín-adenín-dinucleótido
(NAD+) que marca el cociente NAD reducido/NAD oxidado .27
C.2) Grasas
El metabolismo lipídico en el paciente séptico se caracteriza por un incremento de la
oxidación, de la movilización y recambio de las grasas . Sin embargo la movilización
excede a la oxidación y así la hidrólisis de triglicéridos se incrementa en la sepsis cuatro
o cinco veces más . Los triglicéridos están aumentados y su aclaramiento plasmático
disminuido tal como se detalló al hablar del TNF . Por lo que respecta al glicerol y a los
ácidos grasos, el recambio de los segundos es inferior al del primero y se produce un
marcado incremento en la tasa de reesterificación de ácidos grasos constituyendo una
base de substrato para triglicéridos . El perfil del acidograma en la sepsis se suele caracterizar por presentar valores plasmáticos disminuidos de ácido linoleico y araquidónico, así como incrementos de ácido oleico . Los ácidos grasos constituyen el substrato
energético de elección en los pacientes sépticos .28
La producción de cuerpos cetónicos está disminuida si se compara con la situación
metabólica de la desnutrición pero presumiblemente tanto la producción como la utilización de los cuerpos cetónicos en la agresión están incrementados al compararlas con
sujetos sanos normoalimentados . De cualquier forma la cetogénesis no es el mecanismo
de producción de energía preferente en la sepsis.
C.3) Proteínas
El hipercataholismo del enfermo séptico es quizás el más moderado de los encontrados en situaciones de gran agresión (traumas, quemados) . El catabolismo proteico intracelular se efectúa por tres vías diferentes . En primer lugar y en el músculo
esquelético se identifican las proteinasas lisosomales ATP-independientes y las
catepsinas B, L, H y D . En segundo lugar están las proteinasas Ca2+-dependientes y las
µ y m-calpainas . Por último en tercer lugar se encuentra el sistema uhiquitina ATPdependiente.29 Este último parece ser el más importante en la degradación de proteínas miofibrilares en el músculo esquelético y parece jugar un papel principal en
la emaciación muscular de los estados de agresión . 30 Los sistemas de catepsinas y calpainas parecen jugar un papel más importante en las fases de cronicidad tras un trauma
o una sepsis .
NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO
411
La excreción nitrogenada urinaria raramente supera los 16-18 g N 2/día . La captación de aminoácidos por el músculo queda inhibida y se incrementa la hepática para la
neoglucogénesis por un lado y para la producción de reactantes de fase aguda hepáticos
y para la reparación de las heridas por otra.
Los suministradores de aminoácidos son por tanto en la sepsis los músculos, pero
también, el tejido conectivo y el intestino que no está estimulado.
En la sepsis el 50% del nitrogeno de los aminoácidos liberados por el músculo está
suministrado por dos aminoácidos : glutamina y alanina . Para soportar las necesidades
continuamente elevadas de glutamina es precisa la participación de aminoácidos de
cadena ramificada (AARR) que se convierten en glutamina .' Mientras que la alanina
se va a convertir en el hepatocito en glucosa-6-P, la glutamina va a constituirse en
substrato energético para las células del intestino delgado y grueso, preservando así la
integridad de la pared y evitando la traslocación bacteriana . Además la glutamina es
fundamental en la sepsis para el funcionamiento de las células del sistema inmune y
aquellas implicadas en la reparación de los tejidos . En la sepsis se produce asimismo un
incremento por parte de los linfocitos y macrófagos de sus necesidades de glutamina
como substrato energético por oxidación parcial de la misma ya que aumentan tanto el
número como la actividad de estas células . "
El perfil típico del aminograma de pacientes sépticos es el conocido de decremento
de AARR e incremento de aminoácidos aromáticos (AAAA) . Estos AAAA van a servir
de precursores para la producción de falsos neurotransmisores que contribuyen a producir entre otros factores el cuadro de la encefalopatía séptica que tan ramal pronóstico
tiene .'3
D) Soporte nutricional
D.1) Aporte de carbohidratos
Pese a que la fuente energética en la sepsis es mixta, la glucosa continúa siendo el
principal substrato calórico . Los hidratos de carbono constituyen entre el SO y el 707
de las calorías no proteicas en el metabolismo del paciente con sepsis . En la sepsis la
tasa de aparición de glucosa hepática como índice de neoglucogénesis durante una fase
de ayuno es doble a la normal . Una perfusión de glucosa a 4mg/kg/min sólo suprime la
neoglucogénesis al 50% y además suprime el cataholismo proteico en un 10% para
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MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL
pacientes y en un 15% para controles, 34 por lo tanto se recomienda un aporte de glucosa .5 sobre valores que no rebasen los 5 g/kg/día o bien 20 kcal/kg/día.
D.2) Aporte de grasas
El aporte de grasas no debe exceder la cantidad de 1,5-2 g/kg/día, sea en la forma
de TCL (trigliceridos de cadena larga) como en la mezcla TCM/TCL y se prefiere
aportarlos en concentraciones del 30% ó 20% más que en concentraciones del 10%
(relación fosfolípidos/triglicéridos de 0,04 en la concentración al 30%) y en perfusiones
largas más que en períodos cortos para así evitar los efectos pulmonares que se han
descrito por algunos.35 Nuestro grupo ha realizado recientemente un estudio prospectivo
sobre 72 pacientes sépticos a los que se les administró aleatoriamente lípidos en forma
de TCL o TCM/TCL obteniéndose en el último grupo y tras el estudio multivariante de
los parámetros de anabolismo y catabolismo proteico un evolución más favorable sin
existir un incremento de los efectos adversos . 36
D.3) Otros substratos energéticos
Existen un número de substratos que están siendo evaluados para su empleo como
fuente calórica en la sepsis aunque faltan trabajos concluyentes hasta el momento . El
xilitol así como el sorbitol pueden ser oxidados para formar D-xilulosa que es fosforilada para convertirse en D-xilulosa-5-fosfato, el cual se incorpora como intermediario
en el " shunt" hexosa-monofosfato, y aunque inducen elevaciones discretas de la glucemia, esta elevación no es excesivamente importante lo que es imprescindible en algunas
ocasiones cuando se desarrolla en el curso de la sepsis una intolerancia hidrocarbonada
o en el caso de las pancreatitis cuando se asocian a cuadros sépticos por abscesos pancreáticos o secuestros infectados ; y por último reduce la neoglucogénesis incrementando
la oxidación de ácidos grasos . Por estas características algunos autores lo consideran
con mayores ventajas que la glucosa para su empleo en situaciones de agresión . De
cualquier forma hay que recordar que estos substratos generan un exceso de NADH, lo
que induce una acidosis láctica por lo que en la sepsis y en todas aquellas situaciones en
donde se desarrolló en acidosis metabólica precisaría una vigilancia cuidadosa . Su empleo estaría contraindicado cuando exista una insuficiencia hepática . Un efecto secundario más frecuente es la elevación de los niveles séricos del ácido úrico debido a una
tasa de producción incrementada, lo cual coincide con una caída de nucleótidos de adenina en el hígado . Por último, el efecto secundario más importante es el depósito de
NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO
413
cristales de oxalato en riñones y en cerebro, aunque se duda de si existe un eslabón
metabólico directo entre el oxalato y el xilitol . "
Asimismo el glicerol, hasta ahora reservado a nutrición periférica y que puede entrar
en el ciclo de los ácidos tricarboxílicos, pudiera constituirse en alternativa ya que comienzan a publicarse trabajos con glicerol en pacientes con estrés . El sorbitol, a través
de su conversión en fructosa sería otra alternativa energética .3
D.4) Aporte de aminoácidos
Las necesidades proteicas del paciente séptico están incrementadas pero no tanto
como en otras situaciones hipercatabólicas, el aporte de proteínas por NP en cuantía de
1,5 g/kg/día reduce el catabolismo proteico en un 70% pero si se incrementa a 2,2
g/kg/día, se produce un aumento de la degradación proteica neta . Por tanto parece que
la elevación del aporte proteico por encima de un determinado nivel crítico incrementaría la tasa de catabolismo' `' o bien ante una situación de disfunción hepática o neural
pueden desencadenar un agravamiento en los trastornos de la conciencia propios del
síndrome séptico .40
En el aporte de aminoácidos para el paciente séptico tiene considerable interés el
empleo de AARR . Introducidos en un primer momento corno solución adaptada al perfil
tipo de la sepsis donde como hemos referido se produce un descenso de los niveles de
AARR en el plasma con un incremento de los AAAA, actualmente su importancia ha
desbordado al simple aporte nit rogenado para que sea oxidado por los músculos o el
constituir substratos precursores de la neoglucogénesis y en el momento actual se considera que el aporte de AARR es necesario como proveedores nit rogenados para la
síntesis de glutamina y su consiguiente repercusión inmune .41
Nuestro grupo ha estudiado el aporte de AARR en pacientes con sepsis y ha encontrando elevaciones de la glutamina a los siete días de iniciar la infusión de ramificados
al compararlo con un grupo cont rol con solución convencional ." En esta línea de empleo de soluciones de AARR se han manifestado otros autores quienes estiman que
pueden ser importantes con respecto a mejorar los mecanismos de defensa contra las
infecciones, aunque por su parte sugieran que ello se produce por incremento de los
reactantes de fase aguda . Ante toda esta nueva información lo que si está claro es que
probahlementc la valoración de la eficacia de los AARR habrá que cambiarla y así el
grupo de Askanar,i plantea que posiblemente no sea el balance nit rogenado el mejor
índice sobre la eficacia de estas soluciones, sino las variaciones plasmáticas y/o mus-
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MEZCLAS 1NTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL.
culares de glutamina que constituirían índices más sensibles de la respuesta del organismo. En un ulterior estudio multicéntrico llevado a cabo en España administrando
aminoácidos en solución estándar frente a dos formulaciones de AARR con diferente
aporte nitrogenado por kg de peso se ha encontrado una disminución de la mortalidad
con significación estadística en aquellos grupos donde se emplearon los AARR al compararlos con el grupo control, así como una mejoría de los marcadores viscerales anabólicos .4
Otro aminoácido de extraordinario interés en la sepsis es la arginina y del que se
dispone para administración en dietas enterales . No existen trabajos clínicos sobre pacientes sépticos aunque sí existen sobre pacientes postoperados con buenos resultados»
Queda por tanto definir en futuros estudios la importancia real de la arginina en el soporte nutricional de la sepsis.
El empleo de glutamina en la sepsis queda limitado a algunos trabajos empleando
dipéptidos por los problemas de estabilidad en la solución que plantea este aminoácido,
no obstante este substrato es uno de los que más interés despierta entre los investigadores.
D.5) Aporte de micronutrientes
La actividad de los micronutrientes en la sepsis se dirige hacia dos objetivos principales : por un lado acelerar la cicatrización de heridas si las hubiera y por otro mejorar,
una vez más, la inmunocompetencia.
Se considera que el zinc es necesario para el proceso reparador de las heridas y que
su déficit acarrea diferentes aspectos de inmunocompetencia . En situaciones de agresión
es necesario añadirlo en cantidades elevadas en la nutrición artificial en aportes de hasta
13 mg/día, aunque un aporte de 4,5-6 mg/día más un suplemento de 12,2 mg/L si el
paciente presenta pérdidas intestinales importantes debe ser suficiente ya que hay que
tener cierto cuidado en no aportarlo en exceso 45 pues produciría una interferencia en el
metabolismo del cobre.
El cobre puede ser necesario aportarlo en la sepsis sobre todo si se acompañan de
fuertes pérdidas digestivas, su déficit lleva a un descenso de la función inmune y a
trastornos en la cicatrización de heridas . No existen datos por ahora de cuales son los
requerimientos en la sepsis aunque se piensa que aportes de 2-3 mg/día podrían ser
suficientes en el aporte enteral . 4" Otros elementos traza que debieran añadirse a la NP
NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO
415
son el manganeso (0,8 mg/día) y el cromo (0, 1 mg/día) . Asimismo, pueden adicionarse
selenio y molibdeno.
Por lo que respecta a las vitaminas, sus necesidades no están establecidas aún en NP
para el paciente séptico aun cuando se siguen las recomendaciones del Nutrition Advisory Group de la American Medical Association (AMA-NAG) . Otros autores siguen
las recomendaciones de la RDA (Recommended dietary allowances) . Aunque sospechamos que estas recomendaciones están muy por debajo de las necesidades del
paciente en agresión . Estimamos imprescindibles la tiamina, niacina, vitaminas 47 A, E y
C así como vitaminas del complejo B.
En la Tabla 16 .3 se expresa un resumen de nuestras actuales recomendaciones para
el soporte nutricional en el paciente en situación séptica crítica.
Tabla 16 .3. Soporte nutricional can el paciente séptico.
Calorías
Harris-Benedict x 1,3-1,4 o aplicar Tabla 16 .2
Glucosa
Hasta 5 g/kg/día ; 60-70% de las calorías
Grasas
Hasta 1,5 g/kg/día ; 15-40%, de las calorías
Aminoácidos
Hasta 1,5-2,0 g/kg/día ; de preferencia AARR
Elementos Traza
Suplementos de Zn
Vitaminas
RDA + Vitamina E, Vitamina C, niacina
Electrolitos
Mantener niveles K ' . Na ' , Ca n, P
I),6) Manejo práctico del soporte nutricional
1,a N A a administrar a un paciente con sepsis por lo que respecta al enfoque paren'eral o enteral va a venir marcada por la viabilidad del tracto gastrointestinal o no y el
riesgo de hroncoaspiración aunque globalmente la NE es de elección sobre la NP.
El aporte nitrogenado del paciente no debe sobrepasar 1,5 g AA/kg/día . Con la experiencia aportarla en este campo la calidad de AA debe de ser con formulaciones ricas
416
MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL
en AARR.41'43 En circunstancias especiales en las que por una insuficiencia renal aguda
acompañe al cuadro de sepsis y siempre que se empleen ramificados se puede emplear
aportes algo inferiores 1,1-1,4 g AA/kg/día.
Si no se dispone de calorimetría indirecta el aporte energético se aportará en relación
al aporte nitrogenado . La proporción kcal no proteicas/g N2 media es de 120-130 kcal/g
N2 pero si el paciente se encuentra en grados de estrés avanzados con presencia de
SDMO esta relación" puede descender hasta 80 kcal/g N 2.
El reparto de los substratos energéticos se debe hacer entre glucosa y grasas con una
proporción variable según la situación metabólica entre 65/35 hasta un límite máximo
de 50/50 . El aporte de glucosa no debe sobrepasar los 5 g/kg/día.
En el caso de estar indicado el empleo de xilitol, éste se recomienda infundirlo entre
0,125-0,250 g/kg/h para que no modifique los niveles de glucemia ní insulínemía y para
evitar sobrepasar el umbral renal para el xilitol.
Por lo que respecta a los micronutrientes su empleo ha quedado arriba explicado.
I.2. POLITRAUMATIZADO
El traumatizado grave continúa siendo uno de los principales grupos de pacientes a
tratar entre el conjunto de pacientes críticos . Y por supuesto uno de sus hitos básicos en
el tratamiento lo constituye el soporte nutricional . La importancia actual del problema
puede fácilmente evidenciarse si se recuerdan los datos de la Dirección General de Tráfico para el año 1 .992 en España, donde la cifra de heridos graves en accidentes de
tráfico alcanzó 2 .959 casos, y pese a la reducción de un 10,5% con respecto al año
anterior la magnitud del problema resulta evidente . Otras características que bajo el
punto de vista metabólico-nutricional hay que considerar son : la prolongada estancia de
estos pacientes en la Unidades de Cuidados Intensivos, la extremada frecuencia con que
presentan complicaciones sépticas, la mayoritaria presencia de adultos jóvenes previamente sanos y del sexo masculino y por último la mayor acumulación de casos en períodos festivos o vacacionales precisamente cuando existe menor cantidad de personal
para atenderlos en los hospitales.
A) Estrategia en el soporte
Actualmente hay que diferenciar bien qué tipo de paciente politraumatizado es el
susceptible a tratar . La respuesta metabólica a la agresión y por tanto el aporte metabólico-nutricional que precisa va a ser radicalmente distinta si se trata de un traumatismo espinal, un politrauma sin presencia de traumatismo cráneo-encefálico (TCE) o de
NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRITICO
417
un TCE puro o acompañado de otras lesiones . Aunque algunos no han encontrado diferencias en la respuesta hormonal y catabólica entre diferentes tipos de trauma, el hecho
clínico es que el manejo en el soporte metabólico-nutricional va a ser distinto.48 De
hecho, el perfil hormonal post-traumático consiste en elevacion de ACTH, cortisol, hGH,
epinefrina, norepinefrina, vasopresina, glucagón, renina y aldosterona . Al mismo tiempo,
puede apreciarse una disminución en los valores de TSH, T 4 libre y T 3 total y libre. La insulina está elevada pero sus efectos están bloqueados por la interacción entre las hormonas
contrarreguladoras y las citokinas . Por otro lado, es frecuente la situación de "hipotiroidismo
bioquímico" (sin enfermedad tiroidea) que se caracteriza por : TSH normal, T 4 en rangos de
la normalidad, T4 libre ligeramente disminuida, T 3 total y T3 libre en rangos inferiores a los
normales . Este "hipotiroidismo bioquímico" debe considerarse como una respuesta adaptativa que no debe ser manipulada salvo que se presente hipotiroidismo clínico.
En el paciente con TCE se han descrito alteraciones en la glándula neurohipofisaria,
patrones de aminoácidos plasmáticos y de líquido cefalorraquídeo ventricular específicos, así
como complejas alteraciones de la glándula pituitaria anterior . Según recientes estudios, los
pacientes con TCE aislado o combinado con trauma orgánico presentan bajos niveles de
TSH y PRL, con correlación inversa a la severidad de la lesión encefálica y con implicaciones pronósticas (los pacientes que fallecen tienen más bajos niveles plasmáticos de TSH y
PRL) . Por otra parte, diferentes trabajos han estudiado el patrón de la hGH (IGF 1 y II) en la
situación de TCE, apreciando un descenso en la hGH igualmente asociado a mal pronóstico.
El otro punto importante que hay que tener en cuenta es que la funcionalidad del
tracto gastrointestinal, aunque éste quede indemne tras el trauma, se ve afectada por el
estrés, el dolor y la pérdida de sangre, con lo que no sólo se altera la motilidad o la
secreción de enzimas sino también la reabsorción de substratos . Esta hipofuncionalidad
suele prolongarse durante un período de 10 días por lo que será preciso basar la estrategia inicialmente en NP, introducir cuando el paciente lo tolere NE concomitantemente
con la NP y posteriormente ir reduciendo esta última hasta asegurar las necesidades
solamente con la vía enteral . Pero dada la importancia que actualmente se concede a la
integridad del tracto gastrointestinal para prevenir la aparición del SDMO, la administración de NE se debe iniciar lo antes posible y no esperar un período inicial medio de 2
semanas para el TCE solamente con NP, por ello regímenes mixtos son deseables aun
cuando en los primeros días el aporte enteral sea mínimo . Una norma práctica es el
4/8
MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL
comprobar 3 días después del trauma si existen ruidos intestinales y si el residuo gástrico es menor de 100 mL/h, en caso positivo se puede y debe iniciar la NE.
A.1) Aporte energético
El estudio del gasto energético (EE) en estos pacientes ha mostrado diferentes situaciones. De cualquier forma no se piensa actualmente que los requerimientos sean superiores al 50% del gasto energético basa], aun cuando exista un amplio sesgo sobre ese
valor medio basado en circunstancias personales . En el TCE incrementan esos valores
las situaciones con convulsiones, fiebre, catecolaminas circulantes y actividad muscular
espontánea, mientras que en donde exista una lesión axonal difusa el gasto energético es
más bajo . Es decir, existe una relación inversa entre la puntuación de la escala de Glasgow y dicho gasto medido.
En pacientes politraumatizados con lesión espinal el gasto energético desciende
drásticamente y ese descenso es variable si existe tetraplegia o paraplegia . Los primeros
requieren solamente entre un 80-95% del Harris-Benedict (BEE), mientras que los segundos precisan un 23% más, lo que supone prácticamente el BEE . Dadas las variaciones en el EE, la calorimetría indirecta es el método de elección para valorar las
necesidades energéticas . En caso de no disponerse de ella existen numerosas fórmulas
para su cálculo. Ninguna de ellas es válida, pero como recomendaciones prácticas debe
establecerse que se administrará un aporte energético` ' que no supere las 40-50
kcal/kg/día y si el paciente se encuentra bajo efectos de barbitúricos debe recibir sobre
25 kcal/kg/día.
También en el trauma se encuentran elevados los valores de la glucemia, esta hiperglucemia postraumática no está relacionada con un descenso en la secreción de insulina, ni con
el incremento de su degradación, sino con un estado de resistencia periférica a la misma a
pesar del incremento en la insulina sintetizada (constatable por el aumento en los valores
plasmáticos y urinarios de Péptido C).
El aporte energético se continúa realizando fundamentalmente con glucosa a pesar
de que el aporte de la misma puede contribuir a un aumento de la acidosis láctica cerebral y por ello agravar la lesión por tanto hay que evitar que un aporte excesivo de la
misma limite la disponibilidad de cuerpos cetónicos . Una alternativa sería el administar
una fuente de precursores cetónicos como son los ácidos grasos de cadena corta aunque
NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO
419
esta vía terapéutica no está aun muy desarrollada . La otra alternativa sería el empleo de
substratos que no entran directamente en la vía glicolítica como los polioles y el glicerol . No hay trabajos clínicos suficientes para sancionar hasta el momento actual ninguna de estas alternativas, por tanto el aporte de grasas, bien bajo la forma de triglicéridos
de cadena larga o bien en forma de mezcla al 50% de cadena larga y media, son el otro
puntal de soporte energético en el traumatizado.
A.2) Aporte nitrogenado
El rasgo más típico del trauma es la pérdida exagerada de nitrógeno ureico . Expoliaciones de 30 g N 2/día son habituales pero se pueden alcanzar valores de 70 g o incluso más . Pero estas enormes pérdidas son propias de las situaciones de TCE y
paradójicamente cuando existen relativamente escasas o ninguna otra lesión concomitante . Mientras que en la lesión espinal la pérdida nitrogenada aun siendo elevada es
constante y no alcanza esos valores tan elevados y está en función a la parálisis de estos
pacientes estando alrededor de 15-20 g N 2/día .
Pero así como en el gasto energético del traumatizado influyen factores variados
fundamentalmente terapéuticos, en la excreción nitrogenada no existen apenas respuestas a dichos procederes.
Aun cuando a partir de estudios in vitro se ha visto que los AARR, en concreto la
leucina, actúa estimulando la síntesis de proteínas tisulares y moderando el catabolismo
proteico y que dichos aminoácidos al ser oxidados extrahepáticamente pudieran servir
como substratos energéticos para el músculo en situaciones de trauma, esta hipótesis no
ha podido aún establecerse en estudios clínicos, ya que los resultados son contradictorios, probablemente por errores de metodología como es el hecho de que se infiere que
es lo mismo el estrés séptico donde los AARR han mostrado su efectividad que el estrés
traumático y está claro que ambos tipos de agresión difieren ostensiblemente, no sólo
por lo que respecta al catabolismo proteico del que ya hemos hablado, sino en la respuesta a los AARR . Hasta el momento actual y a falta de estudios multicéntricos clínicos bien diseñados la calidad nitrogenada del aporte en pacientes traumatizados puede
alcanzarse con soluciones estándar de AA aunque existen ventajas teóricas de empleo
de soluciones enriquecidas con AARR . El aporte de soluciones con bajo contenido de
AARR no se considera en la actualidad para el soporte parenteral del trauma .S05I
420
MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL
Otro punto aspecto muy interesante a evaluar es el papel que estas soluciones de
AARR puedan ejercer como moduladores del flujo cerebral de AA cerebrales que se
asocien a necrosis celular como es el caso del ácido glutámico y quizás con el ácido
aspártico.
B) Manejo práctico del soporte metabólico nutricional
El aporte nitrogenado del paciente con TCE, con o sin lesiones asociadas debe ser
de 1,5-2 g AA/kg/día, mientras que si se trata de un traumatismo abdominal el aporte
de AA debe ser de 1,5 g/kg/día . Aportes superiores a 2 g AA/kg/día no son útiles en
absoluto para intentar conseguir un balance nitrogenado positivo, efecto éste que puede
persistir hasta 3 semanas tras el trauma.
El aporte energético es deseable relacionarlo al aporte nitrogenado siempre que no se
disponga de calorimetría indirecta . La proporción kcal no proteicas/g N 2 va a depender
de la situación de estrés del paciente y oscilará entre 80-130 kcal/g N 2.
El reparto de los substratos energéticos se debe hacer entre glucosa y grasas con una
proporción variable según la situación metabólica entre 65/35 hasta un límite máximo
de 50/50. El aporte de glucosa52 no debe sobrepasar los 5g/kg/día.
En el caso de estar indicado el empleo de xilitol, éste se recomienda infundirlo entre
0,125-0,250 g/kg/h para que no modifique los niveles de glucemia ni insulinemia y para
evitar sobrepasar el umbral renal para el xilitol y la esteatosis hepática.
Asimismo hay que prever en los primeros días tras un trauma la administración
profiláctica de 0,5 mmol de fosfato/kg/día habida cuenta la excreción masiva urinaria
de fosforo y el descenso de la fosforemia cuyas causas no son conocidas y donde el
incremento de la actividad de la PTH sólo juega un papel secundario.
Entre los elementos traza hay que aportar zinc ya que en los primeros días del trauma disminuyen los valores del plasma, no recuperándose hasta las dos semanas ; un
aporte de 13 mg/día puede ser suficiente.
Dado que en el trauma se produce un estado de inmunosupresión de aspectos variados (Tabla 16 .4) que predisponen al paciente a la sobreinfección convendrá considerar
todos aquellos nutrientes que puedan mejorar el estado inmune para conseguir no sólo
la repleción de la alteración metabólica y nutricional sino para procurar modular la
respuesta inmune.
NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRITICO
421
Tabla 16 .4. Inmunodeficiencia tras el trauma.
1 . Respuestas celulares alteradas
- Polimorfonucleares, macrófagos
- Linfocitos T y B
2. Mensajeros en cantidad excesiva o inadecuada
- Eicosanoides
- Citokinas
3. Actividad proteolítica en exceso
- Exagerada generación de fragmentos proteolíticos inmunoactivos
4 . Nutrición anormal
- Disponibilidad de sustratos inadecuada
II. NUTRICIÓN PARENTERAL EN DISFUNCIÓN DE ÓRGANOS
I1.1 Insuficiencia hepática
El objetivo del soporte nutricional en el fallo hepático (FH) es proveer las calorías y
proteínas adecuadas sin provocar encefalopatía hepática (EH).
La NP debe emplearse en estos enfermos cuando se dé alguna de éstas situaciones:
a) tracto gastrointestinal no funcionante ; h) intolerancia demostrada a otros métodos de
nutrición ; c) alto riesgo de aspiración por trastornos del nivel de conciencia . La NE
debe emplearse tan pronto como sea posible.
La controversia se establece alrededor de las soluciones de aminoácidos ricas en
ramificados las cuales se han empleado en la Insuficiencia Hepatica Crónica (IHC)
como soporte nutricional órgano-específico, así corno tratamiento fisiopatológico en la
EH . Las bases del empleo de estas soluciones se encuentran en tres aspectos a contemplar en la IHC, y que según Rossi Fanelli son : aquellos mecanismos que llevan a la
aparición del patrón de AA característico en la IHC ; al papel desempeñado por el disbalance de AA plasmáticos en la aparición de la EH ; y al efecto de los AARR sobre el
recambio proteico . En el paciente hepático crónico las reservas de glucógeno intrahepático son muy escasas por lo que cualquier mínimo período de ayuno requiere un desencadenamiento de la neoglucogénesis, pero como en la IHC está reducida la hidrólisis de
422
MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL
grasas exógenas (al contrario de las endógenas), el déficit de energía que se establece
hay que cubrirlo con los aminoácidos procedentes de la masa muscular, los AARR son
oxidados en tejidos extrahepáticos y sus niveles plasmáticos están descendidos, mientras que los AAAA cuyo metabolismo es fundamentalmente hepático, tienden a acumularse en el plasma . Por otra parte, y dado que ambos tipos de aminoácidos, emplean
para su transporte intracerebral el mismo sistema común, se produce una competitividad entre ambos, y como los AAAA son precursores de falsos neurotransmisores cualquier aumento de los niveles plasmáticos de AARR disminuiría la entrada de
aromáticos a través de la barrera hemato-encefálica con disminución de falsos neurotransmisores con lo que mejoraría de forma notable la EH.53
Por lo que respecta al tercer aspecto, el empleo de AARR pueden estimular la síntesis proteica y disminuir su catabolismo muscular, con lo que el flujo de AAAA procedente de la degradación de las proteínas musculares se reduce, y como consecuencia
disminuyen las concentraciones plasmáticas de estos aminoácidos.
Sobre la utilidad y racionalidad del empleo de soluciones de aminoácidos con alta
proporción de ramificados ha existido poca controversia y se vienen empleando soluciones tipo "F080" con un cociente AARR/AAAA de 37/1 y con una proporción total
de AARR del 34,5% . No obstante la polémica parece actualmente abrirse de nuevo ante
la publicación de trabajos randomizados, con asignación de grupos control, donde no se
ha podido establecer de forma evidente la utilidad de las soluciones de AARR para
revertir la EH .54 De cualquier forma, si se sigue manteniendo que en los pacientes con
IHC, el empleo de estas soluciones con proporción de AARR superior a las estándar
(como es el caso de la F080) es beneficioso por el efecto de estos compuestos sobre el
recambio proteico de los tejidos periféricos .55 En una reciente revisión de la literatura
con un metaanálisis, junto con un estudio propio randomizado, Fischer distingue varios
apartados a la hora de valorar la utilidad o no de los AARR en el fracaso hepático :56
1. Efecto nutricional . No obtiene mejores beneficios clínicos o bioquímicos de manera
significativa, comparado con aporte proteico convencional, pero sí logra una notable mejoría en los parámetros nutricionales.
2. Repercusión sobre la encefalopatía hepática . Es en este apartado en el que la mayoría de los estudios coinciden en que se obtiene una mejor y más precoz recuperación
del nivel de conciencia cuando se emplean AARR.
3. Mortalidad . Aunque no existen muchos estudios que comparen la mortalidad en
pacientes tratados o no con AARR, en ellos se encuentra una tendencia a una ma-
NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO
423
yor supervivencia en los grupos tratados, aunque en todos ellos se llega a la conclusión de que la mortalidad va unida a la intensidad y gravedad de la hemorragia y al
estadio de la enfermedad y no al empleo de AARR.
A efectos prácticos el soporte nutricional en estos casos es el siguiente:
a) El aporte calórico debe oscilar entre 30-35 kcal/kg/día o gasto energético en reposo
multiplicado por 1,2-1,3, y evitando en lo posible un excesivo aporte calórico ante la
incapacidad de una correcta metabolización de los distintos nutrientes.
b) En cuanto a la relación calorías/gramos de nitrógeno ésta debe oscilar entre 80150/1, según el grado de estrés y catabolismo proteico, aportando una alta proporción de hidratos de carbono con respecto a las grasas 70/30% por varios motivos:
- alta incidencia de hipoglucemia,
- aclaramiento de triglicéridos disminuido,
- movilización incrementada de ácidos grasos libres del tejido adiposo .57
Deben aportarse entre 3-5 g/kg/día, 60-70% del aporte calórico total, y en ocasiones
puede ser la única fuente calórica no proteica que se administre.
1. Por lo que respecta al empleo de grasas no existe una contraindicación formal para
el mismo aunque ante un patrón de colestasis hepática puede existir una hipertrigliceridemia más o menos duradera por una actividad reducida de la lipoproteinlipasa
que puede contraindicar transitoriamente el empleo de lípidos . La cantidad de grasas a administrar no debe pasar de 1 g/kg/día . Los triglicéridos de cadena media
(TCM) parecen teóricamente más indicados por su más rápida oxidación y una menor tendencia a depositarse, pero esto no ha llegado a demostrarse en estudios randominados . 55
2. Por lo que respecta a las proteínas éstas deben iniciarse con aporte de 0,51,5 g/kg/día . La cantidad proteica debe disminuir cuando comience a manifestarse
la encefalopatía.
En el FH hay una pérdida clara de vitaminas hidrosolubles : piridoxina y ácido fólico. En cuanto a las vitaminas liposolubles, se encuentra un déficit de las mismas, debido a la colestasis y esteatorrea existentes, sobre todo la vitamina A que puede estar
disminuida en los pacientes con FH, debido a que circula ligada a proteínas de fase
aguda (retinol), cuya síntesis puede estar disminuida, y también la vitamina E (tocoferoles) . La vitamina K puede necesitar también un suplemento sobre las dosis usuales en
el paciente con fallo hepático. El déficit de zinc se encuentra con mucha frecuencia en el
424
MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL
hepatópata crónico en situación de descompensación por cualquier causa (hemorragia
gastro-intestinal, sepsis, etc .) y puede a veces confundirse con EH . En esta circunstancia se produce también un aumento de los niveles de amonio en sangre a través de su
interferencia con varios enzimas del ciclo de la urea . El selenio se encuentra también
disminuido siendo necesario aportar suplementos.
II.2. Insuficiencia renal
El gasto energético en la insuficiencia renal depende básicamente de la enfermedad
causal . Estudios realizados en pacientes operados de cirugía abdominal a través de
calorimetría indirecta, indican que los pacientes sometidos a ventilación mecánica con
fallo multiorgánico tienen un moderado hipermetabolismo de 35% . Si se separan los
pacientes que tienen insuficiencia renal aguda (IRA), 59 disminuye el hipermetabolismo a
un 28%, mientras que los que no lo tienen, pueden incrementarlo un 42%.
Lo anterior se explica por el concepto de que cuando existe daño renal, las necesidades metabólicas disminuyen aproximadamente entre un 8-10% con respecto a un estado
normal, ya que disminuye el consumo de oxígeno debido a una alteración de la fosforilación oxidativa, lo que ha venido en llamarse hipometabolismo urémico.
En cuanto al metabolismo lipídico, lo primero que encontramos en la IRA es una
hipertrigliceridemia, junto con un descenso de la actividad de la lipoproteinlipasa con la
consiguiente disminución de la hidrólisis de los triglicéridos en sangre . También se
encuentra una elevación de los ácidos grasos libres en sangre, secundario a una depleción de carnitina, necesaria para el transporte de los ácidos grasos dentro de la mitocondria para su oxidación . El contenido de triglicéridos de las lipoproteínas plasmáticas
está aumentado, mientras que el colesterol total y en particular las HDL-colesterol están
disminuidas en el fracaso renal agundo (FRA) . Los trastornos del metabolismo lipídico
se ven también favorecidos por el retraso en la eliminación de los lípidos intravenosos
infundidos.
Cuando se analiza el aminograma plasmático de los pacientes con IRA, encontramos
una disminución de la alanina y los AARR, y de la concentración total de aminoácidos
esenciales (AAEE) . La arginina e histidina también se encuentran descendidos, siendo
además considerados esenciales en los pacientes con IRA .`' Los AARR son liberados
durante la proteolisis aumentada y se produce un disbalance de aminoácidos en plasma
con descenso de los niveles de fenilalanina, prolina y valina.
Por lo que respecta a las soluciones fabricadas por la industria y diseñadas para la
NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL YAC/ENTE. CRÍTICO
425
insuficiencia renal, basadas en escasas cantidades de aminoácidos, en forma de AAEE
y que se recomiendan acompañarlas de un aporte calórico no proteico en relación 700
kcaUg N 2 y en escaso volumen de aporte, actualmente se encuentran en desuso en nuestro país aunque aún se mantengan vigentes en EEUU.
Estas soluciones estaban basadas en las dietas bajas en proteínas y ricas en aporte
energético según el modelo de Giordano y de Giovannetti con la intencionalidad de reutilizar la urea plasmática, y estaban basadas en estudios de pacientes con fracaso renal
crónico. Pero el hecho es que en una gran cantidad de pacientes con IRA existe un estado catabólico con hipercatabolismo e incluso pérdidas importantes de nitrógeno ureico
si mantienen diuresis conservada o poliuria . Otro hecho a destacar es la no comprobación de la utilidad de estas soluciones con AAEE en la IRA, tanto sobre la supervivencia como sobre la recuperación de la función renal, ni tampoco al acompañarlas con
aminoácidos no esenciales (AANE) .c"
El consenso actual es el de emplear soluciones de mezclas de AAEE y AANE con
un aporte medio de 1-1,2 g AA/kg de peso, siendo imprescindible la medición de la
aparición de nitrógeno ureico (ANU) (Tabla 16 .5) para ajustar las necesidades diarias,
añadiéndole 2-3 g N 2/día . No se aconseja sobrepasar con estas soluciones los 12-15 g
N 2/día . Asimismo y en aquellos casos de insuficiencia renal crónica se tiende a incrementar la concentración de AARR en la solución porque parece que previenen la aparición de hiperparatiroidismo secundario y retrasan la progresión del fracaso renal
crónico.
Tabla 16.5. Cálculo del nitrógeno ureico en pacientes dializados.
ANU =NUU +NUD + CU
CU =QPA-(P/
-0,411 . NUSaI -
QP/ -
(PI -0,41] . NUSp]
ANU= aparición de nitrógeno ureico en gldía ; NUU= nitrógeno ureico urinario en g/día ; NUD= nitrógeno ureico en líquido de diálisis en g/día ; CU= cambios en el "prx>I" de urea orgánico en g/día ; NUSa=Nitrógeno ureico en sangre, actual en g/L ; NUSp=Nitrógeno ureico en sangre, previo en gil .;
PA=peso actual en kg ; Pl=peso inicial en kg.
Por lo que respecta a la proporción calorías no proteicas/g N 2 tampoco se mantiene
la relación tan alta. Si el enfermo no se encuentra en situación de estrés el aporte debe
426
MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL
ser 215-250 kcal/g N 2, pero si el paciente se encuentra en situación de agresión, b` como
suele ser la norma en la IRA, se debe aplicar la correspondiente a su grado de estrés
oscilando entre 80-150 kcal/g N2.
En este capítulo del aporte de aminoácidos en la IRA quedan numerosos interrogantes ya que las verdaderas necesidades cuanti y cualitativas de aminoácidos permanecen
por conocer por lo que se esperan futuras aportaciones que seguramente harán cambiar
radicalmente la estrategia actual de las soluciones de aminoácidos en esta entidad nosológica, siendo imprescindible separar el soporte no sólo del fracaso renal agudo versus el crónico, sino que habrá que considerar de forma separada la presencia de un
síndrome nefrótico.
I1.3. Pancreatitis agudas
En general, las pancreatitis agudas graves se asocian, especialmente durante las
primeras fases, a íleo paralítico que impide el uso correcto de la nutrición entera], por lo
que debe recurrirse a la vía parenteral que permite cubrir las demandas del hipercatabolismo existente y mantener el páncreas prácticamente en reposo.
Se ha demostrado que en las pancreatitis graves el GE valorado por la fórmula de
Harris-Benedict es de poco valor, por ello los requerimientos nutricionales deben, siempre que ello sea posible, ser calculados mediante la calorimetría indirecta que evitará la
presentación de complicaciones por sobredosificación . Aun cuando el incremento del
GE, sobre el valor teórico, no parece ser tan marcado como en otros procesos críticos,
parece estar mediado fundamentalmente por la asociación de sepsis o no ."' Al igual que
en situaciones hipercatabólicas, como es la propia sepsis, parece que la relación kcal/g
N2 más adecuada es la cercana a 12011.
Las necesidades proteicas y la calidad de los aminoácidos constituyen otra de las
controversias sobre este tópico . El aporte proteico oscila entre 1 y 2 g/kg/día según
diferentes autores aunque un valor medio de 1,5 g/kg/día parece ser más ajustado . Si
bien se ha demostrado que el aporte de aminoácidos endovenosos incrementa la secreción gástrica, ésta se inhibiría al añadir perfusión de glucosa y todavía más al suplementar con lípidos, no obstante, no se ha demostrado que las soluciones endovenosas de
aminoácidos incrementen la secreción de enzimas pancreáticas .` Aunque existen razones teóricas que apoyan el empleo de soluciones de aminoácidos enriquecidas con ramificados, pocos trabajos concluyentes existen al respecto y las opiniones son
contradictorias.
NUTRICIÓN PARENTERAL EN El, PACIENTE CRÍTICO)
427
Los requerimientos calóricos no proteicos serán suministrados con hidratos de carbono y grasas . A pesar de las controversias sobre la utilización de emulsiones grasas
por la frecuente aparición de una hipertrigliceridemia en el transcurso del proceso, en
las pancreatitis agudas parece aceptado su uso como fuente calórica no proteica sin que
se exceda de 2,5 gfkgldía. Las emulsiones lipídicas podrían utilizarse en las pancreatitis
agudas excepto cuando existe clara relación entre la enfermedad pancreática y el alcoholismo o la hiperlipemia . La proporción de participación de las grasas en el soporte
calórico no proteico") varía entre el 35-45% y el 40-60%.
Respecto a los hidratos de carbono, habitualmente se emplea glucosa hipertónica, no
obstante debe recordarse que en las pancreatitis se asocian por un lado la resistencia
periférica a la insulina, típica de las situaciones de elevado estrés, con cierto grado de
disfunción exocrina y endocrina pancreática con facilidad de desarrollo de cetoacidosis
diabética . Por todo ello se ha intentado administrar otras fuentes de hidratos de carbono, concretamente los polialcoholes conjuntamente con lípidos como fuente calórica no
proteica.
II.4. Nutrición parenteral en el transplante de médula ósea
Aun cuando el trasplantado medular no sea en sentido estricto un paciente habitual
de UC1, sus características de ser sometido a una gran agresión por quimio o radioterapia, lo que conlleva por un lado la presencia de una inmunodepresión y por otro la
existencia de una gran pérdida nitrogenada hace que se considere un paciente crítico a
nutrir.
La NA es un arma esencial en el trasplante de médula . La presencia de náuseas y
vómitos incoercibles en estos pacientes hacen que sea la NP la estrategia de elección y
aun cuando la NE pueda establecerse se requieren aportes parenterales para cubrir las
necesidades nitrogenadas . En un estudio aleatorio de NP frente a glucosa el grupo con
NP se asoció con ganancia de peso, incremento de las proteínas séricas y un mayor
tiempo de supervivencia y reducción de recaídas .`'S
El patrón nitrogenado de elección sería el aporte incrementrado de glutamina ya que
se le atribuye una menor estancia hospitalaria y es posible asimismo una menor tasa de
infección, ` pero por los problemas de solubilidad de ésta se requieren dipéptidos de
glutamina . Otra alternativa como donante de glutamina la constituyen las formulaciones
ricas en AARR .
428
MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL
Por lo que se refiere al aporte de grasas existen pocos trabajos pero el aporte de las
mismas se asocia a una inmunodepresión cuya cuantía puede ser dependiente del tipo de
emulsión grasa empleada .'
II.5 . Síndrome de disfunción multiorgánica
El SDMO es una entidad clínica propia de las Unidades de Cuidados Intensivos y
que constituye una complicación final de diferentes cuadros graves como son la sepsis,
el trauma, las quemaduras, la pancreatitis aguda grave o situaciones de isquemia/hipoxia . Es importante hacer notar que en el SDMO se produce una alteración
profunda en el nivel celular . Los trastornos de los sistemas de transporte transmembrana producen cambios en los flujos de iones lo que conlleva a un edema de las células.
Si cualquiera de los cuadros clínicos arriba citados, especialmente y corno más frecuente la sepsis, evoluciona hacia el SDMO se produce un desceso en la capacidad para
los procesos de biosíntesis y para la producción de compuestos de energía . Cuando se
produce el fracaso celular éste está asociado con una destrucción tisular y un deterioro
de la función del órgano ; como los mecanismos dadores de energía alternativa comienzan a fallar y se produce una exacerbación no controlada del expolio muscular que es lo
que Cerra ha llamado "autocaníbalismo séptico" . 68
Dado que los cuadros originales del SDMO son todos entidades propias de estrés, el
patrón metabólico inicial es el conocido de hipermetabolismo en mayor o menor medida
junto con una respuesta endocrina y de mediadores estereotipada. Pero cuando se instaura el SDMO aparecen unas características propias que marcan la diferencia en el
devenir metabólico del paciente.
Baue describe un perfil metabólico de mal pronóstico`9 que él aplica al SDMO de
origen séptico pero que es superponible a cualquier otro origen y donde la elevada posibilidad de fallecer del mismo incluye los siguientes apartados (Tabla 16 .6).
El soporte metabólico-nutricional del SDMO debe enfrentarse a tres preguntas:
1. ¿Puede influenciar el estado nutricional el riesgo, gravedad y afectación del
SDMO?
2. ¿ Puede alterar su curso o prevenir su aparición? y por último,
3. ¿ Cómo hacer dicho soporte en el SDMO establecido?
NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO
429
Tabla 16 .6. Criterios compatibles con mal pronóstico en el SDMO.
1. Hiperglucemia con neoglucogénesis incrementada e intolerancia a la infusión de glucosa.
2. Disminución del efecto de la insulina.
3. Aumento de los niveles de lactato y piruvato pero con un cociente normal lo que
sugiere una imposibilidad de incorporarse el piruvato al ciclo de Krebs.
4. Incremento progresivo de los niveles de 13-hidroxibutirato con un descenso de acetoacetato y un cambio en ese cociente.
5. Elevación de los triglicéridos y ácidos grasos del plasma.
6. Incapacidad progresiva para usar la glucosa, las grasas y (eventualmente) los AA
como energía.
7. Incremento creciente de niveles de prolina, metionina, ácido glutámico, ornitina, fenilalanina, tirosina, triptófano, alanina y amoníaco.
8. Reducción inicial de niveles de AARR con elevación final pre-mortem.
9. Reducción de la síntesis proteica, incremento del catabolismo de la albúmina y del
catabolismo periférico de las proteínas.
A la primera pregunta hay que responder que en efecto, una de las variables estudiadas como cofactor de desarrollo del SDMO es una situación de malnutrición previa
que a través de un esquema multifactorial donde figuran desde la ínmunodisfunción
hasta la aparición de hígado graso, pasando por pérdida de fuerza muscular y dificultad
de cicatrización de las heridas lleva al fallo de órganos.
Con respecto a la segunda está claro que el soporte nutricional per se no altera el
curso del proceso pero puede controlar los déficits específicos y la malnutrición visceral
con algún efecto de limitación de la pérdida de masa magra el empleo de estrategias de
soporte nutricional a partir de NE con aportes completos o parciales y que mantengan
la integridad de la mucosa intestinal se ha mostrado eficaz . Por otra parte el aporte
entera] podría estar en relación con descenso de los niveles de las hormonas catabólicas.
Y en cuanto a la tercera pregunta hay que diseñar un aporte que contemple algunas
variaciones, fundamentalmente por lo que respecta al aporte energético . Cuando un
paciente se encuentra en SDMO el exacerbado hipermetabolismo del cuadro inicial que
lo ha llevado a ese estado va descendiendo, lo que a juicio de algunos autores es índice
4 30
MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL
de mal pronóstico."' Para Weissman y col ., el gasto energético medido supera sólo entre
el 10-20% al BEE .48 Por otra parte, la proporción kcal/g N 2 va disminuyendo a medida
que el SDMO va progresando y según Cerra ésta debe ser de 80/1 en fases tardías de
SDMO ; al mismo tiempo el cociente respiratorio (RQ) endógeno va ascendiendo pudiendo incluso rebasar el valor de 1,0, lo que indica una lipogénesis neta. Es por todo
ello por lo que actualmente se tiende en estas situaciones a disminuir el aporte calórico
que originariamente y según la causa del SDMO (trauma, sepsis, etc .) suele ser muy
elevado.
Por lo que respecta al aporte de los substratos energéticos la glucosa y las grasas
siguen siendo válidas pero dado que a medida que avanza el SDMO disminuye gradualmente el aclaramiento de triglicéridos, es importante monitorizar sus valores . Se
recomienda asimismo un mayor aporte de ácidos grasos t o-3, que modulen a través de
los eicosanoides de la serie 3 provenientes del ácido eicosapentaenoico, la liberación
exagerada de metabolitos del ácido araquidónico, lo cual a su vez conllevaría una disminución de la liberación de 1L-1 y TNF.
El aporte nitrogenado se mantiene con valores similares a los de la sepsis, es decir
1,5 g AA/kg/día. Aun cuando no existen trabajos concluyentes, quizás por la alta letalidad del SDMO que invalida cualquier intento monofactorial de mejoría del proceso, el
empleo de AARR tendría justificación en aquellas situaciones que se deban a una sepsis
o en presencia de fallo hepático.
Se requieren vitaminas y elementos traza en cantidades que todavía no han sido determinadas aunque la práctica habitual consiste en dar cantidades aumentadas de zinc y
probablemente vitaminas E y C actuando el primero como inmunomodulador y los dos
últimos como scavengers de los radicales libres .'
El soporte metabólico-nutricional del SDMO se basará finalmente en una evaluación
singularizada de cada enfermo, en cada momento evolutivo y todo ello realizado por un
clínico experto que prevenga la aparición de un protagonismo no deseado intestinal en
el desarrollo de la traslocación bacteriana y atendiendo a las necesidades organoespecíficas que se desencadenen en este síndrome.
1I.6. Pacientes con inmunodepresión
Sobre la cascada de la respuesta inflamatoria/inmune los susbtratos empleados en
NP pueden actuar a distintos niveles tal corno se expone en la Figura 16 .2 .
NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO
LPS,
Vit E/C
R-caroteno
Albumina
Radicales superóxido
AGREGACIóN
PMN EN VASOS
HDL
Linfo
TyB
AACR
Clutamina
Arginina
Nucieotidos
LCT
431
Eicosanoides
PAF
NO
IL6
IL8
Ig
1
Arginina
Omega-3
TONO
VASCULAR
T
Arginina
Figura 16 .2. Lugares de actuación conocidos de diferentes substratos.
A) Lípidos
Los temas actuales de debate en cuanto al aporte de lípidos e inmunidad son dos, el
del efecto deletéreo de los TCL sobre la misma, y el aporte cualitativo de ácidos grasos
(ü-3 .
Actualmente se considera que los aportes normales o bajos de ácido linolénico son
necesarios para mantener la inmunocompetencia dentro de unos límites normales, pero
por otra parte, los niveles elevados son negativos para la misma . La administración de
linolénico en animales prolonga la supervivencia al injerto mientras que dietas bajas en
él aceleran el rechazo . Por lo tanto las dietas enterales o los aportes parenterales muy
ricos en TCL reducen la inmunocompetencia, suprimen las respuestas mitogénicas de
los esplenocitos y de los linfocitos-T, promueven la génesis de tumores, disminuyen el
numero de linfocitos-B y reducen la producción de anticuerpos por parte de los mismos,
e inducen factores supresores que deprimen la blastogénesis . En términos generales se
podría establecer que los TCL a bajas concentraciones estimulan las repuestas inmunes
mientras que a altas las deprimirían .72 Otro punto de vista sería el considerar si esa
depresión de las respuestas inmunes sería beneficiosa o no en determinadas circunstancias como es el caso del paciente en estrés en los que se suelen encontrar unos niveles
altos de ácidos grasos libres ; en esta circunstancia podría ser importante minimizar la
gran lesión tisular inicial aunque teóricamente podría ser predisponente a la sohreinfec-
432
MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL,
ción en períodos más tardíos.
No obstante la polémica sigue viva porque en aporte parenteral, Dionigi y Escudíer
y col. no han encontrado efectos adversos de TCL sobre el estado inmune, 73'74 como
oposición, un numeroso grupo de autores han encontrado efectos inmunosupresores de
TCL administrados por vía parenteral sobre granulocitos con descenso de la quimiotaxis, de la ingesta de partículas lipídicas, de la actividad bactericida y de la reducción del
azul de nitrotetrazolio, sobre linfocitos y sobre incremento de infecciones .7536'77'78'79
Por ello hay que considerar aquí si esa acción inmunodepresora se manifiesta de
igual manera en los triglicéridos de cadena media y en los ácidos grasos de cadena corta
(TCM y AGCC) . Realmente estos ácidos grasos han sido menos estudiados en su faceta inmunomoduladora . Los TCM parecen ser menos inmunosupresivos que los TCL
y se ha descrito una reducción de la producción de eicosanoides por los macrófagos al
aportados en la dieta . En cuanto a los AGCC sólo se han reportado efectos indirectos
como son la mejoría en la cicatrización de las suturas colónicas y el incremento del
contenido de ADN de las células mucosas lo cual podría traducirse en un mantenimiento de la permeabilidad de la barrera intestinal y quizás disminuyendo así el riesgo
de la traslocación intestinal en pacientes críticos .80
El segundo aspecto a revisar es la suplementación de ácidos grasos (o-3 al aporte
nutricional. La teoría se basa en que la acción inmunosupresora de los TCL se ejerce a
través de los eicosanoides de la serie 2 producidos a partir de la acción de la ciclooxigenasa y de la lipooxigenasa sobre el ácido araquidónico, especialmente a partir de la
PGE2 que parece ser el eicosanoide clave por sus efectos sobre las células inmunes y de
los leucotrienos, siendo el más activo el LTB 4. El organismo puede tolerar bajas concentraciones de PGE 2 para continuar con su proceso de maduración linfocitaria y facilitar la producción de anticuerpos, pero los niveles elevados presentan actividad
inmunosupresora para macrófagos y linfocitos con menor producción de anticuerpos.
En la sepsis, politrauma, quemaduras, síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA),
postoperatorio y transfusiones se produce PGE2 en una cuantía inmunosupresora ; si esa
sobreproducción se mantiene podrían aumentar teóricamente las posibilidades de sobreinfección en estos pacientes por inmunoincompetencia.
Sin embargo, los ácidos grasos 0)-3 han mostrado ser precursores de eicosanoides
con una menor capacidad inmunosupresora . La substitución de ácido linoleico de la
NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO
433
dieta por ácido linolénico disminuye la síntesis de PGE 2 por actuar competitivamente
empleando los mismos sistemas enzimáticos de elongasas y desaturasas .8 El ácido
linolénico es precursor del eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA) que
son precursores de prostaglandinas de la serie 3 cuyo comportamiento es menos inmunosupresor que las de la serie 2 . Los macrófagos de ratones alimentados con w-3 producen menor cantidad de PGE 2, LTC 4, LTB4 y 6-ceto-PGF 1 que otros alimentados con
w-6 y con w-9, pero dicha reducción no va acompañada de una disminución de la capacidad de fagocitosis de dichas células . 82
No obstante el efecto presumiblemente beneficioso de los w-3 en la dieta como inmunomoduladores viene determinado por la cantidad de ingesta total grasa, por la composición de ácidos grasos y relación w-6/w-3 . Aportes excesivos de w-3 (así como de w6) pueden resultar nocivos . Meydani al hacer suplementos de 2,4 g/día de ácidos grasos
c o-3 a mujeres jóvenes y viejas ha encontrado una reducción de la síntesis de IL-l, del
TNF y de IL-6, siendo esta reducción mucho más clara entre las mujeres más añosas, al
mismo tiempo apreció una respuesta mitogénica deprimida a la fitohemaglutinina . 83
Pero asimismo puede alterar la capacidad bactericida leucocitaria por depresión de la 5lipooxigenasa intraleucocitaria lo que podría ser una objeción en determinadas situaciones clínicas . Por otra parte el aporte de altos niveles de n-6 son también inmunosupresores. La pregunta fundamental sería : ¿Cuál es la proporción óptima w-6/w-3 en la
dieta enteral para mejorar la respuesta inmune? La respuesta no está aún determinada,
por un lado el descenso de la síntesis de eicosanoides y leucotrienos asociados al aporte
de w-3 se ha mostrado más efectivo en dietas con bajo aporte de grasas (5%) que en
dietas con aporte de grasa más elevado (20%) . Una suplementación moderada de n-3
reduciría la estimulación en los monocitos humanos de la producción de radicales superóxidos, así como de otros mediadores tales como LTB 4, e IL-1 . No obstante hay que
recordar que para aquellos trabajos basados en modelos animales los datos pueden no
ser superponibles a los de experimentación clínica.
B) Arginina
Desde hace 15 años la investigación in vitro y en animales ha arrojado una evidencia
incontestable sobre la acción de la arginina sobre el estado inmune . Estas bases experimentales han promovido una creciente atención en humanos donde se ha encontrado un
434
1
MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL
incremento de la blastogénesis de linfocitos periféricos ante mitógenos en individuos
sanos . En pacientes sometidos a cirugía abdominal, Barbul ha encontrado que la suplementación con arginina previene o atempera la reducción de la blastogénesis postoperatoria a la concanavalina A y a la fitohemaglutinina .m Daly llegó a conclusiones
similares tras administración enteral de arginina en pacientes postoperatorios ."
C) Glutamina
Aunque el metabolismo de la glutamina aún no está del todo claro, sí se sabe que
actúa como un donante de nitrógeno en variados procesos que tienen una implicación
importante en la inmunidad . Pero además la glutamina se considera como un sustrato
energético muy importante para las celular del intestino delgado y grueso lo que está en
relación con la integridad del mismo y la prevención de la traslocación bacteriana . Y
como una nueva faceta más de su relevancia, actualmente se valora su relación con
linfocitos y macrófagos y con células de crecimiento rápido como son los fibroblastos .s5
El aporte energético que suministra se debe a una oxidación parcial de la misma.
Ardawi y col . . " estudiaron el metabolismo de linfocitos y macrófagos y ha identificado
algunas características metabólicas peculiares de los mismos como es el hecho de que
presentan altas tasas de utilización tanto de glucosa como de glutamato que sin ser
completamente oxidadas se convierten en lactato y en glutamato y aspartato respectivamente.
La otra importante vía a través de la cual se comporta como agente nutriente inmunomodulador es la del mantenimiento de la integridad de la barrera intestinal . El sistema
inmune intestinal ha evolucionado hacia un órgano complejo conocido como tejido linfático asociado al intestino (GALT en la bibliografía anglosajona) por el que en situaciones fisiológicas se establece una interface en la membrana intestinal que previene al
medio interno de patógenos intraluminales . En situaciones patológicas las bacterias o
sus toxinas pueden atravesar esa barrera y diseminarse sistémicamente a través del
mecanismo conocido corno traslocación . La integridad de la barrera depende en gran
medida de mecanismos de defensa específicos constituidos por la lgA secretoria ; esta
inmunoglobulina previene la adherencia bacteriana a la célula mucosa del intestino . La
simple depresión inmunológica intestinal basta para que se inicie el fenómeno de la
traslocación sin precisar lesión celular alguna .'
NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO
435
La inmunomodulación con nutrientes específicos en la situación potencial de traslocación bacteriana ha sido demostrada, así como la vía de aporte nutricional y los ácidos
grasos de cadena corta y la glutamina aparecen como los substratos con mayor protagonismo en la respuesta séptica subsiguiente a la traslocación . En animales sometidos a
nutrición parenteral suplementada con glutamina se observa una atenuación de la reducción de la masa intestinal que se produce tras nutrición parenteral convencional
aunque estos últimos mantengan los niveles plasmáticos de glutamina en valores normales. Kx'" Al estudiar la función inmune intestinal, Burke y col .9° ha objetivado que en
animales sometidos a nutrición parenteral sin glutamina se encuentra un descenso del
50% en la IgA secretoria biliar, una adherencia bacteriana a la mucosa ceca! y una
traslocación bacteriana marcada en nódulos linfáticos mesentéricos ; cuando se añadió
este aminoácido al aporte nutricional estas anomalías funcionales se recuperaron siendo
similares a las halladas en el grupo control . Por tanto parece ser un nutriente muy importante para el GALT.
Sobre la vía de aporte existen numerosas aportaciones que muestran que existen
ventajas inmunológicas sobre el hecho de aportarla por vía enteral sobre la vía parenteral, a menos que la primera fuera imposible aun cuando existen todavía interrogantes
por resolver.
Pero aún existe otra faceta por la que la glutamina actúa de alguna manera incrementando la capacidad defensiva del organismo y es a través de su relación con el glutation (GSH) el cual es un antioxidante de primera línea, este tripéptido derivado de la
misma protege a los tejidos de la agresión oxidativa . La suplementación de la dieta con
glutamina se ha asociado a incrementos de GSH en hígado y plasma tanto en animales
como en humanos.
1)) Nucleótidos
Con respecto a los nucleótidos existe en la actualidad una actitud de reevaluación
después de los primeros resultados obtenidos . Los nucleótidos no son substratos esenciales al ser producidos por el hígado como precursores de los ácidos nucleicos . La
mayor parte de la fuente de conocimientos de la relación con la respuesta inmune procede de experimentación animal donde una disminución del aporte de nucleótidos en la
dieta produce un descenso de las respuestas de la inmunidad celular a mitógenos, de la
producción de IL-2 , de las suhpohlaciones celulares Lyt 1+, de la quimiotaxis de las
células NK y de los polimorfonucleares, de la citotoxicidad, así corno la asociación con
436
MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL
prolongación de la supervivencia del trasplante en roedores . Por el contrario una adición de nucleótidos a la dieta se ha seguido de una restauración de las respuestas de
sensibilidad cutánea retardada, reversión de la inmunosupresión asociada a trasfusión
sanguínea, disminución de la formación de abscesos por gram (+) en el ratón, y activación de los macrófagos por las células T helper . Todo ello lleva a la opinión de que en
situaciones de estrés metabólico sería deseable una suplementación en la dieta de nucleótidos, o al menos uracilo, ante la sospecha de que estén alterados los mecanismos de
síntesis de novo a partir de aminoácidos, bases o nucleósidos procedentes de la degradación celular .91'92
En humanos, Gil y col . ha concluido que en lactantes los nucleótidos de la leche
humana estimulan el crecimiento de bifidobacterias inhibiendo parcialmente el crecimiento de enterobacterias,93 pero es difícil concluir cualquier beneficio de los nucleótidos en los trabajos clínicos en donde asimismo se han aportado arginina y (1)-3 y donde
han mejorado algunos parámetros nutricionales.
E) Vitaminas y oligoelementos
Con respecto a micronutrientes e inmunidad se pueden establecer cinco conceptos
generales:
- las alteraciones de la respuesta inmune se dan precozmente ante una reducción de
la ingesta de micronutrientes;
- el grado de inmunoincompetencia está en relación con el tipo de nutriente implicado, sus interacciones con otros nutrientes esenciales, gravedad del déficit, presencia de infección concomitante y edad del sujeto;
- las anomalías inmunes son predictivas de la evolución, particularmente de la
morbi-mortalidad;
- para muchos micronutrientes, su aporte en exceso se asocia con respuestas inmunes alteradas y
- las pruebas de inmunocompetencia son útiles para valorar tanto las necesidades
fisiológicas como los niveles de seguridad de los mismos.
Entre los oligoelementos es el zinc el más estudiado con respecto a cambios en la
inmunidad . Funciones dependientes de los linfocitos T se ven afectadas por la deficiencia de zinc encontrándose asimismo atrofia tímica, linfopenia y alteraciones en las subpoblaciones de linfocitos y macrófagos, actividad de células NK y sensibilidad cutánea
NUTRICIÓN PARENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO
437
retardada . Las alteraciones del timo, de los timocitos y de la función inmune94 son reversibles con la suplementación de zinc.
Por lo que respecta al cobre existen trabajos experimentales donde su carencia se
asocia a un mayor número de infecciones por Salmonella . Aunque los déficits de cobre
son excepcionales se describen alteraciones del sistema retículo endotelial y de la capacidad bactericida de los macrófagos, así como una disminución en la síntesis de anticuerpos en presencia de antígenos.
El selenio participa junto con las vitaminas E y C en los mecanismos de control de la
lipoperoxidación. Además tiene en el hombre efectos sobre linfocitos B y T sobre las
funciones fagocitarias de macrófagos y polimorfonucleares.
En cuanto a las vitaminas, son las liposolubles las más frecuentemente implicadas
en fenómenos de inmunocompetencia . La vitamina E procedente de la dieta aumenta la
proliferación linfocítica estimulada por mitógenos así como la sensibilidad cutánea
retardada . También a la vitamina E se le atribuye un incremento en la formación de IL2 y reduce la actividad de las células NK . Un déficit de vitamina E puede hacer disminuir la respuesta de anticuerpos a antígenos y de la respuesta mitogénica de células T.
También la vitamina A puede actuar conjunta y sinérgicamente con las vitaminas C y E
manteniendo la proliferación linfocítica y protegiendo a los receptores de los macrófagos . La vitamina A se ha considerado siempre como factor antiinfeccioso esencial y su
carencia en países subdesarrollados se asocia a incremento de la mortalidad . En estudios experimentales su adición induce aumento de la hlastogénesis en linfocitos y de la
actividad NK, mientras que su déficit produce aumento de la adherencia bacteriana a
células epiteliales respiratorias.
El [3-caroteno incrementa la respuesta inmune a partir de incrementar la citotoxicidad de los macrófagos y la actividad de las células T citotóxicas . Tanto el (3-caroteno
como la vitamina D están implicados en la replicación y diferenciación celular de linfocitos, monocitos y granulocitos . También se han descrito anomalías de la función inmune en relación a déficit de ácido fálico y de vitamina B b„ pero los trabajos en relación
con el primero son muy antiguos y el déficit aislado del segundo es excepcional en humanos .
438
MEZCLAS INTRAVENOSAS Y NUTRICIÓN ARTIFICIAL
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