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FULL DE QUEIXES
HOJA DE QUEJAS
CENTRE SANITARI / CENTRO SANITARIO
A
MUNICIPI / MUNICIPIO
DADES DEL/DE LA PACIENT / DATOS DEL/LA PACIENTE
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
NÚM. HISTÒRIA CLÍNICA / Nº. HISTORIA CLÍNICA
NÚM. TARGETA SANITÀRIA / Nº. TARJETA SANITARIA
DADES DE LA PERSONA INTERESSADA / DATOS DE LA PERSONA INTERESADA
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
DOMICILI (CARRER, PLAÇA, NÚMERO I PORTA)
DOMICILIO (CALLE, PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
CP
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
DNI
LOCALITAT / LOCALIDAD
APORTA DOCUMENTACIÓ ANNEXA / APORTA DOCUMENTACIÓN ANEXA
Sí
C
NO
EXPOSA / EXPONE
Según la Resolución de la Secretaría Autonómica /de la Agencia Valenciana de Salud sobre entrega y utilización de determinados efectos y
accesorios, material fungible y de cura en el marco de los programas Sufar y Supro del decreto 94/2010 En el apartado Subprograma de entrega
de material fungible a personas con diabetes: Jeringas desechables y lancetas para la administración de insulina a los pacientes con diabetes tipo 1
y diabetes tipo 2 en tratamiento con insulina suministradas por el centro de salud para un periodo de tres meses. Las lancetas deben suministrarse
en mi centro de salud y en cantidad suficiente para un periodo de tres meses.
La marca de las lancetas que deben suministrarme debe ser MENARINI DIAGNÓSTICOS, S. A. según la resolución firmada por el Director
General de Recursos Económicos Miguel Morales Linares con fecha 20/11/2013.
SOL·LICITA / SOLICITA
Me suministren las lancetas para extracción de sangre capilar convencional uso exclusivo de pacientes de marca MENARINI para un periodo de
tres meses.
CIT - IAC
D
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
d
de
DIN - A4
,
La persona interessada / La persona interesada
Firma:
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de
la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica
15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, DATA
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asímismo, se le
informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en
el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).
CONSELLERIA DE SANITAT
CONSELLERIA DE SANIDAD
03/05/05
IA - 19502 - 01 - E
(1/3) EXEMPLAR PER AL SERVICI DE COMUNICACIÓ AMB EL PACIENT / EJEMPLAR PARA EL SERVICIO DE COMUNICACIÓN CON EL PACIENTE
B
DATA DE NAIXEMENT / FECHA DE NACIMIENTO
FULL DE QUEIXES
HOJA DE QUEJAS
CENTRE SANITARI / CENTRO SANITARIO
A
MUNICIPI / MUNICIPIO
DADES DEL/DE LA PACIENT / DATOS DEL/LA PACIENTE
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
NÚM. HISTÒRIA CLÍNICA / Nº. HISTORIA CLÍNICA
B
DATA DE NAIXEMENT / FECHA DE NACIMIENTO
NÚM. TARGETA SANITÀRIA / Nº. TARJETA SANITARIA
DADES DE LA PERSONA INTERESSADA / DATOS DE LA PERSONA INTERESADA
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
DOMICILI (CARRER, PLAÇA, NÚMERO I PORTA)
DOMICILIO (CALLE, PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
CP
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
DNI
LOCALITAT / LOCALIDAD
APORTA DOCUMENTACIÓ ANNEXA / APORTA DOCUMENTACIÓN ANEXA
Sí
C
NO
EXPOSA / EXPONE
Según la Resolución de la Secretaría Autonómica /de la Agencia Valenciana de Salud sobre entrega y utilización de determinados efectos y
accesorios, material fungible y de cura en el marco de los programas Sufar y Supro del decreto 94/2010 En el apartado Subprograma de entrega
de material fungible a personas con diabetes: Jeringas desechables y lancetas para la administración de insulina a los pacientes con diabetes tipo 1
y diabetes tipo 2 en tratamiento con insulina suministradas por el centro de salud para un periodo de tres meses. Las lancetas deben suministrarse
en mi centro de salud y en cantidad suficiente para un periodo de tres meses.
SOL·LICITA / SOLICITA
Me suministren las lancetas para extracción de sangre capilar convencional uso exclusivo de pacientes de marca MENARINI para un periodo de
tres meses.
CIT - IAC
D
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
d
de
DIN - A4
,
La persona interessada / La persona interesada
Firma:
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de
la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica
15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, DATA
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asímismo, se le
informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en
el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).
CONSELLERIA DE SANITAT
CONSELLERIA DE SANIDAD
03/05/05
IA - 19502 - 01 - E
(2/3) EXEMPLAR PER AL CENTRE / EJEMPLAR PARA EL CENTRO
La marca de las lancetas que deben suministrarme debe ser MENARINI DIAGNÓSTICOS, S. A. según la resolución firmada por el Director
General de Recursos Económicos Miguel Morales Linares con fecha 20/11/2013.
FULL DE QUEIXES
HOJA DE QUEJAS
CENTRE SANITARI / CENTRO SANITARIO
A
MUNICIPI / MUNICIPIO
DADES DEL/DE LA PACIENT / DATOS DEL/LA PACIENTE
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
NÚM. HISTÒRIA CLÍNICA / Nº. HISTORIA CLÍNICA
B
DATA DE NAIXEMENT / FECHA DE NACIMIENTO
NÚM. TARGETA SANITÀRIA / Nº. TARJETA SANITARIA
DADES DE LA PERSONA INTERESSADA / DATOS DE LA PERSONA INTERESADA
COGNOMS / APELLIDOS
NOM / NOMBRE
DOMICILI (CARRER, PLAÇA, NÚMERO I PORTA)
DOMICILIO (CALLE, PLAZA, NÚMERO Y PUERTA)
CP
PROVÍNCIA / PROVINCIA
TELÈFON / TELÉFONO
DNI
LOCALITAT / LOCALIDAD
APORTA DOCUMENTACIÓ ANNEXA / APORTA DOCUMENTACIÓN ANEXA
Sí
C
NO
EXPOSA / EXPONE
Según la Resolución de la Secretaría Autonómica /de la Agencia Valenciana de Salud sobre entrega y utilización de determinados efectos y
accesorios, material fungible y de cura en el marco de los programas Sufar y Supro del decreto 94/2010 En el apartado Subprograma de entrega
de material fungible a personas con diabetes: Jeringas desechables y lancetas para la administración de insulina a los pacientes con diabetes tipo 1
y diabetes tipo 2 en tratamiento con insulina suministradas por el centro de salud para un periodo de tres meses. Las lancetas deben suministrarse
en mi centro de salud y en cantidad suficiente para un periodo de tres meses.
SOL·LICITA / SOLICITA
Me suministren las lancetas para extracción de sangre capilar convencional uso exclusivo de pacientes de marca MENARINI para un periodo de
tres meses.
CIT - IAC
D
REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
d
de
DIN - A4
,
La persona interessada / La persona interesada
Firma:
Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per al seu tractament per este òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se l'informa de
la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa l'art. 5 de la Llei Orgànica
15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (BOE núm. 298, de 14/12/99).
D'ENTRADA EN L'ÒRGAN COMPETENT
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano administrativo, DATA
FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus competencias. Asímismo, se le
informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de conformidad con lo dispuesto en
el art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal (BOE nº 298, de 14/12/99).
CONSELLERIA DE SANITAT
CONSELLERIA DE SANIDAD
03/05/05
IA - 19502 - 01 - E
(3/3) EXEMPLAR PER AL PACIENT/ EJEMPLAR PARA EL PACIENTE
La marca de las lancetas que deben suministrarme debe ser MENARINI DIAGNÓSTICOS, S. A. según la resolución firmada por el Director
General de Recursos Económicos Miguel Morales Linares con fecha 20/11/2013.