CONSENT TO PERFORM DIAGNOSTIC TESTING AND
ASSIGNMENT AND RELEASE
Patient Name:
(please print)
Patient DOB:
Assignment and release: I hereby authorize payment to be made directly to TMC
Advanced Imaging and fully understand that I am the responsible party for all medical bills
incurred by me at TMC Advanced Imaging. If legal action becomes necessary to enforce
payment I agree to pay a reasonable attorney fee. I have reviewed all information I
provided and verify that it is correct. I understand that I am responsible for any financial
loss due to inaccurate information provided by me.
I further authorize any Physician/Clinic/Hospital to provide full details of my medical
history, including but not limited to x-rays, diagnostic test results and films and treatment
to TMC Advanced Imaging for the purposes of performing diagnostic tests ordered by my
physician.
I have received TMC Advanced Imaging Notice of Privacy Practices.
Authorization to perform examination(s) for diagnostic purposes: I hereby
authorize TMC Advanced Imaging to perform the examination(s) ordered by my physician
for diagnostic purposes. I further understand that only my physician can apprise me of
the results of said examination(s).
Patient or Parent or Legal Guardian if minor
Date
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500.1
CONSENTIMIENTO PARA REALIZAR ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS,
AUTORIZACIÓN DE PAGO Y DE LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
Nombre del Paciente: ________________________________________________
Fecha de nacimiento:
Autorización de pago y de la divulgación de información: Autorizo que el pago será
dado directamente a TMC Advanced Imaging y entiendo que soy la persona responsable
para todos los gastos incurridos por mí en TMC Advanced Imaging. Si acción legal es
necesaria para hacer cumplir el pago estoy de acuerdo en pagar el razonable honorario de un
abogado. He revisado toda la información que he dado y verifico que es correcta. Entiendo
que soy responsable por cualquier pérdida financiera dando información incorrecta.
Más, autorizo que cualquier Médico/Clínica/Hospital pueda dar detalles completos de mi
historia médica, incluyendo pero no limitado a radiografías, resultados de estudios
diagnósticos y tratamientos a TMC Advanced Imaging para el propósito de realizar estudios
diagnósticos ordenado por mí médico.
He recibido el Informe de Prácticas de la Confidencialidad de TMC Advanced
Imaging
Autorización para realizar estudios diagnósticos: Autorizo que TMC Advanced Imaging
pueda realizar estudios diagnósticos ordenados por mí médico. Entiendo que solamente mi
médico puede explicar los resultados de estos estudios.
________________________________________________
Paciente o Padre/Madre/Guardián legal si es menor de edad
_________________
Fecha
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