Incidencia de un tercer conducto en la raíz mesial

Revisión clínica
ENDODONCIA • Volumen 28 • Número 4 • Octubre-Diciembre 2010
Incidencia de un tercer conducto en la raíz mesial
del primer molar inferior: a propósito de un caso
M. Alonso Gredilla1, R. Estévez Luaña2, O. Valencia de Pablos2, J. Aranguren
Cangas2, F. de la torre de la fuente2, B. Tejedor Bautista2, C. de Gregorio
González2, R. Cisneros Cabello3
Alumna del Máster Oficial de Endodoncia Avanzada de la Universidad Europea de Madrid.
Profesor del Máster de Endodoncia de la Universidad Europea de Madrid. Endodoncista Exclusivo
Madrid. 3Director del Máster Oficial de Endodoncia Avanzada de la Universidad Europea de Madrid.
Endodoncista Exclusivo Madrid.
1
2
Correspondencia: Dra. M. Alonso Gredilla. Máster oficial de endodoncia avanzada de la Universidad Europea de Madrid.
c/ Purchena 36, 3ºa, 28033 Madrid.
RESUMEN
La limpieza mecánica y química del sistema radicular constituye uno de los objetivos de la endodoncia. Para ello es necesaria la localización
de todos y cada uno de los conductos que forman parte del entramado radicular. El primer molar inferior es, sin duda, junto al primer molar
maxilar, el diente que más tratamientos de conductos precisa.
Como sabemos, el primer molar inferior cuenta con dos raíces y, generalmente, tres conductos (dos en la raíz mesial y uno en la distal), si bien
sabemos que pueden existir variaciones tanto en el número de las raíces como en el número de conductos.
En este artículo se expone un caso clínico de un retratamiento de un primer molar inferior con cinco conductos junto a una revisión sobre la
incidencia de un tercer conducto en la raíz mesial del primer molar inferior.
PALABRAS CLAVE
Mesiocentral; Primer molar inferior; Retratamiento.
ABSTRACT
Mechanical and chem ical cleaning constitutes one of the aim s of the canal root treatm ent. For it, the location is necessary of each and every of the canals
that form a part of the studding root. First m andibular m olar is, undoubtedly, close to the first m axillary m olar, the tooth that needs m ore treatm ents.
Since we kno w, first m andibular m o lar po ssesses two ro o ts and, g enerally, three canals (two in the ro o t m esial and o ne in the distal), tho ug h we kno w
that variations can exist both in the num ber of the roots and in the num ber of canals. In this article there is exposed a clinical case of a retreatm ent of the
first m andibular m olar by five canas close to a review on the incident of the third canal in the root m esial of the first m andibular m olar.
KEY WORDS
Mesiocentral; First m andibular m olar; Retreatm ent.
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M. Alonso y cols.
INTRODUCCIÓN
Como todos sabemos, uno de los principales objetivos del
tratamiento endodóntico es la limpieza y conformación del
sistema de conductos para el posterior sellado tridimensional del mismo(1).
Para poder lograr con éxito los objetivos anteriores es preciso conocer la anatomía externa e interna del diente a tratar.
El conocimiento de la anatomía externa nos permitirá abordar con éxito la primera fase de nuestro tratamiento, la apertura. El conocimiento de la anatomía interna(2) es fundamental para reducir las posibles sorpresas a la hora de realizar el
tratamiento.
Desde finales del siglo XIX y hasta la actualidad numerosos son los estudios que han permitido conocer el interior
del sistema radicular. Muchas son las variaciones que nos
podemos encontrar en cuanto al número y disposición de los
conductos. Presencia de istmos, conductos laterales, recurrentes, deltas apicales... La radiografía de diagnóstico, previa al inicio del tratamiento de conductos, nos puede dar una
idea de lo que nos podemos encontrar, pero sus limitaciones
(dos dimensiones) nos hacen pensar que nuestro sistema de
conductos pueda esconder muchas sorpresas. Estas sorpresas (conductos laterales, deltas apicales, etc.) sólo vamos a
poder observarlas siempre y cuando logremos englobarlas
en nuestra obturación final (Radiografía Final).
Muchas son las personas que se han encargado de darnos
a conocer de una manera fiable la anatomía interna. Fue en
1842 cuando Carabelli(3) nos hablaba por primera vez de la anatomía interna de los conductos radiculares. Desde esa fecha
hasta hoy día muchos investigadores se han dedicado al estudio anatómico de las cámaras pulpares y los conductos radiculares, empleando cortes seriados, desgaste, metales fundidos, caucho blando para vulcanizarlo después de penetrar en
los conductos, mercaptán, siliconas y plásticos de poliestireno. Finalmente el método de Okumura-Aprile, basado en la
impregnación con tinta china, translucidez y diafanización de
los dientes, ha logrado facilitar el estudio de las características
anatómicas y el exacto conocimiento de los accidentes en número, dirección, disposición y forma de los deltas apicales. Entre
los investigadores dedicados a estos estudios, destacan Preiswerk, Fisher, Black, Moral, Hess, Okumura, Green, Carns, Skidmore, Vertucci, Bjödal, Pucci y Reig, Aprile y cols, Kuttler, Pineda, Pagano, Ontiveros, Díaz, De Deus y Mora y cols.(4-9).
Se han escrito numerosos artículos sobre la morfología del
primer molar mandibular. Normalmente se encuentran dos
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conductos en la raíz mesial y uno o dos en la distal(10). Aunque pueden existir variaciones tanto en la anatomía externa
como la interna. Vertucci y Williams (1974) así como Barker
et al(11, 12), encontraron un tercer canal en la raíz mesial, llamado conducto mesiocentral, el cual tenía entrada y salida independiente. Hay otros estudios que hablan sobre un tercer conducto en la raíz distal, aunque es menos común que encontrar un tercer conducto en la raíz mesial. Pomeranz et al.(13)
realizaron un estudio sobre instrumentación y obturación del
conducto mesiocentral en 12 casos clínicos de primeros y segundos molares inferiores. Atendiendo al estudio, habló de tres
posibilidades morfológicas del conducto mesiocentral. Aleta:
un instrumento pasa del conducto mesiolingual al mesiovestibular libremente (debido a anastomosis transversal entre
los dos conductos); confluente: la entrada del tercer conducto
es independiente pero la salida por el foramen es común con
uno o con los otros dos conductos; independiente: el tercer
conducto tiene entrada independiente y salida por el foramen
también independiente. Encontró entre un 2,07 y un 12% de
molares con un conducto mesiocentral. Ha sido el primer estudio en el cual hay una referencia a un conducto mesiocentral
completamente independiente.
CASO CLÍNICO
Paciente de 74 años de edad, medicada para la hipertensión, es derivada al Máster de endodoncia de la Universidad
Europea de Madrid para valorar la necesidad de un retratamiento en el primer molar inferior izquierdo. La paciente acude
con molestias e inflamación en el tercer cuadrante. Se le realiza la radiografía de diagnóstico (Fig. 1) y se confirma la presencia de una periodontitis apical crónica secundaria al tratamiento de conductos inicial. Se decide entonces realizar el
retratamiento. Se procedió a retirar parte de la obturación
con una fresa redonda de diamante. Tras el aislamiento, se
retiró la gutapercha coronal con una F2 del sistema ProtaperTM (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza) y se continuó
retirando el resto de gutapercha con limas Hedstroem y limas
K (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza) hasta permeabilizar los conductos. Una vez obtenida la permeabilidad y la
longitud de trabajo con el localizador electrónico de ápices
Root ZX® (Morita Corp., Japan), se realizó la radiografía de
conductometría (Fig. 2).
En investigaciones con disolventes se ha visto que una
pequeña cantidad de los mismos se extruye al periápice al
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Incidencia de un tercer conducto en la raíz mesial del primer molar inferior: a propósito de un caso
Figura 1. Radiografía de diagnóstico.
Figura 3. Radiografía de conom etría.
realizar retratamientos(14). Por esta razón se prefirió no utilizarlos.
En la primera cita se procedió a eliminar la gutapercha y
obtener permeabilidad. Se dejó hidróxido de calcio durante
dos semanas. En la segunda cita se eliminó la restauración
provisional y el hidróxido de calcio. Se inspeccionó el suelo
cameral y se localizó el conducto mesiocentral, situado entre
el mesiolingual y mesiovestibular a una distancia equidistante. Ni el distolingual ni mesiocentral habían sido instrumentados ni obturados previamente.
La instrumentación de los conductos radiculares se realizó con el sistema ProtaperTM hasta una F2 en los distales y
F1 en los mesiales. Durante toda la instrumentación se irrigó
con hipoclorito de sodio al 2,5% y se mantuvo la permeabiliEndo do ncia 2010; 28 (Nº 4):257-261
Figura 2. Radiografía de conductom etría.
dad apical con una lima K del 10 a 0,5 mm más de la longitud de trabajo.
El penúltimo lavado se hizo con EDTA líquido al 17% durante 1 minuto para eliminar el barrillo dentinario, y un último
lavado con hipoclorito de sodio al 2,5% para eliminar todo el
EDTA. Se procedió al secado de los conductos y la posterior
obturación. Realizamos una radiografía de conometría (Fig.
3) (con gutapercha Autofit del 8% (SybronEndo, Orange CA,
USA) en los distales y 6% en los mesiales) para comprobar
que la longitud era correcta. El tercio apical lo obturamos con
técnica de condensación vertical mediante la unidad de obturación System B Heat Source (SybronEndo, Orange CA, USA)
a 200º C y se compactó la gutapercha con el plugger de Buchanan (SybronEndo, Orange CA, USA) número 1-2 para mejorar la adaptación de la misma a las paredes del conducto (Fig.
4). Los dos tercios coronales se obturaron mediante condensación lateral con puntas accesorias Fine® (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza) , ayudándonos de un espaciador digital para una mejor adaptación de las mismas. El cemento utilizado fue Top Seal® (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza).
Se cortó el sobrante de gutapercha de la entrada de los conductos y se limpió con una bolita de algodón impregnada en
Hidrol. Posteriormente se realizó una obturación provisional
con cemento Cavit G® (ESPE). Realizamos las radiografías finales desde dos proyecciones (mesial y distal) (Figs. 5 y 6). Atendiendo a la clasificación de Pomeranz anteriormente comentada, este caso sería calificado como confluente.
Se hizo una revisión a los seis meses con radiografías desde
dos proyecciones, mesial y distal (Figs. 7 y 8), sin observar
ningún tipo de anomalía clínica ni radiográfica.
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M. Alonso y cols.
Figura 4. Radiografía después del System B.
Figura 5. Radiografías final m esiorradial.
Figura 6. Radiografía final distorradial.
Figura 7. Revisión a los 6 m eses: proyección m esiorradial.
DISCUSIÓN
Figura 8. Proyección distorradial.
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A la hora de realizar un tratamiento de conductos sobre
un molar inferior (o sobre cualquier otro diente) deberíamos
tener en cuenta que no sólo nos enfrentamos a conductos independientes, sino que forma parte de un entramado complejo
que es el sistema de conductos. Se ha descrito en numerosos
artículos la anatomía tan variable que tiene el primer molar
inferior(15-18). Normalmente se encuentran los dos conductos
mesiales sin dificultad y no se suele buscar el tercero. FabraCampos(19) recomienda eliminar el murete dentinario que hay
entre los dos conductos mesiales para poder ver si hay en el
suelo cameral un tercer conducto entre ellos. También es recomendable el empleo de magnificación y ultrasonidos para
explorar el suelo cameral y la unión entre mesiovestibular y
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Incidencia de un tercer conducto en la raíz mesial del primer molar inferior: a propósito de un caso
mesiolingual, en búsqueda de conductos accesorios u omitidos que puedan en caso de no encontrarse, llevarnos a un
fracaso en nuestro tratamiento.
Son múltiples las causas que pueden provocar este fracaso,
como obturación incompleta, perforación de la raíz, instrumentos fracturados, reabsorciones, lesión perirradicular y periodondontal coexistente, conductos sin sellar, sobreextensión o
desarrollo de quistes apicales(20). La mayor parte suele deberse
a una falta de limpieza y sellado del sistema de conductos(2124). Las zonas a las que la instrumentación o el irrigante no lleguen acumularán restos de tejido necrótico y bacterias que
podrán producir el fracaso de nuestro tratamiento.
En el caso descrito en este artículo, según la radiografía
de diagnóstico, parece que el fracaso endodóntico se debe a
un mal sellado, pero no debemos descartar que también haya
sido por no localizar dos de los cinco conductos radiculares.
Por esta razón es muy importante que el clínico tenga en cuenta que puede haber un tercer conducto en la raíz mesial y que
por ello debe buscarlo siempre(25). Según el estudio de Pomeranz et al (1981) es más frecuente encontrar un tercer conducto mesial en gente joven que en personas más mayores,
pero igualmente no debemos descartarlo (como en el caso
que se describe en este artículo).
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