notificacion de defecto congenito a toda edad

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
DIRECCIÓN GENERAL DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE VIGILANCIA EN SALUD
NOTIFICACION DE DEFECTO CONGENITO A TODA EDAD
ORDENANZA MINISTERIAL Nº 447 (12/08/09)
FECHA
INSTITUCION:
DATOS DEL PROPOSITO
NOMBRES:
APELLIDO:
CI
FECHA DE NACIMIENTO:
SEXO: M ( ) F ( ) INTERSEXO ( )
NACIDO VIVO ( )
NACIDO MUERTO-OBITO FETAL (
)
_____Semanas de Edad Gestacional
INSTITUCION DE NACIMIENTO:
DEPARTAMENTO:
FECHA DE DEFUNCION (SI CORRESPONDE):
LUGAR:
TOTAL DE AÑOS DE ESTUDIOS CURSADOS:
PROFESION/OCUPACION:
DIRECCION COMPLETA:
DEPARTAMENTO:
TELEFONOS:
e-MAIL:
HALLAZGOS (DESCRIBA)
(*) De considerarlo Anexe DATOS COMPLEMENTARIOS EN OTRA HOJA
DATOS DE LA FAMILIA
CI
NOMBRE DE LA MADRE: _________________________________ EDAD: _____
INSTRUCCION MATERNA: ______________________PROFESION/OCUPACION: _________________________
NOMBRE DEL PADRE: ___________________________ EDAD: ___
PROFESION/OCUPACION_______________
CONSANGUINIDAD SI ( )
NO ( )
ANTECEDENTES EN LA FAMILIA DE IGUAL PATOLOGÍA: SI (
)
NO (
)
ANTECEDENTES EN LA FAMILIA DE OTRA PATOLOGÍA CONGENITA O GENETICA (ESPECIFIQUE):
MOMENTO DEL DIAGNOSTICO
PATOLOGIA DIAGNOSTICADA POR PROGRAMA PESQUISA NEONATAL Y DEL LACTANTE SI (
PRE-NATAL
NEONATAL PRECOZ 0-7 DIAS
NEONATAL TARDIO 7-28 DIAS
POST NEONATAL ANTES DEL AÑO
) NO (
)
1-4 AÑOS
5-10 AÑOS
10-14 AÑOS
15 AÑOS O MAS
HALLAZGO REALIZADO POR
PEDIATRA
NEONATOLOGO
GINECOTOCOLOGO
PARTERA/ENFERMERA
IMAGENOLOGO/ECOGRAFISTA
GENETISTA
NEUROLOGO/NEUROPEDIATRA
ANATOMO PATOLOGO
LABORATORIO
OTRO:
DATOS DEL QUE REALIZA LA NOTIFICACION
NOMBRE COMPLETO:
CI:
CELULAR:
E-MAIL:
18 de Julio 1892, cuarto piso, DEVISA
Teléfono 24091200
Fax 24085838
e-mail[email protected]
MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
DIRECCIÓN GENERAL DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE VIGILANCIA EN SALUD
De acuerdo a la RESOLUCION DE LA ORDENAZA 447/2009:
Declárese que es obligatorio notificar en el territorio nacional, todos los defectos congénitos,
independientemente de su edad, condición de nacimiento (nacidos vivos o muertos mayores de 500
gramos) y momento del diagnóstico. Por cuanto, quedan incluidos aquellos defectos que no sean
objetivables al momento del nacimiento y pudieran ser detectados tardíamente así como todas las
patologías diagnosticadas por el Programa Nacional De Pesquisa Neonatal.
INSTRUCTIVO DE LLENADO
Datos de identificación del paciente o propósito
Nombres:
Apellidos: Paterno y Materno
Edad: Expresada en días, meses, años.
Cédula de Identidad:
Sexo: Masculino, Femenino, Intersexo (No se le puede asignar un sexo específico: sexo ambiguo)
Condición de Nacimiento: Nacido Vivo, Nacido Muerto-Obito Fetal
Datos de Grado de Instrucción: Primaria, Secundaria, Nivel Terciario, especificar completo
incompleto (si corresponde).
Profesión: Especifique cual es la profesión alcanzada del punto de vista académico.
Ocupación: En que trabaja en el momento de la entrevista.
Hallazgos: Describa el o los defectos internos y/o externos con la mayor precisión posible. Agregue, si
corresponden otras evidencias que puedan surgir además del hecho clínico (Ej.: ecográfica, radiológica,
citogenética, molecular, bioquímica, etc).
Datos de identificación de su familia (si corresponde)
Madre:
Nombres y Apellidos
Edad de la Madre: Al momento del nacimiento del hijo afectado.
Datos de Grado de Instrucción de la MADRE: Primaria, Secundaria, Nivel Terciario, especificar
completo incompleto (si corresponde).
Profesión: Especifique cual es la profesión alcanzada del punto de vista académico.
Ocupación: En que trabajaba durante el periodo de gestación.
Padre:
Nombres y Apellidos
Edad del Padre: Al momento del nacimiento del hijo afectado.
Consanguinidad: Especifique si existe algún parentesco de sangre entre los padres (ej.: primos, otros).
Antecedentes familiares: Describa si es el único caso en la familia o existen otros con similar
patología o con otros defectos y/o malformaciones, patología hereditaria.
Momento del diagnóstico: Especifique si el diagnóstico fue realizado por Pesquisa Neonatal.
Especifique en qué momento de la vida (a qué edad) se realizó el mismo.
Hallazgo Realizado por: Especifique el nivel técnico, especialista o asociación de quien hace
efectivamente la notificación.
COMPLETE LOS DATOS DE LA FORMA MÁS CLARA POSIBLE, CON LA FINALIDAD DE
PODER CONECTARSE CON EL REGISTRO DE SER NECESARIO.
18 de Julio 1892, cuarto piso, DEVISA
Teléfono 24091200
Fax 24085838
e-mail[email protected]