crisis miasteniforme - Aula-MIR

MIASTENIA GRAVIS
FISIOPATOLOGIA
o
Autoanticuerpos contra receptores de la Acetilcolina (Ach) en la
Membrana Post-Sináptica, en el 80% de pacientes.
o Impide que actue Ach en los receptores y además disminuye
el número de receptores.
o La Ach se libera normalmente tras un estimulo nervioso en
la presinapsis, pero esta liberacion disminuye con la
estimulación repetitiva.
o
En la
respuesta autoinmune parece tener algun papel el Timo,
pues la Miastenia Gravis (MG) se asocia en 75% de casos con
alteracion del timo:
o 65% con Hiperplasia
o 10% con Timoma
Además,
si
hay
timoma
el
número
de
anticuerpos es mayor.
o
MIR 95-98, 126
MIR 2008, 50
MIR 99-05, 34
CLINICA
o
o
Mujeres 3 / Hombres 2
Por edades:
o 20 a 40 años  Mujeres
o 60-70  Hombres
---------------------Sintoma principal:
Fatigabilidad muscular precoz
(al realizar un esfuerzo físico, mejora con el
reposo) que afecta sobre todo a musculatura
 Ocular (ptosis y diplopia)
 Orofaríngea
(voz
nasal,
disfonía,
disartria,
disfagiaatragantamientos)
 Facial (pérdida de la expresión facial, claudicación mandibular
al masticar…)

Muy tipico:
o Empeora al anochecer.
o Variaciones de Fuerza de un momento a otro
(fluctuante)

La debilidad en los miembros suele ser proximal
No hay alteraciones de la Sensibilidad.
No hay alteraciones Vegetativas.
-------------------------- Reflejos inicialmente normales, pero terminan
agotándose
 Puede asociarse a cualquier proceso autoinmune:
o LES, Sjögren, Penfigo, Hipertiroidismo,…


MIR 95-98, 11
62
MIR 95-98, 35
MIR
95-98,
MIR 99-05, 40
LA PREGUNTA: MIR 99-05, 86
MIR 99-05, 86
FORMAS ESPECIALES
a. MIASTENIA CONGENITA
No hay Anticuerpos
Oftalmoplejia bilateral en Recién nacido de madre SIN miastenia
b. MIASTENIA NEONATAL
En el 15% de niños de madres con miastenia
Pasan Anticuerpos de la madre al niño  Miastenia transitoria
DIAGNOSTICO
1. PRUEBA con ANTICOLINESTERASICOS
o
o
Edrofonio:
o El mejor  es el más rápido y el mas corto (varios
minutos)
o Si excepcionalmente aparecieran efectos secundarios graves
por el edrofonio (fasciculaciones, sincope...), debe
administrarse atropina.
Neostigmina: su efecto dura más
2. EMG
o
o
Tras estimulo repetitivo a 2-3 Hz, se produce reducción del
potencial de accion
El EMG de fibra aislada se
practica si la
anterior
prueba
es
-,
obteniéndose
jitter
aumentado en prácticamente todos los casos
3. SEROLOGIA (en la analítica general se pedirán
además hormonas tiroideas y Mg)
o
o
Autoanticuerpos anti receptores de Acetilcolina en 80%
pacientes
o En pacientes con Timoma  Ac Antimusculo estriado
Su ausencia no excluye el diagnóstico de Miastenia grave.
de
El 40% de pacientes con MG generalizada y con anticuerpos anti Ach negativos tienen
anticuerpos anti cinasa músculo específica (MuSK)
La prueba de laboratorio fundamental es la detección de anticuerpos. Su positividad da el
diagnóstico de certeza
o
-
De todas formas tiene algunas limitaciones: por ejemplo, es
negativa con frecuencia (50%)en las formas oculares puras.
o Además tiene falsos positivos (miastenias farmacológicas, LES,
AR, enf. Hepáticas autoinmunes…)
MIR 2007. 58
o
4. TC DE TÓRAX
MIR 95-98, 146
MIR 99-05, 104
LA PREGUNTA: MIR 99-05, 104
MIR 421
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. SINDROME de EATON - LAMBERT

Sindrome miasteniforme, cuya causa más frecuente, sobre todo en
el hombre, es paraneoplasica.
o La causa mas frecuente es el Oat-Cell
o En la mujer, hay relacion con Enfermedad Intestinal
Inflamatoria crónica y otros procesos autoinmunes.
 Alteracion presinaptica:
o AutoAc contra el Canal del Calcio (pedirlos en la
analítica si se sospecha!!) en presinapsis que impide la
liberacion de Ach
Clinica
o Debilidad que afecta musculatura
proximal de Miembro
Inferior y raramente a músculos oculares, orofaríngeos o
respiratorios
o Inicialmente no hay reflejos osteotendinosos. Aparecen
débilmente tras estimulo repetido.
o Puede haber también alteraciones vegetativas (boca seca,
visión borrosa = midriasis, estreñimiento).
EMG:
o
Tras estimulo repetitivo a alta frecuencia , aumento de la
amplitud de los Potenciales de Accion
Tratamiento:
o Si hay neoplasia asociada, su tratamiento
comporta mejoría
o
Se han usado
 Inhibidores
de
la
acetilcolinesterasa
y
3,4
diaminopiridina
 Prednisona + Azatioprina
 Plasmaféresis
específico
MIR 95-98, 136
2. SINDROME MIASTENICO POR FARMACOS
Penicilamina:
Sindrome miastenico autentico con Anticuerpos.
Si se suspende, desaparecen.
Aminoglucósidos:. Sindrome miasteniforme.
Procainamida, Quinidina, Disopiramida, Benzodiacepinas.
3. BOTULISMO
Afectacion pupilar y de SNA, de Pares Craneales, comienzo ocular
y orofaríngeo para afectar luego a extremidades. Puede causar
afectación respiratoria grave.
Elevación de amplitud de Potenciales de Accion con estimulos a
10 Hz. (A 3 Hz no los varian). Pedir toxina botulínica en heces
o C. botulinum en coprocultivo)
Tratamiento con antitoxina botulínica trivalente en la UCI
TRATAMIENTO
o
Anticolinesterasicos:
o El más usado Piridostigmina.
 Otros: ---- Neostigmina
o
Si hay Efectos Secundarios (diarrea y retortijones) se da
Bromuro de Propantelina
 Anticolinérgico pero no bloquea los efectos en
musculo esquelético.
o
Timectomia:
o Se realiza en todos los casos de MG asociada a timoma y en
los pacientes entre 14-60 a. con miastenia generalizada
moderada y leve no controlada con inhibidores de la
acetilcolinesterasa.
o Para evitar la crisis miasténica postoperatoria debe
estabilizarse
al
paciente
en
el
preoperatorio:
anticolinesterásicos hasta 12 h preop. (y luego a
demanda), corticoides IV si los recibía, Ig desde 5 días
preoperatorio y plasmaféresis.
-
Si el tratamiento




o
Inmunoglobulinas IV con mejoría rápida pero limitada a unas
semanas. Uso en empeoramiento brusco o crisis miasténicas,
estabilización prequirúrgica o de forma intermitente en MG grave
refractaria a otros ttos.
o
Plasmaféresis:
o Mismas indicaciones que las Ig IV
o Marcada mejoría en MG seronegativacon Ac anti Musk
de primera línea no controla la enfermedad: inmunosupresores a largo plazo
Corticoides (al inicio del tto. pueden aumentar de modo transitorio la debilidad)
Azatioprina
Ciclosporina
Micofenolato mofetil
Los pacientes con MG o SEL deben ser vigilados tras empezar a tomar
cualquier fármaco!!:
No deben emplease nunca interferón alfa, D-penicilamina ni
toxina botulínica
Precaución
sobre
todo
con:
bloqueantes
neuromusculares
(pancuronio), las sales de Mg incluyendo laxantes y antiácidos,
contrastes
yodados,
aminoglucósidos,
quinina,
antiarritmicos,
betabloqueantes, antagonistas del calcio, antiepilépticos, morfina y
BZD…
MIR 95-98, 91
MIR 95-98, 134
CRISIS MIASTENIFORME
o
Insuficiencia respiratoria por debilidad diafragmática o severa
de músculos orofaríngeos.
o Factores
precipitantes:
cirugía,
infección
respiratoria
o
suspensión rápida de inmunosupresión.
o Tratamiento URGENTE en UCI para vigilar la función respiratoria:
o Buscar el factor precipitante y tratarlo específicamente
o Igs IV o plasmaféresis para conseguir una mejoría rápida.
MIR 2010, 69
ARBOL MIASTENIA GRAVE
-
CAUSAS
o ASOCIADA AL HLA
o PREDOMINIO MUJERES
o PARTICIPACIÓN DEL TIMO
-
-
-
PATOGENIA
o ANTICUERPOS ANTI RECEPTOR DE ACETIL COLINA POSTSINAPTICO
CLINICA
o FATIGA PRECOZ MUSCULAR
o CURSO FLUCTUANTE

EMPEORA POR LA NOCHE
o INICIO FACIAL
o ASOCIACIÓN CON OTROS CUADROS AUTOINMUNES
o POSIBLE TIMOMA
DIAGNOSTICO
o ROT INICIALMENTE NORMALES
o PRUEBA DEL EDROFONIO
o ELECTROMIOGRAMA

REDUCCIÓN DE POTENCIALES TRAS ESTÍMULOS REPETITIVOS
o DETERMINACIÓN DE AUTANTICUERPOS ANTI RECEPTOR

LA MAS ESPECIFICA

SI ES NEGATIVA, PEDIR ANTI MuSK (KINASA MÚSCULO ESPECÍFICA)
TRATAMIENTO
o ANTICOLINESTERASICOS

PIRIDOSTIGMINA
o TIMECTOMIA

SI HAY HIPERPLASIA TÍMICA O TIMOMA

FORMAS GENERALIZADAS ENTRE PUBERTAD Y 55 AÑOS
o INMUNOSUPRESORES
o PLASMAFÉRESIS DURANTE LAS CRISIS
Sexo
Patogenia
Liberación de acetil
colina de la terminal
Primer potencial
Estimulación repetitiva
ENFERMEDADES DE LA PLACA MOTORA
MIASTENIA GRAVIS
SD. DE EATONLAMBERT
Mujer
Hombre
Anticuerpos anti
Anticuerpos contra
receptor nicotínico
canales de calcio
(Acs AntiRAch) y anti
voltaje dependientes
MUSK
presinápticos
Normal

Normal
Baja frec

a 2 Hz
Alta frec a

20 Hz
BOTULISMO
Bloqueo liberación de
Acetil colina mediada
por calcio







YO QUITARÍA EL ANEXO FINAL: SINDROME DE FATIGA CRÓNICA Y EL CUADRO
DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DEBILIDAD MOTORA