NOVEDADES METABOLISMO 71KB Jul 27 2011 08:33:21 AM

ACTUALIZACIONES DE METABOLISMO
NUEVO TRATAMIENTO DE LA HIPERURICEMIA
-
FEBUXOSTAT:
o Con mecanismo de acción parecido al alopurinol pero con menos
efectos secundarios y cuya dosis no debe alterarse en caso de fallo
renal moderado.
1. Se ha establecido una alerta que recomienda no usar Rimonabant puesto que produce
alteraciones cardiovasculares y comentan que el riesgo/beneficio que existe NO es asumible.
- ACTUALIZACIONES de DIABETES
MELLITUS CURSO 2008
Actualizaciones varias:
- A los estados de glucemia basal alterada y tolerancia alterada a la glucosa se
les reconoce como PREDIABETES teniendo un riesgo del 25-40% de evolución a
DM (pg. 35)
- Además de las medidas de dieta y ejercicio físico, la ADA (american diabetes
association) ha aprobado como medicación en individuos que tienen a la vez
glucemia basal alterada y tolerancia a la glucosa la metformina para prevención
de paso a DM si cumplen: edad <60 años (queda expectativa de vida para ser
eficiente), IMC>35, historia familiar en primer grado, HDL o TG elevados,
hipertensión o HbA1C>6). (pg 43).
- Recordar que el test de cribado por excelencia es la determinación de la
glucemia basal. Por otra parte la determinación de la HbA1C es el predictor
primario de complicaciones a largo plazo. (pg. 43).
- Se ha comprobado que la adición de AAS debe hacerse en >40 años o si tienen
FRCV. (Pg. 49).
- En cetoacidosis diabética se utilizan 10 UI de insulina en bolo (algo menos que
los 15-30 que pone el libro).
Sobre el tratamiento de la nefropatía
diabética:
- Si: 1) DM tipo 1 + HTA + microalbuminuria: IECAs
2) DM tipo 2 + HTA + microalbuminuria: IECAs y ARA 2 (al ser más caros se
utilizan más como alternativa si tos y angioedema)
3) DM tipo 2 + HTA + macroalbuminuria (>300 mg/d): ARA 2 antes que IECA
(si no ponen la opción de ARA 2 siempre será el IECA).
Objetivos de tratamiento (todos reunidos,
para facilitar): pg 45
Hb A1C
Glucemia preprandial
Glucemia postprandial
TA
HDL
LDL
TG
< 7% (<6,5%según la sociedad europea))
90 - 130
< 180
< 130/80 ( <125/75 si nefropatía)
>40 en hombres y 50 en mujeres
< 100
< 150
Actualización de tabla de insulinas: pg 45
CORTAS
INTERMEDIA
LENTAS
INTERMEDIAS
INICIO
LISPRO
<25 MIN
ASPART
< 25 MIN
GLULISINA
<25 MIN
REGULAR
30 MIN-1H
NPH
1 -4 HORAS
GLARGINA
1 – 4 HORAS
DETEMIR
1 – 4 HORAS
Muchas combinaciones.
PICO
30 MIN-1.5 H
30 MIN-1.5 H
30 MIN-1.5 H
2-3 H.
6 – 10 H.
--------------------Leve a 6 – 10 h
DURACIÓN
3-4 H
3-4 H
3-4 H
4-6 H
10 – 16 H.
24 H
12 – 20 H.
Régimen de tratamiento de DM tipo 1: pg
45, 46 y 49.
(puede ser algo extenso pero mejor por las dudas que puedan surgir en el libro y para los
curiosos).
- Modificaciones estilo de vida.
- INSULINOTERAPIA INTENSIVA: Mejoran las complicaciones microvasculares
mientras que las macrovasculares no se ha demostrado (sí lo mejoran las
modificaciones del estilo de vida y prevención de frcv).
- Se insuliniza generalmente a dosis de 0.5-1 UI/kg/d repartiendo entre
un 55-60% de insulina basal aproximadamente (NPH, detemir o glargina) y un
40-45% de bolos de insulina rápida preprandiales.
- Se puede realizar de la siguiente forma:
1) 1 dosis diaria de glargina a cualquier hora del día. (+ sus 3 bolos
de rápida preprandiales).
2) 1 dosis de detemir por la noche siendo necesario a veces otra
dosis en desayuno (en caso de ser así se dividen un 50% la dosis de la basal) (+
sus 3 bolos de rápida preprandiales).
3) 1 dosis de NPH por la noche siendo necesario a veces otra dosis
en el desayuno (30% desayuno, 70% noche de la NPH si es así).
4) EN BOMBA DE INFUSIÓN: en pacientes muy motivados y con
alto grado de educación diabetológica donde no hayan funcionado las
anteriores. En especial puede indicarse en DM 1 en mujeres que quieren
quedarse embarazadas y les falla el tratamiento anterior.
5) Como alternativa y dejando claro que es menos fisiológica, se puede utilizar
en pacientes poco motivados poner insulinas premezcladas (30rápida/70 intermedia, 25/70,
50/50) 1 dosis en cena y otra en desayuno (puede ponerse un bolo de rápida además en la
comida).
Antidiabéticos orales: revisión-actualización:
SULFONILUREAS:
 Son secretagogos (estimulan la secreción de insulina)(y por tanto del
péptido C).
 Más efectivo si DM poco evolucionada (para exprimir lo que haya).
 Hipoglucemia poco frecuente aunque grave por lo duradera (>24h).
 Pueden provocar efecto antabús.
 Hay que tener cuidado en I.Renal y hepática.
 La acetohexamida, clorpropamida, tolbutamida y tolazolamida no se
utilizan (es poco rentable su estudio).
 Se utilizan la glisentida, glipizida, gliburida, gliquidona (no mtb renal) y la
glimepirida.
BIGUANIDAS:
METFORMINA
 Inhiben neoglucogénesis hepática, aumentan la utilización de glucosa y
reducen la resistencia a insulina.
 Pérdida de peso (beneficio).
 Por sí sola no suele provocar hipoglucemia.
 RRAA: acidosis láctica (rara pero grave) y molestias GI.
 Contraindicada: situaciones potenciales de acidosis: ICC descompensada,
EPOC, hepatopatías, alcoholismo, shock…
 Puede utilizarse en prediabetes (ver arriba) y es 1ª línea en tto de DM
tipo 2.
INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASAS INTESTINALES: ACARBOSA Y MIGLITOL
 Impiden la absorción de glucosa tras las comidas reduciendo el pico de
glucemia postprandial.
 No utilización en monoterapia.
 No hipoglucemia pero si se asocian a otros hay que reponer glucosa pura.
 Cuidado en I. hepática, I. renal.
 Provocan diarrea y flatulencia (eliminicación de glucosa).
TIAZOLIDINODIONAS (GLITAZONAS): PIO Y ROSI:
 Se unen a receptor PPAR gamma en hepatocitos.
 Mejoran la insulino resistencia lo que las hacen de elección en sd.
Metabólico.
 Pio: aumentan HDL, LDL y disminuye TG.
 Rosi: aumentan HDL, LDL y TG y se ha visto asociada a IAM.
 Provocan aumento de peso y edemas periféricos.
 Contraindicadas en ICC y hepatopatía.
MEGLITINIDAS: REPA Y NATEGLINIDA .
 Secretagogos de acción rápida y corta (ayudan al pico de glucemia
postprandial).
 Menos hipoglucemias que las sulfonilureas.
INHIBIDORES DE LAS INCRETINAS: NUEVO GRUPO FARMACOLÓGICO.
 AGONISTAS GLP1 (exenatide): El péptido similar al glucagón tipo 1
favorece la secreción de insulina e inhibe al glucagón, disminuyendo
también el tránsito.
 Suprime el apetito.
 Disminución modesta de HbA1C en comparación con otros secretagogos.
 Administración subcutánea.
 INHIBIDORES DPP4 (dipeptil peptidasa 4) (siptagliptina) : El DPP-4 inhibe
la degradación del GLP1 por lo que indirectamente tienen la misma
función que los anteriores aumentando la secreción de insulina.
AGONISTAS DE LA AMILINA (PRAMLINTIDE): NUEVO GRUPO FARMACOLÓGICO.
 Basado fisiopatológicamente en el hecho de suplementar amilina que es
una hormona que se produce conjuntamente en el páncreas con la
insulina. Reduce la hiperglucemia postprandial e inhiben el glucagón.
 Pueden utilizarse en DM tipo 1 con insulina (los únicos ADOs junto con la
acarbosa que se utilizan en DM tipo 1).
De estos dos últimos grupos farmacológicos que están pendientes de
comercialización en España puede que si preguntan algo sea de su
mecanismo fisiopatológico porque todavía no se sabe qué verdadero
papel van a ocupar en la DM.
Insulinización directa en DM tipo 2: pg 49
 Sujetos delgados o que han sufrido una pérdida de peso importante.
 Personas con nefropatía o hepatopatía de base que dificultan el
tratamiento por ADOs.
 Se recomienda si glucemia > 270 (para intentar evitar la glucotoxicidad
inicial que provoca esta hiperglucemia sobre el páncreas y a las dos
semanas si se puede volver al régimen normal previsto).
Cambios en régimen de tratamiento en
DM tipo 2 (pg 45, 46, 47, 48 y 49).
 En este punto ha habido en los últimos tiempos una revolución
importante que se resume en un documento de consenso entre la ADA
(los americanos) y la EASD (los europeos).
 La metformina pasa a ser tratamiento de 1ª línea (antes sólo era la
intervención sobre estilo de vida).
 La insulina pasa a poder administrarse directamente en segunda línea en
personas motivadas siendo un procedimiento más efectivo aunque
supone la molestia de los pinchazos (previamente era la última opción).
 De todas formas en la última edición del Harrison (17 en versión inglesa)
no se atreven todavía a ser tan radicales como en el documento de
consenso y no colocan la posibilidad de utilizar la insulina “tan pronto”
aunque sí adelantan su planteamiento (algo mixto, vamos). Añado aquí
una gráfica ilustrada por nuestro amado Harrison y otra debajo según el
documento de consenso de Diabetes Care.
 En definitiva por donde puede ir alguna pregunta es por la metfmormina
que se incluya como tto. Inicial y que la insulina ya no es la última opción.
Intervención estilo de vida + metformina
HARRISON
HbA1C >7% (no controlado)
Metformina + segundo ADO
Insulina + metformina
Metformina+2 ADOs
DOCUMENTO DE CONSENSO ADA-EASD
Intervención del estilo de
vida + metformina
HbA1C > 7% (no controlado)
Añadir insulina basal
(más efectiva)
Añadir sulfonilurea (más
barato).
Añadir glitazonas (menos
hipoglucemias, más caro)
Hb A1C > 7% (no controlado)
Intensificar
insulina
Añadir glitazona
Añadir
insulina basal
HbA1C > 7% (no controlado)
Añadir insulina basal o intensificarla
Régimen final: Insulina intensiva+ metformina +- glitazona
Añadir sulfonilurea