443 La función diastólica del ventrículo izquierdo predice el

sumario
AJH (Ed. Esp.) 2001; 3: 443-448
OCTUBRE 1997-VOL. 10, N.º 10, PARTE 2
Original
AJH-
La función diastólica del ventrículo
izquierdo predice el resultado de la
hipertensión no complicada
Robert Fagard y Karel Pardaens
Aunque se ha demostrado que la función sistólica del ventrículo izquierdo predice el resultado en pacientes hipertensos sin evidencias clínicas de insuficiencia cardíaca,
todavía no se ha valorado el poder pronóstico de la función
diastólica. En este trabajo examinamos la relación que
existe entre la presión de enclavamiento capilar pulmonar,
como índice de la función diastólica del ventrículo izquierdo, y la mortalidad y la incidencia de episodios cardiovasculares en pacientes con hipertensión no complicada inicialmente. En el período desde 1972 a 1982 se realizaron
medidas hemodinámicas invasivas a 172 pacientes hipertensos sin evidencias de enfermedades cardiovasculares,
cardiomegalia o insuficiencia cardíaca y se valoró el resultado en 1994. La edad inicial de los pacientes era de 37 ±
12 años, la presión de la arteria braquial era 162 ± 30/88 ±
18 mm Hg y la presión de enclavamiento pulmonar media,
6,3 ± 3,0 mm Hg. Durante un seguimiento a 2.675 pacientes/años murieron 15 de ellos y 34 sufrieron al menos un
episodio cardiovascular mortal o no mortal. En el análisis
de regresión de Cox se demostró que la presión de enclavamiento pulmonar era un factor predictivo importante de
R
ecientemente, se ha demostrado que la depresión
del acortamiento ventricular izquierdo de la
pared media, que es un índice de disminución de
la función sistólica del ventrículo izquierdo, es un factor
predictivo de resultados adversos en pacientes hipertensos sin evidencias clínicas de insuficiencia cardíaca1,2.
Sin embargo, no existen datos sobre el valor pronóstico
de la función diastólica en pacientes hipertensos asintomáticos. La disfunción diastólica es frecuente en la
hipertensión y puede preceder a cualquier reducción de
la función sistólica3-5, incluso cuando se mide a nivel de
la pared media6.
Unidad de Hipertensión y Rehabilitación Cardiovascular, Departamento de Investigación Molecular y Cardiovascular, Facultad de
Medicina, Universidad de Leuven KU Leuven, Leuven, Bélgica.
© 2001 by the American Journal of Hypertension, Ltd.
Published by Elsevier Science, Inc.
la mortalidad total y de los episodios cardiovasculares, después de controlar la edad y el sexo (p<0,05).
Cada mm Hg de aumento en la presión de enclavamiento
se asoció con un aumento del 23% del riesgo de mortalidad por todas las causas y con un 13% de aumento del riesgo de episodios cardiovasculares. El poder pronóstico fue
independiente de la presión arterial braquial media, índice
de masa corporal, colesterol sérico, hipertrofia del ventrículo izquierdo por electrocardiografía y hábito de fumar.
Concluimos que la presión de enclavamiento pulmonar
media, que puede reflejar la función diastólica del ventrículo izquierdo en los pacientes seleccionados de este estudio, es un factor predictivo importante e independiente de
la mortalidad y de los episodios cardiovasculares en la
hipertensión no complicada. Am J Hypertens 2001; 14:
504-8.
Palabras clave: Episodios cardiovasculares, hipertensión, función diastólica del ventrículo izquierdo, mortalidad, presión de enclavamiento pulmonar.
La disfunción diastólica procede de una disminución de
la relajación y de una alteración de las propiedades elásticas
pasivas del ventrículo izquierdo7, por lo que se han propuesto varias medidas para valorar distintos aspectos de la función diastólica. Entre éstas, la presión de enclavamiento pulmonar media y la presión telediastólica del ventrículo
izquierdo se han considerado como índices de rigidez o de
disminución de la distensibilidad del ventrículo izquierdo en
la diástole, al menos cuando el tamaño de cámara del ventrículo izquierdo es normal. En este estudio analizamos el
poder pronóstico de la presión de enclavamiento pulmonar
media como un índice de la presión de llenado del ventrículo izquierdo en pacientes hipertensos sin antecedentes, signos o síntomas de insuficiencia cardíaca, sin hipertrofia cardíaca en la radiografía de tórax y con rendimiento cardíaco
0895-7061/97/$17.00
PII S0895-7061(97)00327-0
444
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normal. En estos pacientes, la presión de enclavamiento pulmonar es probable que refleje la función diastólica del ventrículo izquierdo, y específicamente, la rigidez diastólica.
Métodos
Población del estudio
En este análisis se incluyen pacientes que fueron remitidos
a la Unidad de Hipertensión de los hospitales de la Universidad de Leuven entre 1972 y 1982, y que se sometieron a un estudio hemodinámico. En ese período, las investigaciones sistemáticas fueron desarrollo de la historia,
exploración clínica, pruebas adecuadas de laboratorio, examen del fundus ocular, radiografía de tórax, electrocardiograma en reposo, prueba de ejercicio, pruebas de función
pulmonar, urografía intravenosa y arteriografía renal, cuando estaba indicada, pero no ecocardiografía.
Las investigaciones hemodinámicas se realizaron con
propósitos de investigación, sin que existiera una indicación clínica específica. Los pacientes se excluyeron cuando en el momento de la investigación había lesiones orgánicas en estadio III, según la clasificación de la
Organización Mundial de la Salud9,10, que recientemente se
han denominado enfermedades clínicas asociadas11. Se
excluyeron los pacientes con indicios de isquemia cardíaca, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, claudicación, secreciones o hemorragias retinianas o insuficiencia renal. Todos los pacientes tenían ritmo sinusal y
ninguno tenía pruebas de enfermedades valvulares, pulmonares o diabetes. Los pacientes no habían sido tratados
nunca de hipertensión o habían interrumpido su medicación antihipertensiva al menos dos semanas antes.
Estudio hemodinámico
Todas las medidas hemodinámicas se realizaron por los
mismos investigadores, siempre por la mañana y en el mismo laboratorio, a una temperatura ambiente de 18 a 22ºC,
pocos días después del ingreso en el hospital. Los pacientes dieron su consentimiento después de conocer la naturaleza de los procedimientos. Se canuló la arteria braquial
para medir la presión intraarterial y para extraer muestras
de sangre arterial. Se introdujo un catéter venoso (SwanGanz, 93.110.5F, Laboratorios Edwards, Reino Unido) en
la vena antecubital y se colocó en la arteria pulmonar para
muestrear sangre venosa mixta; el catéter se dispuso de
forma que se pudiera medir la presión de enclavamiento
capilar pulmonar cuando se inflaba el balón del extremo
del catéter y medir la presión arterial pulmonar cuando se
desinflaba. Se registraron las presiones en un dispositivo
Mingograph 81 (Siemens Medical, Alemania).
Se determinó la captación de oxígeno y la excreción de
dióxido de carbono por el método del circuito abierto (tem-
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peratura estándar, presión seca). El volumen minuto (temperatura corporal, presión saturada) se determinó por un
neumotacógrafo y las concentraciones de oxígeno y dióxido
de carbono, por un analizador paramagnético y un analizador de gases de infrarrojos, respectivamente. El gasto cardíaco (en litros por minuto) se determinó por el método
directo de Fick del oxígeno y se dividió por la superficie
corporal (índice cardíaco en litros por minuto por metro cuadrado). La frecuencia cardíaca (en latidos por minuto) se
determinó a partir del electrocardiograma. El volumen sistólico (en milímetros) y el índice sistólico (en milímetros por
metro cuadrado) se calcularon a partir del gasto cardíaco o
del índice y frecuencia cardíaca. Se realizaron las medidas
hemodinámicas con el paciente en reposo en posición supina, 30 minutos después de la introducción de los catéteres.
Seguimiento
Después de la exploración inicial, los pacientes se remitieron a su centro habitual de atención médica. Se realizó el
seguimiento en 1989 y 199412. El estado vital se determinó
por medio de contactos con las autoridades municipales.
Las causas de muerte se conocieron a partir de médicos o
miembros de la familia y de archivos del hospital e informes de autopsias, si existían. El estado de salud de los
pacientes vivos se definió por medio de un cuestionario
estandarizado que fue rellenado por los médicos o, en
ausencia de respuesta, por un cuestionario corto que podía
rellenarse por los pacientes; cuando fue necesario, se contactó con los pacientes por teléfono.
Además, se investigaron las historias de los pacientes
controlados en los hospitales de la Universidad de Leuven6
para buscar posibles episodios cardiovasculares. Cuando
éstos se produjeron, se entró en contacto con los médicos
responsables y se exploraron todos los documentos disponibles en relación con el episodio. Los episodios se calificaron de acuerdo con la Novena Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Se tuvieron en cuenta
los siguientes episodios cardiovasculares que se consideran
asociados con la hipertensión13: muerte súbita, infarto de
miocardio, ictus, insuficiencia cardíaca, angina de nuevo
comienzo, ataque isquémico transitorio y enfermedad vascular periférica. Para la aceptación del episodio se requirió
una evidencia objetiva del mismo. El estado vital de todos
los pacientes pudo determinarse en 1994. Sin embargo, dos
pacientes vivos no pudieron seguirse, por lo que en este
análisis se usaron los datos de la encuesta de 1989.
Análisis estadístico
Se realizó el tratamiento de los datos y el análisis estadístico con la aplicación informática SAS (Instituto SAS,
Cary, NC). Los datos se expresan como medias ± DE o
medianas e intervalos. Se consideraron dos tipos de resul-
HIPERTENSIÓN NO COMPLICADA
TABLA 1. Todos los episodios mortales y los primeros
episodios cardiovasculares
Todos los
episodios
mortales
(n=15)
Episodios
cardiovasculares
13
Primeros
episodios
cardiovasculares
(n=34)
Mortales No mortales
9
25
Muerte súbita
5
3
–
Infarto de
miocardio
3
2
2
Insuficiencia
cardíaca
1
1
2
Ictus
4
3
5
Angina de
pecho
–
–
11
Enfermedad de las
arterias periféricas
–
–
5
Muerte por causas
no cardiovasculares
2
445
Resultados
Características de los pacientes
La edad de los 172 pacientes fue de 36,7 ± 11,6 años y el
índice de masa corporal, 26,0 ± 3,9 kg/m2; el 69% eran
hombres. La presión arterial en el momento del ingreso en
el hospital fue de 179 ± 31/111 ± 21 mm Hg. El tratamiento antihipertensivo se eliminó al menos dos semanas antes
en el 71% de los pacientes, y los demás nunca se habían tratado. Se observó hipertrofia del ventrículo izquierdo, basada en los voltajes ecocardiográficos (SV1 + RV5 > 3,5 mV
o RaVL > 1,2 mV), en el 37% de los pacientes. El colesterol sérico fue de 5,57 ± 1,04 mmol/l y la creatinina sérica,
94 ± 18 mmol/l. La mayoría de los pacientes no fumaba
(63%) en el momento del estudio hemodinámico.
Datos hemodinámicos
tados: 1) mortalidad por todas las causas y 2) episodios
cardiovasculares mortales y no mortales combinados. En
pacientes con más de un episodio cardiovascular sólo se
tuvo en cuenta el primer episodio. Se utilizó el modelo de
regresión de riesgos proporcional de Cox para los análisis
de supervivencia14-15.
El valor pronóstico de una variable se conoce por su
porcentaje de riesgo relativo, que estima cuánto cambia la
incidencia de episodios cuando la variable independiente
crece en una unidad. Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p de dos ramas <0,05.
La presión intraarterial braquial sistólica/diastólica fue:
162 ± 30/88 ± 18 mm Hg, la presión arterial braquial
media: 116 ± 22 mm Hg, la frecuencia cardíaca: 80 ± 13
latidos/min, el volumen sistólico: 93 ± 28 ml, el índice sistólico: 50 ± 14 ml/m2, el gasto cardíaco: 7,33 ± 2,00 l/min
y el índice cardíaco: 3,97 ± 1,03 l/min/m2. La presión arterial pulmonar media fue 13,3 ± 4,0 mm Hg y la presión de
enclavamiento pulmonar media, 6,3 ± 3,0 mm Hg; el valor
máximo fue de 16 mm Hg.
Episodios durante el seguimiento
El período de seguimiento de cada paciente hasta la muerte o hasta la fecha del último control disponible sobre su
TABLA 2. Porcentajes de riesgo relativo de la presión de enclavamiento capilar pulmonar media, la edad, el sexo y la
presión arterial braquial media en la mortalidad por todas las causas y en el primer episodio cardiovascular mortal y no
mortal
Mortalidad por todas las
causas [PRR (95% LC)]
Primer episodio cardiovascular
[PRR (95% LC)]
PECPM (mm Hg)
1,22 (1,02-1,45)*
1,13 (1,01-1,27)*
Edad (años)
1,07 (1,02-1,12)†
1,52 (1,15-2,01)†
Edad (años )
NS
0,996 (0,992-0,999)†
Sexo ‡
0,07 (0,01-0,38)†
0,24 (0,10-0,59)†
PABM (mm Hg)
1,03 (1,00-1,06)*
NS
2
2
PECPM = presión de enclavamiento capilar pulmonar media; PABM = presión arterial braquial media; NS = no significativo
Los valores son porcentajes de riesgo relativo (PRR) y límites de confianza (LC) del 95% del análisis de regresión de Cox. El índice de
masa corporal, el colesterol sérico, la hipertrofia del ventrículo izquierdo en la ecocardiografía y el hábito de fumar inicial también se
introdujeron en los modelos, pero no alcanzaron significación estadística (p < 0,05)
* p ≤ 0,05; † p ≤ 0,01
† Codificado como 1 para hombres y 0 para mujeres
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estado vital en 1994 osciló de 0,7 a 21,1 años (mediana,
16,3 años); el período de seguimiento total fue 2.675
pacientes/años. Trece hombres y dos mujeres murieron 0,7
a 14,6 años (mediana, 4,7 años) después del estudio hemodinámico, 13 por causas cardiovasculares y 2 por causas no
cardiovasculares (Tabla 1). La edad media en el momento
de la muerte fue 49 años (intervalo, 32 a 76 años). Treinta
y cuatro pacientes (26 hombres) experimentaron al menos
un episodio cardiovascular, de los cuales 9 fueron mortales
y 25 no mortales (Tabla 1). La edad media en el momento
del primer episodio cardiovascular fue 50 años (intervalo,
32 a 70 años); los episodios se produjeron en un período
comprendido entre los 0,6 y los 19,1 años (mediana, 7,3
años) después de la evaluación hemodinámica.
Valor pronóstico de la presión de
enclavamiento pulmonar
La edad inicial se correlacionó de forma curvilínea con la
incidencia de episodios cardiovasculares; el modelo requirió
términos lineales (p<0,05) y cuadráticos (p<0,05) de edad. La
mortalidad por todas las causas se relacionó sólo con el término lineal de la edad (p<0,05). La mortalidad (p<0,05) y la
incidencia de episodios cardiovasculares (p<0,01) fueron más
bajas en mujeres que en hombres, después de controlar la
edad y la edad al cuadrado, respectivamente.
La presión de enclavamiento pulmonar media fue un
factor predictivo importante de muerte después de ajustar
la edad y el sexo (p<0,05). El porcentaje de riesgo relativo
alcanzó un valor de 1,23 (95% IC: 1,03-1,47).
Cuando se introdujeron en el modelo la presión arterial
braquial media, el índice de masa corporal, el colesterol
sérico, la hipertrofia del ventrículo izquierdo electrocardiográfica y el hábito de fumar inicial, sólo la presión arterial
braquial media contribuyó significativamente a la predicción de la mortalidad por todas las causas, además de la
presión de enclavamiento, la edad y el sexo (Tabla 2).
La presión de enclavamiento pulmonar media también
predijo significativamente la incidencia de episodios cardiovasculares después de controlar la edad, la edad al cuadrado y el sexo (p<0,05). Una presión de enclavamiento 1
mm Hg más alta se asoció de forma independiente con un
aumento del riesgo del 13% (Tabla 2).
Discusión
Poder pronóstico de la presión de enclavamiento
pulmonar
Este estudio demuestra que la presión de enclavamiento
capilar pulmonar es un factor predictivo importante de mortalidad y de episodios cardiovasculares en pacientes con
hipertensión, en los cuales la lesión de los órganos diana se
limitaba al estadio II de la Organización Mundial de la
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Salud9,10 y no presentaban otras enfermedades asociadas11.
El poder pronóstico fue independiente de posibles variables
contaminantes, como la edad, sexo, presión arterial braquial
media, índice de masa corporal, colesterol sérico, hipertrofia del ventrículo izquierdo electrocardiográfica y hábito de
fumar. Se excluyeron los pacientes con pruebas de insuficiencia cardíaca, coronariopatía isquémica, enfermedad
oclusiva de las arterias periféricas, complicaciones cerebrales, insuficiencia renal y grado 3 de nivel ocular, así como
los pacientes con diabetes, enfermedades valvulares, enfermedad pulmonar y aquellos con un ritmo distinto del sinusal en el electrocardiograma. Aunque las medidas de la función sistólica del ventrículo izquierdo y el tamaño de la
cámara no se incluyeron en las exploraciones iniciales de
este estudio, el gasto cardíaco normal, la ausencia de cardiomegalia en la radiografía de tórax y la exclusión de
pacientes con antecedentes, signos o síntomas de insuficiencia cardíaca, indican que la función sistólica del ventrículo izquierdo era adecuada. Es razonable considerar que
la presión de enclavamiento pulmonar media o la presión de
llenado del ventrículo izquierdo son índices de la función
diastólica del ventrículo izquierdo en esos pacientes y reflejan específicamente la rigidez diastólica del ventrículo
izquierdo8. Estos resultados se consiguieron en pacientes
con un valor normal de la presión de enclavamiento pulmonar media y sólo 6 de los 172 pacientes superaron el límite
superior de normalidad, que es 12 mm Hg8.
Aunque se ha demostrado antes que la reducción de la
función sistólica del ventrículo izquierdo predice un resultado negativo en pacientes hipertensos asintomáticos1,2, no hay
datos sobre el valor pronóstico de la función diastólica en la
hipertensión. Brogan et al.16 escrutaron a 3.107 pacientes
sometidos a cateterización cardíaca e identificaron 53 pacientes con presión telediastólica del ventrículo izquierdo elevada, fracción de eyección normal, volúmenes del ventrículo
izquierdo normales y sin enfermedades coronarias ni valvulares; el 83% de ellos tenían antecedentes de hipertensión. En
el seguimiento se demostró que la disfunción diastólica del
ventrículo izquierdo aislada se asociaba con mortalidad cardíaca baja, pero con morbilidad importante en cuanto a
comienzo de síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva y
dolor torácico recurrente. Permanece, sin embargo, sin establecerse si la función diastólica predice el desarrollo de insuficiencia cardíaca en pacientes hipertensos.
En este estudio se produjeron pocos casos de insuficiencia cardíaca durante el seguimiento, que probablemente
estaban relacionados con el hecho de que por razones éticas los pacientes fueran tratados de hipertensión y se sabe
que la reducción de la presión arterial reduce la incidencia
de insuficiencia cardíaca17,18. Sin embargo, carecemos de
detalles del tratamiento durante los muchos años de seguimiento. Cuando se desarrolla insuficiencia cardíaca, el pronóstico de insuficiencia cardíaca, con conservación de la
función sistólica y, presumiblemente, reducción de la función diastólica, parece ser mejor que el de la insuficiencia
cardíaca sistólica19.
HIPERTENSIÓN NO COMPLICADA
Complicaciones clínicas
Los resultados del valor predictivo de la presión de enclavamiento pulmonar sobre la mortalidad y los episodios cardiovasculares indican que sería interesante la valoración de la
función diastólica en pacientes con hipertensión. Los estudios invasivos son, sin embargo, poco prácticos. La ecocardiografía, incluida la velocimetría de doppler transmitral, ha
aumentado en aceptación para la evaluación de pacientes
hipertensos y la mayoría de los estudios indican que pueden
detectarse alteraciones de la función diastólica precozmente
en el desarrollo de la enfermedad3-6. Sin embargo, no se realizó ecocardiografía doppler a los pacientes de este estudio
y, según nuestros datos, no hay estudios sobre el poder pronóstico de los índices ecocardiográficos de la función diastólica en pacientes hipertensos. Sería importante saber si
predicen la morbilidad y mortalidad cardiovascular y, especialmente, la insuficiencia cardíaca. Estos datos serían muy
valiosos para el tratamiento de la hipertensión.
Aunque la hipertrofia del ventrículo izquierdo es reversible con los antihipertensivos que se usan actualmente20, la
disfunción diastólica parece ser más resistente al tratamiento21,22. Por tanto, la prevención o la detención de la
progresión de las alteraciones de la función diastólica puede ser un objetivo importante a perseguir en el tratamiento
de la hipertensión. Sería necesario realizar un estudio clínico diseñado específicamente para aclarar este tema.
Limitaciones
Este estudio es un análisis retrospectivo del resultado de
pacientes hipertensos en los cuales se realizó una investigación hemodinámica agresiva entre 1972 y 1982. La selección
de los pacientes podría haberse sesgado por la indicación del
estudio hemodinámico; sin embargo, todos los estudios
hemodinámicos se realizaron con propósitos de investigación
sin indicaciones clínicas específicas. El número de pacientes
es relativamente pequeño, lo que puede limitar la extracción
general de pronósticos del modelo multivariable de Cox.
Además, la consideración del tamaño normal de la cámara y
la función sistólica normal no se hizo con medidas sólidas
como las de la ecocardiografía, sino con radiografía de tórax
y con datos clínicos y hemodinámicos; por tanto, no podemos
excluir totalmente un efecto de la disfunción sistólica sobre la
presión de enclavamiento capilar pulmonar. Finalmente, el
diagnóstico de hipertrofia del ventrículo izquierdo se basó en
voltajes electrocardiográficos de sensibilidad limitada23.
Agradecimientos
Agradecemos su colaboración a N. Ausseloos, J. Delsupehe y J. Romont. R. Fagard es miembro de la Cátedra de
Investigación sobre Hipertensión A. Amery, fundada por
Merck, Sharp and Dohme (Bélgica).
447
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