INTOXICACIONES: ASPECTOS GENERALES 1) DEFINICION

Toxicología1
(Dr. Mosquera)
David Páez
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INTOXICACIONES: ASPECTOS GENERALES
1) DEFINICION
 Se entiende por intoxicación la aparición de efectos nocivos tras la exposición a sustancias
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químicas: productos químicos, fármacos, plantas, gases, etc.
Las intoxicaciones pueden ser agudas o crónicas. Desde el punto de vista legal pueden ser
accidentales, voluntarias (intento autolítico) y criminales.
Los tóxicos clásicos son cualitativos (en cualquier cantidad y circunstancia), pero existen
intoxicaciones cuantitativas, por sustancias inocuas (o incluso necesarias) si se ingieren en
grandes cantidades (p.ej., agua). En los tóxicos cualitativos (“venenos" o “toxinas")
también suele influir la cantidad de sustancia ingerida; algunos venenos clásicos (p.ej.,
arsénico, cianuro) pueden ingerirse sin peligro en pequeñas cantidades.
Las “toxinas" pueden clasificarse en funcionales y lesionales.
Las funcionales son las que sólo alteran la función de algunos órganos o sistemas; ésta se
recupera sin secuelas cuando se elimina el tóxico, siempre que no hayan ocurrido
complicaciones durante la intoxicación. La toxicidad es proporcional al nivel plasmático (y
tisular) alcanzado durante la intoxicación. Algunos ejemplos de este grupo son los
barbitúricos, las benzos, las drogas cardiotrópicas, el litio, la teofilina y el etanol.
Las toxinas lesionales son las que inducen daño celular y de órganos y sistemas, que
persiste aún después de eliminado el tóxico. El daño puede no tener relación con los
niveles plasmáticos (medible) y tisulares (no se suele medir)alcanzados. Algunos ejemplos
son losinsecticidas organofosforados, el paracetamol, la colchicina, las amatoxinas (de las
Amanitas), los metales pesados y el metanol.
En algunos casos el producto original de la intoxicación no es especialmente tóxico, pero
se transforma en un auténtico tóxico cuando se metaboliza en el organismo (ie. metanol).
Con frecuencia (especialmente en los intentos autolíticos) se ingiere más de un tóxico.
2) FRECUENCIA
 Todas las intoxicaciones son materia medico-legal (accidentales, voluntarias o criminales)
 Entre el 3 y el 7% de todas las urgencias hospitalarias son intoxicaciones. Alrededor del
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25% requieren hospitalización, y, de ellas, el 10% en Cuidados Intensivos. La mortalidad
global está alrededor del 1%.
La mayoría (75%) son por ingestión; 8% por exposición cutánea (mayor absorción en
función de la superficie), 5% por inhalación, Y sólo el 0.3% por inyección parenteral. El
41% son por fármacos (accidental o suicida), casi siempre psicofármacos.
La mayoría de las intoxicaciones ocurren en el hogar, sobre todo en niños pequeños.
3) IDENTIFICACIÓN DE LA INTOXICACIÓN
A. HISTORIA CLÍNICA:
 Lo habitual es el comienzo brusco de síntomas y signos, que en ocasiones son típicos o
sugestivos (Ver Apéndice II), en un sujeto previamente sano, especialmente si estaba
expuesto a tóxicos en su ambiente laboral, doméstico, etc. Con frecuencia los síntomas son
de excitación o de depresión del sistema nervioso. Los síntomas de excitación pueden ser
característicos del sistema simpático (síndrome simpaticomimético = taquicardia
arritmias..(tricíclicos)) o del parasimpático (síndrome colinérgico = salivación,
sudoración…(organofosforados) o síndrome anticolinérgico = fiebre taquicardia piel
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seca…(atropina)). La exploración fisica es esencial, tanto para descatar otras causas como
para afirmar la sospecha de intoxicación. Cuando se han ingerido dos o más tóxicos el
cuadro clínico puede ser confuso; en los intentos autolíticos, además de ingerir
habitualmente más de un tóxico, es frecuente la ingestión simultánea de alcohol etílico.
B. BÚSQUEDA DE TÓXICOS (O SUS ENVASES) EN SU AMBIENTE: FÁRMACOS,
INSECTICIDAS, TÓXICOS LABORALES, ETC:
 Si se obtiene alguna sustancia sospechosa, conservar para su análisis o identificación
posterior. Considerar posibilidad de ingestión de setas (amanitas), o plantas tóxicas,
especialmente en niños. (ver Apéndice IV)
C. OBTENCIÓN DE MUESTRAS DEL SUPUESTO INTOXICADO:
 Aspirado gástrico, sangre (20 ml de sangre heparinizada), orina (50 ml) u otras. Enviar al
laboratorio del Hospital, o al Centro Nacional de Toxicología, c./ Luis Cabrera, 9, Madrid.
Tiene un Servicio permanente de información telefónica sobre tóxicos y su tratamiento:
Tel. 91-5620420 (para médicos 914112676). Los resultados suelen ser tardios, por lo que
no suelen ayudar en el momento agudo.
D. ASPECTOS MÉDICO-LEGALES:
 Todos los casos de intoxicación, incluso los accidentales, se consideran médico-legales,
por lo que es necesario cursar el correspondiente parte de lesiones al juzgado.
Bibliografía:
Aparte de la información anterior, es conveniente tener a mano material de consulta
toxicológica, p.e.Dreisbach: "Handhook of poisoning"; Haddad y Winchester: “Poisoning and
drug overdose". En internet se puede encontrar mucha información.
4) TRATAMIENTO DE URGENCIA.
A)Medidas comunes generales (si es posible antes del ingreso):
1) Respiración: vía aérea permeable (cuerpos extraños, apertura manual de la via, aspirar
secreciones, intubación); ventilación adecuada (boca a bcca, Ambu, tubo); dar oxigeno.
2) Circulación: Hipotensión, arritmias, shock, parada cardiaca: tratar adecuadamente.
3) Si el sospechoso de intoxicación está inconsciente, se aconseja en todos los casos dar
oxigeno, dextrosa al 20% (i.v.) (pues muchos toxicos producen hipoglucemia, se puede dar en
DM) y una dosis de 2 mg i.v. de naloxona = antídoto de opiaceos, si falta respuesta descartar
intoxicación por opiáceos (DON: dextrosa, oxígeno, naloxona). Si el intoxicado es un adicto
conocido a narcóticos, la dosis de naloxona debe ser menor (0.4-0.8 mg), ya que 2 mg podrían
desencadenar un síndrome súbito de abstinencia. Si el paciente es alcohólico, administrar 100
mg de tiamina i.m. o i.v. para prevenir la encefalopatía de Wernicke.
B) Si el tóxico ha sido ingerido (lo más frecuente), disminuir la absorción intestinal:
Tres posibilidades:
1) Paciente consciente:
a) Inducir el vómito: agua tibia con sal, ipecacuana (15 ml en 1/2 vaso de agua) o
apomorfina (0.06 mg-Kg, i.m.). Recoger vómito para análisis. Si se han ingerido ácidos,
álcalis o derivados del petroleo, el vómito está contraindicado.
b) Si no es posible inducir el vómito, sondaje gástrico (sonda gruesa, por boca) y
lavado gásfrico. Recoger el primer aspirado para análisis.
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c) Al acabar el lavado, dar carbón activado, 50 g. en 400 ml de agua o leche, y
sulfato magnésico para forzar la eliminación del tóxico todavía no absorbido.
El lavado gástrico está indicado siempre que no hayan pasado más de 4 h. desde la
ingestión del tóxico. Sin embargo, si se desconoce el tiempo, o se han ingerido fármacos con
circulación enterogástrica (p.e. tricíclicos, salicilatos, digoxina, fenobarbital, teofilina,
carbamazepina, hidantoína o fenilbutazonas), o existe shock o paresia intestinal, se debe realizar
el lavado aunque haya pasado más tiempo. En el caso de los tóxicos con circulación
enterogástrica se puede mantener un lavado gástrico continuo durante horas.
El lavado gástrico se realiza con un volumen pequeño 100-120ml con agua o solución
salina. Hay q hacer 20 intercambios (cuidado no dejar demasiado liquido) Se puede dar carbon
activado por la sonda para eliminar los posibles restos
En general, las maniobras anteriores conviene realizarlas siempre que haya evidencia
razonable de que el tóxico se ha ingerido, aunque en ese momento el sujeto esté asintomático, ya
que muchos tóxicos presentan un periodo inicial de varias horas libre de síntomas, como p.e. el
paracetamol o las amanitas.
Sin embargo, algunos estudios sugieren que la simple administración de carbón activado
es tan eficaz como inducir el vómito y realizar lavado gástrico.
2) Paciente en coma, estuporoso, o con convulsiones: CONTRAINDICADO INDUCIR
EL VOMITO: PELIGRO DE ASPIRACION PULMONAR Hacer antes intubaciÓn traqueal,
inflar el manguito, introducir sonda gástrica y proceder como en el caso anterior.
3) Ingestión de agentes corrosivos (ácidos o álcalis): CONTRAINDICADO EL
VOMITO POR PELIGRO DE ROTURA ESOFAGICA O GASTRICA. En el Hospital: si en la
cavidad bucal hay lesiones visibles, contraindicada la endoscopia o el sondaje gástrico. si en la
boca no hay lesiones pero hay fuerte sospecha de ingestión, se puede hacer endoscopia con
fibroscopio bajo anestesia o sedación, y sin sobrepasar la primera lesión visible. No dar nada por
boca, ni siquiera para intentar neutralizar la substancia con un ácido, un alcalino o carbón
activado. Corticoides: indicación muy dudosa. Antibióticos solo si se sospecha que ha ocurrido
ya la perforación.
C) Si el tóxico se ha inhalado:
1) Retirar al intoxicado del ambiente tóxico; precauci¢n con las muertes en cadena de los
"salvadores".
2) Vía aérea permeable, atender a la ventilación, oxígeno.
3) En el Hospital hacer siempre una Rx de torax, aunque el enfermo esté aparentemente
bien.
D) Si el tóxico se ha inyectado (raro excepto serpientes):
1) Si es posible, aplicar torniquete por encima del punto de inyección, vigilando que no
desaparezca distalmente el pulso arterial. Aflojar cada 30 min. No aplicar torniquetes en los
dedos: peligro de necrosis.
2) No aplicar nunca frio local: peligro de necrosis.
5) TRATAMIENTO DEFINITIVO (HOSPITAL).
A) Historia y exploración completa Obtención de muestras para sangre elemental orina,
autoanalizador gases en sangre y osmolaridad plasmática. Realizar Rx de torax y ECG.
Obtención de muestras para toxicología
B) Antídoto, si existe, específico o inespecífico (ver Apéndice 1) Directos o Indirectos
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C) Eliinación forzada del tóxico ya absorbido: diuresis forzada, con o sin alcalinización
sistémica (barbitúricos de acción prolongada), hemodiálisis (ver en Apéndice II la capacidad
dialítica de los tóxicos más comunes). En tóxicos no dializables se puede hacer hemofiltración
con cartucho de charcoal.
D) Tratamiento fisiopatológico, a menudo lo más importante o lo único que se puede hacer:
1) Alteraciones respiratorias: obstrucci¢n, hipoxia, hipoventilaci¢n, edema pulmonar,
metatiemoglobinemia. Oxígeno en monóxido de carbono; ¿hiperbárico?
2) Alteraciones circulatorias: hipotensión, shock, parada cardiaca, arritmias, insuficiencia
cardiaca.
3) Dolor: precaución con los mórficos: depresión del centro respiratorio.
4) Balance de líquidos y electrolitos, y ácido-base.
5) Tratar la hipo o hiperterinia, en principio mediante recalentamiento o refrigeración
superficial.
6) Tratar las Convulsiofles si existen: en principio como cualquier otra, pero en
ocasiones las convulsiones asociadas a intoxicaciones son rebeldes al tratamiento convencional.
Asegurarse de que no existe hipoglucemia.
7) Tratar el delirio o la psicosis tóxica.
8) Prevenir o tratar la insuficiencia renal aguda.
9) Insuficiencia hepática aguda: paracetamol, amanitas: se puede hacer diálisis hepatorenal con cartucho de charcoal, resinas de intercambio iónico y albúmina (tecnica MARS=
Dialisis hepatorrenal se usa en intoxicaciones por alimentos), habitualmente en espera de
trasplante hepático.
10) Alteraciones sanguíneas: hemolisis, trombopenia, aplasia medular, agranulocitosis,
coagulopatías ( p.e., por falta de síntesis de factores en la insuficiencia hepática aguda).
6) PREVENCION DE LAS INTOXICACIONES.
A) Intoxicaciones en el hogar: las más frecuentes.
a) Todas las medicinas bien guardadas; tirarlas fulera de uso.
b) Lejía, amoniaco, limpiadores, disolventes, barnices, aguarrás, insecticidas, etc.:
mantener bien guardados, sobre todo fuera del alcance de los niños.
c) No poner nunca tóxicos en envases de comida o bebida.
d) No cambiar de envase los medicamentos.
e) No decir a los niños que los medicamentos son golosinas, no tomarlos en su presencia
B) Intoxicaciones relacionadas con la agricnltura.
a) Las más frecuentes son: insecticidas halogenados (DDT y derivados, poco usados
actualmente), insecticidas clorinados policíclicos (Clordane, Heptaclor); insecticidas inhibidores
irreversibles de la colinesterasa: organofosforados (Parathion, Malatliion), carbamatos
(Baygon); herbicidas (Paraquat); fuingicidas.
b) Los venenos deben guardarse en envases bien cerrados, claramente etiquetados, y en
lugar cerrado.
c) Los granos y cebos envenenados deben manejarse con precaución extrema;
almacenarlos en lugar distinto a los comestibles.
d) Destruir los envases vacios de veneno.
e) No guardar venenos en envases de comida o alimentos, ni al revés.
f) Seguir rigurosamente las normas establecidas para la aplicación de venenos a los
productos comestibles.
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C) Intoxicaciones relacionadas con la industria.
a) Seguir escrupulosamente las indicaciones de la Medicina Laboral, complementadas
con planes de educación al trabajador.
D) Autointoxicaciones (intento autolítico).
a) Reconocimiento de la tendencia al suicidio: depresión, insomnio, anorexia, falta de
interés por el trabajo, familia, etc.
b) No dejar sedantes, antidepresivos, hipnóticos, etc. al alcance de personas deprimidas.
Estos fármacos deben ser guardados y administrados al paciente por familiares o acompañantes.
Utilizar envases con pocas unidades.
c) Precaución extrema con personas que hayan intentado previamente el suicidio; en
estos casos casi siempre es necesaria la hospitalización cuando presentan de nuevo síntornas de
depresión.
APENDICE 1: ANTÍDOTOS MAS COMUNES DISPONIBLES.
ANTIDOTO
AcetiI-cisteina*
Acido folinico (folato)
Anticuerpos anti-digoxina
Atropina
Azul de metileno
Bicarbonato sódico
Calcio
Carbón activado
Carbonato amónico
Cloruros
Cloruro sódico
Desferoxamina
Dimercaprol (BAL)
Edetato cálcico (EDTA)
Edetato de cobalto
Etanol
Ferrocianuro férrico
Ferrocianuro potásico
Fisostigmina
Fitomenadiona (vit. K)
Flumazenilo
Glucagon
Metil-pirazol
Naloxona
Neostigmina
Nitrito sódico
Nitroprusiato sódico
Obidoxima
Penicilamina
Piridoxina vit, B-6)
Pralidoxima
Propranolol
INTOXICACION POR
Paracetamol. Eficaz solo hasta 8 h. post-ingest.
Metotrexato, trimetoprirn, pirimetamina
Digoxina
Insecticidas organofosforados
Nitritos (metahemoglobinernia)
Tricíclicos
Bloqueantes del calcio
Salicilatos, barbitúricos, etc.
Formaldehido, formol
Bromuros
Sales solubles de plata
Sales de hierro
Metales pesados (arsénico, mercurio)
Plomo, cinc, cadmio, cobre
Cianuro, cianhídrico, sulfhídrico
Metanol, etilenglicol
Sales de talio
Sales de cobre
Anticolinérgicos, tricíclicos
Dicumarol
Benzodiacepinas
Beta-bloqueantes
Metanol, etilenglicol
Opiáceos
Relajantes no despolarizantes
Cianuro
Clonidina, alfa-adrenérgicos
Insecticidas organofosforados
Sales de cobre
Isoniacida
Insecticidas organofosforados
Beta-adrenérgicos
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Protamina
Sulfato magnésico
Sulfato sódico
Tiosulfato sódico
Vitamina B-l2
Heparina
Sales de bario
Sales de bario
Cianuro, cianhídrico, hipoclorito
Cianuro
*Disponible en Medicamentos Extranjeros, Dir. Gral de Farmacia,
c./ Sinesio Delgado, 8. Tel. 91-4315981
Nota: Sólo los antídotos en negrita se consideran antídotos en sentido estricto. Los demás son
sólo antídotos indirectos.
APENDICE II
ALGUNOS SINDROMES CARACTERISTICOS EN INTOXICACIONES
1) Convulsiones espinales, rigidez, opistótonos, trismus, hiperreflexia,agitación, hiperacusia:
ESTRICNINA.
2) Vómito (no diarrea), hiperventilacion, desorientacion, acidosis, convulsiones (en niños):
SALICILATOS.
3) Coma, coloración "cereza” de piel y mucosas, ampollas cutáneas, varios casos simultáneos:
MONOXIDO DE CARBONO.
4) Coma, salivación, sudoración, secreciones bronquiales abundantes, broncospasmo,
fasciculaciones musculares, miosis: INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOS.
5) Coma, depresión respiratoria, hipotensión, hiporreflexia, miosis: OPIACEOS.
6) Neuropatía periférica, dolor muscular, dolor abdominal, caída del pelo, líneas blancas
transversales en las uñas: SALES DE TALIO.
7) Dolor abdominal intenso, diarrea sanguinolenta, proteinuria, aliento con olor a ajo:
FOSFORO O ARSENICO
8) Coma, hiperventilación, hipotensión, aliento con olor a almendras: CIANURO.
9) Excitación, desorientación, fiebre, sequedad de piel y mucosas, piel roja, midriasis, retención
urinaria: ATROPINA Y DERIVADOS.
10) Dolor abdorninal, coma, acidosis metabólica, neuritis óptica, "gap osmolar" aumentado:
METANOL O ETILEN-GLICOL.
11) 6-12 horas de periodo libre de síntomas, gastroenterocolitis aguda, necrosis hepática y
fracaso renal agudo a los 3-4 días: AMANITAS (Amanita phalloides o virosa) (son mortales no
tratamiento solo transplante hepático)
12) Letargia-coma, arritmias, convulsiones: TRICICLICOS.
13)
Letargia-coma,
BARBITURICOS.
hipoventilación,
pupilas
normales:
BENZODIACEPINAS,
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APENDICE III
CAPACIDAD DIALITICA DE ALGUNOS TÓXICOS
1) TÓXICOS MUY DIALIZABLES
a) Toxinas de la amanita ? en cuanto se fija a la albúmina deja de ser dializable.
b) Anfetaminas
c) Barbitúricos de acción prolongada (alcalinizando la orina)
d) Bromuros
e) Tetracloruro de carbono
f) Difenilhidantoina
g) Etanol, metanol, etilenglicol
h) Salicilatos
i) Lindane
j) Litio
2) TOXICOS SOLO PARCIALMENTE DIALIZABLES
a) Paracetamol
b) Barbituricos de acción media y corta
c) Arsénico
d) Ergotamina
e) Heroina, morfina
f) Meprobamato
3) TOXICOS NADA O MUY POCO DIALIZABLES
a) Antidepresivos tricíclicos
b) Atropina
c) Benzodiazepinas
d) Fenotiaznas
e) Plomo
f) Organofosforados
APENDICE IV
ALGUNAS PLANTAS TOXICAS HABITUALES EN NUESTRO MEDIO
Componente tóxico
l)En el campo:
Belladona (Atropa belladona) (bayas)
Atropina
Estramonio (Datura stramonium) (semillas) Atropina, hioscina.
Digitalera (Digitalispurpurea) (hojas)
Digitoxina, digitalina
Tejo (Taxus baccata) (hojas, seniilias)
Taxina
2) En casas y jardines: (hojas)
Filodendron
Dieffenbacchia
Azalea y rododendro
Hortensia (Hydrangea)
Adelfa (Nerium oleander)
Ruibarbo (los tallos son comestibles)
Oxalato cálcico
Oxalato cálcico
Andromedotoxina
Glicósido cianógeno
Glicósidos cardiacos
Acido oxálico
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