DOMICILIACIÓ DE PAGAMENT DELS REBUTS DE TAXES PER

DOMICILIACIÓ DE PAGAMENT DELS REBUTS DE TAXES PER SERVEIS EN COMPTE BANCARI
DISTINT AL DE L'OBLIGAT AL PAGAMENT (art. 38 RD 939/2005, de 29 de juliol)
DOMICILIACIÓN DE PAGO DE RECIBOS DE TASAS POR SERVICIOS EN CUENTA BANCARIA
DISTINTA A LA DEL OBLIGADO AL PAGO (art. 38 RD 939/2005, de 29 de julio)
(TITULAR DEL COMPTE)
(TITULAR DE LA CUENTA)
, amb domicili
, con domicilio
NIF
de
C.P.
AUTORITZE la domiciliació dels rebuts de TAXES D'AIGUA, CLAVEGUERAM I CÀNON DE SANEJAMENT a partir de/
AUTORIZO la domiciliación de los recibor de TASAS DE AGUA, ALCANTARILLADO Y CÀNON DE SANEAMIENTO a partir de
que es liquiden a nom de/
que se liquiden a nombre de
(TITULAR DEL REBUT)
(TITULAR DEL RECIBO)
per l'immoble emplaçat a/
por el inmueble situado en
en el compte bancari següent del quan sóc titular:/
en la cuenta bancaria siguiente de la cual soy titular:
DADES BANCÀRIES / DATOS BANCARIOS:
IBAN:
AQUEST DOCUMENT HAURÀ D'ANAR SEGELLAT PER L'ENTITAT BANCÀRIA O S'HAURÀ D'ADJUNTAR UN
DOCUMENT BANCARI ACREDITATIU DE LA TITULARITAT DEL COMPTE
ESTE DOCUMENTO TENDRÁ QUE IR SELLADO POR LA ENTIDAD BANCARIA O SE TENDRÁ QUE ADJUNTAR
UN DOCUMENTO BANCARIO ACREDITATIVO DE LA TITULARIDAD DE LA CUENTA
EL TITULAR DEL COMPTE BANCARI,
EL TITULAR DE LA CUENTA BANCARIA,
CONFORME, EL TITULAR DEL REBUT,
CONFORME, EL TITULAR DEL RECIBO,
Signat / Firmado:
Signat / Firmado:
NIF
NIF
Cocentaina, a
de
de 201
En compliment de la normativa vigent en matèria de protecció de dades de caràcter personal (Llei 15/1999 de 13 de desembre) li informem que les dades de
caràcter personal que ens proporcione seran objecte de tractament i recollides en un fitxer de dades el responsable del qual és l'Ajuntament de Cocentaina, i
que té com a finalitat la gestió tributària, recaptatòria i comptable de l'Ajuntament i els seus organismes autònoms, i podran cedir-se a altres administracions
públiques en els supòsits i amb els requisits exigits en la normativa vigent i en la disposició de creació d'aquest fitxer. El dret d'accés, rectificació, cancel·lació i
oposició el podrà exercir davant l'Alcaldia de Cocentaina (Plaça la Vila, 1 03820 Cocentaina).