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Solicitud para recibir beneficios de alimentos 2014-2015 Distrito Escolar Independiente de Waller Lea las instrucciones al dorso. Use tinta negra y no marque fuera de las casillas. Escriba en letra de imprenta (molde) MAYUSCULA. Llene una solicitud por familia/hogar. Si necesita ayuda favor de llamar al 936.931.2347 . Si esta aplicando para: Niños sin hogar(H), Migrantes(M) , o Huido de casa(R) . Marque una X en la letra que corresponda y llame a 936.931.3685 H M R Wstudentes viviendo en hogares: Complete la parte de abajo con todos LOS ESTUDIANTES que asisten al Distrito de Waller. Si esta aplicando para un Niño bajo su custodia legal, llene la caja de FOSTER CHILD. NIÑOS SIN HOGAR, MIGRANTES O QUE HAN HUIDO DE SU CASA ID del estudiante Apellido Primer Nombre Custodia Legal Grado Numero de eligibilidad SNAP or TANF 8 o 9 digitos, NO # DE LODESTARS Nombre de la escuela 2. 3. 4. 5. 6. 1. MIEMBROS DEL HOGAR: Incluya a todos los miembros del hogar y sus ingresos. Escriba ingresos antes de deducciones. En la caja de FREQ, ¿CADA CUANDO LOS RECIBE? Usando la siguiente informacion:(W = semanal, E= cada dos semanas, T= dos veces al mes, M= mensualmente, A= al año). Escriba “X” en la casilla NINGUN INGRESO o el ingreso en la casilla correspondiente. En letra de molde escriba todos los nombres y No Apellido de las personas que viven en casa . Ingreso Ingreso de trabajo Antes de deducciones Pagos recibidos de Welfare, Pago de persiones de Pension de alimentos Frecuencia Jubilacion y Seguro Social Frequencia Frecuencia Cualquier otro ingreso Frecuencia 1. . . . . 2. . . . . 3. . . . . 4. . . . . 5. . . . . 6. . . . . 7. . . . . 8. . . . . 9. . . . . 10. . . . . SECCION DE FIRMA Firma # SEGURO Declaro que toda la informacion suministrada en esta solicitud es veraz, completa y exacta; todos los ingresos han sido reportados : Comprendo que la escuela recibira fondos federales cn base en la informacin que he suministrado. Entiendo que funcionarios escolares pueden Verificar la informacion. Comprendo que si suministro informacion falsa, mis hijos podrian perder los beneficios e incluso yo puedo ser enjuiciado . Imprima su nombre Apellido El adulto firmante debe suministrar los ultimos 4 digitos SOCIAL del seguro social o marcar la casilla “NO SSN” vea la declaracion de sus derechos a privacidad (al dorso) Mes Dia Año Ultimos 4 digitos SS No SSN Direcion postal Apartamento No. X X X—X X— Ciudad Estado Código postal # de tel. durante el dia
