M.9424 Cobertura Enfermedades Graves (8

ANEXO DE COBERTURA DE
ENFERMEDADES GRAVES
Para ser adherido y formar parte integrante de la Póliza de Salud Individual “Póliza Servicios Médicos
Mercantil” Nro. ____________________ emitida por Mercantil Seguros, C.A., a nombre de _________________________________________________
CLÁUSULA 1. OBJETO DEL ANEXO
En consideración a la contratación de esta cobertura y al pago de la prima adicional correspondiente, contra
la entrega por parte de El Asegurador de este Anexo o del Cuadro Recibo de la Póliza, conforme a lo dispuesto
en la Cláusula 8. PAGO DE LA PRIMA, de las Condiciones Generales El Asegurador se compromete a
indemnizar a El Asegurado el cien por ciento (100%) de los gastos razonables cubiertos por los servicios
médicos y hospitalarios, que excedan del deducible contratado, a causa de alteraciones graves de la salud
de El Asegurado, por las enfermedades o accidentes indicados en la Cláusula 3 ENFERMEDADES O
ATENCIONES CUBIERTAS de este Anexo, y hasta la suma asegurada indicada como límite en el Cuadro
Recibo de la Póliza.
CLÁUSULA 2. INTERPRETACIÓN DE TÉRMINOS.
A los efectos de este Anexo, los siguientes términos tendrán el significado que a continuación se señala:
1. Accidente cerebro-vascular: Suspensión brusca y violenta de las funciones cerebrales fundamentales,
que produce secuelas neurológicas que duran más de veinticuatro horas (24) y que son de naturaleza
permanente. Esto incluye el infarto de tejido cerebral, la hemorragia intracraneal o subaracnoidea, y la
embolia de una fuente extracraneal. El diagnóstico debe ser inequívoco y respaldado por una hospitalización
cuyo registro indique apoplejía cerebral.
2. Angioplastia: Intervención quirúrgica de todo procedimiento de dilatación de una arteria mediante el
inflado de un balón ubicado en la punta de un catéter.
3. Cáncer: Tumor maligno caracterizado por su crecimiento descontrolado, y la proliferación de células
malignas, la invasión de tejidos, incluyendo la extensión directa o las metástasis, o grandes números de
células malignas en los sistemas linfáticos o circulatorios y leucemia.
4. Centro de Transplante: Instituciones hospitalarias de conformidad con las normas y leyes de la jurisdicción
donde tiene su domicilio, que tiene las siguientes características:
4.1 Se ocupa del cuidado de enfermos, accidentados, incluyendo procedimientos especiales, requeridos
para el transplante de órganos y tejidos, y la atención en unidades de cuidados intensivos, todo ello
garantizado por el pago de remuneración.
4.2 Está especialmente equipada para efectuar transplantes de órganos y tejidos, siendo reconocida y
aceptada como un centro especializado para efectuar dichos transplantes por el consenso de las
organizaciones profesionales de la comunidad médica nacional y/o internacional.
4.3 Proporciona, en forma continua, servicios de enfermería veinticuatro (24) horas al día, prestados por
personal profesional de enfermería, debidamente registrado.
4.4 Posee los equipos e instalaciones necesarios para efectuar intervenciones de cirugía mayor, incluyendo
transplantes de órganos y de tejidos.
4.5 El término Centro de Transplante no incluye una institución que es usada principalmente como un
centro para descanso, cuidados de custodia, cuidados de enfermería, de ancianos, de convalecientes,
rehabilitación, spas, tratamiento de alcoholismo, adicción a las drogas, condiciones nerviosas o
condiciones mentales.
5. Donante: Persona viva o fallecida a la cual se le ha extraído uno, o más de uno de los órganos o tejidos
de su cuerpo con la finalidad de insertarlos (en total o en parte) al cuerpo de otra persona, mediante un
procedimiento quirúrgico considerado médicamente necesario.
Mercantil Seguros, C.A. – Capital suscrito y pagado Bs. 17.033.082.000,00 – RIF: J-000901805 – NIT: 00000-185-6-2. Inserta en el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del
Distrito Federal y Estado Miranda, el 20-02-1974, bajo el No. 66 Tomo 7 – A, e inscrita en la Superintendencia de Seguros del Ministerio de Finanzas bajo el N° 74. Miembro de la Cámara de
Aseguradores de Venezuela N° 74. Dirección: Av. Libertador con calle Isaías “Látigo” Chávez, Chacao, Z.P. 1060, Caracas – Venezuela. Telf. (0212) 276.2000. Fax: (0212) 276.2001. Apartado 61.618
(del Este) Z.P. 1060, Dirección Cable "Censeca", Télex 24119. Dirección Internet: www.segurosmercantil.com
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6. Enfermedad Cerebral (Tumor Benigno o Malformación Vascular): Enfermedad originada en tumores
benignos de las células nerviosas o en las malformaciones vasculares (aneurismas o hemangiomas) que
en ambos casos se presenten en la parte central del cerebro, en la base del encéfalo, o vecinos a estructuras
vitales, cuyo tratamiento por extirpación resulta imposible o técnicamente muy difícil sin dejar secuelas,
siendo necesario recurrir a métodos de irradiación fina.
7. Enfermedad de las Coronarias que requieren Cirugía: Cirugía de dos o más arterias coronarias con
el fin de corregir su estrechamiento u obstrucción, por medio de una revascularización by-pass, realizada
posteriormente a los síntomas de angina de pecho.
8. Enfermedad Neurológica: Enfermedad en la cual el sistema nervioso central, el sistema nervioso periférico,
o ambos, se encuentran afectados por un proceso patológico que se origina y ocurre principalmente dentro
de las mencionadas estructuras que componen el sistema nervioso. Entre ellas se consideran: epilepsia,
enfermedad cardiovascular, neoplasias, enfermedades degenerativas, desordenes extrapiramidales,
enfermedades de la neurona motora, ataxias hereditarias, enfermedades desmielinizantes, infecciones
bacterianas, virales y parasitarias agudas y crónicas, traumatismo del encéfalo o médula, enfermedades
nutricionales y metabolicas, trastornos del desarrollo, enfermedades del sistema nervioso autónomo,
lesiones de los nervios craneales, periféricos y médula espinal y enfermedad neuromuscular. No se
considerará enfermedad neurológica, a los efectos de este Anexo, cualquier enfermedad o desorden que
afecte en forma secundaria al sistema nervioso central, o al periférico, o el cual haya sido causado por
condiciones o factores ajenos al sistema nervioso.
9. Evento: Enfermedad grave o accidente grave que constituye una condición médica cubierta por este
Anexo, aguda y/o crónica y sus complicaciones que requieren tratamiento médico y/o quirúrgico.
10. Experimental: Tratamiento, procedimiento, suministro, tecnología o medicamento que:
a) No ha sido ampliamente aceptado como seguro, efectivo y apropiado para el tratamiento de enfermedades
por el consenso de las organizaciones profesionales que están reconocidas por la comunidad médica
internacional.
b) Se encuentra bajo estudio, investigación, período de prueba, o en cualquiera fase de un experimento
clínico.
11. Hospicio: Institución o agencia que provee asesoramiento, apoyo y servicios médicos en algunos casos
incluyendo cuarto y comida, a personas que se encuentran en la etapa final de una enfermedad fatal.
12. Honorarios Médicos: Honorarios de los médicos tratantes, sujeto a la definición de “Gasto Médico
Razonable y Acostumbrado” indicada en la Cláusula 2. INTERPRETACIÓN DE TÉRMINOS de las
Condiciones Particulares de la Póliza de la cual este Anexo forma parte.
13. Insuficiencia Renal Crónica: Etapa final de una enfermedad crónica de ambos riñones, que implica la
pérdida total e irreversible del funcionamiento de éstos, como consecuencia de la cual se hace necesaria
regularmente la diálisis renal o el transplante de riñón.
14. Médula ósea: Tejido que se encuentra en las cavidades de los huesos, presentando fibras reticulares y
células.
15. Neurocirugía: Intervención quirúrgica del sistema nervioso central y/o periférico, incluyendo el cerebro
y otras estructuras intracraneales, la médula espinal y las vértebras, los nervios periféricos de todo el
cuerpo y los vasos sanguíneos del cerebro y la médula espinal.
16. País de Residencia: Es el país en donde tiene establecido su domicilio permanente El Asegurado.
Considerándose como tal, aquel país en el cual El Asegurado reside al menos nueve (9) meses del año
póliza. Para los efectos de este Anexo el país de residencia es la República Bolivariana de Venezuela.
17. Proceso Séptico Mayor: Cuadro patológico causado por la presencia de microorganismos patógenos y
sus toxinas en un foco infeccioso y por la penetración permanente o periódica de estos microorganismos
y sus toxinas en la circulación sanguínea, a la vez que falla la reacción general y normal de defensa contra
los gérmenes y cuando no se produce una curación espontánea por existir una situación reactiva especial
como falta de anticuerpos o tratamiento inmunosupresor o citostático.
18. Quemaduras que Ameriten Cuidados Especiales: Lesión de los tejidos por acción de factores térmicos,
eléctricos, químicos o por fricción, que afecta la piel y sus anexos, hipodermis, tejidos musculares y
mucosas respiratorias y digestivas altas. Las quemaduras amparadas serán aquellas de tercer grado o
más, que abarquen al menos el veinte por ciento (20%) de la superficie del cuerpo.
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19. Quimioterapia: Uso de agentes químicos prescritos por un médico para el tratamiento y control del cáncer.
20. Receptor: Asegurado que ha recibido o está en el proceso de recibir un transplante de tejido o transplante
de órgano cubierto bajo este Anexo.
21. Tejido: Conjunto de células similares y especializadas, las cuales están unidas para realizar una función
determinada.
22. Transplante de Órgano: Procedimiento quirúrgico, médicamente necesario, mediante el cual se inserta
en el cuerpo de El Asegurado cualquiera de los órganos o parte de uno de ellos, que se mencionan a
continuación, provenientes de un donante fallecido o vivo, entendiéndose que de no estar expresamente
nombrado no estará cubierto por el presente Anexo:
22.1. Corazón, pulmón, páncreas, riñón e hígado, o alguna combinación de éstos siempre que sea
médicamente necesario.
22.2. Médula ósea autóloga para:
· Linfoma de no-Hodgkin, estado III A o B; o estado IV A o B.
· Linfoma de Hodgkin, estado III A o B; o estado IV A o B.
· Leucemia linfocítica aguda después del primer o segundo relapso.
· Leucemia no-linfocítica aguda después del primer o segundo relapso.
· Tumores de célula germen (gameto).
22.3. Médula ósea alogénica para:
· Anemia aplástica;
· Leucemia aguda;
· Inmunodeficiencia combinada severa;
· Síndrome de Wiskott-Aldrich;
· Osteoporosis infantil maligna (enfermedad de Albers-Schönberg u osteoporosis generalizada);
· Leucemia mielógena crónica (lmc);
· Neuroblastoma estado III o IV en niños mayores de un año;
· Beta talasemia homozigote (talasemia mayor);
· Linfoma de Hodgkin, estado III A o B, o estado IV A o B;
· Linfoma de no-Hodgkin, estado III o estado IV.
Cualquier otra atención que requiera la inserción de un órgano o parte de él en el cuerpo de El Asegurado
no se considerará a los efectos de este Anexo como transplante.
El transplante de dos (2) órganos efectuado al mismo tiempo será considerado como un solo procedimiento.
Un segundo transplante efectuado a continuación de un transplante original que ha fracasado, solamente será
elegible para recibir beneficios si ha sido aprobado por El Asegurador, y considerado por éste como una
necesidad médica. La indemnización por concepto de transplante de órgano o de tejido, una vez superado
el deducible, no excederá en ningún caso, al límite máximo establecido en el Cuadro Recibo de la Póliza.
23. Tratamiento médico quirúrgico para el paciente con trauma mayor (politraumatismo), incluyendo
rehabilitación: Lesión física interna o externa provocada por una fuerza exterior, y debido a la cual el
paciente puede sufrir severas incapacidades.
CLÁUSULA 3. ENFERMEDADES O ATENCIONES CUBIERTAS
a) Enfermedades neurológicas y neuroquirúrgicas, incluyendo accidentes cerebro vasculares.
b) Cirugía cardiaca y angioplastia.
c) Tratamiento de cáncer, incluyendo quimioterapia y radioterapia.
d) Transplante de órganos.
e) Tratamiento médico quirúrgico para el paciente con trauma mayor (politraumatismo), incluyendo
rehabilitación.
f) Tratamiento por insuficiencia renal crónica (diálisis)
g) Quemaduras que ameriten cuidados especiales.
h) Proceso séptico mayor.
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CLÁUSULA 4. ALCANCE DE LA COBERTURA O GASTOS CUBIERTOS
El Asegurador indemnizará los gastos médicos razonables y acostumbrados incurridos por El Asegurado,
como resultado de la atención médica prestada por un siniestro ocurrido durante la vigencia de este
Anexo, según los gastos amparados detallados y hasta por la suma asegurada establecida en el Cuadro
Recibo de la Póliza, menos el deducible, siempre y cuando dichos gastos no tengan su origen en los
casos contemplados en la Cláusula 11. EXCLUSIONES PARTICULARES de este Anexo, ni fuera rechazada
la reclamación en virtud de lo contenido en la Cláusula 9, PLAZOS DE ESPERA o la Cláusula 10.
EXCLUSIONES TEMPORALES de las Condiciones de este Anexo.
A los efectos de esta Cobertura se entenderá por Gastos Cubiertos por concepto de atención médica
por hospitalización, cirugía y tratamiento ambulatorio los gastos médicos razonables y acostumbrados
incurridos por El Asegurado durante la vigencia de este Anexo y luego de aplicado el deducible, por
tratamientos, servicios o suministros médicamente necesarios, como resultado de, o en relación con
siniestros ocurridos durante la vigencia de este Anexo de Póliza. Concluida la vigencia del Anexo y
si el mismo no fuere renovado, El Asegurador indemnizará los gastos incurridos por los servicios que
se estén prestando para ese momento, todo de conformidad con las condiciones y términos del presente
Anexo. Solamente se consideran gastos cubiertos, los incurridos por:
1. Estadía en una institución médica o centro de transplante, por concepto de:
1.1. Habitación semi-privada, comidas y servicio general de enfermería durante la permanencia en
una habitación, sala o pabellón, o unidad de cuidado intensivo.
1.2. Otros servicios hospitalarios
2. Atención en centro de cirugía ambulatoria o independiente, pero solamente si el tratamiento, cirugía,
servicio o suministro hubiese estado cubierto bajo este Anexo de haber sido proporcionado en una
institución médica.
3. Honorarios médicos, tratamientos, cuidados médicos, o cirugías.
Cuando efectuando un procedimiento quirúrgico, sea necesario otro incidentalmente dentro de la
duración de la atención correspondiente al primero y deba ser practicado a través de la misma
incisión, o en el mismo orificio natural del cuerpo, o en el mismo campo operatorio, el pago para
los honorarios médicos será únicamente por el procedimiento de mayor costo, los restantes gastos
médicamente necesarios en que se incurra, estarán cubiertos según las condiciones de este Anexo.
4. Visitas médicas efectuadas a El Asegurado mientras se encuentre recluido en la institución médica
o centro de transplante.
5. Servicios, tratamientos o suministros médicos y quirúrgicos en los que se requiera:
5.1. Anestesia y su administración, siempre que haya sido proporcionada por un anestesiólogo
p r o f e s i o n a l y l e g a l m e n t e a u t o r i z a d o pa r a e l e j e r c i c i o d e e s ta p r o f e s i ó n .
5.2. Análisis de laboratorio y patología, exámenes de rayos X con fines de diagnóstico, terapia de
rayos X, radio, isótopos radioactivos, quimioterapia, electrocardiogramas, ecocardiografías,
mielogramas, electroencefalografía, angiografías, tomografías computarizadas, y otras pruebas
y tratamientos similares, requeridos para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades
cubiertas, siempre que hayan sido suministrados por un médico, o bajo la supervisión médica.
5.3. Transfusiones de sangre, aplicación de plasma y sueros.
5.4. Consumo de oxígeno, aplicación de soluciones intravenosas e inyecciones.
6. Drogas y medicinas para cuya obtención se requiera una receta o prescripción de un médico, y
siempre que sean dispensadas por un farmacéutico licenciado.
7. Servicios prestados durante el proceso de adquisición de órganos o tejidos obtenidos de un donante
fallecido con el propósito de efectuar al Asegurado un transplante de órgano o un transplante de
tejido. Los gastos cubiertos incluyen la remoción, preservación y transporte del órgano o tejido que
se intenta transplantar a El Asegurado.
8. Servicios prestados a un donante vivo durante el proceso de remoción de un órgano o tejido con
el propósito de efectuar un transplante de órgano o de tejido a un receptor, incurridos por:
8.1. Investigación de donantes potenciales.
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8.2. Servicios prestados al donante en una institución médica o centro de transplante, por concepto
de habitación, semi-privada, comidas y servicio general de enfermería durante la permanencia
en una habitación, sala quirúrgica o pabellón, servicios regulares suministrados por el personal
de la institución médica o centro de transplante, pruebas de laboratorio, y uso de equipos y
otros servicios hospitalarios.
8.3. Cirugía y servicios que sean médicamente necesarios para la remoción del órgano o tejido
del donante, que se intenta transplantar a El Asegurado.
9. Servicios y materiales suministrados por el cultivo de la médula ósea, en relación con un transplante
de tejido practicado a El Asegurado. El Asegurador pagará solamente por los gastos incurridos a
partir de la fecha en la que se originó el primer gasto cubierto por concepto de dicho cultivo.
10. Prótesis médicamente necesarias en caso de un evento cubierto por el presente Anexo
Adicionalmente están cubiertos los siguientes Servicios:
1. Servicio de Interconsulta
Mediante este servicio, El Asegurador ofrece un servicio de consultas médicas internacionales,
facilitando consultar con destacados especialistas en el ámbito mundial, para confirmar
diagnósticos y tratamientos sobre la base de los últimos avances científicos y tecnológicos.
2. Servicio de FindBestDoc
Mediante este servicio, el Asegurador pone a disposición de sus Asegurados información de
médicos especialistas seleccionados a través de encuestas y evaluaciones realizadas a la
comunidad médica y que forman parte de la base de datos de un proveedor de servicios
especializado.
3. Servicio de FindBestCare
Mediante este servicio El Asegurador proporciona acceso a medicina de alta tecnología en los
Estados Unidos, mediante el arreglo de citas médicas y trámites de preadmisión y admisión
a hospitales con especialistas seleccionados desde la República Bolivariana de Venezuela.
Además le asiste en la reservación de pasajes aéreos, recepción en el aeropuerto y traslado
al hotel, siendo estos costos a cargo del Asegurado.
CLÁUSULA 5. PERSONAS ASEGURABLES
A efectos de este Anexo es asegurable:
1. El Asegurado Titular, El cónyuge o la cónyuge de El Asegurado Titular, Los padres de El Asegurado Titular
y/o los padres del cónyuge o la cónyuge de El Asegurado Titular, siempre y cuando su edad al momento
de la contratación del presente Anexo sea menor de sesenta y seis (66) años de edad.
2. Los hijos solteros menores de veinticinco (25) años de edad.
Los hijos de El Asegurado nacidos durante la vigencia de este Anexo serán asegurables desde el momento
de su nacimiento, siempre y cuando sean inscritos dentro de los treinta (30) días continuos siguientes a
su nacimiento y la madre haya estado amparada por una póliza o un Anexo de este tipo emitido por El
Asegurador, habiendo transcurrido doce (12) meses continuos contados a partir de la fecha de inicio de
la cobertura suscrita para ella.
CLÁUSULA 6. SUMA ASEGURADA
La suma asegurada contratada, indicada en el Cuadro Recibo de la Póliza, representa la máxima responsabilidad
de El Asegurador por Asegurado y año póliza luego de aplicado el deducible y durante la vigencia de este
Anexo. A partir de los setenta (70) años, la suma asegurada máxima por persona por año será de doscientos
cincuenta mil dólares (USA $ 250.000).
La cobertura máxima de por vida para cada Asegurado será la indicada en el Cuadro Recibo de la Póliza.
CLÁUSULA 7. REQUISITOS ESPECIALES
En caso de siniestro amparado por este Anexo, El Asegurador solicitará:
1. El diagnóstico que confirma la patología realizado por un médico, los exámenes de laboratorio, rayos X,
o cualesquiera otros reportes o resultados de pruebas médicas en las que fue basado dicho diagnóstico.
En caso de extirpación de cáncer de la piel, por cualquier método, deberá adjuntar a la factura o cuenta
del médico que diagnosticó o removió la lesión, una copia del reporte patológico en el que se confirme
la naturaleza cancerosa de dicha lesión.
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2. Pre-certificación en relación con los beneficios pagaderos bajo este Anexo por gastos cubiertos
incurridos por servicios de hospitalización y cirugía como resultado de, o en relación con cualquiera
de las enfermedades cubiertas. Para obtener tal pre-certificación, El Asegurado o cualquier otra
persona actuando en nombre de El Asegurado, deberá ponerse en contacto con El Asegurador,
mediante una llamada telefónica, y tan pronto como sea posible, pero por lo menos con diez (10)
días de anticipación a la fecha de admisión a una institución médica o centro de transplante, o a
la fecha señalada para efectuar un procedimiento quirúrgico, o dentro de las primeras setenta y
dos (72) horas después de haber comenzado la condición que amerite un tratamiento de emergencia,
con el propósito de obtener:
2.1. Certificación en relación con el ingreso en una institución médica o centro de transplante. Si después
de la pre-certificación inicial fueran necesarios días adicionales de hospitalización, el médico tratante
o un representante oficial de la institución médica o centro de transplante donde El Asegurado se
encuentra recluido, deberá comunicarse con El Asegurador, siempre que esta comunicación sea
hecha antes de haber transcurrido el último de los días originalmente certificados, para obtener la
certificación correspondiente a los días adicionales. El Asegurador revisará dicha solicitud conjuntamente
con el médico tratante.
2.2. Certificación en relación con cirugías a efectuarse:
(a) durante la estancia en una institución médica o centro de transplante;
(b) en el departamento de consulta externa de una institución médica o centro de transplante;
(c) en un centro de cirugía ambulatoria; o
(d) en un consultorio médico privado.
En los casos en los que la hospitalización o el procedimiento quirúrgico sea requerido como consecuencia
de una emergencia y que esta condición de emergencia impidiese la debida notificación previa a El Asegurador,
El Asegurado o cualquier persona actuando en su nombre, deberá ponerse en contacto y notificar a El
Asegurador, personalmente o mediante llamada telefónica, tan pronto como le sea posible y en todo caso,
durante las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la ocurrencia del evento que de origen a la necesidad de
la hospitalización o el procedimiento quirúrgico, a los efectos de obtener la certificación correspondiente a los
gastos ya incurridos y por incurrir.
El Asegurador tiene el derecho de solicitar a El Asegurado que recurra a una segunda opinión quirúrgica de
un médico o un cirujano independiente. En el caso de diferir esta opinión de la opinión original obtenida del
cirujano que recomendó la cirugía, El Asegurado si así lo desea, podrá recurrir a una tercera opinión quirúrgica,
la cual será considerada por El Asegurador, siempre que dicha tercera opinión se obtenga de un médico o
cirujano que sea reconocido por El Asegurador. Los gastos incurridos por la consulta de una segunda opinión
estarán a cargo de El Asegurador y los correspondientes a una tercera opinión quedarán por cuenta de El
Asegurado.
En caso de que El Asegurado no cumpla con el requisito de pre-certificación en relación con una hospitalización
o cirugía, el porcentaje de beneficios pagaderos por los gastos cubiertos incurridos por todos los servicios,
tratamientos y suministros relacionados con la misma ocurrencia será reducido, salvo casos de emergencia
o de causa no imputable a El Asegurado, y se pagará:
1) Con base en el cincuenta por ciento (50%) de los gastos razonables y acostumbrados incurridos por dichos
servicios, cuando la atención médica se realice en el exterior.
2) Con base en la definición de gasto médico razonable y acostumbrado que se establece en la Cláusula 2.
INTERPRETACIÓN DE TÉRMINOS de las Condiciones Particulares de la Póliza de la cual este Anexo
forma parte, cuando la atención médica se realice en la República Bolivariana de Venezuela.
El cumplimiento del requisito de certificación no garantiza ni confirma beneficios bajo este Anexo.
CLÁUSULA 8. SELECCIÓN MÉDICA Y EXTENSIÓN GEOGRÁFICA DEL SEGURO
El Asegurado podrá elegir libremente la institución médica y el médico que le prestará los servicios requeridos,
a condición de que estén legalmente autorizados.
Los beneficios que otorga este Anexo tienen validez en cualquier parte del mundo donde se encuentre el
Asegurado Titular y demás Asegurados para la atención médica de una enfermedad, intervención quirúrgica
o lesiones causadas por accidente, siempre que el país de residencia del Asegurado Titular y demás Asegurados
sea la República Bolivariana de Venezuela.
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CLÁUSULA 9. PLAZOS DE ESPERA
Todos los Asegurados tienen derecho a disfrutar de los beneficios previstos en este Anexo, una vez transcurridos
los plazos de espera que se especifican a continuación, los cuales serán contados a partir de la fecha de
comienzo del presente Anexo o de su rehabilitación o para los nuevos Asegurados a partir de la fecha de
inclusión:
a) En caso de accidentes: Ninguno.
b) En caso de enfermedad: Sesenta (60) días contados a partir de la fecha de comienzo de este Anexo o de
su rehabilitación.
Enfermedad o defectos congénitos padecidos por un recién nacido, no tendrán Plazos de Espera siempre que
sea incluido en el Anexo dentro de los treinta (30) días siguientes a su fecha de nacimiento y la madre haya
estado inscrita en este Anexo como Asegurada Titular o cónyuge durante más de dos (2) años.
CLÁUSULA 10. EXCLUSIONES TEMPORALES.
Dentro de la vigencia de este Anexo El Asegurador establece un plazo de veinticuatro (24) meses
ininterrumpidos, contados desde la fecha de comienzo de la celebración del Anexo, de su rehabilitación
o de la fecha de inclusión de algún Asegurado, durante el cual El Asegurador no cubrirá las enfermedades
preexistentes.
CLÁUSULA 11. EXCLUSIONES PARTICULARES
a) No se efectuarán indemnizaciones bajo este Anexo, por los gastos en que El Asegurado hubiese
incurrido, por las siguientes enfermedades o tratamientos:
1. Cánceres in-situ del cuello uterino.
2. Cánceres de la piel distinto de melanoma maligno.
3. Tumores en presencia de un virus de inmunodeficiencia adquirida, SIDA.
4. Enfermedades de las coronarias.
b) Este Anexo no ampara los cargos por cualquier servicio, tratamiento o suministro:
1. Ocasionado a consecuencia de una lesión o padecimiento inferido a sí mismo intencionalmente
por El Asegurado o por terceros con su consentimiento.
2. Proporcionado a consecuencia de ingestión de o contacto con veneno, inhalación de gases
o vapores venenosos de manera intencional por parte del Asegurado.
3. Hallándose El Asegurado en estado de embriaguez comprobada, enajenación mental o bajo la
influencia de drogas o estupefacientes que no estén bajo prescripción médica.
4. Ocasionado por la práctica de deportes como profesional, así como por la participación de El
Asegurado en competencias de velocidad, de resistencia o deportes de alta peligrosidad.
5. En relación con o como resultado de cualquier enfermedad, o de un transplante de órgano o
tejido que no estén cubiertos bajo este Anexo.
6. En relación con una enfermedad que haya sido causada por un transplante de órgano o tejido
cubierto o no por este Anexo.
7. Prestado en relación con, o como resultado de un padecimiento congénito que no haya sido
aceptado previamente y por escrito por El Asegurador.
8. Considerado experimental o electivo; o que haya sido suministrado por una Institución o centro
de servicios que no esté reconocido como hospital o centro de transplante.
9. Prestado antes del período de vigencia de este Anexo, o durante el plazo de espera, tal como
se define en la Cláusula 9 PLAZOS DE ESPERA de este Anexo.
10. Proporcionado por un pariente cercano.
11. Proporcionado en relación con, o como resultado del síndrome de inmunodeficiencia adquirida,
SIDA, o como resultado de cualquier enfermedad que sea secundaria al, u originada por el
SIDA, o por cualquier tratamiento motivado por el SIDA, incluyendo la enfermedad conocida
como “Sarcoma de Kaposi”.
12. Proporcionados en relación con, o como resultado de desórdenes mentales, emocionales o
nerviosos, alcoholismo, abuso de drogas o adicción a ellas o a sustancias estupefacientes.
13. Que exceda los gastos razonables y acostumbrados; o que no sea médicamente necesario, o
por el cual no se han hecho cargos; o por el que El Asegurado no esté legalmente obligado a
pagar.
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14. Incurrido por concepto de prótesis, aparatos ortopédicos, corsets, vendas, muletas, miembros
u órganos artificiales, pelucas, aún cuando su uso sea considerado necesario durante el
tratamiento de quimioterapia; zapatos ortopédicos, bragueros y otros equipos o artículos
similares.
15. Por drogas y medicinas sin prescripción facultativa o no relacionadas con la enfermedad o
transplante y todos los demás gastos de material médico quirúrgico, medicinas e instrumentos
cuyos nombres y cantidades no estén detalladas en la facturación.
16. Incurrido por la compra o alquiler de sillas de ruedas, camas especiales, aparatos de aire
acondicionado, purificadores de aire, y cualesquiera otros artículos o equipos similares que
no sean médicamente necesarios para el tratamiento de una afección.
17. Prestado para, o en relación con un transplante, cuando un tratamiento alterno, o procedimientos
igualmente efectivos estuviesen disponibles para el paciente, a fin de tratar la condición o
enfermedad que originó la realización del transplante.
18. Prestado para, o como resultado de un transplante, por el cual al receptor se le hubiera provisto
de equipo artificial o mecánico, o de artefactos diseñados para reemplazar órganos humanos;
o cuando el órgano donado fuere de especie animal.
19. Consistente en transplante de algún órgano o tejido cuando El Asegurado sea donante para
terceros.
20. Originado por cirugía estética o reconstructiva, aún cuando la lesión o deformación que requiere
dicho tratamiento o cirugía estética o reconstructiva haya sido originada por una enfermedad
cubierta bajo esta Cobertura.
21. Incurrido a causa de servicios de custodia, cuidado de la salud en el hogar, o servicios
proporcionados en un centro o institución de convalecencia, hospicio, asilo, u hogar de ancianos,
aún cuando tales servicios sean requeridos o necesitados como consecuencia de las
enfermedades cubiertas.
22. De servicios de ambulancia aérea.
23. De custodia, cuidado o acompañamiento, en casos de senilidad o deterioro cerebral.
24. De los siguientes servicios hospitalarios originados durante la estadía en una institución médica
o centro de transplante: artículos de uso personal o que no sean de índole médica, servicios
de cualquier clase proporcionados a un pariente cercano, acompañante o asistente, los cargos
en exceso a los gastos por concepto de habitación que correspondan a habitaciones especiales
o de lujo, los servicios prestados en el departamento de consulta externa de una institución
médica y todo gasto que no tenga relación con el evento cubierto.
CLÁUSULA 12. MONEDA
Todos los pagos hechos por El Tomador deben ser ejecutados en la moneda descrita en el Cuadro Recibo
de la Póliza. A su vez, es obligatorio para El Asegurador atender el cumplimiento de sus compromisos en el
mismo tipo de moneda. No obstante, si la moneda descrita en el Cuadro Recibo de la Póliza es una divisa
extranjera y por alguna disposición legal El Tomador o El Asegurador no pudiesen efectuar el pago de la divisa
contratada, el mismo será hecho en Bolívares (Bs.) a la tasa de cambio oficial para la venta determinada por
el Banco Central de Venezuela, para el momento del pago.
CLÁUSULA 13. OTRAS CONDICIONES NO PREVISTAS EN ESTE ANEXO
Este Anexo, salvo lo dispuesto en contrario en el texto del mismo, se regirá para todos sus efectos por las
Condiciones Generales y Particulares de la Póliza y entrará en vigor a partir de la fecha de su celebración,
lo cual se hará constar en el Anexo y en el Cuadro Recibo de la Póliza. Si existiera cualquier contradicción
entre las Condiciones de este Anexo y las Condiciones de la Póliza Básica, prevalecerán las Condiciones del
presente Anexo.
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EL ASEGURADOR
EL TOMADOR
Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio Nro. 009919 de fecha 16 de Noviembre de 2005
M. 9424 (06-2008)
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