uso general - Exploradores del Rey, Rep. Dom.

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EXPLORADORES DEL REY
DESTACAMETO_________________
Ministerio del Concilio Evangélico de las Asambleas de Dios en Rep. Dom.
PASEO DE EXPLORADORES DEL REY
Querido padre o encargado:
Nuestro destacamento de Exploradores del Rey está planeando una actividad y su
hijo está invitado. Estos son los detalles:
Fecha:
Destino:
Propósito del paseo:
Modo de transporte:
Lugar de salida:
Hora de salida:
Lugar de llegada:
Hora de llegada:
Actividades: Vea programa adjunto.
Equipo: Vea lista adjunta.
Costo con todo incluido:
Información adicional:
Padre o encargado:
Por favor, complete la parte inferior y devuélvala con el pago correspondiente al
comandante de destacamento. ¡Gracias!
“Nosotros, los padres/encargados legales de ___________________________
por este medio damos nuestra autorización para que nuestro hijo asista y participe en
todas las actividades asociadas con este evento de Exploradores del Rey. Además
concedemos a los líderes de Exploradores del Rey a cargo, la autoridad para tratar u
conseguir tratamiento médico de emergencia si se considerara necesario para la salud y el
bienestar de nuestro hijo”.
“Cualquier información especial o instrucciones adicionales se encuentran escritas
en el reverso de esta fórmula de permiso, y las comentaré personalmente con el líder a
cargo”.
“Se adjuntan _______ para cubrir el costo de este evento”.
Fecha
Teléfono
Firma
Relación o
parentesco
EXPLORADORES DEL REY
DESTACAMETO_________________
Ministerio del Concilio Evangélico de las Asambleas de Dios en Rep. Dom.
FÓRMULA DE DISPESA DE EMERGECIA MÉDICA
Información para contacto de emergencia:
Nombre del explorador:
Fecha de nacimiento:
Dirección:
Sector:
Barrio:
Teléfono Residencial:
Nombre del padre:
Ocupación:
Teléfono del lugar de trabajo:
Teléfono Residencial:
Nombre de la madre:
Ocupación:
Teléfono del lugar de trabajo:
Teléfono Residencial:
Médico de la familia:
Teléfono del doctor (1):
Dirección de la oficina:
Teléfono del doctor (2):
Compañía de seguros:
Póliza N°:
Cuestionario médico:
2.
3.
4.
5.
¿Está siendo su hijo actualmente tratado por alguna herida o enfermedad o está tomando algún tipo de
medicamento por alguna razón?
¿Es su hijo alérgico a algún medicamento?
¿Ha sido su hijo operado en alguna ocasión?
¿Requiere su hijo alguna dieta especial?
¿Ha tenido su hijo alguna de los siguientes padecimientos? (en el pasado o el presente)
6.
7.
8.
Sí
No
Ataques:
Diabetes:
Asma:
Fiebre del heno:
Padecimientos cardíacos:
Quebraduras de huesos:
SIDA:
Otro
¿Le sacaron a su hijo el apéndice?
¿Le sacaron a sus hijos las amígdalas?
¿Tiene su hijo alguna alergia que no sea a medicinal?
1.
Sí
No
Sí
No
Padecimientos respiratorios:
Padecimientos renales:
Sarampión:
Paperas:
Varicela:
Daltonismo:
Inmunodeficiencia:
Si respondió “sí” a N° 8, por favor indique:
9. ¿Existe algún tipo de enfermedad en la historia de su familia?
Si respondió “sí” a N° 9, por favor indique:
10. ¿Fue su hijo sonámbulo alguna vez?
11. ¿Se pone su hijo nervioso o se enoja fácilmente?
12. ¿Es su hijo hiperactivo?
13.
14.
15.
Si respondió “sí” a N° 12, ¿Está medicado? Por favor indique:
¿Sabe su hijo nadar?
Si respondió “sí” a N° 13, a qué nivel:
Principiante:
Intermedio:
Avanzado:
¿Podemos darle aspirina o tylenol para el dolor o la fiebre?
¿Es su hijo alérgico a la penicilina?
Si usted desea compartir información adicional, por favor, hágalo en el reverso de esta fórmula.
EXPLORADORES DEL REY
DESTACAMETO_________________
Ministerio del Concilio Evangélico de las Asambleas de Dios en Rep. Dom.
AUTORIZACIÓ PARA TRATAMIETO MÉDICO
Nombre del explorador:
Mi hijo tiene permiso para participar en cualquier actividad aprobada de (nombre
de iglesia, ciudad y dirección) ______________________________________________,
bajo la supervisión de líderes autorizados de Exploradores del Rey. Tales actividades
pueden incluir viajes de campo, caminatas, campamentos, paseos en canoa, natación,
rappeling, etc. y cualquier otro evento normal de Exploradores del Rey.
Lo anterior bajo el entendido de que se han tomado todas las precauciones
necesarias y que las mismas se seguirán tomando por la seguridad de mi hijo, y de que yo
seré contactado lo antes posible en caso de una emergencia (accidente, herida o
enfermedad). Autorizo que se llame a un médico y/o brigada de emergencias y que se
provean los servicios médicos en caso de que se presentara tal emergencia.
Comprendo que esta autorización es efectiva a partir del momento en que la
firmo, pero que puede ser cambiada o revocada en cualquier momento si así lo notifico al
comandante mayor o al pastor. Acepto la responsabilidad de notificar al comandante
mayor si se presentara algún cambio en la salud que pudiera restringir la participación de
mi hijo en cualquiera de las actividades normales del grupo. Comprendo también que el
líder a cargo de cualquier paseo se reserva el derecho de limitar a cualquier persona de
realizar cualquier actividad que sienta que está más allá de las capacidades físicas de esa
persona. Este derecho puede ejercerlo el líder con adultos o muchachos.
Firma
Dirección
firma:
de
Escriba su nombre
claramente
Teléfono
quien
Testigo N° 1 (Debe atestiguar la firma)
Testigo N° 2 (Debe atestiguar la firma)
Dirección:
Dirección:
Fecha
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