HO0503

GUIAS DE MANEJO
HOSPITAL
IDENTIFICACION
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
HOSPITAL EL TUNAL
III NIVEL DE
ATENCION E.S.E.
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CODIGO
UNIDAD
GRUPO DE TERAPIA NUTRICIONAL
HO
PROCESO
EVALUACIÓN Y MANEJO
NUTRICIONAL
HO05
PROCEDIMIENTO
EVALUACIÓN Y MANEJO
NUTRICIONAL
HO0503-G
Nro. de serie: 1
Estado actual: Vigente
Tipo de copia:
Nro. de copia:
Formato: CG01F03 s3
1. VALIDACION DE LA GUIA
NOMBRE
ELABORO
FECHA
FIRMA
NÉSTOR A. MUÑOZ
VALIDO
GRUPO MULTIDISCIPLINARIO DE
SOPORTE NUTRICIONAL
APROBO
SUBGERENCIA CIENTIFICA
2. CONSIDERACIONES PRELIMINARES
La incidencia de desnutrición (DNT) en pacientes hospitalizados es bien
reconocida. Varios estudios han mostrado que entre un 25-50% de los pacientes
hospitalizados, presentan algún grado de DNT durante su hospitalización. Causas
importantes de DNT son: Cáncer, Trauma, Infecciones y Sepsis, debido a los
cambios metabólicos asociados a estas patologías (Catabolismo). La DNT se
asocia con retardo en la cicatrización, mayor incidencia de complicaciones
postoperatorias, mayor morbi-mortalidad y por ende mayor estancia hospitalaria
generando mayores costos de atención en salud. Si se administra soporte
nutricional adecuado y oportuno se disminuyen las complicaciones asociadas antes
mencionadas, disminuyendo también los costos de atención.
En el Hospital el Tunal se atiende principalmente población de estratos 1 y 2, de
muy bajos recursos económicos, quienes usualmente ya presentan algún grado de
DNT previa al evento de la hospitalización. Además el trauma, muchas veces
severo es una de las principales causas de ingreso a nuestro hospital. Por esta
razón es muy importante crear mecanismos de identificación temprana de DNT y
de factores de riesgo de DNT en nuestra población, para poder intervenir
tempranamente.
En el Hospital El Tunal existe el Grupo de Terapia Nutricional (GTN), el cual
está encargado del manejo especializado de los pacientes que requieren soporte
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Formato: CG01F03 s3
metabólico y nutricional. Es un grupo multidisciplinario que está conformado por
médicos, enfermera, nutricionista y químico farmacéutico.
Este grupo trabaja en permanente colaboración con otros profesionales de la
salud como: especialistas (Cirujanos, Gastroenterólogos,
Intensivistas,
Neonatólogos, Pediatras, etc.), terapeutas (Física, del lenguaje, Respiratoria),
enfermeras, bacteriólogas, etc. Actualmente los procesos de valoración, manejo
y seguimiento están estandarizados a través de las guías que estamos aquí
presentando.
3. OBJETIVOS
Delinear pautas para identificar tempranamente los pacientes que tienen riesgo
de desnutrición o se encuentren desnutridos para remitirlos al grupo de terapia
nutricional (GTN) y así poderlos intervenir con prontitud y objetivamente.
Pretendemos así disminuir las complicaciones asociadas a esta patología y por
ende los costos hospitalarios
4. ORIENTACION
A todo paciente estable que ingrese al Hospital El Tunal se le tomará el PESO y
TALLA y se le realizará una evaluación nutricional subjetiva de acuerdo a la tabla
de Valoración Global Subjetiva (VGS) como parte de su historia clínica. Aquellos
quienes por su situación clínica no se les haya podido evaluar al ingreso, se les
evaluará de acuerdo a la tabla de VGS en las primeras 24 horas de
hospitalización.
A todo paciente estable que ingrese al Hospital El Tunal se le tomará el PESO y
TALLA y se le realizará una evaluación nutricional subjetiva de acuerdo a la tabla
de Valoración Global Subjetiva (VGS) como parte de su historia clínica. Aquellos
quienes por su situación clínica no se les haya podido evaluar al ingreso, se les
evaluará de acuerdo a la tabla de VGS en las primeras 24 horas de
hospitalización.
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Tipo de copia:
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Tabla 1. Valoración Global Subjetiva (VGS)
INGESTA DIARIA
PERDIDA
DE
PESO
A
B
C
Sin cambio o dieta liquida
Reducida o ayuno
Régimen hipocalórico
Sin pérdida o pérdida
>10% en los últimos 6
meses pero ganancia de
peso en el último mes
ENFERMEDAD
Ninguna o
GASTROINTESTINAL
< 2 semanas duración
CAPACIDAD
FUNCIONAL
FACTOR DE ESTRÉS
Sin limitación
Pérdida del 5 – 10%
del peso usual en los
últimos 6 meses
Pérdida >10% en los
últimos 6 meses
Síntomas diarios
Síntomas debilitantes
Como: Diarrea o
Disminución ingesta o
Vómito
absorción >2 semanas
Actividad restringida
Limitado a cama por:
por: Fatiga o
Debilidad, Fatiga o
Debilidad
Fiebre
Estrés severo como:
Enfermedad primaria sin
Efectos sistémicos
efectos sistémicos
como Fiebre leve
No aparente
Leve
Severo
Ninguno
Moderado
Severo
Colitis aguda, Trauma
Mayor, Septicemia
SEVERIDAD DE:
- Perdida de grasa
- Atrofia muscular
- Edema / Dermatitis
GRADO DE
DESNUTRICION
* La tabla de valoración subjetiva se encuentra en el formato de interconsulta del GTN
En cualquiera de los siguientes casos:
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Estado actual: Vigente
Tipo de copia:
Nro. de copia:
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 Se sospecha DNT: anorexia, ingesta inadecuada, perdida de peso,
enfermedades crónicas, enfermedades del tracto gastrointestinal, etc.
 Se encuentra DNT evidente: bajo peso, hipoalbuminemia, emaciación, etc.
 Se encuentra a riesgo de DNT: ayuno intrahospitalario, enfermedad severa,
fracturas de mandíbula o cerclajes, etc.
 Estado Hipercatabólico: quemaduras, trauma severo, trauma cráneoencefálico (TCE), Sepsis, etc.
El médico tratante solicitará valoración por el GTN, utilizando la hoja de
interconsulta (incluye la tabla de VGS), la cual se enviará completamente
diligenciada a la oficina del GTN.
Para solicitar la valoración por el GTN, todo paciente debe tener los siguientes
exámenes de laboratorio, los cuales serán solicitados por el médico tratante:
 Cuadro hemático completo
 Glicemia
 Tiempo de Protrombina (TP) y Tiempo Parcial de Tromboplastina (TPT)
 BUN y Creatinina
 Proteínas totales y diferenciales
 Parcial de Orina
Con estos exámenes el (la) nutricionista del GTN realizará la valoración
nutricional completa del paciente, incluyendo los parámetros antropométricos, las
proteínas viscerales, los parámetros inmunológicos disponibles y clasificará el
estado nutricional del paciente anotando el resultado en la hoja de interconsulta.
El GTN clasificará el grado de DNT, delineará las pautas para el soporte
nutricional indicado y decidirá el tipo de terapia nutricional a instaurar.
CLASIFICACIÓN
En General se consideran tres tipos de pacientes que recibirán soporte nutricional
de acuerdo a la siguiente clasificación:
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Estado Nutricional
Nutrido (ayuno)
Desnutrido
(leve - moderado - severo)
Catabólico
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Tipo de copia:
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Tipo de Terapia Nutricional
Mantenimiento
Repleción
Soporte
A. RECOMENDACIONES
-
-
-
Se utilizará el tracto gastrointestinal (TGI) siempre y cuando sea posible.
Si no es posible utilizar el TGI, se dará Nutrición Parenteral por vía
periférica (NPP) o Nutrición Parenteral Total (NPT) por vía central o
periférica a central,
según los requerimientos calórico – proteicos
necesarios.
Los catéteres centrales para administrar NPT los colocará idealmente el
médico o el cirujano del GTN. En su ausencia podrán ser colocados por
otros especialistas entrenados (Ver guías de manejo del GTN No.5 y guías
de catéter central del comité de vigilancia epidemiológica institucional del
Hospital El Tunal). Los catéteres para NPT por vía periférica a central
serán colocados por la enfermera o el médico del GTN. Los catéteres para
NPP por vía periférica serán colocados por la enfermera jefe del GTN o en
su ausencia por la enfermera Jefe del servicio (Ver guías de manejo del
GTN No. 5).
Para administrar nutrición enteral (NE), las sondas nasoenterales en
pacientes de bajo riesgo serán colocadas por la enfermera jefe o el médico
del GTN, o en su ausencia por la enfermera Jefe del servicio. Inicialmente
se intentarán colocar con la técnica “a ciegas” (Ver guías de manejo del
GTN No. 2). Si esto no es posible o en caso de pacientes de alto riesgo, que
presenten alteraciones en el tubo digestivo como estenosis,
malformaciones, etc., las sondas serán colocadas bajo visión endoscópica en
colaboración con el servicio de Gastroenterología. En cualquier caso, se
debe comprobar la posición de la sonda por medio de una placa de Rx simple
de abdomen (Ver guías de manejo del GTN No.2). El médico o el cirujano
del GTN realizará los procedimientos como gastrostomías o yeyunostomías
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para NE, excepto en aquellos casos de urgencia en los cuales el cirujano de
turno decidirá libremente la realización de dichos procedimientos.
El seguimiento del estado nutricional del paciente lo hará el GTN en
conjunto con los médicos del servicio tratante de acuerdo a los protocolos
establecidos (ver hoja de perfil nutricional y guías de manejo del GTN
No.5).
El peso será tomado por el auxiliar de enfermería encargado del paciente
en cada servicio dos (2) veces por semana (Martes y Viernes, en el turno de
la mañana). Lo consignará en la hoja de enfermería de la historia clínica y
en la hoja de control de peso del GTN (Anexo 1).
Todo paciente que requiera soporte nutricional debe tener un control de
laboratorio semanal que incluya los mismos exámenes solicitados al inicio de
la valoración nutricional (ver antes en 3. ORIENTACION). Estos exámenes
serán ordenados el día Sábado por el médico del GTN, el médico
hospitalario o en su defecto por el médico a cargo del servicio del paciente,
para ser tomados el día Domingo a primera hora.
B. EGRESO
Los miembros del GTN serán los únicos autorizados para modificar o
suspender el soporte nutricional, de acuerdo a la evolución del paciente. Previa
evaluación del paciente, el GTN decidirá si el paciente necesita seguir o no con
soporte nutricional especializado. Cuando se da de alta, se harán los arreglos
necesarios para que continúe su seguimiento en consulta externa del GTN.
5. MATERIALES Y EQUIPOS
A. Medidas antropométricas:
a. Pesa o balanza
b. Tallímetro o metro
c. Adipómetro o Caliper
B. Exámenes de laboratorio:
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a. Tubos de laboratorio para muestras de sangre (con y sin
anticoagulante)
b. Torniquete
c. Jeringa con aguja o sistema vacutainer
d. Alcohol al 70% y torundas de algodón
e. Frasco de recolección de parcial de orina
Accesos enterales y parenterales (Ver guías de manejo del GTN No. 2 y No.5)
6. ANOTACIONES Y REGISTROS CLINICOS
A. El médico general o médico tratante solicitará la valoración en el formato
de interconsulta del GTN (formato HO05F01s1, anverso). Alternativamente
se puede utilizar el formato de interconsulta general (AS01F03s2)
B. El nutricionista del GTN diligenciará inicialmente la hoja de interconsulta y
luego todo el GTN decidirá la conducta a seguir (formato HO05F01s1,
reverso).
C. Los exámenes de laboratorio se solicitarán en el formato de solicitud del
laboratorio clínico (formato LC01F01s2).
D. Diariamente los miembros del GTN diligenciarán las hojas de soporte y
facturación así:
a. La formulación se hará en el formato de fórmula de la farmacia
b. La hoja de perfil diario de cada paciente formato (HO05F03S1).
c. Escribir la nota de evolución en la hoja de evolución de la historia
clínica del paciente (formato AS01F02s2)
d. Si se utilizan medicamentos NO-POS se diligenciará el formato
correspondiente para cada medicamento (formato FX02F19s1).
El auxiliar de enfermería del turno correspondiente llenara los datos en la hoja de
control de peso, cada martes y jueves (Anexo 1).
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Tipo de copia:
Nro. de copia:
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AUTOR:
Néstor A. Muñoz. Cirujano General. Coordinador Grupo de Terapia Nutricional.
COLABORADORES:
Oscar Vargas. Médico General. Grupo de Terapia Nutricional.
Cesar Piragua. Nutricionista. Grupo de Terapia Nutricional.
Mabel Oicata. Enfermera Grupo de Terapia Nutricional.
William González. Químico Farmacéutico. Grupo de Terapia Nutricional.
7. BIBLIOGRAFIA
A.S.P.E.N. The ASPEN nutrition support practice manual. Section I. pp.:1.1-2.5,
1998.
Bistrian B, Blackburn G et al. Prevalence of malnutrition in general medical
patients. JAMA 235: 1567-1570, 1976
Detsky A et al. What is subjective global assessment of nutritional status.
JPEN 11: 8-13, 1987.
FELANPE. Manual del programa TNT. Capítulo 1, pp.:1-9, 1997
Junta directiva de A.S.P.E.N. Guías para la administración de nutrición
parenteral y enteral en adultos y en pacientes pediátricos. JPEN 17 (4), 1993.
Traducido en Lecturas sobre nutrición (ACNC), suplemento, pp.:13s-15s,1994.
Moore F et al. Early enteral feeding compared with parenteral, reduces
postoperative complications. Results of a meta-analysis. Am Surg 216:172-183,
1992
Valencia A, Gómez G & Rugeles S. Guías de práctica clínica basadas en la
evidencia.
Soporte
Nutricional.
Proyecto
ISS-ASCOFAME,
1998.
http://www.ascofame.org.co/Fguíasmbe.htm
Valdés P & col. Evaluación nutricional en pacientes con soporte metabólico y
nutricional. Lecturas sobre nutrición 19; 4 (4): 28-38, 1997