Tratamiento de la fascitis plantar con ondas de choque

19• Jornadas 87-89, 2005
Tratamiento de la fascitis plantar con ondas
de choque radiales
DRA. C. ARANDA RODRÍGUEZ; DR. N. GUTIÉRREZ MEDINA; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RUIZ
CABALLERO; DR. J.F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. M.E. BRITO OJEDA
Introducción
Con el término de talalgia o fascitis plantar se conoce al dolor que aparece al
nivel del talón al apoyar el pie al andar o al presionar con el dedo en la inserción de
la fascia plantar en la tuberosidad calcánea, pudiendo ir asociado o no a la apari·
ción radiológica de un espolón calcáneo. La inflamación de la fascia suele ser debí·
da al aumento de la fuerza de tracción sobre la misma, pudiendo originarse de
forma aguda (jóvenes deportistas) o de una manera más solapada cronificándose
posteriormente, dando origen a una de las causas más frecuentes de dolor crónico
del pie en el adulto.
Actualmente un 10% de la población adulta lo va a padecer a lo largo de su vida.
Dentro de los factores de riesgo identificados se encuentran la mediana edad, obesidad, largas caminatas y carrera a pie. Aunque es una afección benigna del pie, al
afectar principalmente a mujeres mayores de 50 años e impedir una marcha normal, produce una sensación de invalidez.
Clínicamente presentan dolor bajo el talón al soportar peso, con limitación de la
actividad asociada. Habitualmente, el dolor es más intenso en las primeras horas
de la mañana. En la exploración física se aprecia un dolor a la palpación de la tuberosidad posterointerna del calcáneo y al estiramiento de la fascia plantar (FIG 1).
Radiológica mente puede ir asociado o no a espolón calcáneo, sin estar relacionado
este factor con la intensidad de la clínica (FIG 2). En la ecografía puede apreciarse
un engrosamiento de la fascia plantar en las fascitis crónicas con un halo inflamatorio alrededor de la lesión.
Figura 1
Dolor en la tuberosidad posterointerna del calcáneo
Tratamiento
Para su tratamiento se han empleado una amplia variedad de herramientas terapéuticas:
Aínes. Pueden ser efectivos en la fascitis plantar aguda
Reposo
Plantillas. Suelen utilizarse taloneras de silicona, y en ocasiones este tratamiento
puede ser el definitivo para los pacientes que padecen fascitis plantar crónica .
Ortesís nocturna para la dorsíflexíón del píe. Durante la noche se duerme normalmente con los pies en flexión plantar. Al levantarse, el primer movimiento que se
realiza al apoyar el pie es una flexión dorsal con estiramiento de la fascia plantar
provocando un dolor muy intenso. Este tratamiento puede ser efectivo para aquellos pacientes que se quejen principalmente de talalgia a primera hora de la mañana y que vaya remitiendo a lo largo del día.
Masoterapía asociada a ustrasonídos
lontoforesís
Infiltraciones. Las infiltraciones con corticoides
suelen mejorar durante
unos meses la clínica,
aunque muchos vuelven
a padecerla.
Ondas de choque. Para
los pacientes refractarios
a los tratamientos anteriores se han propuesto
las ondas de choque
como un tratamiento
Figura2
semiconservador, previo
Espolón calcáneo en la radiografía
al tratamiento quirúrgico. Este tratamiento fue aprobado por la FDA en el año 2002. Las ondas de choque pueden ser de varios tipos: eléctricas, piezoeléctricas, electromagnéticas y
neumáticas o radiales. Éstas últimas son las que utilizamos para realizar el estudio. Las ondas de choque radiales son ondas mecánicas que se generan en un
aplicador en forma de pistola, por un percutor propulsado por aire comprimido
al golpear la punta del mango, mientras éste está en contacto directo con la
piel, facilitándose su propagación a tejidos profundos mediante la colocación del
gel. La energía balística inicial es disipada cuando penetra en los tejidos, con
una zona de acción en forma de cono, el vértice corresponde al punto de impacto donde la energía es máxima, y una base donde la energía se agota. Los elementos anatómicos superficiales son fácilmente alcanzados, mientras que los
más profundos necesitan de la aplicación de una presión para que la sonda se
acerque más a la zona a tratar. La profundidad de agotamiento de la energía
alcanza aproximadamente de 20 a 40 mm. El mecanismo de acción es un
aumento del metabolismo local y una disminución de la sensibilidad al dolor.
Esto es debido a un incremento del metabolismo, a procesos de neovascularización y osteogénesis y consecuentemente a la conversión de una inflamación crónica de la fascia plantar a una aguda. Las contraindicaciones de este tratamiento
son:
Mal estado general
Embarazo
Trastornos de la coagulación
Trastornos de la circulación periférica
Heridas, infecciones o tumores sobre el área de tratamiento
Dolor causado por enfermedad sistémica
Tratamiento quirúrgico
L___ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ J
Objetivos
En el trabajo que vamos a realizar nos proponemos estudiar la eficacia del tratamiento de las ondas de choque radiales en la fascitis plantar crónica.
Material y métodos
Realizamos un estudio longitudinal, prospectivo y randomizado, seleccionando
46 pacientes con el diagnóstico clínico de fascitis plantar, entre Septiembre del
2004 y Enero del 2005. La mayoría de los pacientes fueron remitidos por el Servicio
de traumatología y cirugía ortopédica y por el médico de cabecera.
XIX JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
Hospital Universitario Dr. Negrín
La sintomatología clínica que presentaban los pacientes, consistía en dolor en el
talón con un tiempo de evolución entre 3 meses y 2 años, predominantemente al
levantarse y al inicio de la marcha, que aumentaba a la palpación en la tuberosidad
posterointerna del calcáneo. Estos pacientes tenían una limitación importante en
las actividades de la vida diaria, deportivas o laborales, demostrado con test de
calidad de vida. En la mayoría de los casos, existía asociación radiológica con
espolón calcáneo.
Finalmente se dispuso de 37 pacientes. El abandono fue por cuestiones laborales o por lejanía del centro.
En la TABLA 1 se muestran los pacientes incluidos en el estudio: las características demográficas, datos radiológicos, tratamientos previos y tiempo de evolución
del dolor plantar.
La mayoría de los pacientes fueron mujeres (72,9%1 con una edad media de 53
años. El tiempo de evolución medio fue de 12 meses. Radiológicamente presentaban espolón calcáneo un 61% de los pacientes. Recibieron tratamiento conservador
previo a las ondas de choque el 58% de los pacientes. No se incluyeron pacientes
que hubieran recibido tratamiento en los 4 meses previos al estudio.
Medidas que evaluamos en casa paciente antes y después de cada tratamiento:
Medida genérica de salud: SF-12
Se trata de una versión reducida del test SF 36. Consta de 12 items y evalúa la
salud física y la mental.
Valoración del dolor
Se realizó mediante la escala analógica visual (EAV) que pasamos a los pacientes antes de comenzar el tratamiento, al inicio de cada sesión y en la revisión
posterior.
Aplicación de ondas de choque
Empleamos un aparato de terapia de ondas de choque extracorpóreas radiales,
modelos Swiss Dolorclast® (EMS, Suiza) (FIG 3). El tratamiento fue aplicado por
médicos residentes de Rehabilitación, aplicando un total de 4 sesiones, separadas cada una de ellas por un ínter- , - : - - - - - - - - = - - - - - - - - - - - ,
valo de tiempo de una semana.
Previamente se localizó mediante
palpación el punto de máximo
dolor, situado en la mayoría de los
casos a nivel de la tuberosidad
posterointerna del calcáneo, y posteriormente aplicábamos las ondas
de choque colocando el cabezal en
dicha zona y realizando movimientos circulares del mismo durante la
Figura 3
aplicación. Los parámetros del traAparato de ondas de choques rad iales
tamiento fueron los siguientes: una
presión que variaba entre 1,5-2,5 según la tolerabilidad del pacientes, una frecuencia de 5-8 Hz y un número de ondas de 2000.
Valoración de la aceptación del tratamiento
Realizamos después de cada sesión una valoración subjetiva mediante escala
cualitativa para ver la tolerancia del mismo: buena, regular o mala.
Análisis estadístico
Los datos se procesaron mediante el programa SPSS, calculándose la reducción
porcentual del dolor entre el inicio del tratamiento y la finalización del mismo,
determinándose la media y la desviación típica de estos valores. Para comparar
la distribución de la escala analógica del dolor entre los periodos dados, se utilizó el test de Wilcoxon para datos emparejados. Un contraste se consideró significativo cuando el p-valor fue inferior a 0.05
Resultados y discusión
A cada paciente le aplicamos 2000 ondas de choque radiales en cada sesión, en
el punto de máximo dolor, durante un total de 4 sesiones, separadas cada una de
ellas por un intervalo de una semana. La frecuencia de impulso oscilaba entre 5 y 8
Hz, a una presión de 1,5-2,5 bares, seleccionada tomando como referencia publicaciones previas sobre ondas de choque focalizadas y las empleadas en estudios con
ondas de choque radiales.
En la TABLA 2 podemos observar la evolución del dolor en la región plantar
antes y después del tratamiento, valorada mediante la escala analógica visual
(EAV) y la diferencia porcentual (DP) del dolor entre el inicio y el final del tratamiento.
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PACIENTE
Pi 1
Pi 2
Pi 3
Pi 4
Pi 5
Pi 6
Pi 7
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Pi 9
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Pi 33
Pi 34
Pi 35
Pi 36
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RHB
INFILT
ORTESIS
TEVOL
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mujer
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Varón
varón
Mujer
varón
mujer
mujer
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mujer
hombre
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hombre
hombre
mujer
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No
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No
Tabla 1
En esta tabla apreciamos que de los 15 pacientes con dolor severo (EAV=7-10)
antes del tratamiento, quedaron cuatro sin dolor, y llegaron a tenerlo moderado
(EAV=4-7) cinco y los restantes quedaron con un dolor leve (EAV=1-3). Así mismo
los 19 pacientes que tenían inicialmente un dolor moderado, pasaron a tener un
dolor leve 14 de ellos, permaneciendo moderado en 5 de ellos, incluso uno empeoró, aunque continuó siendo moderado. Los cuatro pacientes que presentaban un
dolor leve continuaron con el dolor leve aunque de menor intensidad. La media
porcentual de reducción del dolor fue del 65%, siendo esta reducción estadísticamente significativa con un p valor de 0.001.
No observamos efectos colaterales tras la aplicación del tratamiento, salvo enrojecimiento leve de la zona tratada en algunos pacientes. La tolerancia fue buena en
la mayoría de los casos, siendo el aumento del dolor la causa de una tolerancia
moderada, aunque no requirió la utilización de anestesia local.
De los resultados de este trabajos podemos concluir que:
La aplicación de 4 sesiones de ondas de choque radiales a la dosis de: presión=2
bar; Fr=4-6 Hz; nº de ondas=2000, mejoran el dolor de la fascitis plantar crónica.
La mejoría del dolor se produjo en el 86% de los pacientes tratados, con una
media porcentual de reducción del dolor del 65%.
Los pacientes presentaron buena tolerancia al tratamiento.
Las ondas de choque extracorpóreas han sido aprobadas por la FDA para el tratamiento de la fascitis plantar, pero presentan el inconveniente de ser muy voluminosas y necesitan la localización ecográfica o radiográfica de la zona a tratar, ade-
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DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DR. J.F. JIMÉNEZ DÍAZ; DRA. M.E. BRITO OJEDA
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PACIENTE
EAV inicio
EAVfinal
DP
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Pi 5
Pi 6
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17.
Tabla 2
más de un coste muy elevado. Sin embargo, los aparatos de ondas de choque
radiales, presentan la ventaja de ser portátiles y disponer de un aplicador manejable en forma de pistola, siendo su precio más razonable. Por lo que pueden constituir una herramienta de gran utilidad en los servicios de rehabilitación, donde estos
aparatos pueden ser manejados por el propio médico rehabilitador.
18.
19.
20.
21.
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