Lámina 151

LÁMINA
151
Acceso Venoso, Colocación de Puertos en la Vena
Yugular Interna
INDICACIONES La indicación más común es para la administración de
quimioterapia y nutrición parenteral a largo plazo. Para tales propósitos se utiliza por lo común un puerto. Para terapias a corto plazo, se utiliza un catéter
venoso central o periférico.
pectoral con disección roma para la localización del reservorio (FIGURA 4).
Un catéter de silastic es avanzado a través del tejido subcutáneo desde el bolsillo subcutáneo localizado en la porción superior del tórax hasta la incisión del
cuello (FIGURA 4). El dilatador de 5 F es intercambiado alrededor del alambre
por la introducción de una manga que puede ser halada por los lados (FIGURA 5). El dilatador y el alambre son retirados. El catéter de silastic es avanzado
a través de la manga (FIGURA 6) y es llevada a su posición por fluoroscopia
con su punta en la aurícula derecha (FIGURA 7). El catéter es mantenido en
su sitio mediante unas pinzas (FIGURA 6), y la manga es halada por sus lados
hasta que se divida completamente y salga. El catéter es cortado del tamaño del
bolsillo y el dispositivo de arranque es colocado sobre el catéter. El catéter es
empujado dentro de la cámara central (FIGURA 8A), y el dispositivo de arranque es deslizado bajo el catéter para asegurar su localización central (FIGURA
8B). Luego de localizado, cada uno de los puertos es aspirado e irrigado para
verificar su permeabilidad. Si se encuentra alguna resistencia, debe ser sospechada la obstrucción del catéter en su entrada a la vena, el túnel o la unión del
catéter con el reservorio. Estos sitios se deben revisar. La posición del catéter
en la aurícula derecha se debe verificar por fluoroscopia. El reservorio es asegurado con puntos monofilamentos no absorbibles a la fascia del pectoral. El
bolsillo donde está el reservorio se cierra con puntos separados con sutura 3-0
absorbible. El puerto se debe palpar fácilmente, y en pacientes muy obesos, se
debe retirar algo de tejido graso por encima del reservorio. Los bordes de piel
deben ser aproximados con sutura subcuticular 4-0 absorbible. La incisión del
cuello se cierra con sutura subcuticular 4-0 no absorbible y el puerto se debe
verificar tanto para la instilación como para la aspiración, después de lo cual se
limpia con una solución de heparina. La configuración final se muestra en la
FIGURA 9, y todo personal que acceda al puerto debe recordar que se realiza
con agujas especiales que no corten el acceso de silastic del puerto.
PREPARACIÓN PREOPERATORIA El procedimiento se realiza en forma ambulatoria. Antes del procedimiento se deben verificar los electrolitos
y llevar a cabo pruebas de coagulación. Si el paciente tiene un catéter de vía
central previo, se debe realizar una revisión de sus antecedentes para elegir el
sitio de la colocación. Un ultrasonido puede ayudar a localizar la vena que se
utilizará. Se usa una sola dosis de antibiótico profiláctico.
ANESTESIA Se prefiere sedación moderada y anestesia local.
POSICIÓN El paciente se coloca en posición supina. Se debe contar con un
fluoroscopio. Los brazos se colocan a ambos lados.
PREPARACIÓN PREOPERATORIA El cabello se debe recoger con ganchos. El cuello y el tórax superior se preparan, y se coloca un sello estéril como
barrera protectora.
DETALLES DEL PROCEDIMIENTO
ACCESO A LA VENA YUGULAR INTERNA El acceso a la vena yugular
interna es más seguro que el de la vena subclavia. La vena yugular interna está
localizada posterior al músculo esternocleidomastoideo (FIGURA 1). Por lo
general, se accede por vía percutánea. La ilustración muestra la anulación de la
vena yugular interna derecha.
Se realiza un ultrasonido en el cuello derecho para garantizar la permeabilidad de la vena yugular interna. Mediante una guía de ultrasonido en tiempo
real y empleando una técnica modificada de Seldinger, se realiza una pequeña
incisión en la piel del cuello con una hoja Nº 15 y la vena yugular interna se
canula con una pequeña aguja (FIGURA 2A). Después se retira la inyectadora,
introduciendo un alambre flexible de guía (FIGURA 2B). La aguja se retira y se
introduce un dilatador de 5 F para crear el camino (FIGURA 3). Se realiza una
incisión de 3 a 4 cm en el tórax superior a dos dedos por debajo de la clavícula,
y con una pinza hemostática se realiza un trayecto subcutáneo para comunicar
las dos incisiones (FIGURA 4). Se realiza un bolsillo en la fascia del músculo
ALTERNATIVA Se puede acceder al sistema venoso central por la vena subclavia como se muestra en la Lámina 152. En esta operación, el sitio de entrada
a la piel subclavia es abierto unos pocos milímetros y es creado un túnel con
una pinza hemostática para la localización del puerto en el bolsillo. La entrada
en el tejido adiposo es liberada con el fin de no permitir obstrucción alrededor
del catéter de silastic. El resto del procedimiento se realiza como el descrito
para cerrar la piel con puntos subcuticulares y se colocan adhesivos en la piel.
El puerto es aspirado para corroborar su permeabilidad, y finalmente se limpia
con una solución de heparina. n
324
Guía de alambre
en la vena
Arteria
carótida
común
Vena
yugular
interna
SVC
Dilatador sobre
el alambre
Túnel
subcutáneo
entre
incisiones
Camisa dilatadora
sobre el alambre
Retiro de las hojas
de la camisa
Catéter sostenido
en su lugar
Posición final
del catéter
325
LÁMINA
152
Acceso Venoso, Catéter Venoso Central, Vena Subclavia
INDICACIONES La indicación más común es para la administración por
corto tiempo (7 a 10 días) de fluidos, electrolitos, antibióticos u otras medicaciones parenterales que no sean bien toleradas por vía venosa. La ausencia
de venas adecuadas y el confort del paciente son indicaciones alternativas, así
como la incapacidad de insertar periféricamente un catéter central.
el lado derecho, la vena subclavia pasa detrás del tercio medio de la clavícula
y se une a la vena yugular interna para drenar a la vena cava superior. Se encuentra anterior e inferior a la arteria subclavia. El domo del pulmón derecho
se encuentra detrás de los vasos. El ultrasonido se utiliza para confirmar la permeabilidad de la vena y su localización. Se utiliza la misma técnica modificada
de Seldinger como se describe en la Lámina 151. El paciente se coloca en posición supina. Se enrolla una toalla o una sábana y se coloca entre los hombros
para permitir levantar la zona infraclavicular del sitio elegido (FIGURA 1). El
paciente se coloca en posición de Trendelenburg a 20 grados (cabeza hacia abajo) con el fin de minimizar el riesgo de un embolismo aéreo e incrementar el tamaño de la vena. La cabeza se rota ligeramente hacia el lado opuesto. Después
de instilar la anestesia local para incluir el periostio de la clavícula, se cánula la
vena subclavia con una aguja de pequeño calibre (FIGURA 3). El ultrasonido
puede servir de guía. Una marca útil es el punto que está a un dedo lateral a la
unión del tercio medio con el tercio medial de la clavícula. La aguja se inserta
en este punto y se dirige en sentido hacia la unión esternoclavicular en un
plano paralelo a la pared torácica. Un alambre guía flexible se inserta dentro
de la aguja (FIGURA 4). Si ocurre alguna arritmia, el alambre se retira hasta
que el electrocardiograma vuelva a su patrón usual. La posición del alambre
se verifica mediante fluoroscopia. Un catéter trilumen se introduce alrededor
de la guía de alambre (FIGURA 5). Un tópico antiséptico y una gasa estéril se
colocan sobre el sitio de entrada. El centro del catéter y sus alas se aseguran
sobre la pared del tórax con sutura no absorbible (FIGURA 6). Se realiza una
radiografía de tórax para verificar la posición del catéter y de ese modo excluir
complicaciones tales como neumotórax. n
PREPARACIÓN PREOPERATORIA El procedimiento se puede realizar
en la cama, en la sala operatoria o de forma ambulatoria. Antes del procedimiento se deben verificar los electrolitos y llevar a cabo pruebas de coagulación. Si el paciente anteriormente ha tenido catéteres centrales, se debe obtener
una historia cuidadosa, lo cual ayudaría a seleccionar el sitio. Un ultrasonido
transcutáneo puede ayudar a la localización venosa.
ANESTESIA Se prefiere una anestesia local y una sedación moderada.
POSICIÓN El paciente se coloca en posición supina con los brazos a cada
lado. Se debe disponer de fluoroscopia.
PREPARACIÓN PREOPERATORIA El cabello se recoge con pinzas, el
lado del cuello escogido y el tórax superior se preparan de manera rutinaria,
usando todas las técnicas estériles de protección.
DETALLES DEL PROCEDIMIENTO Las FIGURAS 1 y 2 muestran la
anatomía de la vena subclavia. Esta se puede canular tanto en el lado derecho
como en el izquierdo. La placa muestra canulación sobre el lado derecho. Sobre
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Manubrio esternal
Clavícula
Clavícula
1º costilla
Vena subclavia
Vena subclavia
Línea de vista
del cirujano
Rollo en línea
media
1º costilla
Plexo braquial
Arteria
subclavia
1º costilla
Vena subclavia
Alambre guía a
través de la aguja
Catéter sobre
el alambre guía
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