Tos o Dificultad para Respirar

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7.
TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA
En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del niño, verificar si hay signos generales de peligro y luego
PREGUNTAR: ¿TIENE EL NIÑO TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA?
NO
SI
EN SEGUIDA, PREGUNTAR SOBRE LOS SÍNTOMAS PRINCIPALES:
¿Tiene el niño tos o dificultad para respirar?
SI LA RESPUESTA
ES AFIRMATIVA,
PREGUNTAR:


¿Cuánto tiempo
hace?
Si hay sibilancias:
Es primer episodio
o es recurrente?
OBSERVAR, ESCUCHAR:




Contar las respiraciones en
un minuto
Observar si hay tiraje
subcostal
Observar y auscultar si hay
estridor
Observar y auscultar si hay
sibilancia
el niño
tiene que
estar
tranquilo
Clasificar
TOS o
DIFICULTAD
PARA
RESPIRAR
CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante el cuadro de clasificación codificado por colores para tos o dificultad
respiratoria.
Si el niño tiene además SIBILANCIA, trate primero la SIBILANCIA y vuelva a clasificar.
PREGUNTAR sobre los siguientes síntomas principales: diarrea, fiebre, problemas del oído, garganta.
VERIFICAR si hay signos de maltrato, desnutrición y anemia, otros problemas, de desarrollo y vacunación
La infección respiratoria es la patología más común en los seres humanos. Pueden
ocurrir en cualquier parte del aparato respiratorio, como nariz, garganta, laringe,
tráquea, vías aéreas o pulmones. Un niño con tos o dificultad respiratoria tal vez padezca
neumonía u otra infección respiratoria aguda. La neumonía es un gran desafío, en
Colombia mueren diariamente por esta causa 4 a 5 niños menores de 5 años.
Puede ser causada por bacterias o virus entre los principales se encuentran el Virus
Sincitial Respiratorio, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Streptococcus pneumoniae,
Hemophilus influenzae, Mycoplasma, Chlamydia, Staphilococo y Mycobacterium
Tuberculoso. Las bacterias juegan un papel importante cuando existen factores de riesgo
del huesped como desnutrición, carencia multivitamínica, colonización temprana de
gérmenes en la orofaringe, hacinamiento, etc.
26
Los niños con neumonía bacteriana pueden morir por hipoxia (muy poco oxígeno)
o por septicemia (infección generalizada).
En su mayoría, los niños con tos o dificultad respiratoria solo padecen una infección leve.
Por ejemplo, un niño resfriado quizá tosa porque las secreciones nasales gotean por
detrás de la garganta, o tal vez tenga una infección vírica de los bronquios (bronquitis).
Estos niños no padecen enfermedades graves. No necesitan tratamiento con antibióticos
y sus familias pueden tratarlos en la casa.
Usted necesita reconocer a los niños muy enfermos con tos o dificultad respiratoria que
necesitan tratamiento con antibióticos y referencia urgente. Podrá reconocer casi todos
los casos de neumonía si verifica estos dos signos clínicos: respiración rápida y tiraje
subcostal.
Cuando los niños contraen neumonía, los pulmones se tornan rígidos. Una de las
respuestas del cuerpo a la rigidez pulmonar y a la hipoxia es la respiración rápida. Si la
neumonía se agrava, aumenta la rigidez de los pulmones y se produce tiraje subcostal, lo
cual indica neumonía grave.
7.1.
CÓMO EVALUAR A UN NIÑO CON TOS O DIFICULTAD
RESPIRATORIA
Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del Cuadro de Procedimientos para tos o
dificultad respiratoria, encontrará el recuadro del primer síntoma principal. Cada
recuadro de síntoma principal contiene dos partes: una sección de evaluación en el
extremo izquierdo y un cuadro de clasificación codificado por colores en el extremo
derecho. La sección de evaluación enumera preguntas y signos clínicos bajo los
encabezados preguntar, observar, escuchar y/o determinar.
Antes de ingresar a un recuadro de síntoma principal, pregunte si el niño presenta el
síntoma. Por ejemplo: "¿Tiene el niño tos o dificultad respiratoria?" Si la respuesta es
negativa, deje este recuadro y siga hasta el siguiente recuadro de síntoma principal. Si la
respuesta es afirmativa, formule las preguntas y verifique los signos clínicos en la sección
de evaluación del cuadro. Luego siga a la derecha hasta el cuadro de clasificación.
En TODOS los casos de niños, PREGUNTE:
¿Tiene el niño tos o dificultad respiratoria?
La dificultad respiratoria comprende toda forma inusual de respirar. Las
madres describen esta instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la
respiración del niño es "rápida" o "ruidosa" o "entrecortada".
Si la respuesta de la madre es negativa, observe y determine si el niño tiene tos o
dificultad respiratoria. Si no presenta tos o dificultad respiratoria, pregunte sobre
el siguiente síntoma principal: diarrea. No siga evaluando para determinar la
presencia de signos en relación con la tos o la dificultad respiratoria .
27
Si la madre responde que el niño tiene tos o dificultad respiratoria, formule la próxima
pregunta.
¿Desde hace cuánto tiempo?
Un niño que ha padecido tos o dificultad respiratoria durante más de 30 días tiene
tos crónica y puede tratarse de un signo de tuberculosis, asma, tosferina u otro
problema.
CUENTE las respiraciones por minuto
Debe contar cuántas veces respira el niño por minuto para decidir si tiene
respiración rápida. El niño debe estar quieto para observar y escuchar la
respiración. Si el niño está asustado, lloroso o enojado, no se podrá obtener un
recuento preciso de las respiraciones.
Explique a la madre que va a contar las respiraciones del niño. Solicítele que lo
mantenga tranquilo. Si está durmiendo, no lo despierte. Verifique si hay
movimiento respiratorio en el pecho o el abdomen del niño.
Generalmente se pueden ver los movimientos respiratorios aún cuando el niño
está vestido. Si no encuentra este movimiento fácilmente, solicite a la madre que
le levante la camisa. Si comienza a llorar, pida a la madre que lo calme antes de
empezar a contar las respiraciones. Si no está seguro sobre el número de
respiraciones que ha contado (por ejemplo, si el niño se estaba moviendo
activamente y era difícil observar el pecho, o si el niño estaba intranquilo o
llorando), repita el recuento.
El punto crítico de la respiración rápida depende de la edad del niño. Frecuencias
respiratorias normales son más altas en niños de 0 a 2 meses y de 2 a 12 meses
de edad que en niños de 12 meses a 5 años de edad. Por este motivo, el punto
crítico para identificar la respiración rápida es mayor en niños de 2 a 12 meses de
edad que en niños de 12 meses a 5 años de edad.
Si el niño tiene:
El niño tiene respiración rápida si usted
cuenta:
0 a 2 meses
60 respiraciones o más por minuto
2 a 11 meses
50 respiraciones o más por minuto
12 meses a 5 años:
40 respiraciones o más por minuto.
Nota: El niño que tiene exactamente 12 meses de edad tiene respiración rápida si se cuentan 40
respiraciones o más por minuto.
28
Se debe enfatizar que el mejor momento para contar la frecuencia respiratoria es
cuando el niño esta quieto y alerta. Si el niño esta llorando, la frecuencia
respiratoria podrá ser más alta. Si el niño esta durmiendo, la frecuencia podrá ser
menor. Sin embargo, en un niño con neumonía, la respiración rápida persiste en
estado despierto o dormido. Por esto, es aceptable el conteo de la frecuencia
respiratoria con el niño dormido.
Usted podrá notar también que la frecuencia respiratoria esta influenciada por la
temperatura. La fiebre puede incrementar la frecuencia respiratoria por 3 a 4
respiraciones por minuto por cada grado centígrado sobre el normal. Esta es una
de las razones para una especificidad menor del 100% del punto de corte de la
frecuencia respiratoria. Sin embargo, no es práctico esperar a que baje la
temperatura del niño para recontar la frecuencia respiratoria.
La OMS
recomienda, cuando existe esta limitación, que la frecuencia respiratoria sea
usada sin ajustar.
Antes de verificar los signos siguientes --tiraje SUBCOSTAL y estridor y/o sibilancia-observe al niño para determinar cuando INSPIRA y cuando ESPIRA.
Luego OBSERVE:
Si hay tiraje subcostal
Mientras el límite de frecuencia respiratoria simplificó el reconocimiento del niño
con neumonía, ha sido más problemático reconocer el niño enfermo que requiere
referencia urgente al hospital para mayor evaluación y posible hospitalización.
Basados en el estudio de Papua Nueva Guinea, la presencia de “retracción” se
sugirió como un indicador de enfermedad severa. Existían retracciones en la
mayoría de los niños de ese estudio que fueron admitidos al hospital con
neumonía severa. En la mayoría de los niños con neumonía no severa no había
retracciones y fueron enviados a la casa con antibióticos. Desde entonces, se han
sugerido las retracciones como indicador de severidad.
En ese tiempo, sin embargo, existían múltiples definiciones de “retracciones”
incluyendo retracción supraesternal, retracciones intercostales, retracción xifoidea
y retracción subcostal. Muchos estudios aclararon que la frecuencia de retracción
supraesternal y xifoidea era muy baja y ocurre solo en los niños muy severamente
enfermos. En realidad, la retracción supraesternal y xifoidea ocurre en niños con
mayor obstrucción de la vía aérea o compromiso respiratorio severo. Por el
contrario, la retracción intercostal es muy sutil y ocurre en muchos niños, aún en
aquellos con obstrucción nasal e infecciones del aparato respiratorio superior. La
retracción intercostal es aquella que ocurre en los espacios intercostales cuando el
niño inspira. La limpieza de la obstrucción nasal puede llevar a que desaparezcan
estas retracciones intercostales.
Finalmente, la retracción subcostal y
retracciones que ocurren debajo del margen costal indican uso de músculos
abdominales y diafragma en un niño con dificultad respiratoria. La definición de
tiraje subcostal, incluye hundimiento de la pared torácica inferior y ha sido
diversamente interpretado en la literatura.
29
Las múltiples definiciones de “retracción” llevaron al estudio en Filipinas y
Swazilandia para identificar cual tipo de “retracción” era el principal identificador
en niños que requerían hospitalización. Ese y otros estudios probaron que el
tiraje subcostal era el más identificado en esos niños con un rango de sensibilidad
y especificidad alrededor de 70%. El tiraje subcostal debe ser bien definido y
estar presente todo el tiempo.
Si no le levantó la camisa para contar las respiraciones, solicite a la madre que la
levante en este momento.
Observe si hay tiraje subcostal cuando el niño INSPIRA. Observe la parte inferior
de la pared torácica. El niño tiene tiraje subcostal si la parte inferior de la pared
torácica se contrae durante la inspiración, debe realizar un esfuerzo mucho mayor
que lo normal para respirar. En la respiración normal, toda la pared torácica
(parte superior e inferior) y el abdomen se EXPANDEN cuando el niño respira. En
casos de tiraje subcostal, la parte inferior de la pared torácica se CONTRAE
cuando el niño INSPIRA.
Si no tiene certeza sobre la presencia de tiraje subcostal, observe otra vez. Si el
niño está doblado a la altura de la cintura, es difícil detectar el movimiento de la
parte inferior de la pared torácica. Solicite a la madre que lo cambie de posición,
de modo que quede acostado boca arriba en la falda de la madre. Si aún no
detecta el HUNDIMIENTO de la parte inferior de la pared torácica cuando el niño
INHALA, no hay tiraje subcostal. En caso de tiraje subcostal, el mismo debe
ser claramente visible y estar presente en todo momento. Si solo se
observa con el llanto o la alimentación, el niño no tiene tiraje subcostal.
OBSERVE y AUSCULTE para detectar estridor
El estridor es un ruido áspero que produce el niño al respirar. El estridor se
produce ante la inflamación de la laringe, la tráquea o la epiglotis o ante la
presencia de un cuerpo extraño. Estas condiciones generalmente se denominan
crup. La inflamación interfiere con el ingreso de aire a los pulmones. Puede ser
potencialmente mortal cuando la inflamación obstruye las vías respiratorias del
niño. Un niño que presenta estridor cuando está en reposo padece una afección
grave.
30
Los niños con estridor en reposo pueden tener o no respiración rápida o tiraje
subcostal. Sin embargo, el estridor significa obstrucción de la vía aérea superior y
puede correr peligro la vida. La causa más común de estridor en los países en
desarrollo es el crup viral, y en lactantes menores estridor laríngeo congénito. La
epiglotitis es muy rara en países en desarrollo. Los cuerpos extraños son otro
problema severo que obstruye la vía aérea y pone en peligro la vida de los niños.
Es difícil si no imposible diferenciar entre las diferentes causas de obstrucción de
la vía aérea con las facilidades del primer nivel de atención. Claramente, estos
niños deben ser referidos para evaluación, tanto como manejo, si requieren.
A fin de observar y auscultar si hay estridor, fíjese cuando el niño INSPIRA. Luego
escuche si hay estridor. A veces oirá sonido de gorgoteo si la nariz está
congestionada. Despeje la nariz y escuche nuevamente. Si la condición del niño
no es muy grave tal vez se manifieste el estridor solo cuando llora. Asegúrese de
observar y auscultar para detectar la existencia de estridor cuando el niño está en
reposo.
OBSERVE y AUSCULTE si hay sibilancia
PREGUNTE si es el primer episodio o es recurrente
Escuche al niño cuando esta ESPIRANDO. Un niño con sibilancias hace un
suave ruido musical o muestra signos de dificultad al espirar. Ausculte el tórax
en busca de sibilancias. La sibilancia es causada por un estrechamiento y
obstrucción al paso del aire en los pulmones. Exhalar le toma más tiempo del
normal y requiere esfuerzo.
En lactantes y niños por debajo de los 2 años, el primer ataque de sibilancias
puede ocurrir durante la estación del virus sincitial respiratorio (VSR) y la
bronquiolitis es usualmente la causa. En niños mayores y niños con ataques
recurrentes de sibilancias, el asma bronquial o la enfermedad reactiva de las vías
aéreas son las causas más importantes de sibilancias recurrentes.
La clasificación de esta enfermedad y sus causas están aún en estado de cambio.
Lo que es claro, es que la bronquiolitis casi siempre es la causa del primer ataque
de sibilancias para la mayoría de los niños en estación de VSR. Algunos de estos
niños – los más jóvenes con pulmones pequeños – tienden a hacer sibilancias por
unos pocos años que desaparecen a la edad de 5 o 6. Estos niños se conocen
como sibilantes transitorios. Ellos no tienen atopíi ni respuesta a los alergenos
mediada por inmunoglobulina E (IgE). En la otra mano, un grupo pequeño de
niños con historia familiar de atopia y respuesta a los alergenos mediada por IgE
tienden a volverse sibilantes persistentes. Estas sibilancias usualmente persisten
más allá de los 5 o 6 años. Clínicamente, es difícil o imposible distinguir entre
estos grupos de niños (14).
Otras causas de sibilancias son menos comunes pero quizá aún causen morbilidad
significativa. Por ejemplo, otras infecciones respiratorias como la neumonía viral
o el Micoplasma pueden asociarse a sibilancias. Un cuerpo extraño inhalado
dentro del tracto respiratorio inferior y que se deposite en uno y otro bronquio y
actúe como una válvula de balón causa sibilancias de alta tonalidad. Un nódulo
31
linfático crecido en la carina o en área paratraqueal puede comprimir un bronquio
principal y causar también sibilancias. La causa usual es un nódulo linfático
tuberculoso que comprime el bronquio. Causas raras incluyen linfomas y otros
tumores de nodos linfáticos.
7.2
CÓMO CLASIFICAR TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA
CLASIFICAR significa tomar una decisión sobre la gravedad de la enfermedad. Para cada
uno de los síntomas principales del niño, seleccionará una categoría, o "clasificación", la
cual corresponde a la gravedad de la enfermedad. Las clasificaciones no son diagnósticos
precisos de enfermedades sino categorías que se emplean en la determinación de la
acción o el tratamiento apropiado.
Cada cuadro de clasificación en el Cuadro de Procedimientos enumera signos clínicos de
enfermedades y sus clasificaciones. Los cuadros se dividen en tres columnas
denominadas: signos, clasificar como y tratamiento. En su mayor parte, los cuadros de
clasificación también comprenden tres hileras roja, amarilla o verde. El color de las
hileras indica la gravedad de la enfermedad.
Para emplear un cuadro de clasificación, comience en la parte superior de la columna de
SIGNOS en el extremo izquierdo. Lea hacia abajo la columna y determine si el niño
presenta o no el signo. Cuando llegue a un signo que presente, deténgase y clasifique
según esa hilera. De esta forma, usted siempre asignará la clasificación más grave.
Cuadro de clasificación para tos o dificultad respiratoria.
- Estridor en reposo
- Tiraje subcostal
OBSTRUCCIÓN
VIA AEREA
SUPERIOR




Administrar oxígeno si hay disponible
Administrar un corticoesteroide apropiado
Realizar nebulización con adrenalina si es posible
Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de
estabilización y transporte: "ESTABLE"
NEUMONIA
GRAVE



Administrar oxígeno si hay disponible
Administrar la primera dosis de un antibiótico apropiado, si
el hospital se encuentra a 4 horas o más de distancia
Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de
estabilización y transporte: "ESTABLE"

- Respiración rápida
NEUMONIA
- Ninguno de los signos
anteriores de obstrucción de Vía
Aérea Superior ó Neumonía
TOS O
RESFRIADO




Dar un antibiótico apropiado durante 7 días
Aliviar la tos con bebidas endulzadas
Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
Hacer control 2 días después

Si hace más de 30 días que el niño tiene tos, referirlo para
estudios (puede ser TBC u otra enfermedad pulmonar)
Aliviar los síntomas según recomendación: Tratamiento de la tos
y el resfriado.
Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
Si no mejora, hacer control 5 días después
Enseñar medidas preventivas específicas




32
- Sibilancias primer episodio

SIBILANCIA
- Sibilancias Y
- Antecedente de otro episodio de
sibilancias



SIBILANCIA
RECURRENTE




Tratar con un broncodilatador de acción rápida y volver a
clasificar, como se indica en el cuadro Tratar las Sibilancias.
Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato.
Hacer control 2 días después.
Tratar con un broncodilatador de acción rápida y volver a
clasificar, como se indica en el cuadro Tratar las Sibilancias
Administrar un corticoesteroide apropiado
Referir a pediatría
Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato
Hacer control 2 días después
Hay seis maneras posibles de clasificar a un niño con tos o dificultad respiratoria, a
saber: OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR, NEUMONÍA GRAVE, NEUMONÍA, TOS o
RESFRIADO que orientan el grado de dificultad respiratoria y además SIBILANCIA o
SIBILANCIA RECURRENTE. Para clasificar la tos o la dificultad respiratoria:
1. Observe los signos en las hileras rojas (o superiores). ¿Tiene tiraje subcostal o
estridor en reposo? Si presenta cualquier signo enumerado en una de las hileras
rojas, elija la clasificación grave que corresponde, OBSTRUCCION DE VIA AEREA
SUPERIOR O NEUMONÍA GRAVE.
2. Si el niño no tiene la clasificación grave, observe la hilera amarilla (o segunda).
¿Tiene el niño respiración rápida? Si tiene respiración rápida, un signo en la hilera
amarilla, y no tiene clasificación grave, elija esta clasificación: NEUMONÍA.
3. Si el niño no presenta ninguno de los signos de las hileras rojas o amarilla, observe la
hilera verde (o inferior), y seleccione la clasificación TOS O RESFRIADO.
4. Un niño con tos o dificultad para respirar puede tener sibilancias, independiente de la
clasificación anterior. Pregunte si es el primer episodio de sibilancias o se trata de
episodios a repetición y clasifique las sibilancias como SIBILANCIA O SIBILANCIA
RECURRENTE, se tratan como se explica más adelante y se vuelve a clasificar. Es
decir, la clasificación inicial por colores en este caso no siempre quiere decir que el
niño tenga una infección como una neumonía asociada, lo que implica la clasificación
inicial es el grado de dificultad respiratoria que tiene el niño con sibilancias.
Las clasificaciones para tos o dificultad respiratoria pueden describirse del siguiente
modo:
OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR (color rojo)
Un niño con tos o dificultad respiratoria y con estridor en reposo,
como OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR.
se clasifica
Un niño con OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR tiene un problema muy
grave que obstruye el paso del aire a los pulmones y por lo tanto esta en peligro
de morir. Este niño requiere referencia Urgente al hospital, para manejar la
obstrucción aérea y monitorizar; Antes de referir aplique una dosis de un
33
corticoesteroide apropiado, este contribuye a disminuir la inflamación y administre
oxígeno si esta disponible. Además una nebulización de adrenalina puede ayudar
a mejorar la sintomatología mientras llega al hospital de referencia.
NEUMONÍA GRAVE (color rojo)
Un niño con tos o dificultad respiratoria y con tiraje subcostal se clasifica como
NEUMONÍA GRAVE.
Un niño con tiraje subcostal presenta un riesgo mayor de muerte por neumonía
que el niño con respiración rápida sin tiraje subcostal. Si está cansado y el
esfuerzo que necesita realizar para expandir los pulmones rígidos es demasiado
grande, la respiración se torna más lenta. Por lo tanto, un niño con tiraje
subcostal puede no tener respiración rápida y el tiraje subcostal es el único signo
de neumonía grave que presentará.
Un niño clasificado como NEUMONÍA GRAVE está muy enfermo. Necesita
referencia urgente para tratamiento hospitalario. Antes de que el niño deje el
servicio de salud, administre la primera dosis de un antibiótico apropiado. El
antibiótico contribuye a evitar el empeoramiento de la neumonía grave y también
ayuda en el tratamiento de otras infecciones bacterianas serias, como septicemia
o meningitis.
NEUMONÍA (color amarillo)
Un niño con tos o dificultad respiratoria que presenta respiración rápida y ningún
signo general de peligro, tiraje subcostal o estridor en reposo se clasifica bajo
NEUMONÍA.
Un niño con NEUMONÍA requiere tratamiento con un antibiótico apropiado. En el
capítulo tratar se explica cómo identificar y administrar un antibiótico apropiado y
cómo enseñar a la madre o la persona a cargo del niño a administrar tratamientos
en el hogar.
TOS O RESFRIADO (color verde)
Un niño con tos o dificultad respiratoria que no presenta ningún signo general de
peligro, tiraje subcostal, estridor en reposo o respiración rápida se clasifica como
TOS O RESFRIADO.
Un niño con TOS O RESFRIADO no necesita antibióticos. Los antibióticos no
aliviarán los síntomas del niño; no impedirán que el resfrío se convierta en
neumonía. En cambio, aconseje a la madre cómo suministrar buena atención en el
hogar.
34
SIBILANCIA (color amarillo)
Un niño que tenga tos o dificultad para respirar y sibilancias, siempre tendrá dos
clasificaciones, una que indica el grado de dificultad para respirar y la otra que es
SIBILANCIA.
El primer episodio de sibilancia en todos
broncodilatador, idealmente este debe
nebulizada. Si el niño además de tener
grave y usted dispone en su servicio de
tratamiento.
los niños debe ser manejada con un
administrarse en forma inhalada o
sibilancia se clasificó como neumonía
oxígeno, adminístrele éste durante el
SIBILANCIA RECURRENTE (color amarillo)
Un niño con tos y antecedente de algún episodio previo de sibilancias se clasifica
como SIBILANCIA RECURRENTE.
El niño tiene una posibilidad importante de ser asmático, por esta razón además
del tratamiento con broncodilatador inhalado o nebulizado debe asociarse al
tratamiento un corticoesteroide apropiado.
El niño con sibilancias recurrentes debe ser referido a pediatría para estudio y
tratamiento a largo plazo.
En la evaluación y la clasificación de tos o dificultad respiratoria, trace un círculo en torno
a los signos encontrados y luego en la columna de CLASIFICAR del formulario de registro
de casos trace un círculo alrededor de la clasificación que corresponda. En el cuadro de
procedimiento observe las flechas de entrada para clasificar. Recuerde que un niño solo
puede tener una clasificación por cada flecha de entrada y esta siempre será la más
grave o la primera. EJEMPLO: Si un niño con tos o dificultad para respirar tiene estridor
en reposo y además tiraje subcostal, se clasificará como OBSTRUCCION VIA AEREA
SUPERIOR, que corresponde a la primera clasificación.
COMENTARIOS ESPECIALES
Porque AIEPI no utiliza la radiografía de tórax para la clasificación inicial del cuadro del
niño:



La diferencia entre infección respiratoria alta o baja es clínica y no radiográfica. El
aumento en la frecuencia respiratoria ha demostrado ser como único signo el
predictor más útil de neumonía.
La radiografía no es patognomónica y se cuestiona su utilidad para diferenciar
infección viral de bacteriana. Los infiltrados intersticiales se encuentran tanto en
neumonía viral como en bacteriana (II-2). La hiperaireación, las atelectasias y el
líquido pleural no tienen significancia.
La revisión Cochrane sobre utilización de radiografía en infecciones respiratorias
agudas en niños demostró que la radiografía de tórax se usa ampliamente en la
infección aguda respiratoria baja en niños, pero los beneficios son desconocidos. No
hay ninguna evidencia de que la radiografía de tórax mejore el resultado en niños
ambulatorios con infección aguda respiratoria baja. Los hallazgos no excluyen un
35

efecto potencial de la radiografía, pero los beneficios potenciales deben ser sopesados
versus los riesgos y gastos de la radiografía de tórax. Los hallazgos sólo se aplican a
niños ambulatorios.
Para tomar una decisión sobre el manejo a seguir, es más importante tener en cuenta
el grado de dificultad respiratoria que los hallazgos radiográficos. Existen niños con
requerimientos de oxígeno y dificultad respiratoria con cambios mínimos o sin ellos
en la radiografía, que requieren por su clasificación de dificultad respiratoria un
tratamiento hospitalizado.
El Hemograma:
 El cuadro hemático es de dudoso valor por la inespecificidad de sus parámetros. La
sensibilidad y especificidad de leucocitos mayor de 15.000, neutrófilos absolutos mayor
de 10.000 y VSG mayor de 30 son deficientes (II-2,D). Se recomienda su utilización solo
en paciente hospitalizado como parámetro inicial en caso de deterioro.
EJERCICIO
1. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los niños que muestra el
vídeo:
¿Tiene el niño la respiración
rápida?
Edad
Respiraciones por
minuto
SI
NO
Manuel
Hugo
2. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los niños que muestra el vídeo:
36
¿Tiene la niña tiraje subcostal?
SI
NO
María
Jimena
Olga
Ana
Luz
3. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los niños que muestra el vídeo:
¿Tiene el niño o la niña estridor?
SI
NO
Pedro
Elena
Sergio
Hernán
EJERCICIO
CASO OSCAR
Oscar es un niño de 3 meses y medio, hijo de Angela Gómez, pesa 4 Kg, mide 55cm y
tiene una temperatura de 36.5°C. El médico preguntó a la madre: ¿Qué le pasa a Oscar?
La madre respondió que tiene tos y hervidera de pecho hace 2 días. ¿Ha sufrido de
alguna enfermedad? Sí, Oscar se vino antes de tiempo y estuvo en incubadora por 2
semanas. El médico preguntó, ¿Cuánto peso al nacer? 2 kg respondió la madre.
¿Requirió respirador? La madre dice que no tuvo aparatos, sólo la incubadora por ser
pequeño.
El médico verificó si Oscar tenía signos generales de peligro, Oscar está comiendo,
vomitó ayer una vez y hoy con la tos ha vomitado 2 veces, no ha tenido convulsiones y
está despierto y activo.
El médico le pidió a la madre que levantara la camisa de Oscar con cuidado para que no
llorara y le explicó a la madre que contaría las respiraciones de Oscar, contó 54
respiraciones por minuto, tenía tiraje subcostal y retracción supraesternal y a la
auscultación se encontraban sibilancias espiratorias en ambos campos pulmonares. El
médico preguntó: Ha presentado Oscar hervidera de pecho o silbido antes, la madre dijo:
No, esta es la primera vez que Oscar se enferma desde que salió de recién nacidos.
Utilice la infomación anterior llenar el formulario de registro que se encuentra a
continuación.
37
AIEPI
ATENCION DEL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS
FECHA: DIA________ MES________ AÑO________
N° HISTORIA CLINICA ____________________________
INSTITUCION_______________________________________________________________________________
CONSULTA EXTERNA ________ URGENCIAS ________
MUNICIPIO_______________________________________________________________________________
CONSULTA INICIAL _________ CONTROL _________
NOMBRE: ________________________________________________________________________________
EDAD:AÑOS ________MESES________ SEXO ( F) ( M)
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE___________________________________ PARENTESCO ________________ DIRECCION _______________________________ TEL_____________
MOTIVO DE CONSULTA ___________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PATOLOGICOS IMPORTATES: _____________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
TEMPERATURA_________ªC FC ________x min. FR ________x min. TALLA ____________ PESO _____________ PC: ____________
VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL
No puede beber o tomar del pecho
Letárgico ó inconsciente
ENFERMEDAD MUY GRAVE
vomita todo
convulsiones
OBSERVACIONES:
OBSTRUCCION VIA AEREA SUPERIOR
TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR?
SI___ NO ___
NEUMONIA GRAVE
Desde hace _____días
Respiraciones por minuto_______ Respiración Rápida
NEUMONIA
Episodios previos de sibilancias: SI _____
Tiraje subcostal
Estridor en reposo
TOS O RESFRIADO
SIBILANCIA - SIBILANCIA RECURRENTE
OBSERVACIONES:
Sibilancias
DESHIDRATACION GRAVE
TIENE DIARREA?
SI___ NO___
ALGUN GRADO DE DESHIDRATACION
Desde hace______ días
Letárgico o comatoso
Intranquilo o irritable
NO TIENE DESHIDRATACION
Hay sangre en las heces______
Ojos Hundidos
DIARREA PERSISTENTE GRAVE
DIARREA PERSISTENTE
OBSERVACIONES:
Bebe mal o no puede beber
Bebe ávidamente con sed
DISENTERIA
Pliegue cutáneo: Muy lento
Lento (2 seg. o menor)
ENFERMEDAD
FEBRIL MUY GRAVE
TIENE FIEBRE?
SI ___ NO ___
SOSPECHA BACTERIEMIA
Desde hace ______días
Rigidez de nuca
Aspecto tóxico
ENFERMEDAD FEBRIL
Fiebre más de 5 días: Todos los días
Manifestación de Sangrado
Dolor abdominal continuo e intenso
SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA
Vive o visito: Zona de Riesgo de Dengue____
Piel húmeda y fría
Pulso rápido y débil
SOSPECHA DE MALARIA NO COMPLICADA
Zona de riesgo de Malaria: Urbana ____ Rural ____
Inquieto e Irritable
Erupción cutánea generalizada
SOSPECHA DE DENGUE HEMORRAGICO
Fiebre mayor de 39ºC
Tos - Coriza - Ojos rojos
SOSPECHA DE DENGUE CLASICO
SOSPECHA DE SARAMPION
OBSERVACIONES
TIENE PROBLEMA DE OIDO?
SI ___ NO___
MASTOIDITIS
Tiene dolor de oído: _____
Supuración de oído
OTITIS MEDIA AGUDA
Tiene supuración: _____ Hace ____días
Tímpano Rojo y Abombado
OTITIS MEDIA CRONICA
NO TIENE OTITIS MEDIA
Nº episodios previos:________________________
Tumefacción dolorosa al tacto detrás de la oreja
TIENE UN PROBLEMA DE GARGANTA?
SI ___ NO ____
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA
Tiene dolor de garganta: _____
Ganglios del cuello crecidos y dolorosos
FARINGOAMIGDALITIS VIRAL
OBSERVACIONES:
Exudado blanco - Eritema
NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS
EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE MALTRATO
Cómo se produjeron las lesiones? ______________
__________________________________________
Cuándo se produjeron las lesiones?_____________
Cómo corrige a su hijo?_______________________
__________________________________________
__________________________________________
Cómo solucionan los conflictos?________________
________________________________________
VERIFICAR SI TIENE DESNUTRICIÓN Y/O ANEMIA
Signos de emaciación visible
Palidez palmar: Leve
Intensa
Edema en ambos pies
OBSERVACIONES
Lesión física Sugestiva de maltrato - Inespecífica
Presenta lesiones en Genitales o Ano
Existe discrepancia entre la Historia/Desarrollo y Lesiones
Expresa espontáneamente ser víctima de maltrato:
Físico - Sexual - Psicológico - Negligencia
Alteración en el comportamiento del niño
Alteración en el comportamiento de los cuidadores
Está descuidado en su Higiene - En su Salud
Peso para la edad: P:_____ Normal
Bajo
Alto
Talla para la edad: P:_____ Normal
Baja
Alta
Peso para la talla: P:_____ Normal
Bajo
Alto
Tendencia de peso: Ascendente Horizontal Descendente
COMPATIBLE CON MALTRATO FISICO
Y/O ABUSO SEXUAL
SOSPECHA MALTRATO
FALLA EN CRIANZA
NO HAY SOSPECHA MALTRATO
ANEMIA GRAVE Y/O DESNUTRICION
GRAVE
ANEMIA Y/O DESNUTRICION
NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICION
COMPLETAR EXAMEN FISICO ( Perímetros, auscultación cardiaca y palpación abdominal) Y EVALUAR OTROS PROBLEMAS
DIAGNOSTICO
VERIFICAR SI TIENE PROBLEMAS EN EL DESARROLLO
Realiza _______actividades para su edad
VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACION (marque con una marca (√) las aplicadas y encierre en un círculo las pendientes)
BCG-HEP B
PENTA 1
PENTA 2
PENTA 3
Sarampión
Triple Viral
VOP - R1
VOP - R2 Triple Viral
VOP 0
VOP - 1
VOP - 2
VOP - 3
Fiebre Amarilla
DPT - R1
DPT - R2
EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DE TODOS LOS NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS y los clasificados como ANEMIA y/o DESNUTRICIÓN
Recibe leche materna? Si ____ No ____
Cuantas veces en 24 horas: ___________
Recibe pecho en la noche: _____________
Recibe el menor de 6 meses otra leche o alimentos? Si ____ No____ Cuales: ______________________________________________ Cuantas
veces _________ Qué usa para dar de comer: __________________________________ Quién le da de comer: __________________________
El niño mayor de 6 meses recibe: Al levantarse ______________________________________________________________________________
A media mañana y en la tarde ___________________________________________________________________________________________
Al almuerzo __________________________________________________________________________________________________________
En la noche __________________________________________________________________________________________________________
Recibe su propia porción: __________ Cambios en la alimentación en esta enfermedad: _____________________________________________
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PROBLEMA EN EL DESARROLLO
FALTA DE ESTIMULACION EN EL
DESARROLLO
NO TIENE PROBLEMA EN EL DESARROLLO
Volver para la próxima vacuna:
___________________________
PROBLEMAS EN LA ALIMENTACION
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