Tos o Dificultad para Respirar
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7. TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA En TODOS los casos preguntar a la madre sobre el problema del niño, verificar si hay signos generales de peligro y luego PREGUNTAR: ¿TIENE EL NIÑO TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA? NO SI EN SEGUIDA, PREGUNTAR SOBRE LOS SÍNTOMAS PRINCIPALES: ¿Tiene el niño tos o dificultad para respirar? SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, PREGUNTAR: ¿Cuánto tiempo hace? Si hay sibilancias: Es primer episodio o es recurrente? OBSERVAR, ESCUCHAR: Contar las respiraciones en un minuto Observar si hay tiraje subcostal Observar y auscultar si hay estridor Observar y auscultar si hay sibilancia el niño tiene que estar tranquilo Clasificar TOS o DIFICULTAD PARA RESPIRAR CLASIFICAR la enfermedad del niño mediante el cuadro de clasificación codificado por colores para tos o dificultad respiratoria. Si el niño tiene además SIBILANCIA, trate primero la SIBILANCIA y vuelva a clasificar. PREGUNTAR sobre los siguientes síntomas principales: diarrea, fiebre, problemas del oído, garganta. VERIFICAR si hay signos de maltrato, desnutrición y anemia, otros problemas, de desarrollo y vacunación La infección respiratoria es la patología más común en los seres humanos. Pueden ocurrir en cualquier parte del aparato respiratorio, como nariz, garganta, laringe, tráquea, vías aéreas o pulmones. Un niño con tos o dificultad respiratoria tal vez padezca neumonía u otra infección respiratoria aguda. La neumonía es un gran desafío, en Colombia mueren diariamente por esta causa 4 a 5 niños menores de 5 años. Puede ser causada por bacterias o virus entre los principales se encuentran el Virus Sincitial Respiratorio, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Mycoplasma, Chlamydia, Staphilococo y Mycobacterium Tuberculoso. Las bacterias juegan un papel importante cuando existen factores de riesgo del huesped como desnutrición, carencia multivitamínica, colonización temprana de gérmenes en la orofaringe, hacinamiento, etc. 26 Los niños con neumonía bacteriana pueden morir por hipoxia (muy poco oxígeno) o por septicemia (infección generalizada). En su mayoría, los niños con tos o dificultad respiratoria solo padecen una infección leve. Por ejemplo, un niño resfriado quizá tosa porque las secreciones nasales gotean por detrás de la garganta, o tal vez tenga una infección vírica de los bronquios (bronquitis). Estos niños no padecen enfermedades graves. No necesitan tratamiento con antibióticos y sus familias pueden tratarlos en la casa. Usted necesita reconocer a los niños muy enfermos con tos o dificultad respiratoria que necesitan tratamiento con antibióticos y referencia urgente. Podrá reconocer casi todos los casos de neumonía si verifica estos dos signos clínicos: respiración rápida y tiraje subcostal. Cuando los niños contraen neumonía, los pulmones se tornan rígidos. Una de las respuestas del cuerpo a la rigidez pulmonar y a la hipoxia es la respiración rápida. Si la neumonía se agrava, aumenta la rigidez de los pulmones y se produce tiraje subcostal, lo cual indica neumonía grave. 7.1. CÓMO EVALUAR A UN NIÑO CON TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del Cuadro de Procedimientos para tos o dificultad respiratoria, encontrará el recuadro del primer síntoma principal. Cada recuadro de síntoma principal contiene dos partes: una sección de evaluación en el extremo izquierdo y un cuadro de clasificación codificado por colores en el extremo derecho. La sección de evaluación enumera preguntas y signos clínicos bajo los encabezados preguntar, observar, escuchar y/o determinar. Antes de ingresar a un recuadro de síntoma principal, pregunte si el niño presenta el síntoma. Por ejemplo: "¿Tiene el niño tos o dificultad respiratoria?" Si la respuesta es negativa, deje este recuadro y siga hasta el siguiente recuadro de síntoma principal. Si la respuesta es afirmativa, formule las preguntas y verifique los signos clínicos en la sección de evaluación del cuadro. Luego siga a la derecha hasta el cuadro de clasificación. En TODOS los casos de niños, PREGUNTE: ¿Tiene el niño tos o dificultad respiratoria? La dificultad respiratoria comprende toda forma inusual de respirar. Las madres describen esta instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la respiración del niño es "rápida" o "ruidosa" o "entrecortada". Si la respuesta de la madre es negativa, observe y determine si el niño tiene tos o dificultad respiratoria. Si no presenta tos o dificultad respiratoria, pregunte sobre el siguiente síntoma principal: diarrea. No siga evaluando para determinar la presencia de signos en relación con la tos o la dificultad respiratoria . 27 Si la madre responde que el niño tiene tos o dificultad respiratoria, formule la próxima pregunta. ¿Desde hace cuánto tiempo? Un niño que ha padecido tos o dificultad respiratoria durante más de 30 días tiene tos crónica y puede tratarse de un signo de tuberculosis, asma, tosferina u otro problema. CUENTE las respiraciones por minuto Debe contar cuántas veces respira el niño por minuto para decidir si tiene respiración rápida. El niño debe estar quieto para observar y escuchar la respiración. Si el niño está asustado, lloroso o enojado, no se podrá obtener un recuento preciso de las respiraciones. Explique a la madre que va a contar las respiraciones del niño. Solicítele que lo mantenga tranquilo. Si está durmiendo, no lo despierte. Verifique si hay movimiento respiratorio en el pecho o el abdomen del niño. Generalmente se pueden ver los movimientos respiratorios aún cuando el niño está vestido. Si no encuentra este movimiento fácilmente, solicite a la madre que le levante la camisa. Si comienza a llorar, pida a la madre que lo calme antes de empezar a contar las respiraciones. Si no está seguro sobre el número de respiraciones que ha contado (por ejemplo, si el niño se estaba moviendo activamente y era difícil observar el pecho, o si el niño estaba intranquilo o llorando), repita el recuento. El punto crítico de la respiración rápida depende de la edad del niño. Frecuencias respiratorias normales son más altas en niños de 0 a 2 meses y de 2 a 12 meses de edad que en niños de 12 meses a 5 años de edad. Por este motivo, el punto crítico para identificar la respiración rápida es mayor en niños de 2 a 12 meses de edad que en niños de 12 meses a 5 años de edad. Si el niño tiene: El niño tiene respiración rápida si usted cuenta: 0 a 2 meses 60 respiraciones o más por minuto 2 a 11 meses 50 respiraciones o más por minuto 12 meses a 5 años: 40 respiraciones o más por minuto. Nota: El niño que tiene exactamente 12 meses de edad tiene respiración rápida si se cuentan 40 respiraciones o más por minuto. 28 Se debe enfatizar que el mejor momento para contar la frecuencia respiratoria es cuando el niño esta quieto y alerta. Si el niño esta llorando, la frecuencia respiratoria podrá ser más alta. Si el niño esta durmiendo, la frecuencia podrá ser menor. Sin embargo, en un niño con neumonía, la respiración rápida persiste en estado despierto o dormido. Por esto, es aceptable el conteo de la frecuencia respiratoria con el niño dormido. Usted podrá notar también que la frecuencia respiratoria esta influenciada por la temperatura. La fiebre puede incrementar la frecuencia respiratoria por 3 a 4 respiraciones por minuto por cada grado centígrado sobre el normal. Esta es una de las razones para una especificidad menor del 100% del punto de corte de la frecuencia respiratoria. Sin embargo, no es práctico esperar a que baje la temperatura del niño para recontar la frecuencia respiratoria. La OMS recomienda, cuando existe esta limitación, que la frecuencia respiratoria sea usada sin ajustar. Antes de verificar los signos siguientes --tiraje SUBCOSTAL y estridor y/o sibilancia-observe al niño para determinar cuando INSPIRA y cuando ESPIRA. Luego OBSERVE: Si hay tiraje subcostal Mientras el límite de frecuencia respiratoria simplificó el reconocimiento del niño con neumonía, ha sido más problemático reconocer el niño enfermo que requiere referencia urgente al hospital para mayor evaluación y posible hospitalización. Basados en el estudio de Papua Nueva Guinea, la presencia de “retracción” se sugirió como un indicador de enfermedad severa. Existían retracciones en la mayoría de los niños de ese estudio que fueron admitidos al hospital con neumonía severa. En la mayoría de los niños con neumonía no severa no había retracciones y fueron enviados a la casa con antibióticos. Desde entonces, se han sugerido las retracciones como indicador de severidad. En ese tiempo, sin embargo, existían múltiples definiciones de “retracciones” incluyendo retracción supraesternal, retracciones intercostales, retracción xifoidea y retracción subcostal. Muchos estudios aclararon que la frecuencia de retracción supraesternal y xifoidea era muy baja y ocurre solo en los niños muy severamente enfermos. En realidad, la retracción supraesternal y xifoidea ocurre en niños con mayor obstrucción de la vía aérea o compromiso respiratorio severo. Por el contrario, la retracción intercostal es muy sutil y ocurre en muchos niños, aún en aquellos con obstrucción nasal e infecciones del aparato respiratorio superior. La retracción intercostal es aquella que ocurre en los espacios intercostales cuando el niño inspira. La limpieza de la obstrucción nasal puede llevar a que desaparezcan estas retracciones intercostales. Finalmente, la retracción subcostal y retracciones que ocurren debajo del margen costal indican uso de músculos abdominales y diafragma en un niño con dificultad respiratoria. La definición de tiraje subcostal, incluye hundimiento de la pared torácica inferior y ha sido diversamente interpretado en la literatura. 29 Las múltiples definiciones de “retracción” llevaron al estudio en Filipinas y Swazilandia para identificar cual tipo de “retracción” era el principal identificador en niños que requerían hospitalización. Ese y otros estudios probaron que el tiraje subcostal era el más identificado en esos niños con un rango de sensibilidad y especificidad alrededor de 70%. El tiraje subcostal debe ser bien definido y estar presente todo el tiempo. Si no le levantó la camisa para contar las respiraciones, solicite a la madre que la levante en este momento. Observe si hay tiraje subcostal cuando el niño INSPIRA. Observe la parte inferior de la pared torácica. El niño tiene tiraje subcostal si la parte inferior de la pared torácica se contrae durante la inspiración, debe realizar un esfuerzo mucho mayor que lo normal para respirar. En la respiración normal, toda la pared torácica (parte superior e inferior) y el abdomen se EXPANDEN cuando el niño respira. En casos de tiraje subcostal, la parte inferior de la pared torácica se CONTRAE cuando el niño INSPIRA. Si no tiene certeza sobre la presencia de tiraje subcostal, observe otra vez. Si el niño está doblado a la altura de la cintura, es difícil detectar el movimiento de la parte inferior de la pared torácica. Solicite a la madre que lo cambie de posición, de modo que quede acostado boca arriba en la falda de la madre. Si aún no detecta el HUNDIMIENTO de la parte inferior de la pared torácica cuando el niño INHALA, no hay tiraje subcostal. En caso de tiraje subcostal, el mismo debe ser claramente visible y estar presente en todo momento. Si solo se observa con el llanto o la alimentación, el niño no tiene tiraje subcostal. OBSERVE y AUSCULTE para detectar estridor El estridor es un ruido áspero que produce el niño al respirar. El estridor se produce ante la inflamación de la laringe, la tráquea o la epiglotis o ante la presencia de un cuerpo extraño. Estas condiciones generalmente se denominan crup. La inflamación interfiere con el ingreso de aire a los pulmones. Puede ser potencialmente mortal cuando la inflamación obstruye las vías respiratorias del niño. Un niño que presenta estridor cuando está en reposo padece una afección grave. 30 Los niños con estridor en reposo pueden tener o no respiración rápida o tiraje subcostal. Sin embargo, el estridor significa obstrucción de la vía aérea superior y puede correr peligro la vida. La causa más común de estridor en los países en desarrollo es el crup viral, y en lactantes menores estridor laríngeo congénito. La epiglotitis es muy rara en países en desarrollo. Los cuerpos extraños son otro problema severo que obstruye la vía aérea y pone en peligro la vida de los niños. Es difícil si no imposible diferenciar entre las diferentes causas de obstrucción de la vía aérea con las facilidades del primer nivel de atención. Claramente, estos niños deben ser referidos para evaluación, tanto como manejo, si requieren. A fin de observar y auscultar si hay estridor, fíjese cuando el niño INSPIRA. Luego escuche si hay estridor. A veces oirá sonido de gorgoteo si la nariz está congestionada. Despeje la nariz y escuche nuevamente. Si la condición del niño no es muy grave tal vez se manifieste el estridor solo cuando llora. Asegúrese de observar y auscultar para detectar la existencia de estridor cuando el niño está en reposo. OBSERVE y AUSCULTE si hay sibilancia PREGUNTE si es el primer episodio o es recurrente Escuche al niño cuando esta ESPIRANDO. Un niño con sibilancias hace un suave ruido musical o muestra signos de dificultad al espirar. Ausculte el tórax en busca de sibilancias. La sibilancia es causada por un estrechamiento y obstrucción al paso del aire en los pulmones. Exhalar le toma más tiempo del normal y requiere esfuerzo. En lactantes y niños por debajo de los 2 años, el primer ataque de sibilancias puede ocurrir durante la estación del virus sincitial respiratorio (VSR) y la bronquiolitis es usualmente la causa. En niños mayores y niños con ataques recurrentes de sibilancias, el asma bronquial o la enfermedad reactiva de las vías aéreas son las causas más importantes de sibilancias recurrentes. La clasificación de esta enfermedad y sus causas están aún en estado de cambio. Lo que es claro, es que la bronquiolitis casi siempre es la causa del primer ataque de sibilancias para la mayoría de los niños en estación de VSR. Algunos de estos niños – los más jóvenes con pulmones pequeños – tienden a hacer sibilancias por unos pocos años que desaparecen a la edad de 5 o 6. Estos niños se conocen como sibilantes transitorios. Ellos no tienen atopíi ni respuesta a los alergenos mediada por inmunoglobulina E (IgE). En la otra mano, un grupo pequeño de niños con historia familiar de atopia y respuesta a los alergenos mediada por IgE tienden a volverse sibilantes persistentes. Estas sibilancias usualmente persisten más allá de los 5 o 6 años. Clínicamente, es difícil o imposible distinguir entre estos grupos de niños (14). Otras causas de sibilancias son menos comunes pero quizá aún causen morbilidad significativa. Por ejemplo, otras infecciones respiratorias como la neumonía viral o el Micoplasma pueden asociarse a sibilancias. Un cuerpo extraño inhalado dentro del tracto respiratorio inferior y que se deposite en uno y otro bronquio y actúe como una válvula de balón causa sibilancias de alta tonalidad. Un nódulo 31 linfático crecido en la carina o en área paratraqueal puede comprimir un bronquio principal y causar también sibilancias. La causa usual es un nódulo linfático tuberculoso que comprime el bronquio. Causas raras incluyen linfomas y otros tumores de nodos linfáticos. 7.2 CÓMO CLASIFICAR TOS O DIFICULTAD RESPIRATORIA CLASIFICAR significa tomar una decisión sobre la gravedad de la enfermedad. Para cada uno de los síntomas principales del niño, seleccionará una categoría, o "clasificación", la cual corresponde a la gravedad de la enfermedad. Las clasificaciones no son diagnósticos precisos de enfermedades sino categorías que se emplean en la determinación de la acción o el tratamiento apropiado. Cada cuadro de clasificación en el Cuadro de Procedimientos enumera signos clínicos de enfermedades y sus clasificaciones. Los cuadros se dividen en tres columnas denominadas: signos, clasificar como y tratamiento. En su mayor parte, los cuadros de clasificación también comprenden tres hileras roja, amarilla o verde. El color de las hileras indica la gravedad de la enfermedad. Para emplear un cuadro de clasificación, comience en la parte superior de la columna de SIGNOS en el extremo izquierdo. Lea hacia abajo la columna y determine si el niño presenta o no el signo. Cuando llegue a un signo que presente, deténgase y clasifique según esa hilera. De esta forma, usted siempre asignará la clasificación más grave. Cuadro de clasificación para tos o dificultad respiratoria. - Estridor en reposo - Tiraje subcostal OBSTRUCCIÓN VIA AEREA SUPERIOR Administrar oxígeno si hay disponible Administrar un corticoesteroide apropiado Realizar nebulización con adrenalina si es posible Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de estabilización y transporte: "ESTABLE" NEUMONIA GRAVE Administrar oxígeno si hay disponible Administrar la primera dosis de un antibiótico apropiado, si el hospital se encuentra a 4 horas o más de distancia Referir URGENTEMENTE al hospital según las normas de estabilización y transporte: "ESTABLE" - Respiración rápida NEUMONIA - Ninguno de los signos anteriores de obstrucción de Vía Aérea Superior ó Neumonía TOS O RESFRIADO Dar un antibiótico apropiado durante 7 días Aliviar la tos con bebidas endulzadas Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato Hacer control 2 días después Si hace más de 30 días que el niño tiene tos, referirlo para estudios (puede ser TBC u otra enfermedad pulmonar) Aliviar los síntomas según recomendación: Tratamiento de la tos y el resfriado. Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato Si no mejora, hacer control 5 días después Enseñar medidas preventivas específicas 32 - Sibilancias primer episodio SIBILANCIA - Sibilancias Y - Antecedente de otro episodio de sibilancias SIBILANCIA RECURRENTE Tratar con un broncodilatador de acción rápida y volver a clasificar, como se indica en el cuadro Tratar las Sibilancias. Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato. Hacer control 2 días después. Tratar con un broncodilatador de acción rápida y volver a clasificar, como se indica en el cuadro Tratar las Sibilancias Administrar un corticoesteroide apropiado Referir a pediatría Enseñar a la madre cuando debe volver de inmediato Hacer control 2 días después Hay seis maneras posibles de clasificar a un niño con tos o dificultad respiratoria, a saber: OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR, NEUMONÍA GRAVE, NEUMONÍA, TOS o RESFRIADO que orientan el grado de dificultad respiratoria y además SIBILANCIA o SIBILANCIA RECURRENTE. Para clasificar la tos o la dificultad respiratoria: 1. Observe los signos en las hileras rojas (o superiores). ¿Tiene tiraje subcostal o estridor en reposo? Si presenta cualquier signo enumerado en una de las hileras rojas, elija la clasificación grave que corresponde, OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR O NEUMONÍA GRAVE. 2. Si el niño no tiene la clasificación grave, observe la hilera amarilla (o segunda). ¿Tiene el niño respiración rápida? Si tiene respiración rápida, un signo en la hilera amarilla, y no tiene clasificación grave, elija esta clasificación: NEUMONÍA. 3. Si el niño no presenta ninguno de los signos de las hileras rojas o amarilla, observe la hilera verde (o inferior), y seleccione la clasificación TOS O RESFRIADO. 4. Un niño con tos o dificultad para respirar puede tener sibilancias, independiente de la clasificación anterior. Pregunte si es el primer episodio de sibilancias o se trata de episodios a repetición y clasifique las sibilancias como SIBILANCIA O SIBILANCIA RECURRENTE, se tratan como se explica más adelante y se vuelve a clasificar. Es decir, la clasificación inicial por colores en este caso no siempre quiere decir que el niño tenga una infección como una neumonía asociada, lo que implica la clasificación inicial es el grado de dificultad respiratoria que tiene el niño con sibilancias. Las clasificaciones para tos o dificultad respiratoria pueden describirse del siguiente modo: OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR (color rojo) Un niño con tos o dificultad respiratoria y con estridor en reposo, como OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR. se clasifica Un niño con OBSTRUCCION DE VIA AEREA SUPERIOR tiene un problema muy grave que obstruye el paso del aire a los pulmones y por lo tanto esta en peligro de morir. Este niño requiere referencia Urgente al hospital, para manejar la obstrucción aérea y monitorizar; Antes de referir aplique una dosis de un 33 corticoesteroide apropiado, este contribuye a disminuir la inflamación y administre oxígeno si esta disponible. Además una nebulización de adrenalina puede ayudar a mejorar la sintomatología mientras llega al hospital de referencia. NEUMONÍA GRAVE (color rojo) Un niño con tos o dificultad respiratoria y con tiraje subcostal se clasifica como NEUMONÍA GRAVE. Un niño con tiraje subcostal presenta un riesgo mayor de muerte por neumonía que el niño con respiración rápida sin tiraje subcostal. Si está cansado y el esfuerzo que necesita realizar para expandir los pulmones rígidos es demasiado grande, la respiración se torna más lenta. Por lo tanto, un niño con tiraje subcostal puede no tener respiración rápida y el tiraje subcostal es el único signo de neumonía grave que presentará. Un niño clasificado como NEUMONÍA GRAVE está muy enfermo. Necesita referencia urgente para tratamiento hospitalario. Antes de que el niño deje el servicio de salud, administre la primera dosis de un antibiótico apropiado. El antibiótico contribuye a evitar el empeoramiento de la neumonía grave y también ayuda en el tratamiento de otras infecciones bacterianas serias, como septicemia o meningitis. NEUMONÍA (color amarillo) Un niño con tos o dificultad respiratoria que presenta respiración rápida y ningún signo general de peligro, tiraje subcostal o estridor en reposo se clasifica bajo NEUMONÍA. Un niño con NEUMONÍA requiere tratamiento con un antibiótico apropiado. En el capítulo tratar se explica cómo identificar y administrar un antibiótico apropiado y cómo enseñar a la madre o la persona a cargo del niño a administrar tratamientos en el hogar. TOS O RESFRIADO (color verde) Un niño con tos o dificultad respiratoria que no presenta ningún signo general de peligro, tiraje subcostal, estridor en reposo o respiración rápida se clasifica como TOS O RESFRIADO. Un niño con TOS O RESFRIADO no necesita antibióticos. Los antibióticos no aliviarán los síntomas del niño; no impedirán que el resfrío se convierta en neumonía. En cambio, aconseje a la madre cómo suministrar buena atención en el hogar. 34 SIBILANCIA (color amarillo) Un niño que tenga tos o dificultad para respirar y sibilancias, siempre tendrá dos clasificaciones, una que indica el grado de dificultad para respirar y la otra que es SIBILANCIA. El primer episodio de sibilancia en todos broncodilatador, idealmente este debe nebulizada. Si el niño además de tener grave y usted dispone en su servicio de tratamiento. los niños debe ser manejada con un administrarse en forma inhalada o sibilancia se clasificó como neumonía oxígeno, adminístrele éste durante el SIBILANCIA RECURRENTE (color amarillo) Un niño con tos y antecedente de algún episodio previo de sibilancias se clasifica como SIBILANCIA RECURRENTE. El niño tiene una posibilidad importante de ser asmático, por esta razón además del tratamiento con broncodilatador inhalado o nebulizado debe asociarse al tratamiento un corticoesteroide apropiado. El niño con sibilancias recurrentes debe ser referido a pediatría para estudio y tratamiento a largo plazo. En la evaluación y la clasificación de tos o dificultad respiratoria, trace un círculo en torno a los signos encontrados y luego en la columna de CLASIFICAR del formulario de registro de casos trace un círculo alrededor de la clasificación que corresponda. En el cuadro de procedimiento observe las flechas de entrada para clasificar. Recuerde que un niño solo puede tener una clasificación por cada flecha de entrada y esta siempre será la más grave o la primera. EJEMPLO: Si un niño con tos o dificultad para respirar tiene estridor en reposo y además tiraje subcostal, se clasificará como OBSTRUCCION VIA AEREA SUPERIOR, que corresponde a la primera clasificación. COMENTARIOS ESPECIALES Porque AIEPI no utiliza la radiografía de tórax para la clasificación inicial del cuadro del niño: La diferencia entre infección respiratoria alta o baja es clínica y no radiográfica. El aumento en la frecuencia respiratoria ha demostrado ser como único signo el predictor más útil de neumonía. La radiografía no es patognomónica y se cuestiona su utilidad para diferenciar infección viral de bacteriana. Los infiltrados intersticiales se encuentran tanto en neumonía viral como en bacteriana (II-2). La hiperaireación, las atelectasias y el líquido pleural no tienen significancia. La revisión Cochrane sobre utilización de radiografía en infecciones respiratorias agudas en niños demostró que la radiografía de tórax se usa ampliamente en la infección aguda respiratoria baja en niños, pero los beneficios son desconocidos. No hay ninguna evidencia de que la radiografía de tórax mejore el resultado en niños ambulatorios con infección aguda respiratoria baja. Los hallazgos no excluyen un 35 efecto potencial de la radiografía, pero los beneficios potenciales deben ser sopesados versus los riesgos y gastos de la radiografía de tórax. Los hallazgos sólo se aplican a niños ambulatorios. Para tomar una decisión sobre el manejo a seguir, es más importante tener en cuenta el grado de dificultad respiratoria que los hallazgos radiográficos. Existen niños con requerimientos de oxígeno y dificultad respiratoria con cambios mínimos o sin ellos en la radiografía, que requieren por su clasificación de dificultad respiratoria un tratamiento hospitalizado. El Hemograma: El cuadro hemático es de dudoso valor por la inespecificidad de sus parámetros. La sensibilidad y especificidad de leucocitos mayor de 15.000, neutrófilos absolutos mayor de 10.000 y VSG mayor de 30 son deficientes (II-2,D). Se recomienda su utilización solo en paciente hospitalizado como parámetro inicial en caso de deterioro. EJERCICIO 1. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los niños que muestra el vídeo: ¿Tiene el niño la respiración rápida? Edad Respiraciones por minuto SI NO Manuel Hugo 2. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los niños que muestra el vídeo: 36 ¿Tiene la niña tiraje subcostal? SI NO María Jimena Olga Ana Luz 3. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los niños que muestra el vídeo: ¿Tiene el niño o la niña estridor? SI NO Pedro Elena Sergio Hernán EJERCICIO CASO OSCAR Oscar es un niño de 3 meses y medio, hijo de Angela Gómez, pesa 4 Kg, mide 55cm y tiene una temperatura de 36.5°C. El médico preguntó a la madre: ¿Qué le pasa a Oscar? La madre respondió que tiene tos y hervidera de pecho hace 2 días. ¿Ha sufrido de alguna enfermedad? Sí, Oscar se vino antes de tiempo y estuvo en incubadora por 2 semanas. El médico preguntó, ¿Cuánto peso al nacer? 2 kg respondió la madre. ¿Requirió respirador? La madre dice que no tuvo aparatos, sólo la incubadora por ser pequeño. El médico verificó si Oscar tenía signos generales de peligro, Oscar está comiendo, vomitó ayer una vez y hoy con la tos ha vomitado 2 veces, no ha tenido convulsiones y está despierto y activo. El médico le pidió a la madre que levantara la camisa de Oscar con cuidado para que no llorara y le explicó a la madre que contaría las respiraciones de Oscar, contó 54 respiraciones por minuto, tenía tiraje subcostal y retracción supraesternal y a la auscultación se encontraban sibilancias espiratorias en ambos campos pulmonares. El médico preguntó: Ha presentado Oscar hervidera de pecho o silbido antes, la madre dijo: No, esta es la primera vez que Oscar se enferma desde que salió de recién nacidos. Utilice la infomación anterior llenar el formulario de registro que se encuentra a continuación. 37 AIEPI ATENCION DEL NIÑO DE 2 MESES A 5 AÑOS FECHA: DIA________ MES________ AÑO________ N° HISTORIA CLINICA ____________________________ INSTITUCION_______________________________________________________________________________ CONSULTA EXTERNA ________ URGENCIAS ________ MUNICIPIO_______________________________________________________________________________ CONSULTA INICIAL _________ CONTROL _________ NOMBRE: ________________________________________________________________________________ EDAD:AÑOS ________MESES________ SEXO ( F) ( M) NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE___________________________________ PARENTESCO ________________ DIRECCION _______________________________ TEL_____________ MOTIVO DE CONSULTA ___________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES PATOLOGICOS IMPORTATES: _____________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ TEMPERATURA_________ªC FC ________x min. FR ________x min. TALLA ____________ PESO _____________ PC: ____________ VERIFICAR SI EXISTEN SIGNOS DE PELIGRO EN GENERAL No puede beber o tomar del pecho Letárgico ó inconsciente ENFERMEDAD MUY GRAVE vomita todo convulsiones OBSERVACIONES: OBSTRUCCION VIA AEREA SUPERIOR TIENE TOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR? SI___ NO ___ NEUMONIA GRAVE Desde hace _____días Respiraciones por minuto_______ Respiración Rápida NEUMONIA Episodios previos de sibilancias: SI _____ Tiraje subcostal Estridor en reposo TOS O RESFRIADO SIBILANCIA - SIBILANCIA RECURRENTE OBSERVACIONES: Sibilancias DESHIDRATACION GRAVE TIENE DIARREA? SI___ NO___ ALGUN GRADO DE DESHIDRATACION Desde hace______ días Letárgico o comatoso Intranquilo o irritable NO TIENE DESHIDRATACION Hay sangre en las heces______ Ojos Hundidos DIARREA PERSISTENTE GRAVE DIARREA PERSISTENTE OBSERVACIONES: Bebe mal o no puede beber Bebe ávidamente con sed DISENTERIA Pliegue cutáneo: Muy lento Lento (2 seg. o menor) ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE TIENE FIEBRE? SI ___ NO ___ SOSPECHA BACTERIEMIA Desde hace ______días Rigidez de nuca Aspecto tóxico ENFERMEDAD FEBRIL Fiebre más de 5 días: Todos los días Manifestación de Sangrado Dolor abdominal continuo e intenso SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA Vive o visito: Zona de Riesgo de Dengue____ Piel húmeda y fría Pulso rápido y débil SOSPECHA DE MALARIA NO COMPLICADA Zona de riesgo de Malaria: Urbana ____ Rural ____ Inquieto e Irritable Erupción cutánea generalizada SOSPECHA DE DENGUE HEMORRAGICO Fiebre mayor de 39ºC Tos - Coriza - Ojos rojos SOSPECHA DE DENGUE CLASICO SOSPECHA DE SARAMPION OBSERVACIONES TIENE PROBLEMA DE OIDO? SI ___ NO___ MASTOIDITIS Tiene dolor de oído: _____ Supuración de oído OTITIS MEDIA AGUDA Tiene supuración: _____ Hace ____días Tímpano Rojo y Abombado OTITIS MEDIA CRONICA NO TIENE OTITIS MEDIA Nº episodios previos:________________________ Tumefacción dolorosa al tacto detrás de la oreja TIENE UN PROBLEMA DE GARGANTA? SI ___ NO ____ FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCOCICA Tiene dolor de garganta: _____ Ganglios del cuello crecidos y dolorosos FARINGOAMIGDALITIS VIRAL OBSERVACIONES: Exudado blanco - Eritema NO TIENE FARINGOAMIGDALITIS EN SEGUIDA, VERIFICAR SI TIENE MALTRATO Cómo se produjeron las lesiones? ______________ __________________________________________ Cuándo se produjeron las lesiones?_____________ Cómo corrige a su hijo?_______________________ __________________________________________ __________________________________________ Cómo solucionan los conflictos?________________ ________________________________________ VERIFICAR SI TIENE DESNUTRICIÓN Y/O ANEMIA Signos de emaciación visible Palidez palmar: Leve Intensa Edema en ambos pies OBSERVACIONES Lesión física Sugestiva de maltrato - Inespecífica Presenta lesiones en Genitales o Ano Existe discrepancia entre la Historia/Desarrollo y Lesiones Expresa espontáneamente ser víctima de maltrato: Físico - Sexual - Psicológico - Negligencia Alteración en el comportamiento del niño Alteración en el comportamiento de los cuidadores Está descuidado en su Higiene - En su Salud Peso para la edad: P:_____ Normal Bajo Alto Talla para la edad: P:_____ Normal Baja Alta Peso para la talla: P:_____ Normal Bajo Alto Tendencia de peso: Ascendente Horizontal Descendente COMPATIBLE CON MALTRATO FISICO Y/O ABUSO SEXUAL SOSPECHA MALTRATO FALLA EN CRIANZA NO HAY SOSPECHA MALTRATO ANEMIA GRAVE Y/O DESNUTRICION GRAVE ANEMIA Y/O DESNUTRICION NO TIENE ANEMIA NI DESNUTRICION COMPLETAR EXAMEN FISICO ( Perímetros, auscultación cardiaca y palpación abdominal) Y EVALUAR OTROS PROBLEMAS DIAGNOSTICO VERIFICAR SI TIENE PROBLEMAS EN EL DESARROLLO Realiza _______actividades para su edad VERIFICAR LOS ANTECEDENTES DE VACUNACION (marque con una marca (√) las aplicadas y encierre en un círculo las pendientes) BCG-HEP B PENTA 1 PENTA 2 PENTA 3 Sarampión Triple Viral VOP - R1 VOP - R2 Triple Viral VOP 0 VOP - 1 VOP - 2 VOP - 3 Fiebre Amarilla DPT - R1 DPT - R2 EVALUAR LA ALIMENTACIÓN DE TODOS LOS NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS y los clasificados como ANEMIA y/o DESNUTRICIÓN Recibe leche materna? Si ____ No ____ Cuantas veces en 24 horas: ___________ Recibe pecho en la noche: _____________ Recibe el menor de 6 meses otra leche o alimentos? Si ____ No____ Cuales: ______________________________________________ Cuantas veces _________ Qué usa para dar de comer: __________________________________ Quién le da de comer: __________________________ El niño mayor de 6 meses recibe: Al levantarse ______________________________________________________________________________ A media mañana y en la tarde ___________________________________________________________________________________________ Al almuerzo __________________________________________________________________________________________________________ En la noche __________________________________________________________________________________________________________ Recibe su propia porción: __________ Cambios en la alimentación en esta enfermedad: _____________________________________________ 38 PROBLEMA EN EL DESARROLLO FALTA DE ESTIMULACION EN EL DESARROLLO NO TIENE PROBLEMA EN EL DESARROLLO Volver para la próxima vacuna: ___________________________ PROBLEMAS EN LA ALIMENTACION BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 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