planilla de reclamo - Consejo Nacional Electoral

PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
CEDULA DE IDENTIDAD
V
E
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
EDO CIVIL
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DATOS DEL ELECTOR FALLECIDO (2)
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
CEDULA DE IDENTIDAD
V
E
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
EDO CIVIL
S
C
D
FECHA DE NACIMIENTO
DIA
MES
AÑO
V
SEXO
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ÚLTIMA DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
DIA
FECHA DEFUNCION
MES
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NRO. FOLIO
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Información al Elector
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DIA
FECHA
MES
AÑO
PLANILLA DE RECLAMO Y REGISTRO DE FALLECIDO
RECLAMO (1)
REGISTRO DE FALLECIDOS (2)
DATOS DEL SOLICITANTE
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
CEDULA DE IDENTIDAD
V
E
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
EDO CIVIL
S
C
D
Concubinato
FECHA DE NACIMIENTO
DIA
MES
AÑO
V
SEXO
M
F
DIRECCION DE HABITACION (ACTUAL)
ESTADO
MUNICIPIO
PARROQUIA
CIUDAD, POBLACION O LOCALIDAD
URBANIZACION O BARRIO
SECTOR
AVENIDA
CALLE
VEREDA O CARRETERA
Nº APTO O CASA
EDIFICIO O CASA
EMAIL
TELEFONO
HAB.
TRA
CEL.
RECLAMO (1)
Observaciones:
No coincide fecha de
nacimiento
No aparece en archivo
cedulado
No coincide el nombre
No coincide el apellido
Cambio inconsulto de
Centro de Votación
Solicitud no procesada
Objetado N° Objeción
FIRMA DEL ELECTOR
HUELLA
DATOS DEL ELECTOR FALLECIDO (2)
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
CEDULA DE IDENTIDAD
V
E
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
EDO CIVIL
S
C
D
Concubinato
FECHA DE NACIMIENTO
DIA
MES
AÑO
V
ÚLTIMA DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
DIA
FECHA DEFUNCION
MES
NRO. ACTA
NRO. FOLIO
AÑO
RESPONSABLE DE LA SOLICITUD
Información al Elector
NOMBRE DEL FUNCIONARIO
Oficina Regional Electoral
Centro de Actualización
CI.
Nº OPERADOR
TURNO
FIRMA
SEXO
M
F