indicaciones y planificación del tratamiento. protocolos de

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IV. LARINGE Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL
CAPÍTULO 114
INDICACIONES Y PLANIFICACIÓN DEL
TRATAMIENTO. PROTOCOLOS DE
PRESERVACIÓN DE ÓRGANO CON QUIMIORADIOTERAPIA. CIRUGÍA RADICAL Y PARCIAL
DE LOS TUMORES MALIGNOS. CIRUGÍA LÁSER.
Dres. A. Hernández Rubiño, C. de la Plata Sánchez, G. Sierra Galera
Hospital Universitario La Paz, Madrid
A la hora de tomar decisiones acerca del tratamiento del cáncer de laringe hay que
encontrar un equilibrio, por un lado conseguir el control local de la enfermedad y por otro
tener en cuenta la calidad de vida. La calidad de vida implica supervivencia y preservación
de la función. Debe distinguirse entre preservación del órgano y preservación de la
función. Preservación del órgano significa que el órgano se conserva, pero la función
puede verse comprometida. Por el contrario, preservación de la función significa que la
función se preserva aunque el órgano puede ser parcialmente extirpado. La calidad de vida
es un concepto difícil de evaluar porque está constituido por muchos parámetros distintos.
La valoración puede variar de una persona a otra, e incluso puede variar en una misma
persona a lo largo del tiempo. La alternativa actual es establecer un equilibrio entre cirugía
y quimioterapia, haciendo quimioterapia de inducción para seleccionar a los pacientes
respondedores, y optar por la quimio-radioterapia concomitante.
ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO. MODALIDADES
TERAPÉUTICAS.
En las últimas décadas, ha tenido lugar una evolución impresionante en el tratamiento de
los tumores malignos de la vía aerodigestiva superior. Así, la radioterapia, con o sin
quimioterapia, y la cirugía han permitido la introducción de nuevas modalidades
terapéuticas. A pesar de todo, los resultados de la cirugía radical con sacrificio del órgano
no han cubierto las expectativas de los cirujanos de cabeza y cuello. Por ello, no es de
extrañar que el interés se haya dirigido hacia alternativas terapéuticas que permitieran
preservar al paciente de una cirugía mutilante manteniendo las expectativas de vida.
Todavía hoy se llevan acabo muchas laringectomías y faringolaringectomías en pacientes
que podrían haber sido candidatos a un tratamiento con preservación de órgano.
Capítulo 114
Indicaciones y planificación del tratamiento. Protocolos de
preservación de órgano con quimio-radioterapia. Cirugía
radical y parcial de los tumores malignos. Cirugía láser.
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En el momento de decidir una pauta terapéutica apropiada para cada paciente hay que
tener en cuenta el problema anatómico, estadio tumoral TNM, tipo anatomopatológico, el
estado general del paciente, factores personales (sociales, profesionales, etc.), medios
disponibles y la experiencia clínica del equipo, variando entre disciplinas y también entre
países. En el caso de la cirugía endolaríngea con láser CO2 precisa una curva de
aprendizaje previa para alcanzar resultados óptimos.
CIRUGÍA
La laringe es el órgano donde se han descrito el mayor número de técnicas
quirúrgicas. Tras el desarrollo de la cirugía parcial por vía externa, las técnicas más
recientes son endoscópicas. En todos los casos, el objetivo es proponer una resección del
tumor por el tejido sano, sin olvidar la necesidad de tratar, al mismo tiempo, las áreas
ganglionares. Se describen varias modalidades quirúrgicas de tratamiento:
1. CIRUGÍA ENDOSCÓPICA. La cirugía endoscópica se basa sobre todo en el
láser CO2. Estas técnicas requieren una exposición perfecta de la laringe para
permitir la resección del tumor con márgenes quirúrgicos satisfactorios. La
principal limitación es que por motivos anatómicos no es posible conseguir una
exposición endoscópica adecuada, especialmente en aquellos tumores localizados
en la comisura anterior. Es necesario disponer de laringofaringoscopios de
diferentes tamaños y modificar su posición durante toda la intervención quirúrgica.
a. Cirugía endoscópica de las cuerdas vocales. La cordectomía consiste en
una resección de la cuerda vocal, que será mayor o menor dependiendo del
tamaño de la lesión. Se puede realizar por vía externa (cordectomía clásica)
o por vía transoral (cordectomía láser o microcirugía laríngea).
Habitualmente, la cordectomía clásica o convencional no prevé la extensión
de la lesión en la cuerda, sino que procede a su resección completa. La
cordectomía láser consiste en la resección transoral de lesiones de la cuerda
vocal mediante láser CO2 con la máxima preservación de aquellas partes de
la cuerda que no estén afectadas, por lo que se reduce de una manera
importante la morbilidad y se preserva mejor la función laríngea en
comparación con la cirugía clásica. La calidad fonatoria postratamiento
dependerá
básicamente
de
la
extensión
de
la
exéresis.
Las indicaciones se centran en los tumores de las cuerdas vocales cuya
exéresis puede realizarse en su totalidad por esta vía (aunque sea necesario
la resección del pliegue ventricular homolateral para su total visualización).
Esto incluye los tumores infiltrantes en profundidad, los que tienen
extensión cartilaginosa, aquéllos con extensión subglótica y los que infiltran
la
comisura
anterior.
En el año 2000, la European Laryngological Society (ELS) publicó la
clasificación de las cordectomías, lo que ha permitido codificar a la
perfección el tipo de resección. Esta clasificación es la más utilizada, y nos
permite hablar un leguaje común y comparar los resultados con los de otros
equipos y con otras técnicas quirúrgicas.
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i. Tipo I o cordectomía subepitelial: consiste en la exéresis del
epitelio de la cuerda vocal, pasando a través de la lámina superficial
de la lámina propia. Este procedimiento separa la lámina profunda
del ligamento vocal. Esta intervención esta reservada a lesiones de
cuerda vocal sospechosas de transformación maligna. Como el
epitelio se afecta en distintos grados de severidad, normalmente se
reseca completamente, de esta forma se evita dejar una zona
displásica o áreas carcinomatosas.
ii. Tipo II o cordectomía subligamental: se trata de la resección del
epitelio, del espacio de Reinke y del ligamento vocal. El músculo
vocal debe ser preservado en la medida de lo posible. Puede
resecarse desde el proceso vocal hasta la comisura anterior. Esta
indicada en los casos en los que se demuestre
anatomopatológicamente la existencia de carcinoma microinvasor o
in situ severo con posible microinvasión, y/o cuando el examen
estroboscópico muestre signos de infiltración profunda, como la
ausencia de vibración.
iii. Tipo III o cordectomía transmuscular: aquí la resección incluye el
epitelio, ligamento vocal y parte del músculo vocal. La resección
puede extenderse desde el proceso vocal hasta la comisura anterior.
Esta está indicada por casos de cáncer superficial pequeño con
cuerda vocal móvil.
iv. Tipo IV o cordectomía total o completa: consiste en la extirpación
de toda la cuerda vocal, incluyendo ligamento vocal y el músculo
vocal en su totalidad hasta el pericondrio. La cordectomía complete
se extiende desde el proceso vocal hasta comisura anterior. El tipo
IV esta indicada para los casos de T1a y T2 en los que el cáncer
infiltra el músculo vocal.
v. Tipo V o cordectomía ampliada:
•
•
Tipo Va. Cordectomía ampliada incluyendo la cuerda vocal
contralateral. La resección incluye la comisura anterior y,
dependiendo de la extensión del tumor, una parte o toda la
cuerda vocal contralateral. La resección debe realizarse a lo
largo del cartílago hasta la comisura anterior. Si es necesario,
la incisión llegara hasta la subglotis. Esta recomienda en
casos de cáncer superficial que alcance comisura anterior,
pero sin infíltrala y sin invasión a la base de la epiglotis o
subglotis.
Tipo Vb. Cordectomía ampliada incluyendo aritenoides.
Este subtipo esta indicado para aquellos casos en los que el
margen posterior de la neoformación alcanza aritenoides y/o
Capítulo 114
Indicaciones y planificación del tratamiento. Protocolos de
preservación de órgano con quimio-radioterapia. Cirugía
radical y parcial de los tumores malignos. Cirugía láser.
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•
•
apófisis vocal. El cartílago aritenoides puede ser resecado
total o parcialmente intentando preservar la mucosa posterior
del aritenoides.
Tipo Vc. Cordectomía ampliada incluyendo banda
ventricular. Esta indicado para los tumores glóticos que
progresan cranealmente, pasando por el ventrículo laríngeo y
se extienden hasta las bandas ventriculares.
Tipo Vd. Cordectomía ampliada incluyendo la subglotis. Si
es necesario, la resección puede ser un centímetro debajo de
la glotis, con exposición del cartílago cricoides.
b. Cirugía endoscópica supraglótica. Su realización es más delicada y
compleja, no teniendo así el mismo desarrollo y resultados que en las
cordectomías. Además, sus indicaciones presentan una mayor controversia,
ya que existe la necesidad de realizar el tratamiento de las áreas
ganglionares. Los carcinomas de supraglotis precoces pueden localizarse en
la epiglotis suprahioidea o en la banda ventricular. Su exposición es sencilla
y mayormente pueden resecarse en monobloque. Los carcinomas de la
epiglotis infrahioidea se exponen con la ayuda de un laringoscopio bivalva
y se resecan con mayor seguridad a través de una incisión en la vallécula
glosoepiglótica en varios fragmentos, con división de la epiglotis en línea
media, incluyendo la extirpación de la grasa preepiglótica y preservando las
cuerdas vocales y los aritenoides. En los tumores avanzados, la porción
tumoral que alcance la cara interna del cartílago tiroides y la musculatura
del espacio paraglótico puede resecarse conjuntamente con la musculatura
afectada. Finalmente, también pueden extirparse partes de la base de la
lengua, del seno piriforme o un aritenoides. Los límites del método se hallan
en las limitaciones de la rehabilitación de la deglución. Generalmente, no se
precisa ninguna traqueotomía, incluso después de resecciones supraglóticas
amplias, dado que apenas existe tendencia a la formación de edemas. Se ha
de plantear la traqueotomía cuando exista una limitada capacidad pulmonar
en pacientes mayores, cuando exista una diátesis hemorrágica (p.ej.
tratamiento con anticoagulantes, pacientes en diálisis) o si, durante la
intervención, se han presentado sangrados importantes.
2. CIRUGÍA PARCIAL POR VÍA EXTERNA.
a. CIRUGÍA PARCIAL HORIZONTAL. Exéresis parcial o total del nivel
supraglótico de la laringe. Indicada para los tumores supraglóticos de la
laringe, y también se ha propuesto para el tratamiento de los tumores de la
parte anterior de la zona marginal o de los tres repliegues. En estas
intervenciones es necesaria la traqueotomía, cuya cánula será cerrada de
forma progresiva a partir del sexto día. La alimentación se garantiza
mediante una sonda nasogástrica durante el período postoperatorio. Con
respecto al margen superior de la intervención, se debe tener en cuenta que
una ampliación del margen en exceso hacia la base de la lengua, empeorará
el pronóstico deglutorio del paciente aumentando las posibilidades de una
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laringectomía total debido a aspiración. El límite de la resección será
centímetro posterior a la “V” lingual. De igual modo, la necesidad
sacrificar uno de los nervios hipoglosos contraindicaría su realización.
imposibilidad para la alimentación oral sin aspiración se consideraría
laringectomía total o casi total.
un
de
La
de
i. Laringectomía horizontal supraglótica por vía anterior. Indicada
para tumores localizados en la cara laríngea de la epiglotis, de las
bandas ventriculares y de la parte anterior de la zona marginal, a
nivel de la epiglotis suprahioidea.
Existen dos variantes, la
laringectomía horizontal supraglótica, como tal; y la
hiotiroepiglotectomía, indicada para lesiones muy limitadas a la cara
laríngea de la epiglotis sin adenopatías, y puede ser realizada por vía
endoscópica.
ii. Laringectomía horizontal supraglótica por vía lateral. Indicada
en aquellos tumores que afecten a la cara lateral de la zona marginal.
En ella se procede a la exéresis de la totalidad de la epiglotis, de una
banda ventricular y de la región de los tres repliegues.
iii. Hemilaringofaringectomía supracricoidea. Se realiza la exéresis
en bloque de la hemilaringe con el seno piriforme afectado,
conservando la hemilaringe contralateral.
iv. Hemilaringofaringectomía supraglótica. Similar que la
supracricoidea pero conservando el plano glótico. Indicada para los
tumores localizados en la parte lateral de la zona marginal (tres
repliegues, repliegue aritenoepiglótico limitado), no estando
implicados el seno piriforme ni el aritenoides.
b. CIRUGÍA PARCIAL VERTICAL.
i. Cordectomía. También denominada tirotomía media o
laringofisura. Dirigida a los tumores limitados al tercio medio de
una cuerda vocal. Se reseca la comisura anterior, la cuerda afectada
hasta la apófisis vocal del aritenoides. Cada vez más en desuso por a
la cordectomía endoscópica con láser CO2. El postoperatorio suele
ser rápido y sencillo, con reanudación de la alimentación en uno a
tres días, sin necesidad de colocación de sonda nasogástrica ni
traqueotomía previa.
ii. Laringectomía frontolateral. Dirigida a los a tumores glóticos
extendidos de forma superficial a la comisura anterior.
iii. Laringectomía
frontal
anterior
reconstructiva
con
epiglotoplastia. Indicada en aquellos tumores superficiales de
ambas cuerdas vocales, respetando al menos uno de los aritenoides y
sin afectar al cartílago aritenoides. En esta técnica se eliminan
Capítulo 114
Indicaciones y planificación del tratamiento. Protocolos de
preservación de órgano con quimio-radioterapia. Cirugía
radical y parcial de los tumores malignos. Cirugía láser.
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ambas cuerdas vocales, ambas bandas ventriculares y la mitad
anterior de las dos alas tiroideas.
iv. Hemiglotectomía. Dirigida al cáncer de cuerda vocal móvil que
afecta a la apófisis vocal sin invadir al aritenoides. En desuso.
c. CIRUGÍA PARCIAL SUPRACRICOIDEA. Se distinguen sobre todo
dos intervenciones, que son diferentes tanto por sus indicaciones como por
su exéresis.
i. Laringectomía supracricoidea con cricohioidopexia (CHP). Se
realiza una verdadera laringectomía subtotal con la exéresis de la
epiglotis, del espacio HTE, cartílago tiroides, cuerdas vocales y
aritenoides, que a veces puede conservarse. Su indicación es el
tratamiento de aquellos tumores supraglóticos con extensión glótica
y que conservan la movilidad de los aritenoides, los tumores del
ventrículo y los de la comisura anterior.
ii. Laringectomía supracricoidea con cricohioidoepiglotopexia.
Difiere de la anterior por la conservación de la parte alta de la
epiglotis. Sus indicaciones son el cáncer glótico con la cuerda fija y
aritenoides móvil, el cáncer glótico bilateral y el cáncer glótico con
extensión superficial a la comisura anterior o al suelo del ventrículo.
1.
CIRUGÍA RADICAL.
a. Laringectomía total. Exéresis completa de la laringe. Indicada cuando la
extensión local del tumor primario contraindica la realización de una
laringectomía parcial funcional. La resección se extiende desde las
valléculas a la región superior de la tráquea. A continuación se describen
sus indicaciones según su localización laríngea:
i. En los cánceres glóticos, la fijación del aritenoides y la invasión
subglótica.
ii. En los cánceres supraglóticos, la extensión masiva del espacio HTE
y la extensión fuera de los límites de la laringe.
b. Laringectomía subtotal con derivación fonatoria. Se trata de una
verdadera laringectomía total, pero con una derivación fonatoria que
comunica la tráquea y la faringe restante. Puede estar indicada para el
tratamiento de los tumores T3 del nivel glótico y/o supraglótico sin
afectación de la comisura anterior.
c. Laringectomía total ampliada. En función de la extensión tumoral local,
puede ser necesario ampliar la laringectomía a las estructuras vecinas:
i. A la hipofaringe (laringectomía total con faringectomía parcial).
ii. A la base de la lengua (subglosolaringectomía total).
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iii. A la piel (laringectomía cuadrada). Para los tumores extendidos a los
tejidos prelaríngeos con afectación de los tejidos subcutáneos,
incluida la piel. La reconstrucción se realiza mediante un colgajo
miocutáneo de pectoral mayor o del dorsal mayor.
QUIMIOTERAPIA
El papel de la quimioterapia ha evolucionado considerablemente en estos últimos años.
Durante mucho tiempo reservada para el tratamiento de las recidivas y de las metástasis,
con resultados a menudo decepcionantes, se impone, por lo menos para algunas
localizaciones, como tratamiento de inducción en el marco de tratamientos conservadores.
La quimioterapia no ha demostrado nunca su superioridad en términos de aumento de la
supervivencia pero se plantea que su uso determine que un cáncer inicialmente operable
pueda convertirse en operable en buenas condiciones, incluso que un cáncer inicialmente
operable pueda ser tratado por radioterapia, evitando así una cirugía mutilante. Grandes
ensayos recientes han respondido, por lo menos de forma parcial a esta cuestión.
•
QUIMIOTERAPIA CON FINES CURATIVOS. La quimioterapia de inducción
o neoadyuvante permite obtener regresiones tumorales en aproximadamente el 80%
de los tumores de las VADS, con un porcentaje de respuestas comprendido entre el
25 y el 40%, según los estudios. Permite ser conservador, evitando una cirugía
mutilante, para aquellos tumores laríngeos que respondan bien. Esencialmente se
basa en la asociación de 5-FU (fluorouracilo) con cisplatino (CDDP), a veces
reemplazado por carboplatino. La respuesta clínica y endoscópica (incluso
radiológica) se manifiestan de la manera siguiente:
•
•
•
Respuesta completa: desaparición total del tumor.
Respuesta parcial: respuesta de por lo menos del 50%, sin aparición de
nueva lesión. Estas dos categorías caracterizan a los pacientes que
responden al tratamiento, siendo más sensibles a su vez a la radioterapia.
Respuesta inferior al 50% o nula: pacientes que no responden.
La respuesta sobre el T es mejor que la respuesta sobre el N. El porcentaje de los
pacientes que responden (a nivel de T) se sitúa, para la mayoría, entre el 60 y el 83%,
con un porcentaje de remisión completa del 27 al 33%. Las respuestas ganglionares son
en general menos buenas que las respuestas sobre el tumor primario. Aunque la
duración es desgraciadamente breve, alrededor de 3 a 5 meses. Por lo que se hace
necesario complementar la quimioterapia de inducción con un tratamiento
locorregional quirúrgico y/o radioterápico. La actitud que se está imponiendo es limitar
las indicaciones de la cirugía mutilante a aquellos que no respondan bien al
tratamiento. En cambio, en los que no responden o responden mal, la indicación
quirúrgica clásica se conserva.
Pero resultados de estudios correctamente efectuados en el plano metodológico, cuyo
objetivo era comprobar el interés de una quimioterapia neoadyuvante antes del
tratamiento locorregional, han obtenido un grado de respuesta del 80%, pero sin
encontrar ninguna diferencia significativa, ni en términos de control local, ni en
Capítulo 114
Indicaciones y planificación del tratamiento. Protocolos de
preservación de órgano con quimio-radioterapia. Cirugía
radical y parcial de los tumores malignos. Cirugía láser.
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términos de supervivencia global. En cambio, la incidencia de las metástasis está
significativamente disminuida en el grupo de la quimioterapia.
La quimioterapia neoadyuvante ha probado su eficacia, por lo menos para los tumores
de la laringe y de la hipofaringe, permitiendo así evitar una cirugía mutilante en un
porcentaje elevado de casos. Es ahora considerada como el tratamiento estándar de los
cánceres localmente avanzados de la laringe y tiende a serlo en los cánceres de
hipofaringe (sin que haya, no obstante, verdadero consenso a este respecto).
•
QUIMIOTERAPIA CONCOMITANTE. Es aquella efectuada al mismo tiempo
que la irradiación. Esta asociación provoca una toxicidad significativa.
•
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE. Aquella efectuada después del tratamiento
locorregional, nunca ha probado su utilidad.
•
QUIMIOTERAPIA EN LAS RECIDIVAS. Con resultados modestos, al no
modificar de forma significativa las curvas de supervivencia, pero sí con un papel
psicológico indiscutible. La quimioterapia puede tener una acción antiálgica, pero
un mejor tratamiento del dolor en oncología (gracias a los opiáceos) limita su
interés antiálgico. En caso de recidiva, la quimioterapia no parece que deba ser
sistemática, debiendo reservarse a los enfermos que puedan someterse a un acto
posterior con fin curativo (cirugía, curieterapia, por ejemplo).
•
QUIMIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO DE LAS METÁSTASIS. La
eficacia de la QT parece en tal caso decepcionante; el porcentaje de repuesta
obtenido es mediocre, del 15 al 40% para los mejores estudios, y la duración media
de respuesta es corta, inferior a 7-8 meses. Sobre todo, la duración de la
supervivencia parece poco modificada para una toxicidad considerable.
RADIOTERAPIA
Durante mucho tiempo el uso de la radioterapia ha dependido sobre todo de las
preferencias locales, e incluso nacionales, con una preferencia en su uso en Europa del
Norte, mientras que en la Europa mediterránea se ha inclinado hacia técnicas quirúrgicas.
La radioterapia (RT) puede administrarse de forma exclusiva, o en asociación con la
cirugía tumoral y/o ganglionar tumoral, sobre todo en el postoperatorio. A su vez puede
administrarse sola o en asociación concomitante con radiosensibilizantes, generalmente
productos quimioterápicos. También puede asociarse a radioprotectores, que se aplican
sobre los tejidos sanos. La tomografía computerizada (TC) y la resonancia magnética (RM)
se consideran de gran utilidad en los cánceres de cabeza y cuello, incluida la laringe,
permitiendo definir mejor los volúmenes diana, especialmente cuando se han efectuado
previamente otro tratamiento con cirugía o quimioterapia.
El primer paso consiste en asegurar que la cabeza y el cuello del paciente se coloquen en la
posición más adaptada y cómoda posible para el tratamiento. Es preciso recurrir a la
contención para inmovilizar al paciente y asegurar la reproductibilidad durante todas las
sesiones de localización y sobre todo irradiación. La contención cefálica es primordial y se
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lleva a cabo mediante un casco preformado que moldea los relieves de la cara. Se suelen
utilizar protectores para proteger los órganos con riesgo a dosis mayor de la máxima
tolerada, como la médula espinal y las glándulas salivales, siempre que lo permitan los
volúmenes a irradiar.
INDICACIONES DE LA RADIOTERAPIA.
•
RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA. Se efectúa tras la cicatrización
completa, sin demora, en general de 3 a 8 semanas, para limitar el riesgo de la
progresión precoz.
o Tras una laringectomía parcial. Su indicación se basa en el estudio
histológico de los márgenes de resección y en la invasión ganglionar.
Distinguimos cuatro situaciones clínicas:
ƒ Márgenes sanos y ganglios sin invasión: no se realiza.
ƒ Márgenes sanos y ganglios invadidos: sólo se irradian las áreas
ganglionares.
ƒ Márgenes dudosos y ganglios invadidos: sólo se irradian las áreas
ganglionares con seguimiento intensivo (endoscopia y TC) de la
laringe y se propondrá la reintervención en caso de evolución local.
ƒ Márgenes invadidos y ganglios invadidos o no: la mejor de las
soluciones, es sin embargo, la reintervención.
o Tras una laringectomía total. La indicación depende de la calidad de los
márgenes, de la invasión ganglionar, de la localización de la lesión primaria
y de sus extensiones, así como de la edad y el estado general del paciente.
•
RADIOTERAPIA EXTERNA EXCLUSIVA. Una indicación clásica
corresponde a los pacientes con cánceres inoperables a causa de la comorbilidad.
La estrategia de conservación de la laringe también es una indicación mayor de la
RT exclusiva, basándose en la QT de inducción o neoadyuvante. Para los pacientes
con buena respuesta, los resultados de la RT son comparables a los que ofrece la
cirugía. En lo referente a los tumores glóticos, es indiscutible que la radioterapia
obtiene resultados del todo destacables para los tumores T1, con un control local de
alrededor del 90%, que se mantiene a largo plazo en los seguimientos a 10 años,
resultados similares a los de la cirugía.
•
TRATAMIENTO DE LAS ÁREAS GANGLIONARES CERVICALES.
Cuando el tumor primitivo se trata mediante RT, también se incluyen las cadenas
ganglionares cervicales. Si N es negativo, las dosis clásicas de irradiación son de 45
a 50 Gy durante 5 a 6 semanas. Al contrario, los cánceres glóticos en estadio T1 N0
no requieren RT ganglionar profiláctica. No se ha demostrado actualmente la
eficacia de la RT profiláctica de las cadenas ganglionares cervicales en caso de
invasión ganglionar limitada, es decir, de una a tres adenopatías sin rotura capsular.
En caso de adenopatías con invasión histológica, múltiples o con rotura capsular, se
Capítulo 114
Indicaciones y planificación del tratamiento. Protocolos de
preservación de órgano con quimio-radioterapia. Cirugía
radical y parcial de los tumores malignos. Cirugía láser.
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indica irradiación ganglionar postoperatoria con dosis curativas de 60 a 70 Gy
durante 6 a 8 semanas.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LA RT
o TOXICIDAD AGUDA. Aparece en las tres primeras semanas de la RT y
puede durar hasta varias semanas después de su conclusión. En general,
reversibles.
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Submaxilitis o parotiditis.
Radiomucositis.
Radiodermatitis.
Xerostomía aguda.
Pérdida del gusto.
o TOXICIDAD TARDÍA. Aparece en los meses y años posteriores a la
radioterapia.
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Hiposialia y xerostomía crónica.
Necrosis tisular.
Mielitis postirradiación.
Fibrosis cervical.
Hipotiroidismo.
TRATAMIENTO DEL CÁNCER SUPRAGLÓTICO
ESTADIO I (T1 N0 M0)
Opciones de tratamiento estándar:
1. Radioterapia con intención curativa. Las ventajas de la radioterapia son la
obtención de una elevada tasa de control local, la escasa morbilidad, una buena
calidad fonatoria postratamiento, y el tratarse de una técnica aplicable a la gran
mayoría de pacientes, siendo la principal limitación el haber realizado previamente
radioterapia sobre la región cervical. Existe la posibilidad de recuperación
quirúrgica en caso de recidiva local, pero el principal inconveniente es que, en la
mayoría de los casos, se trata de una laringectomía total con el sacrificio de la
fonación.
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2. Laringectomía supraglótica (LSG), mediante dos opciones:
a. Cirugía por vía endoscópica mediante láser de CO2, es la mejor opción
por el abordaje endoscópico que evita traqueotomías, reduce
complicaciones y aminora el gasto el gasto farmacéutico y la estancia
hospitalaria. La tasa de supervivencia libre de lesiones es igual o superior a
las conseguidas con otras modalidades de tratamiento. En las recidivas
permite muchos casos la revisión quirúrgica por vía endoscópica y en todos
la cirugía convencional de rescate con o sin radioterapia asociada.
b. Laringectomía parcial horizontal supraglótica, cuando no se dispone de
cirugía láser, es la mejor opción, si bien tiene ciertos inconvenientes al
exigir traqueotomía temporal y en ocasiones no puede decanularse el
paciente por estenosis postoperatorias, la deglución por vías naturales tarda
en restablecerse, pudiendo presentarse bronquitis y neumonías por
aspiración y en raras ocasiones una disfagia persistente, que obliga a
realizar una laringectomía total. Muchos autores refieren la necesidad de la
realización de un vaciamiento cervical bilateral de manera profiláctica.
ESTADIO II (T2 N0 M0)
Opciones de tratamiento estándar:
1. Cirugía por vía endoscópica mediante láser de CO2. La LSG por vía endoral
con láser carbónico se perfila como la técnica quirúrgica de elección en una
mayoría de pacientes con tumores supraglóticos localmente precoces.
2. Radioterapia con haz externo sola para las lesiones más pequeñas. Cuando
existen contraindicaciones de la cirugía láser o el paciente rechaza la intervención.
Estudios bajo evaluación clínica hablan de radioterapia hiperfraccionada para
mejorar las tasas de control tumoral y para disminuir la toxicidad tardía en tejido
normal.
3. Laringectomía parcial horizontal supraglótica o laringectomía total,
dependiendo de la ubicación de la lesión, del estado clínico del paciente y de la
pericia del equipo de tratamiento. Debe hacerse una selección cuidadosa para
asegurar la función pulmonar y deglutoria postoperatoria. Muchos autores refieren
la necesidad de la realización de un vaciamiento cervical bilateral de manera
profiláctica.
4. Se indica radioterapia postoperatoria para márgenes quirúrgicos positivos o
próximos.
Capítulo 114
Indicaciones y planificación del tratamiento. Protocolos de
preservación de órgano con quimio-radioterapia. Cirugía
radical y parcial de los tumores malignos. Cirugía láser.
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ESTADIO III (T3 N0 M0; T1,2,3 N1 M0)
Opciones de tratamiento estándar :
1. Cirugía por vía endoscópica mediante láser de CO2. Muy apropiada para los
casos con extensión al espacio preepiglótico que puede ser extirpado
completamente con esta cirugía, al igual que en los casos con extensión a la pared
interna del seno piriforme. Cuando hay extensión a la cuerda vocal con fijación
puede realizarse una laringectomía parcial horizontal supraglótica con inclusión de
la cuerda vocal (laringectomía ¾) siempre que no esté afectado el aritenoides. En
caso contrario o cuando se extiende a la región retrocricoidea no puede indicarse
esta cirugía con garantía.
2. Radioterapia definitiva con cirugía de rescate ante fracasos de radiación.
Estudios bajo evaluación clínica hablan de radioterapia hiperfraccionada para
mejorar las tasas de control tumoral y disminuir la toxicidad sobre tejido sano.
3. Cirugía convencional. Laringectomía parcial horizontal supraglótica ampliada o
laringectomía total, según las condiciones locales del tumor y las generales del
paciente, asociada o no a radioterapia postoperatoria complementaria, según estén o
no afectados los límites de la exéresis. Muchos autores refieren la necesidad de la
realización de un vaciamiento cervical bilateral de forma profiláctica, aunque sea
N0.
4. En los pacientes que requieran laringectomía total para controlar la enfermedad,
podría considerarse la inducción con quimioterapia, seguida de radioterapia
definitiva o la quimioterapia administrada conjuntamente con radioterapia. La
laringectomía se reservaría para los pacientes con una respuesta menor al 50% a la
quimioterapia o cuya enfermedad persiste después de la irradiación.
5. Vaciamiento ganglionar en el caso de N+. En el tratamiento con radioterapia
primaria sólo será necesaria la acción sobre las adenopatías en caso de persistencia
de las mismas tras la irradiación.
ESTADIO IV
•
•
•
IVa: T4a N0,1,2 M0
T1,2,3 N2 M0
IVb: T4b, cualquier N, M0
Cualquier T, N3, M0
IVc: Cualquier T, cualquier N, M1
Libro virtual de formación en ORL
13
Opciones de tratamiento estándar:
1. Laringectomía total ampliada con radioterapia complementaria
postoperatoria y/o quimioterapia. Muchos autores refieren la necesidad de la
realización de un vaciamiento cervical bilateral de forma profiláctica, aunque
sea N0.
2. Radioterapia primaria y exclusiva. Cuando la cirugía esté contraindicada o
cuando el paciente rechaza la intervención. Debe indicarse en este caso la
posibilidad de una cirugía de rescate en caso de fracaso de la radioterapia.
Estudios bajo evaluación clínica hablan de radioterapia hiperfraccionada para
mejorar las tasas de control tumoral y para disminuir la toxicidad tardía en
tejido normal.
3. En caso de requerir una laringectomía total para controlar la enfermedad,
podría considerarse el uso de quimioterapia de inducción, seguida de
radioterapia definitiva o podría considerarse la quimioterapia administrada
conjuntamente con la radioterapia. La laringectomía total se reservaría para los
pacientes con una respuesta menor del 50% a la quimioterapia o cuya
enfermedad persiste tras la irradiación.
4. Vaciamiento ganglionar en el caso de N+.
Algunos autores aconsejan el uso de isotretinoína diaria (por ejemplo, ácido 13cisretinoico) durante un año para prevenir el desarrollo de segundos tumores primarios en
el tracto aerodigestivo superior.
TRATAMIENTO DEL CÁNCER GLÓTICO
DISPLASIA SEVERA/CARCINOMA IN SITU (Tis N0 M0)
Se conoce que la displasia severa y/o el carcinoma in situ de la cuerda vocal progresarán
hacia carcinoma invasivo, en la mitad de los casos, si se deja sin tratamiento. Por lo tanto
es necesario el tratamiento de estas lesiones premalignas. El tratamiento de elección en
estos casos es la decorticación endoscópica. La ventaja de la decorticación endoscópica,
preferentemente con láser, sobre la radioterapia es la posibilidad de usar esta modalidad
terapéutica repetidamente.
ESTADIO I (T1 N0 M0)
Desarrollan metástasis regionales en menos del 5% de los casos. Es importante considerar
la afectación de la comisura anterior que hace ensombrecer su pronóstico.
Capítulo 114
Indicaciones y planificación del tratamiento. Protocolos de
preservación de órgano con quimio-radioterapia. Cirugía
radical y parcial de los tumores malignos. Cirugía láser.
14
Opciones de tratamiento estándar:
1. Cirugía mínimamente invasiva con láser CO2 (cordectomía láser). En la
actualidad, es la técnica quirúrgica de elección para el tratamiento de los tumores
T1N0 glóticos. La principal ventaja es la elevada tasa de control local y el tratarse
de un tratamiento rápido, que requiere mínimo ingreso hospitalario. Evita la
traqueotomía por el abordaje endoscópico. Además, permite por su gran
versatilidad resolver los tumores en estadios T1a y T1b con técnicas equivalentes a
las de la cirugía funcional convencional sin abrir la laringe, ni resecar parte del
esqueleto de ésta, lo que conlleva siempre una supresión más o menos amplia de las
barreras anatómicas a la progresión del tumor. En caso de recidiva, ofrece
posibilidades de nuevo tratamiento por vía endoscópica, de cirugía funcional o
radical de rescate o de radioterapia.
2. Cirugía por abordaje externo (cordectomía por laringofisura). Cuando no se
dispone de la tecnología láser. Reservada para las lesiones del tercio medio de la
cuerda vocal con movilidad conservada (T1a). Cuando el tumor se extiende a la
totalidad de la cuerda o sobrepasa la comisura anterior, afectando a la cuerda
contralateral, es preferible recurrir, si no se dispone de tecnología láser, a la
radioterapia o a otras técnicas más amplias de cirugía convencional funcional (por
ejemplo hemilaringectomía o laringectomía parcial e incluso total). Dependiendo
del grado de resección, la calidad de voz empeora de forma importante. La
laringectomía frontolateral está indicada en aquellos tumores que afectan a la
comisura anterior.
3. Radioterapia con intención curativa. Las lesiones pueden tratarse exitosamente
con radioterapia sola, preservando la voz normal. La cirugía se reserva para los
casos donde la radiación fracasa o para pacientes que no pueden ser evaluados con
facilidad para radioterapia. En muchos centros constituye la opción electiva. El
control local con radioterapia para los T1N0 de glotis osciló en la mayoría de las
series entre el 81-90%. Desde el punto de vista económico es la opción menos
rentable.
4. Cirugía convencional funcional. Para el estadio T1b, con técnicas de cordectomía
ampliada, laringectomía frontal anterior, frontolateral y hemilaringectomía cuando
no se dispone de tecnología láser. Exige traqueotomía transitoria, a veces definitiva
por estenosis residual. Los resultados funcionales son peores que con el láser y
radioterapia y la tasa de complicaciones es más elevada.
Libro virtual de formación en ORL
15
ESTADIO II (T2 N0 M0)
Opciones de tratamiento estándar:
1. Cirugía endoscópica con láser CO2. La cordectomía endoscópica láser para Tis,
T1 y T2 de cuerda vocal es una alternativa válida a la radioterapia en términos de
resultados oncológicos, si bien la preservación de la laringe es mayor para las series
de pacientes tratados con cirugía láser.
2. Cirugía funcional convencional. Dependiendo de la localización y extensión de
las lesiones, del estado general del paciente, de la edad y de otros condicionantes,
pueden aplicarse distintas técnicas de laringectomía parcial:
•
•
•
•
•
Cordectomía ampliada
Laringectomía frontolateral y hemilaringectomía vertical (contraindicada si está
invadida la articulación cricoaritenoidea).
Laringectomía con reconstrucción con epiglotis (técnica de Tucker), logrando
supervivencias a los 5 años de hasta un 85%.
Laringectomía supracricoidea con cricohioidoepiglotopexia, en casos de T2
demasiados extensos para una hemilaringectomía, alcanzando supervivencias
superiores al 90%.
Muchos autores refieren la necesidad de la realización de un vaciamiento
cervical uni o bilateral de forma profiláctica, aunque sea N0.
3. Radioterapia. Cuando existen contraindicaciones de la cirugía o cuando el
paciente rechaza la intervención. Estudios bajo evaluación clínica hablan de la
radioterapia hiperfraccionada para mejorar las tasas de control tumoral y disminuir
la toxicidad tardía del tejido normal. Permite un control local de la enfermedad de
aproximadamente del 70%. Muchos autores la defienden como técnica de elección.
ESTADIO III (T1,2,3 N1 M0; T3 N0 M0)
Opciones de tratamiento estándar:
1. Cirugía mínimamente invasiva con láser CO2. Permite la exéresis de estas
lesiones, incluida una hemilaringectomía parcial o total, siempre que no esté
invadido el pericondrio interno del ala tiroidea o afecte a la cara posterior del
espacio subglótico, inaccesible en este tipo de cirugía.
2. Cirugía convencional.
•
•
Laringectomía total.
Laringectomías parciales:
o Laringectomía supracricoidea con cricohioidoepiglotopexia.
o Laringectomía casi total.
o Laringectomía con reconstrucción epiglótica (técnica de Tucker).
Capítulo 114
Indicaciones y planificación del tratamiento. Protocolos de
preservación de órgano con quimio-radioterapia. Cirugía
radical y parcial de los tumores malignos. Cirugía láser.
16
Muchos autores refieren la necesidad de la realización de un vaciamiento cervical uni o
bilateral de forma profiláctica, aunque sea N0.
3. Radioterapia.
•
•
•
Con intención curativa. Cuando existen contraindicaciones de la cirugía o el
paciente rechaza la intervención, dejando la cirugía de rescate como opción en
caso de fracaso de la radioterapia. Estudios bajo evaluación clínica hablan de la
radioterapia hiperfraccionada para mejorar las tasas de control tumoral y
disminuir la toxicidad tardía del tejido normal. Con respuesta tumoral inicial en
el 50% de los casos, requiriendo en un porcentaje alto cirugía de repesca.
Preoperatorio. No aumenta la supervivencia y entorpece la cirugía.
Postoperatoria. En aquellos con márgenes quirúrgicos afectados o invasión
ganglionar.
4. En los pacientes que requieran una laringectomía total para controlar la
enfermedad, podría considerarse la inducción con quimioterapia, seguida de
radioterapia definitiva o la quimioterapia administrada concomitantemente con
radioterapia. La laringectomía se reservaría para los pacientes con una respuesta
menor del 50% a la quimioterapia o cuya enfermedad persiste después de la
radiación. En la literatura aparecen resultados con preservación de la laringe a los 4
años del 55%, supervivencia global del 67% y supervivencia libre de enfermedad
del 77%.
5. En los estadios N1, la cirugía debe asociarse al tratamiento curativo de las
adenopatías mediante un vaciamiento electivo de los grupos ganglionares III y IV.
ESTADIO IV
•
•
•
IVa: T4a N0,1,2 M0
T1,2,3 N2 M0
IVb: T4b, cualquier N, M0
Cualquier T, N3, M0
IVc: Cualquier T, cualquier N, M1
Opciones de tratamiento estándar:
1. Laringectomía
total
ampliada
con
radioterapia
complementaria
postoperatoria. En el caso de laringofaringectomía radical habría que evaluar si la
reconstrucción se hace en un solo tiempo con la exéresis o bien en un tiempo
diferido. En este último supuesto, también habría que analizar si la radioterapia
complementaria se realiza antes o después de la reconstrucción. Muchos autores
refieren la necesidad de la realización de un vaciamiento cervical uni o bilateral de
forma profiláctica, aunque sea N0. La supervivencia róndale 25-40% a los 5 años.
Libro virtual de formación en ORL
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2. Radioterapia primaria y exclusiva. Cuando la cirugía está contraindicada o
cuando el paciente rechaza la intervención. Debe indicarse en este caso la
posibilidad de una cirugía de rescate en caso de fracaso de la radioterapia. Estudios
bajo evaluación clínica hablan de la radioterapia hiperfraccionada para mejorar las
tasas de control tumoral y disminuir la toxicidad tardía del tejido normal.
3. Quimioterapia de inducción y a tenor de la respuesta valorar la posibilidad de
laringectomía total, de radioterapia primaria o de ambas.
4. El tratamiento de las adenopatías metastásicas deberá realizarse en el mismo acto
quirúrgico, siguiendo las pautas habituales.
Algunos autores aconsejan el uso de isotretinoína diaria (por ejemplo, ácido 13cisretinoico) durante un año para prevenir el desarrollo de segundos tumores primarios en
el tracto aerodigestivo superior.
TRATAMIENTO DEL CÁNCER SUBGLÓTICO
ESTADIO I (T1 N0 M0)
Opciones de tratamiento estándar:
1. Radioterapia con intención curativa. Es el tratamiento de elección, ya que estas
lesiones son inasequibles con cirugía láser. Las lesiones pueden tratarse de forma
exitosa con radioterapia sola para la preservación de la voz normal. La cirugía se
reserva para los casos donde la radiación fracasa o para pacientes que no pueden ser
evaluados con facilidad para radioterapia.
2. Hemilaringectomía parcial subglótica. Para lesiones limitadas a la pared lateral
de subglotis con cuerda móvil sin afectación de las paredes anterior y posterior de
la subglotis.
ESTADIO II (T2 N0 M0)
Opciones de tratamiento estándar:
1. Radioterapia con intención curativa. Las posibilidades de curación son similares
a las del tratamiento quirúrgico, pero con la ventaja de que se respeta la fonación,
lo que no siempre no pasa con la cirugía. En caso de fracaso permite la cirugía de
rescate. Estudios bajo evaluación clínica hablan de la radioterapia hiperfraccionada
para mejorar las tasas de control tumoral y disminuir la toxicidad tardía del tejido
normal.
2. La cirugía se reserva como rescate para los fracasos de la radiación o cirugía
primaria, a ser posible funcional, en pacientes con estenosis e insuficiencia
respiratoria en los que se presume una evolución tórpida durante la irradiación.
Capítulo 114
Indicaciones y planificación del tratamiento. Protocolos de
preservación de órgano con quimio-radioterapia. Cirugía
radical y parcial de los tumores malignos. Cirugía láser.
18
ESTADIO III (T1,2,3 N1 M0; T3 N0 M0)
Opciones de tratamiento estándar:
1. Cirugía convencional. Laringectomía parcial horizontal infravestibular o
laringectomía total con tiroidectomía aislada y disección de ganglios
traqueoesofágicos, dependiendo de las condiciones anatómicas de la lesión y/o
general del paciente. A valorar en función del estudio anatomopatológico la
radioterapia postoperatoria complementaria.
2. Radioterapia primaria. Sólo está indicada en pacientes que no son candidatos
para la cirugía o que rechazan la intervención. Debe hacerse un seguimiento
cuidadoso de los pacientes y debe planificarse la cirugía de rescate en el caso de
recidivas locales. Estudios bajo evaluación clínica hablan de la radioterapia
hiperfraccionada para mejorar las tasas de control tumoral y disminuir la toxicidad
tardía del tejido normal.
ESTADIO IV
•
•
•
IVa: T4a N0,1,2 M0
T1,2,3 N2 M0
IVb: T4b, cualquier N, M0
Cualquier T, N3, M0
IVc: Cualquier T, cualquier N, M1
Opciones de tratamiento estándar:
1. Cirugía convencional. Laringectomía total ampliada junto con tiroidectomía y
vaciamiento de los ganglios traqueo-esofágicos bilaterales, generalmente seguidos
de radioterapia postoperatoria.
2. Radioterapia. Sola para los pacientes que no son candidatos a la cirugía. Estudios
bajo evaluación clínica hablan de la radioterapia hiperfraccionada para mejorar las
tasas de control tumoral y disminuir la toxicidad tardía del tejido normal. Otros
indican quimioterapia y radioterapia hiperfraccionada simultáneas.
Algunos autores aconsejan el uso de isotretinoína diaria (por ejemplo, ácido 13cisretinoico) durante un año para prevenir el desarrollo de segundos tumores primarios en
el tracto aerodigestivo superior.
Libro virtual de formación en ORL
19
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE LARINGE RECURRENTE
Es posible la recuperación después de fracasos de la cirugía o de la radioterapia sola, y se
deberá intentar una nueva cirugía de rescate o de radioterapia, según se indique.
Opciones de tratamiento estándar:
1. Las recidivas locales muy limitadas tras la cirugía con láser CO2 o la cirugía
funcional son, a veces susceptibles de tratar de nuevo con cirugía endoscópica.
2. Las recidivas locales tras la cirugía endoscópica con láser CO2 o con cirugía
convencional funcional pueden resolverse mediante cirugía de rescate,
generalmente con laringectomías totales ampliadas, asociadas o no a
reconstrucciones con colgajos miocutáneos de pectoral mayor o de dorsal ancho o
mediante injertos libres con microanastomosis vasculares. De hecho, con la cirugía
de rescate, unidas a la reconstructiva, se logra recuperar a un 40% de los pacientes
con recidivas locales limitadas.
3. La cirugía de rescate también puede intentarse en los fracasos de radioterapia
primaria, pese a los problemas de cicatrización por la desvitalización de los tejidos
y la esclerosis vascular tras la irradiación.
4. Recidivas locales muy limitadas tras la radioterapia a dosis elevadas pueden ser
tratadas de nuevo con una irradiación suplementaria, si bien son pocos los casos
que remiten. Ésta puede ser considerada para recurrencias pequeñas
postradioterapia, especialmente en pacientes que rechazan o no son candidatos para
la cirugía.
5. Los pacientes cuya enfermedad no ha respondido a la radioterapia y cirugía
combinadas pueden ser, en ocasiones, tratados paliativamente con quimioterapia.
TRATAMIENTO DE LOS CUELLOS CLÍNICAMENTE NEGATIVOS
•
•
•
No se considera el tratamiento cervical en aquellos pacientes con carcinoma
glótico T1 y T2 con movilidad normal de la cuerda vocal y en el carcinoma
supraglótico T1.
Se considera tratamiento electivo cervical de los niveles II, III y IV en pacientes
con carcinoma glótico T2N0 con movilidad afectada de la cuerda vocal, en los
carcinomas glóticos T3T4N0 y en los carcinomas supraglóticos T2T3T4N0.
Además, en aquellos tumores con extensión subglótica, se considera el
tratamiento de las adenopatías paratraqueales.
TRATAMIENTO DE LOS CUELLOS CLÍNICAMENTE POSITIVOS
En aquellas adenopatías menores de 3 cms el tratamiento radioterápico puede ser válido.
Sin embargo, en aquellas adenopatías mayores de 3 cms el tratamiento se basa en
vaciamiento cervical con radioterapia postoperatoria.
Capítulo 114
Indicaciones y planificación del tratamiento. Protocolos de
preservación de órgano con quimio-radioterapia. Cirugía
radical y parcial de los tumores malignos. Cirugía láser.
20
LASER CARBONICO EN ORL
Introducción
Los principales protagonistas en la historia del láser han sido tanto los científicos y
técnicos que han logrado la fuente de energía y los complementes instrumentales para su
aplicación, como aquellos profesionales médicos que superando las dificultades iniciales,
asumieron la responsabilidad para tratar las patologías. Los fundamentos teóricos de láser
fueron establecidos por Albert Einstein en 1917, mas tarde en 1951, Charles Townes
desarrollo un aparato emisor de microondas realmente operativo, el aparato se llamo
MÁSER y funcionaba mediante la excitación de moléculas de amoniaco expuestas a rayos
de microondas, para convertirlas así en radiaciones. Maiman, en 1960, construyó el primer
aparato LÁSER que en un principio era de rubí y emitía un haz rojo visible, aunque de
escasa potencia. En 1964, de forma fortuita, Patel, inventó el láser CO2 mientras trabajaba
en los laboratorios Bell. Pero fue Polanyi, ingeniero de la American Optical Corporation,
quien puso a punto el láser CO2 para poder ser utilizado en cirugía, posteriormente,
Bredemeier diseño un sistema de adaptación del láser al microscopio quirúrgico, lo cual
permitió a Jako poder desarrollar los primeros estudios experimentales.
Así, la Otorrinolaringología es la primera especialidad quirúrgica en utilizar este tipo de
energía para tratar a un paciente, siendo a principio de la década de los 70 por parte de
Strong y Jako, para la extirpación de una lesión laringea.
Con el paso del tiempo, la instrumentación del láser y sus técnicas quirúrgicas se han
perfeccionado (mayor variedad de complementos quirúrgicos) y los resultados obtenidos
son de general aceptación. Una de las aportaciones del láser quirúrgico es la menor
morbilidad y un postoperatorio menos traumático para el paciente comparado con la
cirugía abierta.
Propiedades del láser carbónico
La palabra LÁSER es un acrónimo de Light Amplification by the Stimulated
Emissions of Radiation, lo cual lo podríamos traducir como la amplificación de la luz por
medio de la emisión estimulada de radiación.
El láser CO2 es un láser de gas molecular cuyo medio activo esta formado principalmente
por moléculas de gas carbónico dentro de una mezcla de nitrógeno y helio. La excitación
se realiza mediante estimulación eléctrica. La longitud de onda es de 10.600 nanómetros
(espectro infrarrojo lejano), por lo que no es un haz visible lo que obliga a la utilización
coadyuvante de otros rayos visibles como el rubí o He-Ne (rayo guía).Las características
del láser que le distingue de otras formas de energías son:
•
•
Coherencia, es la luz que produciría un solo átomo excitado, pero con una
potencia equivalente a millones de átomos, consecuencia de la emisión
estimulada y amplificada
Monocromaticidad, es decir que solo tiene un color al estar formada por una
sola longitud de onda al contrario de lo que ocurre con la luz ordinaria o
blanca que esta compuesta de un conglomerado de diversas longitudes de
Libro virtual de formación en ORL
21
•
onda, el llamado RNAVAIV o espectro visible de Rojo, Naranja, Amarillo,
Verde, Azul, Índigo y Violeta.
Direccionalidad, el haz de láser es único, ya que la radiación dirigida es
absolutamente rectilínea porque los rayos son paralelos.
Todos los aparatos láser se componen de tres elementos básicos que son el medio de
generación (rubí, helio, CO2…), una fuente de estimulación o excitación (energía eléctrica)
y un sistema de retroalimentación con dos espejos, por regla general uno reflector y otro
semitransparente. El láser carbónico tiene como medio activo moléculas de CO2 dentro de
una mezcla de de nitrógeno y helio en una proporción de 1:8. La estimulación del sistema
se suele producir por la aplicación de una descarga eléctrica a al tubo que contiene la
mezcla gaseosa, de esta forma las colisiones electrónicas excitan a las moléculas de
nitrógeno hasta niveles metaestables de energía que posteriormente transfieren su energía
para excitar a las moléculas de CO2, las cuales al volver a niveles mas bajo de energía,
emiten radiación láser. Al tener una longitud de onda de 10600 nm (espectro infrarrojo
lejano), es invisible, por lo que es obligatorio usar otro rayo láser, coaxial con el CO2, este
se denomina rayo guía y habitualmente se suele utilizar de rubí o He-Ne.
Para que la luz producida salga del sistema existe dos posibilidades; emisión pulsada
(donde la cantidad de energía transmitida depende del tiempo de pulso) o emisión continua
(la energía transmitida depende de la intensidad de la energía). La emisión pulsada se
conoce como superpulso, aunque recibe distintos nombres según los diferentes fabricantes
de equipos.
La diferencia entre ambas emisiones es que en el modo pulsado durante un tiempo no se
emite radiación láser, lo que permite a los tejidos enfriarse parcialmente y de esta forma se
dañan menos los tejidos colaterales al punto diana. Este efecto permite concentrar una
energía muy, muy alta durante un tiempo mínimo (superpulse). Así se consigue más efecto
ablativo en el punto de diana sin apenas dañar los tejidos cercanos. En el modo continuo, al
estar administrando energía sin parar, primero se calienta el agua intracelular hasta los
100ºC en que se evapora y rompe la célula. Al acabarse el agua y seguir irradiando, la
temperatura del tejido seguirá subiendo, apareciendo entonces fenómenos de
carbonización.
Efectos biológicos de láser CO2
La radiación de este tipo de láser es absorbida casi en su totalidad por el agua y dado que
los tejidos están constituidos en un 90% por agua, la mayor parte de la energía será
absorbida en la misma superficie del punto donde incide el láser sin apenas profundizar. En
la piel, la penetración es independiente de la coloración.
El láser CO2 es utilizado como un instrumento de corte muy preciso, debido a su alta
absorción por el agua y a su pequeña capacidad de penetración (el 98% de la energía es
absorbida en unos 100 micrómetros de tejido). El corte se produce al evaporarse el agua
contenida en la piel, es decir, los tejidos se queman sin desprenderse casi calor, lo que se
traduce en una lesión térmica muy limitada menor o igual a 0.5 mm de diámetro.
En los estudios de Mihashi y cols. y Verhust y cols., estandarizando las condiciones de uso
a disparos de 20W y 0.44 segundos, con una energía de 8.8 J, el impacto láser provocara de
forma inmediata un cráter de contornos irregulares rodeado de una banda estrecha de
productos de carbonización, seguida de una banda blanquecina más ancha.
Capítulo 114
Indicaciones y planificación del tratamiento. Protocolos de
preservación de órgano con quimio-radioterapia. Cirugía
radical y parcial de los tumores malignos. Cirugía láser.
22
Este cráter de unos 2 mm de ancho, penetra la mucosa, llegando a la capa más superficial
del músculo. Las arteriolas y las vénulas de 0.5 mm, nervios y linfáticos son sellados por
coagulación en la zona de carbonización. Se piensa que es debido a una reacción
edematosa de baja intensidad característica del postoperatorio láser.
En el epitelio se distinguen cuatro zonas dispuestas concéntrica mente al punto de impacto:
• Zona 4: en la inmediata vecindad del cráter el epitelio se encuentra
despegado, deshilachado y laminado, presentado importantes
irregularidades nucleares, principalmente en las células basales. Algunas
células se encuentran totalmente carbonizadas.
• Zona 3: en el área adyacente presenta células con los núcleos alongados y
dispuestas paralelamente a los bordes del cráter. La cromatina nuclear
aparece condensada y muchos núcleos aparecen pignóticos. El citoplasma
es basófilo y denso.
• Zona 2: presenta células con halos perinucleares. El citoplasma es menos
denso que en el área 3 y los espacios intercelulares se encuentran
aumentados por el edema.
• Zona 1: a una distancia de 500 o 600 micrómetros, las capas superficiales
presentan un aspecto normal, aunque se encuentran algunas ligeramente
hinchadas. En la capa basal podemos encontrar una ligera condensación
nuclear.
Las fibras de colágeno aparecen a nivel de la submucosa deslustradas y numerosos vasos
trombosados.
Las modificaciones son mínimas a nivel muscular y consisten en una ligera eosinofilia
debido a la coagulación de la mioglobina.
De forma inmediata aparecen los fenómenos de cicatrización y reparación. Al principio
solo se detecta la presencia de un exudado en el fondo del cráter con una discreta reacción
inflamatoria. Poco a poco, el exudado recubre todo el cráter y aumenta la reacción
inflamatoria. Aproximadamente a la semana de la lesión, ya existe una fina capa epitelial
que aun no puede cubrir todo el área del cráter, y la reacción inflamatoria va
disminuyendo. A las 2 semanas el cráter esta totalmente cubierto por epitelio, con una
ligera depresión central y una escara en la que no es posible distinguir claramente sus
límites. A las 3 semanas, la lesión esta completamente cicatrizada y es imposible de
localizar a simple vista.
En resumen, el láser CO2 produce destrucción y corte del tejido. Posee una
buena absorción, poca penetración y aceptable capacidad de hemostasia, sobre todo para
los vasos de pequeño calibre. La potencia suele alcanzar los 20-30 wattios, aunque la
tendencia es la utilización de potencias bajas (3-5 watt) por que tiene mayor efecto
coagulante. La potencia elevada se usa para vaporizar y escindir tejidos.
Aplicaciones del láser en ORL
1. Laringología
• Patología benigna de las cuerdas vocales
• Papilomatosis
• Laringocele interno
Libro virtual de formación en ORL
23
•
•
•
•
•
Parálisis de los dilatadores de la laringe
Estenosis supraglótica y traqueales
Lesiones premalignas
Carcinoma de laringe
Edemas postcirugía parcial de laringe
2. Otología
• Lesiones vasculares o no vasculares de CAE
• Estenosis de CAE
• Lesiones en membrana timpánica
• Miringotomía
• Cirugía del estribo
3. Rinología
• Exéresis de lesiones benignas nasales.
• Reducción de cornetes
• Epistaxis
• Dacriocistorrinostomía
• Exéresis de sinequias, estenosis cicatriciales y granulomas.
• Dismorfias septales
• Reducción de rinofima
• Atresia de coanas
• Alteraciones crónicas en la función tubárica
• Hipertrofia adenoidea
4. Otras
•
•
•
•
•
•
Lesiones benignas, premalignas o malignas a nivel de cavidad oral
Glosectomía
Cirugía de la apnea del sueño o roncopatía
Amigdalectomía
Reducción de amígdala lingual
Criptólisis por halitosis
Instrumental quirúrgico
La aplicación del láser CO2 entraña una serie de riesgos que se deben de evitar mediante el
cumplimiento de unos requisitos mínimos de seguridad que sirvan para garantizar una
asistencia segura y de calidad. Estos riesgos son:
•
Radiación óptica de ojos y piel. El ojo es el órgano más sensible a la radiación
láser, ya que el enfoque de córnea y cristalino pueden concentrar la energía del
láser hasta 100.000 veces, con el consiguiente daño a la retina. La córnea también
puede quedar dañada, por efecto térmico y mecánico. Si la lesión es leve se
reepiteliza en un par de días sin secuelas, pero si la lesión es más extensa, la
cicatrización puede opacificar la cornea con la consiguiente pérdida de visión.
Capítulo 114
Indicaciones y planificación del tratamiento. Protocolos de
preservación de órgano con quimio-radioterapia. Cirugía
radical y parcial de los tumores malignos. Cirugía láser.
24
•
La radiación sobre la piel se considera habitualmente menos importante que sobre
el ojo. La penetración de la radiación sobre la piel suele ser escasa, dependiendo de
la longitud de onda, siendo la máxima penetración en los 700-1200 nm. Una
exposición menor a los 10 segundos en el espectro ultravioleta e infrarrojo suele
producir lesiones muy superficiales.
•
Riesgo eléctrico. El riego es mayor en el laboratorio de investigación, donde puede
ocurrirán acceso accidental a una fuente de alto voltaje, en cambio en el entorno
médico, el derrame de liquido es probablemente la causa más frecuente. Puede
ocurrir por el derramamiento sobre el equipo láser o por la pérdida de refrigerante
en algunos sistemas.
•
Contaminación química o aérea. Se ha demostrado que el humo producido
durante los casos de contaminación aérea puede transportar organismos viables al
personal no protegido como por ejemplo en casos de papilomatosis laríngea o
pacientes infectados por VIH.
•
Fuego o explosión. Los láseres quirúrgicos tienen la capacidad de prender fuego a
la ropa y a los paños, por lo que se recomienda humedecer las gasas, compresas y
otros materiales potencialmente inflamables en el quirófano cuando se use el láser.
La complicación potencialmente más peligrosa puede ocurrir cuando entre en
contacto la radiación con la mezcla de gases habitualmente existentes en las vías
aéreas (oxigeno y oxido nitroso). En el caso de perforación del manguito de
ventilación, o del propio tubo, se puede producir una ignición de los gases, con
abrasiones de la vía áreas tanto en sentido retrogrado como anterógrado, inmediatas
y tardías, con consecuencias nefastas. Se recomienda interponer, entre el balón
(zona subglótica) y el campo quirúrgico una lentina humedecida en suero. El balón
deberá inflarse en suero, más un colorante, para detectar una fuga lo antes posible.
Se deben de evitar tubos de plástico, o bien ser antirreflejantes y estar protegido
con material no combustible.
•
•
Otros riesgos. Algunos instrumentos que no reflejan la luz en cambio si pueden
reflejar el láser, por esto se debe de evitar el disparo sobre materiales
potencialmente reflectantes. También se deben de evitar los materiales que
absorban la energía láser y se calienten, o reflejan la energía sobre los materiales
adyacentes.
Libro virtual de formación en ORL
25
Para evitar estos riegos tomaremos una serie de medidas que son las siguientes:
PARA EL PERSONAL SANITARIO
•
Se debe de proporcionar una protección adecuada a los miembros que estén dentro
de quirófano mientras se este utilizando el láser el cual constara:
o Dispositivos de protección ocular, de densidad óptica adecuada al tipo de
láser que se este utilizando. Al menos un par de estos dispositivos fuera de
la zona ara que el personal que tuviera que entrar en la zona durante los
procedimientos láser lo haga con seguridad.
o Ropas adecuadas como batas, guantes…
o Mascarillas, para reducir la inhalación de humo producida por el láser.
•
La protección ocular que se use estará diseñada específicamente para la protección
contra el láser de la longitud de onda que se este usando, ya que puede ocurrir daño
grave tanto en las córneas como en la retina del personal no solo por el rayo
incidente, sino por los rayos reflejados.
•
Existe la creencia generalizada que unas gafas ordinarias ofrecen la suficiente
protección ante el láser CO2, pero los experimentos realizados han demostrado que
los cristales pueden astillarse si se exponen a una energía muy alta (50 wattios),
además las monturas convencionales no ofrecen protección lateral.
•
Hay que realizar un control de la contaminación aérea:
o Las mascarillas deben de tener una eficiencia de filtración del 95%, a un
nivel de 0.1 micras.
o Los sistemas de aspiración se usan cuando se generan humo y los
contaminantes deben de capturarse lo más cerca posible del punto de
aparición.
PARA EL PACIENTE
•
•
•
Al paciente hay que protegerle adecuadamente los ojos, lo habitual es usar
gafas o gasas húmedas.
El campo quirúrgico estará cubierto por gasas, compresas y paños
permanentemente húmedos.
El tipo de anestesia que se administre al paciente debe de tener en cuenta las
características del láser, respecto al tubo endotraqueal. Si se perfora
accidentalmente el tubo, puede obligar a cambiar el tubo o reducir la
concentración de oxígeno y taponar con más lentinas húmedas.
LOS EQUIPOS Y ACCESORIO
•
Los instrumentos situados dentro o cerca del rayo láser deben de tener una
superficie mate para evitar de esta forma que el rayo se reflecte.
Capítulo 114
Indicaciones y planificación del tratamiento. Protocolos de
preservación de órgano con quimio-radioterapia. Cirugía
radical y parcial de los tumores malignos. Cirugía láser.
26
•
•
Los instrumentos accesorios y otros objetos no deben de pasar por delante del
rayo láser. Los tubos endotraqueales deben de mantenerse a una distancia
segura del campo quirúrgico.
Los microscopios, endoscopios y otros sistemas ópticos deben de tener un
sistema de seguridad para proteger los ojos del usuario contra los reflejos del
láser
EN EL USO DEL LÁSER
•
•
•
•
•
El láser solo puede ser utilizado por personal acreditado o autorizado.
Cuando haya visión claro del campo quirúrgico, se activara mientras no este en
uso el láser estará en “stand by” o en “off”.
La comprobación del Procedimiento de Operación Estándar (Standard
Operation Procedure SOP) se realizara previamente a la entrada del paciente
y/o uso del láser.
Las sustancias inflamables, incluyendo agentes de de preparación,
desengrasantes de la piel, lubricantes y secantes, no deben de usarse.
El láser y el pedal debe de protegerse de los líquidos y mantenerse secos
durante su uso.
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