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Please fill in as completely as possible / Por favor llene la hoja por completo General General Diabetes Diabetes Rheumatoid Arthritis Artritis reumatoide Stroke Embolia cerebral/apoplejía Cancer Cáncer Other Otro Head & Neck Cabeza & Cuello Frequent Headaches Dolores de cabeza frecuentes Blurred Vision Visión nublada Dizziness Mareos Ringing in Ear(s) Zumbido/tintineo/ruido en los oídos Hearing Problems Problemas de la audición/oír Sore Throat Dolor de garganta Trouble Swallowing Dificultad para tragar/deglutir Wear Glasses Usa anteojos/espejuelos Speech Problems Problemas del habla Cardiovascular Cardiovascular Chest Pain Dolor de pecho Heart Attack Ataque al corazón High Blood Pressure Presión arterial alta Pacemaker Marcapasos Heart Failure Colapso/fallo cardíaco Swollen Ankles Tobillos hinchados Use Oxygen at Home Usa oxígeno en la casa Other Otro Respiratory Respiratorio Yes Sí No No Initial Onset Fecha de Inicio Neurological Neurológico Change in Memory Cambio en la memoria Trouble with Balance Problema de equilibrio Nerve Problems Problemas de nervios Change in sensation Cambio en las sensaciones Bladder/Renal Vejiga Urinaria/Renal Frequent Urination Orinar con frecuencia Burning on Urination Ardor al orinar Blood in Urine Sangre en la orina Incontinence Incontinencia Difficulty Voiding Dificultad para orinar Prostate problems Problemas de la próstata Kidney Stones Piedras/cálculos en el riñón Digestive Digestivo Heartburn Acedía/agruras/acidez Vomiting Vómitos Constipation Estreñimiento Diarrhea Diarrea Black Stools Heces/excremento negros Bloody Stools Heces/excremento con sangre Other Otro Skeletal/ Muscle Esquelético/Muscular Leg Pain- at rest Dolor de piernas al descansar Leg pain- walking Dolor de piernas al caminar Back Pain Dolor de espalda Aching Joints Dolor constante en las articulaciones Yes Sí No No Initial Onset Fecha de Inicio Please fill in as completely as possible / Por favor llene la hoja por completo General General Frequent Colds Resfriados frecuentes Short of Breath Falto de aliento Cough – productive Tos - productiva Cough-non productive Tos – No productiva Asthma/Hayfever Asma/Fiebre del heno Emphysema Enfisema Past history of pneumonia Antecedentes médicos de neumonía Other Otro Skin Piel Rash(s) Urticaria/erupción Color Change in Mole or wart Cambio de color en los lunares o verrugas Skin Cancer Cáncer de la piel Skin growth or Lump Bulto/protuberancia en la piel Yes Sí No No Initial Onset Fecha de Inicio Neurological Neurológico Swelling Joints Hinchazón en las articulaciones Limited Joint Movement Movimiento limitado de articulación Weight Change in past 6 mos Aumento o pérdida de peso en los últimos 6 meses Weight loss more than 10 lbs Pérdida de peso de más de 10 libras Weight gain more than 15 lbs Aumento de peso de más de 15 libras Gynecological Ginecológico First Day of Last Menstrual Period Yes Sí No No Initial Onset Fecha de Inicio Fecha de inicio de la última menstruación Hormone Therapy Terapia hormonal Other Problems Otros Problemas Substance Abuse: Abuso de sustancias tóxicas: Mental: Mental: Depression Depresión Past history of mental illness Antecedentes médicos de enfermedad mental Patient Signature ___________________________________________________ Date: _______________________ Firma del Paciente Fecha Nurse Reviewer ___________________________________________________ Date/Time: ____________________ Enfermera de Repaso Fecha/Hora INITIAL NURSING ASSESSMENT PATIENT HEALTH HISTORY (Page 3) ASESORIA INICIAL DE ENFERMERÍA HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE (Página 3)
