Isquemia mesentérica

Dr. Francisco A. Quiroz y Ferrari
Milwaukee, WI, USA
Isquemia mesentérica
La isquemia mesentérica puede ser clasificada en base a su presentación: en
aguda o crónica, localización: en intestino delgado o colon y en relación al
mecanismo de insulto vascular: en trombotica o no trombotica.
El papel de los procedimientos de imagen es en el estudio de la vasculatura arterial
y venosa y el intestino afectado en la fase aguda así como proporcionar un
procedimiento de screening en pacientes con sospecha de insuficiencia
mesentérica arterial crónica.
Las técnicas de imagen incluyen el US Doppler color y duplex, Tomografía
computada
multifasica
con
reconstrucciones
tridimensionales
3-D,
Angio
resonancia magnética y angiografía arterial con catéter con substracción digital la
cual en la actualidad se utiliza mas que para el diagnostica para el manejo
intervencionista.
Anatomía
El Tronco Celiaco y la arteria mesentérica superior son las dos ramas proximales y
anteriores de la aorta abdominal cefálica al nivel del pedicuro renal.
El tronco celiaco suple al hígado, estomago y bazo. La arteria mesentérica superior
suple al intestino delgado, colon derecho y transverso. El flujo sanguíneo al
páncreas se deriva de ambos vasos.
La arteria mesentérica inferior se origina de la superficie antero lateral izquierda de
la aorta distal al pedicuro vascular y suple al colon izquierdo y al recto sigmoides.
Las indicaciones para valoración Doppler de las arterias celiaca y mesentérica son:
angina intestinal, soplo asintomático y sospecha de infarto intestinal.
La isquemia intestinal es habitualmente isquemia subaguda o crónica ya que la
isquemia aguda se presenta como abdomen agudo y se maneja en esta forma,
principalmente manejo quirúrgico.
Los pacientes con insuficiencia mesentérica vascular se presentan con cuadro
clínico de dolor abdominal postprandial el cual empeora en la primera hora y se
resuelve gradualmente en 1 a 2 horas, comidas pequeñas (“temor a la comida”) y
perdida progresiva de peso. Estos síntomas se pueden confundir con síntomas
relacionados al cáncer.
La isquemia mesentérica crónica se presenta generalmente en pacientes de edad
media y avanzada que tienen enfermedad aterosclerotica.
En pacientes más jóvenes se pueden ver otras causas tales como el síndrome del
ligamento arcuato mediano. La isquemia mesentérica crónica es más común en
mujeres (60 % de los casos) que en hombres.
La aterosclerosis es una enfermedad lentamente progresiva y la circulación
esplacnica es capaz de desarrollar circulación colateral de sitios diversos que
compensen la estenosis arterial lo que hace difícil la valoración de la isquemia del
intestino.
Estudios clínicos han demostrado prevalencia de 20 % de estenosis celiaca y de
mesentérica superior asintomática en población anciana de países occidentales.
Estudios de autopsia sugieren prevalencia de 16 % para estenosis de la arteria
mesentérica superior, 22 % para la arteria celiaca y 10 % en estenosis de arteria
mesentérica inferior.
Habitualmente debe haber afección severa de 2 de los tres vasos para causar
hallazgos clínicos. La demostración de estenosis de dos de los tres vasos es
fuertemente sugestiva del diagnostico dentro del contexto clínico apropiado y
también la demostración de estenosis severa de un vaso con oclusión de otro,
soportan este diagnostico.
US Doppler color y Duplex
El Doppler Color con análisis espectral es el método de elección para screening de
pacientes con sospecha de isquemia mesentérica crónica. Cuando se planea
cirugía la CT angiografía o angiografía convencional son indicadas, particularmente
esta última si se contempla angioplastía o tratamiento con stent.
Técnica
El paciente debe ser examinado en ayunas, con líquidos claros en las ultimas 24
horas y nada por vía oral desde la noche anterior.
Los transductores curvos de arreglo linear con frecuencias de 2.5-3.5 MHz son
útiles ya que desplazan asas intestinales superpuestas a la aorta, proporcionando
una ventana acústica adecuada a las arterias. La compresión ayuda a una mejor
visualización de la arteria mesentérica con mayor sensibilidad para la señal Doppler
y mejoría en la resolución espacial. En pacientes delgados se pueden utilizar
transductores de mayor frecuencia (5.0 MHz).
El lóbulo izquierdo del hígado puede servir como ventana acústica para el tronco
celiaco y la arteria mesentérica superior.
Después de analizar la anatomía de la aorta y los vasos mesentéricos en escala de
grises se utiliza Doppler color en los planos transverso y longitudinal y se generan
ondas espectrales. La corrección apropiada del ángulo es muy importante ya que la
determinación del pico de la velocidad sistólica es el criterio mas importante
utilizado para el diagnostico de estenosis significativa.
La arteria mesentérica inferior debido a su origen en la aorta requiere para su
estudio un abordaje semicoronal con un plano oblicuo orientado del hombro
derecho a la cadera izquierda. La curvatura de su segmento proximal dificulta
también corrección adecuada del ángulo de incidencia del haz sonico.
Hallazgos sonográficos y criterios
El flujo normal en la AMS en ayunas es de alta resistencia con disminución de la
diástole y la velocidad varia de 80-200 cm/seg.
En el post prandio sobre todo después de ingestión de alimentos sólidos, hay
aumento de los requerimientos de flujo en el intestino y la AMS se dilata y aumenta
la velocidad de pico sistólico y el flujo diastólico.
La arteria celiaca tiene flujo de menor resistencia que la AMS en ayuno.
La arteria mesentérica inferior es mas difícil de examinar ya que su origen esta a
menudo superpuesto por gas intestinal y de la tercera porción del duodeno. El flujo
en la AMI es de alta resistencia y las velocidades mayores de 150 cm/seg. son
habitualmente anormales si no hay enfermedad coexistente de la arteria celiaca y
la AMS.
Cuando la arteria celiaca y AMS tienen estenosis significativa, la AMI sirve como
vaso de circulación colateral a través de los arcos de Drummond o Riolan y puede
entonces tener velocidades mayores aun sin ser estenotico
Los criterios para enfermedad celiaca y de arteria mesentérica superior incluyen:
ausencia de flujo, velocidad de pico sistólico de 200 cm/seg para la arteria celiaca y
275 cm/seg para la AMS (Moneta), con ensanchamiento espectral post estenotico o
proporción de 3.5 o mayor con la velocidad de la aorta.
Los criterios indirectos para estenosis severa u oclusión de la arteria celiaca
incluyen flujo retrogrado en la arteria gastroduoenal y arteria hepática común y
onda espectral tipo tardus parvus en vasos hepáticos y esplénicos mas pequeños
tal como se observa en los riñones distal a estenosis de la arteria renal.
Los criterios indirectos en estenosis de AMS incluyen presencia anormal de flujo de
baja resistencia en estado de ayuno y grandes arcadas colaterales.
La estenosis arterial también se puede reconocer por flujo en jet y turbulencia
distal, así como vibración tisular peri vascular asociado con la elevación de la
velocidad de flujo.
Otros signos sonográficos indirectos de isquemia intestinal incluyen edema de la
mucosa intestinal y reducción en la peristalsis. En casos severos se pueden
observar burbujas de gas en el flujo de la vena porta, con hallazgos característicos
en el Doppler espectral
Una técnica alterna descrita en la valoración del flujo arterial mesentérico es la
determinación de volumen de flujo en la vena mesentérica previa a y posterior a
prueba provocativa de alimento con Ensure. En estos casos posterior a la digestión
debe existir normalmente un aumento en el flujo mesentérico venoso por un factor
de 3 a 4, mientras que pacientes con flujo arterial inadecuado o incapaces de
respuesta a las demanda de digestión del intestino delgado no muestran aumento
en ese flujo.
Un estudio clínico piloto de la clínica Mayo ha demostrado el valor de esta
determinación como predictor de cuales pacientes con insuficiencia arterial
mesentérica responderán a angioplastía o a bypass arterial quirúrgico.
Síndrome de Ligamento Arcuato Medio
Se presenta habitualmente en pacientes jóvenes (20 a 40 aňos), con dolor
epigástrico y perdida de peso. Ocasionalmente se puede detectar soplo abdominal
variable con la respiración.
El ligamento arcuato medio es un ligamento fibroso que une la crura o pilar del
diafragma en ambos lados del hiato aortico. Habitualmente es superior al origen del
tronco celiaco y en 10 a 24 % puede ser anterior al tronco celiaco.
En la mayoría de los pacientes la compresión aislada puede ser no clínicamente
significativa. 13-50 % de pacientes sanos o asintomáticos presentan hallazgos
angiográficos de compresión del tronco celiaco, lo cual ocurre en espiración.
La valoración sonográfica y con Doppler en esta entidad requiere el rastreo y
obtención de la onda espectral en el tronco celiaco en inspiración y espiración, con
aumento significativo de la velocidad de pico sistólico durante la espiración en
comparación con el registro y velocidad obtenido en inspiración.
En casos de compresión significativa puede presentarse onda espectral de tipo
tardus parvus distal al sitio de compresión.
Isquemia Mesentérica Aguda
La isquemia mesentérica aguda puede ser oclusiva o no oclusiva. En pacientes con
isquemia mesentérica no oclusiva hay hipotensión generalizada asociada con
espasmo arteriolar y pre arteriolar de la circulación mesentérica distal con hipoxia
intestinal que puede llevar a necrosis mucosa, submucosa o transmural del
intestino.
La isquemia mesentérica puede ser también resultado de trombosis venosa aguda.
La presentación clínica es con dolor abdominal, con o sin acidosis láctica. Los
pacientes pueden tener un examen clínico abdominal relativamente benigno y
puede progresas a falla orgánica multisistemica y muerte por lo que el diagnostico
temprano e intervención son vitales.
El papel del ultrasonido Doppler en pacientes con sospecha de isquemia
mesentérica aguda es limitado a la valoración de los troncos proximales y el
procedimiento de elección es la Tomografía computada multifásica con
reconstrucciones tridimensionales (3-D).
Tomografía Computada Multifásica con 3-D
El método de imagen de elección en la isquemia mesentérica aguda es el rastreo
con tomografía computada helicoidal multifásica, rápida con administración de
contraste que permite obtener un angiograma computado, venograma computado y
valorar el intestino para percusión y signos de isquemia o necrosis.
La primera fase se obtiene en la fase arterial temprana. La adquisición de datos se
procesa para elaborar las reconstrucciones tridimensionales (3-D), que se exhiben
como imágenes MIP (proyecciones de intensidad máxima), VR (rendición de
volumen),
MPVR
(reconstrucciones
de
volumen
multiplanares)
y
CVR
(reconstrucciones de volumen curvas).
En la fase arterial se demuestra la permeabilidad y anatomía arterial normal y
patológica de la aorta abdominal, tronco celiaco y arterias mesentéricas superior e
inferior. Las imágenes deben incluir las arcadas arteriales mesentéricas si es
posible al nivel de la serosa intestinal.
La segunda fase venosa o portal permite llevar a cabo un venograma portal que
incluye la valoración y permeabilidad de la vena mesentérica superior e inferior y
vena porta, además de valorar la pared intestinal detectando grados variables de
reforzamiento mural normal o patológico, presencia o ausencia de edema
submucoso y pneumatosis en la pared intestinal.
Las imágenes 3-D son de gran valor para valorar trombosis o estenosis de los
troncos principales, colaterales vasculares complejas y shunts mesenterico y
hallazgos intra y extra intestinales.
En casos de insuficiencia mesentérica se puede demostrar circulación colateral
entre los principales circuitos arteriales:
a. arcada pancreático duodenal que corrobora el flujo colateral entre el tronco
celiaco y la arteria mesentérica superior.
b. B. Arco de Riolan y arteria marginal de Drummond, que ilustra el flujo colateral
entre la arteria mesentérica superior y la arteria mesentérica inferior.
Los hallazgos del síndrome de ligamento arcuato medio en TC multifásica con 3-D
incluyen:
Estenosis proximal focal del tronco celiaco con apariencia típica de “gancho”
Dilatación post estenotica
Circulación colateral a través de la arteria gastro duodenal.
La isquemia mesentérica venosa esta asociada principalmente a condiciones pro
tromboticas, enfermedades hematológicas e inflamatorias, periodo post operatorio,
cirrosis e hipertensión portal y trauma.
El diagnostico y seguimiento post intervención pueden llevarse a cabo con US
Doppler o con Tomografía computada
Los pacientes con isquemia mesentérica tratados con métodos intervencionistas
por angioplastía, stent o con bypass arterial quirúrgico pueden ser seguidos y
valorados con Doppler post intervención o CTA para valorar permeabilidad y
características de flujo.
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