b) huf. anovulatoria
Anuncio
ALTERACIONES DE LA REGLA EL PAPEL DE LA PÍLDORA Dr. Javier Martínez Salmeán Jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Severo Ochoa de Madrid. -------------------------------------------------------------------------------------------- INTRODUCCIÓN La menstruación es un fenómeno reciente en la línea evolutiva, existen muy pocas especies con regulación menstrual, cada ciclo menstrual tiene como único objetivo proveer el apoyo nutricional a un embrión temprano, cuando no cumple este objetivo se produce la eliminación ordenada del tejido no utilizado y una renovación veloz para conseguir en un nuevo ciclo más éxito. En ausencia de HCG se produce una descamación menstrual, pero queda una capa basal residual, en 10 días de maduración folicular estará lista para cumplir la función reproductora. La regulación de la menstruación es compleja y está sometida a influencias hormonales centrales y a diferentes mecanismos de retro-alimentación desde la capa cognitiva al propio endometrio. Por todo ello, son frecuentes las alteraciones en un ciclo menstrual, que debe producirse periódicamente entre 25 y 34 días y que representa un sangrado normal por caída o bajada hormonal de Estrógenos y Progesterona. Los ciclos se suelen adaptar ó adoptar un patrón personal con más o menos modificaciones, determinadas por el ambiente externo, por 20 años y de los 40 años, son más frecuentes los ciclos anovulatorios. - Alteraciones de la regla. El papel de la píldora - 1 La duración de la menstruación se sitúa en 4-6 días y la pérdida de sangre aprox. 30 ml. Los límites de sangrado se sitúan en 80 ml, por encima de esta cifra hay posibilidades de afectación hematológica con anemia ferropénica, los intervalos deben ser evaluados por debajo de 24 días y por encima de 35. En este repaso a las alteraciones menstruales más frecuentes y dónde la píldora puede tener un espacio en el tratamiento, vamos a abordar las características de las amenorreas ó falta de menstruación y las hemorragias uterinas funcionales. La píldora convencional (combinada) actúa sobre el eje hipotálamo- hipófisis, inhibiendo la secreción de gonadotropinas, por tanto la ovulación. GESTÁGENO: Pico de la LH Inhibidor. ESTRÓGENO: Pico de la FSH Inhibidor. Con la píldora no se produce rotura folicular por la acción de un progestágeno sobre la LH, el estrógeno estabiliza el endometrio y facilita la acción de los gestágenos por aumento de los receptores. AMENORREAS Se conoce con esta palabra, la ausencia de menstruación. No vamos a referirnos a las primarias y repasaremos las amenorreas secundarias. - Alteraciones de la regla. El papel de la píldora - 2 AMENORREAS SECUNDARIAS: AMENORREA HIPOTALÁMICA (AH): Probablemente es la más frecuente, se produce una alteración en la síntesis y/o secreción de GnRH ó en el transporte hasta la célula gonadotropa, ello determina una disminución de FSH, LH y E. AH Causas Orgánicas: S. De Kallman, alteración de las neuronas productoras de GnRh, anosmia e hipogonadismo. AH Causas funcionales: Alteraciones hipotalámicas funcionales, aumento o disminución de peso, stress, anorexia nerviosa. actividad pulsátil del núcleo arcuato y producen una forma reversible de anovulación . Stress: factor liberador de corticosteroides CRF. El CRF produce una inhibición de la pulsatilidad de la GnRh y los niveles de LH, esta actividad está mediada por los opiáceos. AH: Insulina, Glucosa, T3 y T4. AMENORREA Y PÉRDIDA PESO: La GnRh y LH , probablemente no se conoce con certeza la causa, pero la Leptina juega un papel importante. - Alteraciones de la regla. El papel de la píldora - 3 AMENORREA Y EJERCICIO FÍSICO: - Corredoras de fondo. - Vinculado al ejercicio, de peso y tensión emocional. AMENORREA PSICÓGENA: - Formas leves de origen psicológico: depresiones poco expresivas y conflicto con el medio no reconocidas por la joven. - Stress, exceso de ocupación, alteraciones psicológicas, afecta al GnRh en su actividad pulsátil. ANOREXIA NERVIOSA (AN): EN UN EXTREMO DE LAS DE ORIGEN PSICOLÓGICO - Restricción alimentaria. - Desajuste ambiental. - Alteraciones de la autoestima y de la imagen corporal. AN Alteraciones metabólicas graves. Diagnóstico de las AH: - Anamnesis. - Valorar condiciones ambientales del entorno o de la actividad, hostiles para el hipotálamo, peso, ejercicio, stress, psicológica, etc. - Alteraciones de la regla. El papel de la píldora - 4 El tratamiento de la Amenorrea Hipotalámica Funcional, varía si la mujer tiene o no deseo de gestación. Deseo Gestacional Esterilidad No deseo Gestacional FSH y LH. La Píldora. Se puede esperar unos meses, pero la amenorrea hipotalámica, produce una pérdida de masa ósea importante, en una época donde se están acumulando las reservas. AMENORREAS HIPOFISIARIAS - Hiperprolactinemias. - Síndrome de silla turca vacía. - Síndrome de Shehan. Necrosis de la hipófisis en el puerperio. La primera es la más frecuente y las otras dos son minoritarias, se acompañan de alteración de la GH, la TSH y ACTH y por supuesto, la FSH y LH. HIPERPROLACTINEMIA / AMENORREA / GALACTORREA. Brevemente vamos a abordarlas, aunque como veremos posteriormente, el tratamiento es muy específico. Es la alteración más frecuente del eje hipotálamo – hipófisis - ovario. LA PROLACTINA ( PRL) Es una hormona producida y secretada por las células lactotropas de la hipófisis anterior. La PRL está regulada por factores inhibidores (PIF). El más conocido es la Dopamina ( DA ). - Alteraciones de la regla. El papel de la píldora - 5 La PRL es pulsátil con ritmo nictameral. Los niveles normales se sitúan entre 8-20 ng/ml, 170-424 mUI/ml , 1 ngr – 21 mUI. La PRL por excesiva estimulación de las células lactotropas ó por fallo en los mecanismos de control ó inhibición. Amenorrea en la PRL Hipotálamo e inhibe mediante mecanismos de retro-alimentación los pulsos de GnRH. Normogonadotropa- hipoestrogénica con abolición de la función del control hipotalámico. Alteración y GnRh estrógenos inhibina pulsatilidad de FSH y LH ETIOLOGÍA - Yatrogénicas: Medicamentos que actúan modificando la liberación de Dopamina, Opiáceos hipotensores derivados de la Reserpina y Metildopa, Antieméticos, Fenotiacinas, Antidepresivos Tricíclicos, etc. - Reflejas: Estímulo del arco-reflejo. Cicatrices, fracturas costales. - Tumorales: Prolactinoma / Adenoma. Micro 10 mm. Macro 10 mm. Es la causa más frecuente de hiperprolactinemia. El 75% no tienen más de 10 mm y progresan sólo el 7%. - Alteraciones de la regla. El papel de la píldora - 6 - Clínica: amenorrea / galactorrea ó ataxia menstrual – Oligo-polimenorreas Depende de las cifras: 100. Amenorrea / galactorrea. 30 – 60. Ataxia menstrual. Al ser una amenorrea hipoestrogénica hay riesgo de pérdida de masa ósea. - Tratamiento médico: - de los niveles de PRL. - Recuperar eje hipotálamo/hipófisis. - Recuperar el tono dopaminérgico inhibidor sobre las células lactotropas. - Bromoergocriptina, Bromocriptina, Parlodel® 1c/12 horas. - Cabergolina vida media 3 - 4 días. Dostinex®: 0,5 x semana - Lisuride, Quiragolida. - Tratamiento Quirúrgico: - Limitado a macro, resistencia ó intolerancia. - Adenomectomía selectiva con abordaje transesfenoidal. HEMORRAGIAS UTERINAS FUNCIONALES: (HUF) O DISFUNCIONAL Se entiende a todos aquellos sangrados de origen uterino en ausencia de embarazo y que no tienen una causa orgánica. - HEMORRAGIAS OVULATORIAS. - HEMORRAGIAS ANOVULATORIAS. - Alteraciones de la regla. El papel de la píldora - 7 A) HEMORRAGIAS OVULATORIAS Menstruaciones y su cortejo sintomático. Dismenorrea, SPM, etc. - Polimenorrea. frecuencia, etc. - Hipermenorrea / Menorragia - Hemorragia mesocídica / periovulatoria. - Hemorragia post-menstrual. cantidad - FISIOPATOLOGÍA. HUF. OVULATORIAS. El déficit en la producción hormonal produce una fase folicular corta o alargada. - Insuficiencia cº luteo Progesterona - Alteración hemostasia local endometrial por actividad fibrinolítica del Endometrio polimenorrea. concentración de PE2 MENORRAGIA o aumento de la cantidad de menstruación. - MENORRAGIA – HIPERMENORREA. Se define como sangrado menstrual excesivo 80 ml/ciclo. - Ciclo normal hasta 30 - 40 ml x ciclo. - Valoración de la sangre menstrual por el médico y autoevaluación con puntaje de HIGHAM. - La menorragia es la causa más frecuente de anemia en los países occidentales. - En España, una de cada 7 mujeres que acude a consulta de ginecología es por este motivo. - Alteraciones de la regla. El papel de la píldora - 8 En la Fisiología y alteraciones de la menstruación, existen: factores vasculares: vasoconstricción y vasodilatación de las ateriolas factores lisosomiales: desestabilización de las membramas lisosomiales y la lisis del colágeno, factores hemostásicos: depósito plaquetario y coágulo de fibrina. Regeneración epitelial: El epitelio endometrial tiene una gran plasticidad estrógenos, y su proliferación, inducida por los permite sellar la disrupción endometrial, cualquier alteración o anomalía de estos factores puede llevar a una menorragia. - Menorragia – Causa Orgánica: - Miomas,. Pólipos, alteración endometrial. - Menorragia de causa funcional: - Prostaglandinas intraendometriales. - Menorragia funcional por anomalías en la secreción de esteroides ováricos. HUF Deprivación – disrupción de progesterona. HUDP Persistencia de cº luteo HUF Deprivación – disrupción de estrógenos. HUDE Cubre la anovulación y la hiperplasia. - Alteraciones de la regla. El papel de la píldora - 9 HUF Alteraciones en sistema de coagulación. Fibrinólitico endometrial ó sistémico. - Diagnóstico - Anamnesis - Exploración clínica - Analítica Hemograma - Valorar pérdida menstrual. - Autoevaluación – HIGHAM Valorar hasta 100 puntos__ Bioquímica Tampón 1 10 Puntos. F. Tiroidea Compresa 1 20 Puntos. Coagulación Coágulo Métodos Diagnósticos Imagen 1–5 Puntos. ECO Vaginal. ECO Doppler. Histerosonografía. Citología endometrial Estudios Anatomo- Biopsia endometrial Patológicos Histeroscopia + biopsia. - Alteraciones de la regla. El papel de la píldora - 10 - Sensibilidad y especificidad de las pruebas SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD Aspirado endometrial 60-90 % 98 % Legrado 65-90% 100 % Eco Vaginal 82% 80 % Histerosonografía 100% 80 % Histeroscopia + Biopsia 98% 93 – 100 % En general, en la perimenopausia hay que agotar las pruebas con Estudio Anatomo-Patológico. - Tratamiento médico no hormonal * AINES Antiprostaglandínicos. 20 – 35% disminución de pérdida hemática. Durante la menstruación dismenorrea. Naproxeno. Antalgín ® 500 c/12 h. Ac. Mefenánico. Coslan ® Oral 3-5 días. * ANTIFIBRINOLÍTICOS 50% Ácido Tranxémico. Amchafibrin® 1 gr. c/6 horas. 3-5 días. El Tto. Médico no hormonal es útil para menorragias con ciclos anovuladores funcionales sin sangrado intermenstrual. El AINEs mejora menos la menorragia, pero sí el dolor. No se dispone de estudios que recojan los eventos tromboembólicos con el uso de antifibrinolíticos. - Alteraciones de la regla. El papel de la píldora - 11 - Tratamiento médico hormonal de la menorragia - ACO. - Gestágenos orales, deposito DIU. LNG. - Otros análogos GnRH, Danazol, Gestrinor. - ACO. 1ª opción, evidencia científica (A). - Supresión del sangrado menstrual 43 % ciclo. de Hb y dismenorrea, control del Fe. - DIU. LNG 1ª opción, evidencia científica (A), MIRENA®. DIU-LNG. - Supresión 74-97% del sangrado menstrual. - Tratamiento quirúrguico: - Ablación / resección endometrial. - HT. B) HUF. ANOVULATORIA Estimulación continua de los estrógenos sin aporte de la progesterona. Hiperplasia y fenómenos de disrupción y sangrado. Descartar: - SOPQ. - Alteraciones tiroideas. Hipotiroidismo. - Stress. - Hiperprolactinemia. - Alteraciones de la regla. El papel de la píldora - 12 Síndrome de ovarios poliquísticos. - SOP HUF. Anovulatoria, baches amenorréicos, opsomenorreas. Hiperandrogenismo femenino - OBESIDAD. - HIRSUTISMO-ANDROGENIZACION. - ANOVULACION-ESTERILIDAD. - Stein y Leventhal década de los 50. - de la albuginea y microquistes - de esteroides androgénicos. - 10 mmm. Es una anovulación x retroalimentación anómala. - Etiología - Desconocida, aunque el papel central lo juega el exceso de producción androgénica. - Aparece también una resistencia a la insulina asociada a obesidad. - Fisiopatología - Circulo vicioso de SOPQ: Exceso de andrógenos Estímulo tecal Anovulación Aromatización LH / FSH - Alteraciones de la regla. El papel de la píldora - 13 Andrógenos circulantes / obesidad. Andrógenos. aromatizan a estrógenos en tejidos periféricos. Estrogenos : - Feed-back ( - ). FSH. - Feed-back ( + ). LH LH/FSH. Esto inhibe el crecimiento folicular en un punto y estimula la producción tecal de andrógenos por el de LH. - Clínica Es frecuente, 30% de las consultas por alteraciones menstruales. - Oligomenorrrea/anovulación. - Hirsutismo. - Acné, grasa en la piel. - Obesidad. - Cambios en la voz. - Aumento masa muscular. - Alopecia. - Resistencia a la insulina Diabetes II. - Alteración de lípidos. - Alteración de la coagulación. - Diagnóstico - Anamnesis. - Analítica FSH,LH LH/FSH 3. Testosterona/Androstendiona. - Eco. 10 folículos < 8 mm. - Alteraciones de la regla. El papel de la píldora - 14 - Tratamiento. - Androgenismo. - Anovulación. estrógenos, riesgo hiperplasia. - ACO: Con gestágenos con perfil antiandrogénico o no representan el 90% de las opciones del tratamiento en el SOPQ. La ACO FSH y LH androgénos ováricos y actúa a nivel del receptor donde compiten con el andrógeno y reducen su actividad, especialmente el acetato de ciproterona. Evitar gestágenos androgénicos como Nogestrel y Noretisterona. SOPQ Y ESTERILIDAD - Inducción de la ovulación. Clomifeno, FSH, LH. - DRILING ovárico por laparoscopia. HUF Anovulatorios. Hemorragias Uterinas Funcionales. Pubertad o Adolescencia Sangrados anovulatorios, tras un retraso, existe una falta de maduración de eje hipotálamo- hipofisis, falta el pico de LH, grueso y vascular Estrógenos endometrio descamación descontrolada. - Alteraciones de la regla. El papel de la píldora - 15 Perimenopausia Hay estrógenos pero no llega a inducir la LH transformación secretora no ocurre la descamación irregular. Tratamiento - No deseo de descendencia. - ACO: 1ª opción terapeuta de la HUF. - Regula ciclo menstrual y - SIU-LNG. MIRENA® - AINES- Ibuprofeno, Naproxeno durante la regla. Alteraciones la intensidad de la menstruación. digestivas. - Antifibrinolíticos. Ac. Tranxémico 1 gr/6 horas, durante 4 días durante la regla. - Alteraciones de la regla. El papel de la píldora - 16
