Guidelines JPN Pancreatitis Aguda - EXTRANET

Guidelines JPN Pancreatitis Aguda. 2010
(Ministerio Japonés de Salud, Trabajo y Bienestar Socia)l
2010 Hirota. Fundamental and intensive care of acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci; 17:45.
http://www.springerlink.com/content/j6792850153kgn01/
VALORACION DE LA GRAVEDAD
Sistema de puntuación de severidad de la pancreatitis aguda
► Factores pronósticos (1 punto por cada factor)
1. Exceso de base ≤ -3 mEq / L, o shock (presión arterial sistólica < 80 mmHg)
2. PaO2 ≤ 60 mmHg (aire ambiente), o insuficiencia respiratoria que precise respirador
3. BUN≥40 mg / dL (o CR≥ 2 mg / dL), u oliguria (diuresis diaria < 400 mL, incluso tras la
reanimación con líquidos IV)
4. LDH ≥ doble del límite superior normal
5. Plaquetas ≤ 100, 000/mm3
6. Ca ≤7.5 mg / dL
7. Prot CR >15 mg / dL
8. Número de criterios SIRS ≥3 *
9. Edad ≥ 70 años
► Valoración según TAC
1. Progresión Extrapancreática de la inflamación
Espacio pararrenal anterior
Raíz del mesocolon
Más allá de polo inferior del riñón
2. Lesión hipodensa del páncreas.
Ocupando 1 segmento o sólo alrededor del páncreas
Ocupando 2 segmentos
Ocupando ≥2 segmentos
Suma de los dos apartados = puntuación total
Puntuación total = 0 o 1
Puntuación total = 2
Puntuación total ≥ 3
0 puntos
1 punto
2 puntos
0 puntos
1 punto
2 puntos
Grado 1
Grado 2
Grado 3
► Evaluación de la gravedad
Si los factores pronósticos suman 3 puntos o más, o si según TAC el Grado es 2 ó
más, la pancreatitis se clasifica como GRAVE .
Esta evaluación debe hacerse lo antes posible (en las 3 primeras horas), para trasladar al
paciente a un Servicio experimentado en casos graves (recomendación A). La mitad de las
muertes ocurren en las dos primeras semanas y se asocian a fallo orgánico st circulatorio. Los
fallecimientos más tardíos suelen relacionarse más con complicaciones infecciosas.
* Criterios SIRS: (1) Temperatura >38 o < 36 º C, (2) FC > 90 X´, (3) FR >20 R X´ o PaCO2 < 32 mmHg, (4) Leucocitos
>12.000 células / mm 3, <4.000 células/mm3, o >10% inmaduros (cayados )
TRATAMIENTO
A) Tratamiento médico standard:
- Fluidoterapia para mantener una TA media ≥ 65 mmHg y diuresis ≥ 0,5 ml / kg / h,
monitorizando FC, TA, diuresis, SatpO2, analítica y PVC. (Recomendación A). Reemplazar Ca,
K. Corregir Glucemia
- Control total del dolor (Recomendación A)
- La aspiración nasogástrica no siempre es necesaria porque ensayos controlados
aleatorios (ECA) no han mostrado eficacia clínica ni en el alivio del dolor ni en la limitación de
la estancia hospitalaria. Solo debe ser utilizada de manera selectiva para los pacientes con
obstrucción intestinal/ileo, o náuseas intensas. (Recomendación D).
- La administración de antagonistas H2 no tiene eficacia directa en la pancreatitis
aguda. Por el contrario, puede agravar la incidencia de las complicaciones o la duración del
dolor (Recomendación D).
- Tampoco hay ensayos que demuestren la eficacia de inhibidores de la bomba de
protones (IBPI) en la pancreatitis aguda. La administración de antagonistas H2 y los IBP se
deben considerar para las personas con lesiones agudas de la mucosa gástrica o con
sangrado gastrointestinal.
- Los antibióticos profilácticos no deben ser rutinariamente utilizados para la
pancreatitis aguda. Algunas revisiones sistemáticas mostraron que los antibióticos profilácticos
mejoraban la incidencia de complicaciones infecciosas y la mortalidad, mientras que otros no
reportaron mejoría, lo que hace difícil obtener una conclusión sólida. En los casos leves, la
incidencia de complicaciones infecciosas es baja, y por lo tanto el uso rutinario de
antibióticos profilácticos no es recomendable. En casos severos los metaanalisis tienen
resultados contradictorios: en espera de estudios concluyentes en términos de reducción de
incidencia de complicaciones infecciosas y mortalidad tienen aquí una Recomendación B.
Si se utilizan se recomienda seleccionar antibióticos de amplio espectro y buena
penetración en páncreas y tejidos peripancreáticos (quinolonas, carbapenem…) y no usarlos
más allá de 2 semanas. Por otra parte, el efecto de la profilaxis antifúngica (Fluconazol) está
todavía por determinar en la actualidad (Recomendación C2).
- La utilidad clínica de los inhibidores de la proteasa (Aprotinina, gabexate mesilate)
para la pancreatitis aguda en vistas a disminuir la incidencia de complicaciones y la mortalidad
es desconocida. Aunque los estudios hasta ahora no han demostrado su utilidad clínica en
casos leves, parte de los estudios en casos graves y el análisis de sub-base de los graves en
los meta-análisis han reportado disminuciones en la mortalidad y la incidencia de
complicaciones (Recomendación C1)
B) Pancreatitis Biliar:
- Es fundamental identificarla porque ello puede indicar actuaciones específicas,
incluida la endoscopia urgente y la colangiopancreatografía retrógrada con o sin esfinterotomía
endoscópica (CPRE / ES). Para hacer un diagnóstico de pancreatitis biliar, son fundamentales
la historia clínica, los análisis de sangre y la ecografía externa (Recomendación A).
- Cuando la GPT es > 150 UI / L o cuando la analítica muestra anomalías en más de
tres de las cinco medidas que incluyen bilirrubina, fosfatasa alcalina, ƴ-GT, GPT y cociente
GPT/GOT la sospecha de pancreatitis biliar es muy alta.
- En los casos de pancreatitis biliar aguda acompañada de colangitis y / o estasis biliar,
la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con o sin esfinterotomía
endoscópica (CPRE / ES) debe llevarse a cabo (Recomendación B).
- Cuando una litiasis biliar se complica con una pancreatitis biliar pancreatitis, la
colecistectomía se debe hacer inmediatamente tras la remisión de la pancreatitis.
(Recomendación B)
C) Tratamientos en UCI:
- aparte de medidas de monitorización avanzada en casos con inestabilidad
hemodinámica y diuresis escasa tras fluidoterapia adecuada, se debe considerar la HDF
continua (Recomendación B).
La HDF con membrana de polimetilmetacrilato tiene la ventaja de retirar varias citokinas,
disminuyendo el SIRS (Recomendación C1).
- Cuando la nutrición oral es imposible por un largo período, debe iniciarse apoyo
nutricional. La alimentación enteral precoz con especial atención al íleo o a la isquemia
intestinal / necrosis, disminuye la incidencia de complicaciones infecciosas y contribuye a
acortar la estancia hospitalaria y reducir los costos médicos (Recomendación B). Es mejor que
la NP. Y hay estudios que muestran resultados similares de la Nasogástrica con la
nasoyeyunal. La adición de glutamina, arginina, omega3, o probioticos no ha demostrado
eficacia.
- Si es posible, se debe realizar TAC con contraste que identifica mejor la necrosis
pancreática, y también es útil para identificar algunas complicaciones de la pancreatitis
(sangrado en el seudoquiste, y trombosis portal) y la concomitancia de cáncer de páncreas.
- La Pancreatitis necrotizante se desarrolla en 10 - 20% de los pacientes con
pancreatitis aguda y su mortalidad alcanza el 15 - 20%. Puesto que en la pancreatitis
necrotizante la isquemia pancreática y las alteraciones de la microcirculación hacen difícil que
las drogas iv alcancen el tejido pancreático, la infusión arterial regional continua (CRAI) de
inhibidores de la proteasa y / o antibióticos en las primeras fases, pueden potencialmente
disminuir la mortalidad de la pancreatitis aguda necrotizante y la incidencia de complicaciones
infecciosas (Recomendación C1)
D) Tratamiento quirúrgico:
Fiebre alta, leucocitosis, elevación marcada de la PCR, Hemocultivo positivo,
Endotoxicemia, presencia intra-abdominal de gas en el páncreas y en tejido peripancreático en
el TAC son hallazgos sugestivos de necrosis pancreática infectada.
- La aspiración con aguja fina (PAAF) es útiles para el diagnóstico de la necrosis
pancreática infectada (Recomendación A).
- En la pancreatitis necrótica estéril, el ttº no quirúrgico es la regla (Recomendación B).
- En la necrosis pancreática infectada deben aplicarse intervenciones percutáneas,
endoscópicas, laparoscópicas o quirúrgicas. (Recomendación B) .
- En los casos con estado general estable, pueden continuarse los tratamientos
conservadores con agentes antimicrobianos (Recomendación C1).
- La cirugía temprana no se recomienda para la pancreatitis necrótica debido a la
elevada mortalidad (Recomendación D).
- La cirugía debe realizarse lo más tarde que sea posible (Recomendación C1).
- En necrosis pancreática infectada se recomienda necrosectomía. (Recomend A)
- En caso de absceso pancreático, se recomienda drenaje, ya sea percutáneo,
endoscópico, o quirúrgico, (Recomendación B). Si no hay mejoría clínica con el drenaje
percutáneo o endoscópico es recomendable el drenaje quirúrgico.
- En los casos de pseudoquiste pancreático, cualquier tratamiento debe ser
seleccionado caso por caso en función de la comunicación entre el quiste y el conducto
pancreático y la relación posicional con la pared gastrointestinal (Recomendación A).

Recopilación y Traducción: J.C. Vergara
Bibliografía:
2010 Hirota. Fundamental and intensive care of acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci; 17:45.
http://www.springerlink.com/content/j6792850153kgn01/
2010 Sekimoto. Changes in management of acute pancreatitis before and after the publication of
evidence-based practice guidelines 2003. J Hepatob Pancreat Sci 17:17.
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2010 Wada. Treatment strategy for acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 17:79.
http://www.springerlink.com/content/ak50rk2u1168347q/