Bloqueo distal de los nervios periféricos en la extremidad superior

Bloqueo distal de los nervios periféricos
en la extremidad superior
Rev. Arg. Anest (2004), 62, 6: 463-467
Simposio sobre
anestesia regional
Bloqueo distal de los nervios
periféricos en la extremidad
superior
Introducción
El conocimiento anatómico de las estructuras involucradas
en la realización de una técnica anestésica regional es el principio fundamental para asegurar el éxito de la misma. Sin
embargo, las diferentes variantes anatómicas o las limitaciones técnicas pueden requerir bloqueos complementarios de
nervios periféricos distales. Es posible bloquear los nervios
periféricos del miembro superior a diferentes niveles, pero a
nivel del codo y la muñeca son más accesibles por tener reparos anatómicos más seguros, debido a que los músculos
cuando cruzan la articulación son menos prominentes. Los
bloqueos distales pueden ser utilizados para la anestesia
quirúrgica de la mano, pero suelen ser de mayor utilidad como
complemento de bloqueos incompletos del plexo braquial a
niveles más proximales (axilar, interescalénico etc.)
Anatomía
La inervación de la mano está dada fundamentalmente
por los nervios mediano, radial y cubital. Sólo una pequeña
región proximal de la piel del dorso del 1er dedo recibe
inervación sensitiva del nervio musculacutáneo.
Inervación superficial de la mano
Palma: el nervio mediano inerva la palma de la mano
desde el 1er dedo hasta la mitad del 4º. Desde la mitad restante de este último hasta el 5o dedo la inervación la provee el nervio cubital.
Dorso: el nervio radial inerva el dorso de la mano desde
el 1er dedo hasta la mitad del 4o, menos las dos últimas falanges de los dedos 2o, 3o y 4o, que las inerva el nervio mediano. Desde la mitad lateral del 4o dedo hasta el 5o inclusive la inervación la provee el nervio cubital.
Inervación profunda de la mano
El nervio cubital provee la inervación de los músculos intrínsecos de la mano (interóseos y lumbricales), además del
Dr. *Daniel Monkowski
aductor y el oponente del pulgar de la eminencia tenar. La
inervación de los músculos tenares restantes (abductor y
flexor corto) la provee el nervio mediano.
La inervación de las estructuras óseas está dada por el
nervio cubital y en menor proporción por el nervio radial y
mediano.
Indicaciones
- Cuando la cirugía se limita a la mano y no es necesario
la utilización de torniquete
- Cuando se requiere complementar un bloqueo insuficiente del plexo braquial
- Cuando la cirugía abarca ambas extremidades superiores
- Cuando la cirugía se limita al área inervada por un sólo
nervio
Material
- Agujas. Las ideales son las de calibre 25 y 1 pulgada (25
mm) de longitud
- Neuroestimulador
- Electrodo cutáneo
- Solución anestésica local (SAL)
- Jeringas de 5-10 ml.
Solución anestésica local (SAL)
Procedimientos cortos: lidocaína 2%
Procedimientos prolongados: bupivacaína 0.375-0.5%,
ropivacaína 0.5-0.75%.
Drogas coadyuvantes
Epinefrina: Concentración: 1/200000. Sólo recomendable en bloqueos a nivel del codo, no así en la muñeca
Bicarbonato: Concentración: 1 meq/10 ml de lidocaína.
0.10 meq/10 ml de bupivacaína.
* Médico Anestesiólogo. Coordinador Docente Anestesia Regional. Curso Superior Médicos Especialistas en Anestesiología AAARBA. Unidad adscripta U.B.A.
Grupo Anestesia Regional Buenos Aires (GARBA)
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Período de latencia
El período de latencia es de 10-20 minutos de acuerdo
con la SAL elegida.
El bloqueo sensitivo se instala más rápidamente que el
bloqueo motor.
Consideraciones previas
- Deben llevarse a cabo todas las medidas de asepsia habituales previo a las infiltraciones, del mismo modo que para
cualquier tipo de bloqueo anestésico.
- De usar neuroestimulador, la aguja aislada ideal es la de
calibre 24 y 25 mm de longitud. Debe comenzar a estimularse a una intensidad de 1mA y 2Hz de frecuencia. La infiltración debe realizarse cuando la respuesta motora buscada persiste a una intensidad de 0.5 mA o menos.
- Es aconsejable premedicar a los pacientes pues, por un
lado, se requiere habitualmente más de una infiltración, y
por otro, las parestesias pueden resultar incómodas. La sedación debe ser superficial, de modo que el paciente pueda referir la presencia de parestesias o dolor al momento de
la infiltración, y así prevenirse la inyección intraneural.
- El manguito hemostático colocado a nivel de la muñeca es bien tolerado y no requiere bloqueos adicionales.
Técnicas de bloqueo
Nervio musculacutáneo
músculos bíceps y braquial anterior por dentro, y el
supinador largo y el radial por fuera. Más abajo, al llegar a
la cabeza del radio, se divide en dos ramas: una anterior o
sensitiva y otra posterior o motora.
- Técnica de bloqueo:
Se coloca el paciente en decúbito dorsal con el brazo en
abducción de 90o y el antebrazo en supinación. Se introduce la aguja en el pliegue anterior del codo 1 cm por fuera
del tendón bicipital hasta obtener una parestesia o una respuesta motora (extensión de la muñeca y de los dedos, extensión del antebrazo o la supinación) (Fig. 1) . A continuación se inyectan 5 ml de SAL.
Nervio cubital
- Anatomía:
El nervio cubital completa su descenso a través del brazo
en el compartimiento braquial posterior. Al arribar al codo
se sitúa en la región posterior del mismo, en el canal epitrócleo-olecraneano, donde es superficial y fácil de palpar.
- Técnica de bloqueo:
El bloqueo se realiza a nivel de la fosa epitrócleoolecraneana. Con el paciente en decúbito dorsal se flexiona
A nivel del codo
- Anatomía:
El nervio musculocutáneo abandona el músculo coracobraquial y desciende por el brazo entre el bíceps por delante y el braquial anterior por detrás. Finalmente llega al canal
bicipital externo en el pliegue del codo, donde se sitúa entre
el tendón del bíceps por dentro y el supinador largo por fuera. En este lugar es factible bloquear su rama sensitiva.
- Técnica de bloqueo:
Con el brazo en abducción y supinación y el codo en extensión, 2 cm por encima del pliegue, entre los tendones
del bíceps y del supinador largo, se introduce superficialmente la aguja en el tejido celular subcutáneo y se procede a
infiltrar 5 ml de SAL.
Nervio radial
- Anatomía:
A nivel del codo, el nervio radial se sitúa en el fondo de la
corredera bicipital externa. Este canal está limitado por los
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Fig. 1. Ver explicación en el texto
Bloqueo distal de los nervios periféricos
en la extremidad superior
el codo a 90o y se cruza el antebrazo sobre el tórax. Se identifica el nervio en el fondo de la fosa como un grueso cordón. Después de practicar la asepsia de la región, se introduce en forma perpendicular a la piel una aguja calibre 25
de 2.5 cm de longitud conectada a una jeringa con 5 ml de
SAL. Como el nervio se encuentra dentro de un canal
osteofibroso, la infiltración directa puede ocasionar una
neuritis, por lo que es recomendable que la punción se efectúe de manera perpendicular.
Se inyectan 4-5 ml de SAL 1-2 cm por encima del canal,
sin buscar parestesias y después de una aspiración (Fig. 2).
El abordaje es el mismo si se utiliza neuroestimulador, y
la infiltración se lleva a cabo luego de obtener una respuesta motora (desviación cubital de la muñeca, flexión de los
dedos o aducción del pulgar).
Nervio mediano
- Anatomía:
En la región del pliegue del codo el nervio mediano discurre por el canal bicipital interno, limitado por fuera por el
bíceps y por dentro por los músculos epitrocleares. A este
nivel se lo halla por dentro de la arteria humeral, cubierto
por la expansión aponeurótica del músculo bíceps, y adelante del músculo braquial anterior, que lo separa de la articulación del codo.
- Técnica de bloqueo:
Se coloca el brazo en abducción de 90º con el antebrazo
en supinación. Se toman como referencias el borde inferior
interno del bíceps y la arteria humeral, que deben quedar
por fuera (externa) del sitio de punción. Una vez realizada
la asepsia se introduce una aguja calibre 25 de 2.5 cm de
longitud en forma perpendicular hasta lograr una parestesia
o una respuesta motora (flexión del carpo y del 2o y 3er dedos, oposición del pulgar y pronación del antebrazo) si se
utiliza el neuroestimulador (Fig. 1). En ese momento se inyectan 5-10 ml de SAL.
Nervio radial
A nivel de la muñeca
- Anatomía:
Al abandonar la corredera bicipital externa a nivel del codo,
el nervio radial llega a la cabeza del radio, donde se divide en
dos ramas: una anterior o sensitiva y otra posterior o motora. La rama anterior corre a lo largo de la cara medial del
músculo supinador largo. A su paso entre el tendón de este
músculo y el radio, perfora la fascia sobre la cara dorsal, justo por debajo de la apófisis estiloides del radio, dando ramas
digitales para la piel del dorso de los dedos 1o y 2o, y la cara
lateral y medial del 3er dedo. Varias de estas ramas pasan
superficialmente sobre la tabaquera anatómica.
- Técnica de bloqueo:
Con el brazo en abducción de 90o y la mano en posición
anatómica (neutra) se introduce una aguja de 25 mm perpendicular a la piel, 1-2 cm por encima de la apófisis
estiloides del radio, y se inyecta 3-5 ml de SAL (Fig. 3). A
Fig. 2. Ver explicación en el texto
Fig. 3. Ver explicación en el texto
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continuación se reorienta la aguja hacia dorsal y palmar, y
se administran 5 ml extras de SAL.
Nervio cubital
- Anatomía:
Al abandonar el canal epitrócleo-olecraneano a nivel de
la región posterior del codo, el nervio cubital pasa entre los
dos haces de inserción del músculo cubital anterior para
alcanzar la región anterior del antebrazo; lo acompaña la
arteria cubital en su descenso hasta el borde externo del
hueso pisiforme, y forma una rama superficial al ligamento
anular del carpo y otra profunda.
- Técnica de bloqueo:
A este nivel se requiere la identificación del tendón del
músculo cubital anterior, que se logra con aducción de la
mano y flexión simultánea de la muñeca contra resistencia.
Por fuera de este tendón (lateral) se encuentra la arteria
cubital. Entre la arteria (si es factible de ser palpada) y el
tendón, a nivel del pliegue proximal de la muñeca, se introduce la aguja en forma perpendicular y se busca una
parestesia, tras la cual se inyectan 5 ml de SAL, previa aspiración (Fig. 4). El tendón se encuentra habitualmente más
superficial que el nervio. No habrá parestesia si el nervio está
debajo del tendón, en cuyo caso el bloqueo requerirá un
abordaje por el lado interno de la muñeca. La aguja debe
ingresar debajo del tendón del músculo cubital anterior
antes de la inserción de este en el hueso pisiforme, paralela
a la mesa, de adentro hacia fuera. En ese lugar se depositan 5 ml de SAL. Es factible combinar ambos abordajes.
Nervio mediano
- Anatomía:
Después de atravesar la región del codo, el nervio mediano discurre entre los haces del músculo pronador redondo
para alcanzar la región antebraquial anterior, por donde
desciende pasando por debajo del ligamento anular anterior del carpo; por último, tras introducirse en el canal
carpiano, entre los tendones del palmar mayor y el palmar
menor, se divide en cinco o seis ramas terminales.
- Técnica de bloqueo:
En la muñeca el nervio se encuentra en un nivel superficial a 1 cm de la piel, entre los tendones del palmar mayor
y el palmar menor, que se tornan evidentes al realizar la
flexión de la muñeca contra resistencia. La aguja se introduce perpendicularmente en el cruce con la línea que pasa
por la estiloides cubital. Si se registra una parestesia, se administran 5 ml de SAL en ese lugar. En caso contrario, continuar hasta hacer contacto con el hueso y retirar infiltrando hasta el tejido celular subcutáneo para bloquear la rama
cutánea palmar (Fig. 4) .
Para aumentar el índice de eficacia de este bloqueo, algunos autores sugieren que una vez retirada la aguja hasta
la piel, y luego de la infiltración inicial, se redireccione la
misma 30o hacia ambos lados (lateral y medial), y que cuando se produzca el contacto con el hueso se retire la aguja
un par de milímetros y se inyecten 2 ml de SAL.
Complicaciones
- Parestesias residuales. Generalmente se resuelven sin
tratamiento en un período de 4 semanas.
- Hematomas. Especialmente en los sitios de punción
próximos a vasos (arterias radial, cubital, humeral). Es aconsejable hacer compresión durante 5 minutos en el sitio de
punción al finalizar la infiltración.
- Infecciones. Se previene con una asepsia adecuada.
- Lesión nerviosa. No inyectar si el paciente refiere
parestesias o dolor. Así se previene la inyección intraneural.
Respetar las indicaciones respecto de los volúmenes máximos
de SAL aconsejados. Las ramas terminales de los nervios se
encuentran entre las estructuras óseas y ligamentarias, hecho
que favorece su atrapamiento y compresión.
Conclusiones
Fig. 4. Ver explicación en el texto
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- El bloqueo distal de nervios periféricos en la extremidad
superior es ideal para cirugías menores en la mano, o como
complemento de bloqueos proximales incompletos del plexo
braquial.
Bloqueo distal de los nervios periféricos
en la extremidad superior
- Es un procedimiento seguro y de muy bajo índice de
toxicidad sistémica.
- Ideal en cirugía ambulatoria.
- Es un bloqueo de bajo nivel de complejidad
3.
4.
5.
1.
2.
Bibliografía
6.
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