UNIVERSIDAD ADVENTISTA DOMINICANA
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UNIVERSIDAD ADVENTISTA DOMINICANA Oficina de Admisiones EVALUACIÓN DEL SOLICITANTE Para ser llenada por el Director de la Escuela de Procedencia FIRMADA Y SELLADA Solicitante Primer Apellido ________________________________ Nombre (S) Segundo Apellido Dirección Residencial____________________________________________________________________ Firma del Solicitante _____________________________________________ Fecha_________________ AL EVALUADOR: El solicitante indicado le ha escogido para llenar este formulario que será usado para fines de admisión y orientación. Para ayudarle en su evaluación le facilitamos la siguiente información: La Universidad Adventista Dominicana es una institución universitaria operada por los Adventistas del Séptimo Día, cuyo objetivo básico es proveer un ambiente favorable para el desarrollo espiritual, intelectual, social, y físico del estudiante. Al mismo tiempo la Universidad procura proporcionar al estudiante la oportunidad de relacionarse con jóvenes que sean social y religiosamente compatibles y quienes acepten o estén dispuestos a respetar las normas de moral y ética de la fe cristiana, como las entiende la Iglesia Adventista del Séptimo Día. Su evaluación honesta y sincera será sumamente apreciada por nosotros. FAVOR EVALUAR EL (LA) SOLICITANTE EN LAS SIGUIENTES AREAS: INFLUENCIA: Positiva ( ) Pasiva ( ) Negativa ( ) INTEGRIDAD: Intachable ( ) Variable ( ) Dudosa ( ) Consistente ( ) Irregular ( ) Objetable ( ) COOPERACION: MADUREZ EMOCIONAL: CONFIABLIDIAD: Estable ( ) Aceptable ( ) Responsable ( ) Inconsistente ( ) Emotivo ( ) Irresponsable ( ) Favor añadir cualquier comentario adicional en cuanto al solicitante si él (Ella) ha usado recientemente licor, tabaco, drogas ilegales o ha estado bajo custodia de la ley o disciplina de la institución donde estudió. _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Tiempo que el evaluador conoce al solicitante:_______________________________________________ ¿Ha tenido el solicitante algún problema de conducta?________________________________________ Si es así ¿Cuál ha sido la naturaleza del mismo?______________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Recomendación (Favor marcar uno): Recomiendo que se acepte sin reservas ___________________ Recomiendo que se acepte con reservas __________________ No recomiendo que se acepte en estos momentos ___________ Prefiero hablar personalmente_____________ Prefiero no opinar____________ __________ ___________________________ Firma y Fecha Nombre___________________________________________ Ocupación______________________________ Dirección __________________________________________________________________________________ Teléfono_____________________CELULAR__________________ Fecha_______/____________/___________ DD MM AA UNIVERSIDAD ADVENTISTA DOMINICANA Oficina de Admisiones EVALUACIÓN DEL SOLICITANTE DATOS DEL SOLICITANTE Para ser llenada por el Pastor de la Congregación FIRMADA Y SELLADA Solicitante Primer apellido Segundo apellido ___________________________________ Nombre(s) Dirección Residencial____________________________________________________________________________ Firma del Solicitante _____________________________________________ Fecha____/_______/_____________ DD MM AA AL EVALUADOR: El solicitante indicado le la escogido para llenar este formulario que será usado para fines de admisión y orientación. Para ayudarle en su evaluación le facilitamos la siguiente información: La Universidad Adventista Dominicana es una institución universitaria operada por los Adventistas del Séptimo Día, cuyo objetivo básico es proveer un ambiente favorable para el desarrollo espiritual, intelectual, social, y físico del estudiante. Al mismo tiempo la Universidad procura proporcionar al estudiante la oportunidad de relacionarse con jóvenes que sean social y religiosamente compatibles y quienes acepten o estén dispuestos a respetar las normas de moral y ética de la fe cristiana, como las entiende la Iglesia Adventista del Séptimo Día. Su evaluación honesta y sincera será sumamente apreciada por nosotros. FAVOR EVALUAR EL (LA) SOLICITANTE EN LAS SIGUIENTES AREAS: INFLUENCIA: Positiva ( ) INTEGRIDAD: COOPERACION: MADUREZ EMOCIONAL: CONFIABLIDIAD: ( ) Negativa ( ) Intachable ( ) Variable ( ) Dudosa ( ) Consistente ( ) Irregular ( ) Objetable ( ) Estable ( ) Aceptable ( ) Emotivo ( ) Responsable ( ) Pasiva Inconsistente ( ) Irresponsable ( ) Favor añadir cualquier comentario adicional en cuanto al solicitante si él (ella) ha usado recientemente licor, tabaco, drogas ilegales o ha estado bajo custodia de la ley o disciplina de la institución donde estudió. ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Tiempo que el evaluador conoce al solicitante: ________________________________________________________ ¿Ha tenido el solicitante algún problema de conducta? _________________________________________________ Si es así, ¿Cuál ha sido la naturaleza del mismo? _______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Recomendación (Favor marcar uno): Recomiendo que se acepte sin reservas ___________________ Recomiendo que se acepte con reservas ___________________ No recomiendo que se acepte en estos momentos ___________ Prefiero hablar personalmente_________ Prefiero no opinar___________________ Fecha y Firma Nombre del Pastor_____________________________________Ocupación__________________________ Dirección ____________________________________ Celular Teléfono____________________________________________ Fecha_____________________________ UNIVERSIDAD ADVENTISTA DOMINICANA Oficina de Admisiones HISTORIA MÉDICA El estudiante debe llenar esta parte Por favor use letra de molde con tinta o máquina de escribir FIRMADA Y SELLADA Nombre del estudiante____________________________________________________________________ Edad_______________ Fecha de Nacimiento __________________________________________________ En caso de emergencia notifíquese a _________________________________________________________ Parentesco ___________________________ Dirección __________________________________________ ___________________________________________________________________ Teléfono ____________ En el espacio siguiente escriba cualquier enfermedad importante que sufrió o sufre en la actualidad y que considere de interés para nosotros (ej.: Epilepsia, alergias, asma, dolor menstrual, amigdalitis, falsemia, hongos en la piel, tuberculosis, etc.) ______________________________ ______________________________ ________________________________ ________________________________ * Sea fiel al llenar esta hoja y si hay algo más que decir de su salud que no se contempla en esta hoja, favor detallarlo en las líneas de observaciones o hágalo saber personalmente al Dpto. de Enfermería. Esto nos permitirá ayudar de una forma más efectiva. Observaciones:_______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Historia Familiar: Algun miembro de su familia tuvo las siguientes enfermedades: SI NO FECHA Leucemia Cáncer Diabetes Enfermedad Mental Falsemia Tuberculosis Enfermedad del Corazón _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ __________ __________ __________ __________ __________ __________ __________ PARENTESCO ________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ Yo, el que suscribe, autorizo a cualquier oficial o miembro de la facultad de la Universidad Adventista Dominicana como mis agentes en caso de emergencia, les doy permiso para cualquier examen con placas, anestesia, diagnósticos médicos o cirugías, tratamiento y servicios de hospitalización cuando fueren necesarios y suministrados bajo supervisión general o especial de un médico autorizado, MD., sea dicho diagnóstico o tratamiento suministrado en la oficina del médico mencionado o en el Centro de Salud de la UNAD. El permiso lo doy bajo la firma del Centro de Salud de la Universidad, para la realización de todos los historiales pertinentes y exámenes físicos por el médico referido. IMPORTANTE Cualquier emergencia que se presente, fuera de ser accidente, el costo de la misma se pasará a la cuenta del alumno. En caso de enfermedad que requiera internamiento o análisis, el estudiante será enviado a la casa y no debe regresar hasta que no se haya recuperado por completo. Cuando las ausencias pasen de 7 días debe presentar certificado médico al regresar. FIRMA DEL ESTUDIANTE FECHA FIRMA DEL ENCARGADO DE DEPT. DE SALUD UNIVERSIDAD ADVENTISTA DOMINICANA Oficina de Admisiones Esta página debe ser llenada por el Médico FIRMADA Y SELLADA EXAMEN FISICO Estudiante Apellido (s) Nombre (s) Altura ___________________________ Temperatura ________________________________ Peso ____________________________ Pulmones __________________________________ Visión __________________________ Respiración ________________________________ Oídos ___________________________ Sinusitis ___________________________________ Nariz ___________________________ Abdomen __________________________________ Boca ____________________________ Espina dorsal _______________________________ Dientes __________________________ Neurología _________________________________ Amígdalas ________________________ Extremidades Superiores ______________________ Tiroides __________________________ Extremidades Inferiores _______________________ Pechos ___________________________ Genito Unitario _____________________________ Corazón _________________________ Piel _______________________________________ Presión Arterial ___________________ Pulso ______________________________________ Hacerse los siguientes exámenes de laboratorios y traer los comprobantes (Resultados): Orina ___________________________ Coprológico ________________________________ Hemograma ______________________ Prueba del SIDA ____________________________ V.D.R.L. ________________________ Placa de Pecho (con lectura del Radiólogo)________ Tipificación ______________________ ___________________________________________ 1.- ¿Considera que este estudiante está física y mentalmente capacitado para hacer trabajo académico? ________________________________________________________________________________________ 2.- ¿Puede el estudiante llevar un cargo normal de clase? Si ( ) No ( ) Si no, por favor, dé la razón: ________________________________________________________________ 3.-¿Tiene algún tratamiento médico que debe ser continuado mientras esté asistiendo a la escuela? Si ( ) No ( ) Explique _________________________________________________________________________________ 4.- ¿Hay alguna razón por la cual esta persona no deba tomar las clases regulares de educación física? Si ( ) No ( ) Si su respuesta es Sí, explique __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Fecha _________________ Nombre Del Médico __________________________ No. de Licencia _____________ Firma Del Médico ________________________________Dirección_____________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Observaciones:____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ UNIVERSIDAD ADVENTISTA DOMINICANA Oficina de Admisiones COMPROMISO ESTUDIANTIL Nombre: ______ Primer apellido Segundo apellido _________________________ Nombre (s) La UNIVERSIDAD ADVENTISTA DOMINICANA es una institution patrocinada por la IGLESIA ADVENTISTA DEL SÉPTIMO DIA. Como tal, su objetivo principal es desarrollar al estudiante en lo intelectual, físico, socio-cultural y espiritual. Para cumplir con este objetivo suscribimos y promovemos los beneficios de un sano vivir y normas morales que sean compatibles con la filosofía de nuestra institución. Estos preceptos y normas están basados en la Sagradas Escrituras que constituyen el fundamento mismo de nuestra existencia como institución cristiana. Con esto en mente queremos que leas cuidadosamente las declaraciones que aparecen en esta hoja. El Cumplimiento y respeto de las mismas son parte integral de los requisitos de admisión a esta institución. Como una institución educacional patrocinada por la Iglesia Adventista, la UNIVERSIDAD ofrece actividades religiosas que forma parte de su programa. Tú estas invitado a participar en ellas. Entre los principales fundamentos de nuestra Institución están la modestia y sencillez en el vestir, las cuales consideramos muy importante en el desarrollo del carácter. Se espera que estos principios y normas gobiernen en el vestuario de todos los estudiantes. El uso de la minifalda, pantalones cortos o ajustados y joyas no son permitidos en los predios de la Universidad. A los varones y damas no se les permitirá el uso de prendas tales como brazaletes, sortijas, aretes o pantallas y cadenas, así como el uso excesivo de cosméticos. El lenguaje y los gestos vulgares y profanos son inaceptables en los predios de una institución educacional y en forma especial en una universidad con orientación religiosa. Al firmar este documento usted se compromete a mantener en alto estos principios que contribuirán a mantener una atmósfera cristiana, saludable y diferente. Yo, ____________________________________________certifico que he leído todo el contenido de este Documento y que lo firmo libre y voluntariamente hoy _______ de ________________________de 20_____ También entiendo que acepto su contenido y me comprometo a respetarlo mientras sea estudiante de la Universidad Adventista Dominicana. _______________________________________________________ Firma del /la Solicitante ______________________________________ Fecha