adenoma bronquial

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inferior, se podía prevenir el desvanecimiento y, además, que la clave del trllistorno estaba en los vasos de las par~es inmo·vilizadas.
Si en los experimentos se usaban camas oscilantes durante el periodo de
inmovilización, con todo.s los otros factores idénticos, no se observaron las modificaciones circulatorias ni se apreciaron las púrpuras de que antes hemos hablado. También se observó que los individuos inmovilizado·s en las camas oscilantes
perdían mucho menos calcio que en lllis camas fijas.
Muchos de los efectos nocivos atribuidos al reposo en cama no pudieron
apreciar!>e en el curso de este estudio·. El estreñimiento no se pres,entó, incluso
en las inmovilizaciones tan severas como las descritas, poco frecuentes en los
enfermos habituales de los hospitales. Aunque no se averiguó la posible relación de estreñimiento y el empleo de los sedantes, podría ser posible que éste
fuera uno de los motivos de su ocurrencia en los enfermos con reposo en cama
y además medicados con substancias sedantes. La capacidad vital y la capacidad
de ventilación máxima no se modificaron durante las pruebas de inmovilización. El metabolismo basal desc·endió sólo en un 7 por 100 en el promedio de
los 4 individuos experimentados. La velocidad de circulación y la coagulabilidad
de la .sangre no sufriero·n modificación alguna. El volumen total de la sangre
disminuyó en un promedio de 275 c. c., o sea, en sólo un 5,4 por 100.
Los sujetos se quejaron de rigidez de las articulaciones inmovilizadas, la cual
continuó después de varias semanas de ser dados de alta del experimento.
Para modificar é.ste y los perjuicios antes enumerados de la inmovilización
en la camn, parec·e que el mejo·r sistema es el empleo de los lechos oscilantes.
Este sistema evitó los d·esvanecimientos, disminuyó las pérdidas de calcio en
un 50 por 100 y,como consecuencia, alejó lGis peligros de formación calculosa.
THmbién el emplEoQ de la cama oscilante redujo, aunque ligeramente, la pérdida
de nitrógeno. Los individuos que se sometieron al experimento· de las camas oscilantes, tampoco sintieron en tanta medida las rigideces articulares.
En resumen, las modificaciones de la inmovilización apena.s son aparentes
durante los primeros 10 dias; sin embargo, a partir de la segunda semana deben tomarse en cuenta los trastornos pnsibles que habrán de presentarse en aquellos' padentes con parálisis, fractUl'a5 y enfermedades crónicas en las cuales el
movimiento en la cama es limitado .
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ADENOMA BRONQUIAL
E },
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Dr. LOUIS H. CLERF
adenoma del bronquio, tumor de tipo glandular, al que se· le señala
como de naturaleza mixta, es el más fl'ecuente de los llamados tumores
benignos d.e los bronquios. Aunque considerado por algunos, investigadores como neoplasia maligna, carece de todas las características del carcinoma
broncogénic.o. no obstante haber.se observado en determinadas circunstancias su
metástasis en los ganglios linfáticos de la región.
Al contrario del carcinoma bronquial, ei adenoma se observa co·n más frecuencia en la mujer, hasta el punto de que en ciertas estadísticas el número
de mujeres afectas llega a las cifras del 60 al 80 por 100, en tanto que el carci_
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noma broncogénico se observa en la mujer en menos del 10 por 100 de los casos. El adenoma, además, evoluciona en los enfermos jóvenes, la mayoría de ellos
por debajo de los 40 años. En un grupo de 55 casos de adenoma brünquial ~e­
gistrados en el Departamento de Broncoesofagología del Hospital Jefferson, se
contaro-n 29 mujeres y 26 hombres; tres d'e los pacientes estaban comprendidos
en la edad entre los 18 y los 20 años, en tanto que 26 se contaban entre los 20
y los 40 años.
El adenoma bronquial es un tumor de crecimiento lento. En muchas ocasion'es es dificil decidir el comienzo de la afección, a causa de sus fases iniciales
insidiosas. Los síntomas. se deben, por lo común, a la irritación bronquial y la
obstrucción, variables según la situación del tumor y el grado de obstrucción
que detennina su presencia. Estos tumores son muy vascularizados, por lo que
la hemo'P~'isis' es un :sintoma de los más frecuentes, en segundo lugar con res·
pecto a la lOIS, pero desde luego-, mucho más alarmante. En 21 pacientes la hemorragia ocurrió con precocidad, aunque sin ser el síntoma iniCl.\!; en 9 pacientoes el esputo hemoptoico se observó con frecuencia. Una de las características
de la hemopti;sis fué su ocurrencia súbita sin ninguna otra molestia que la precediera.
La I'Ies'pi1rGción esle'rlOl!'<CjSIpJ fué observada 5 veces como síntoma inicial; en
otros 8 pacientes se pl'esentó durante el curso de la enfermedad. En 2de los
primeros casos, el resuello se con:sideró como manifestación alérgica, opinión
que se mantuvo hasta que se practicó un examen radiológico del tórax.
La fiebre, el dolor torácico, la disnea y la expeto-ración de gran cantidad
de esputo se observaron corrientemente en los pacientes con tumor obstructivo
y supuración distal al mismo tiempo. En un caso el dolor torácico· fué registrado
como manifestación inicial.
Los signos fís¡cos y los hallazgos rladto"ógicos están en relación con el grado
de obstrucción y la extensión de los trasto·rnos broncopulmonares más ·allá de la
neoplasia. A causa del crecimiento lento de este tipo de tumor, se obs·ervan con
frecuencia los trastornos broncopulmonares extensos, como la bronquiectasia y
la fibro:sis pulmonar. En 22 pacientes se halló la atoelectasia de uno o varios lóbulos pulmonares, además de que en otros 7 afectos de atelectasia se habia considerado clínicamente la supuración. En 4 de estos enfermos se demostró el enfisema obstructivo, lo que significaba que, aun en el caso d·e la obstrucción, ésta
no era lo suficientemente intensa para impedir la v-entilación pulmonar. El aspecto
cÜ'rriente es el de pequeñas tumoraciones murales o una turnara ció n junto con
estenosis de la luz bronquial, p,ero en ningún caso lo bastante completas para
impedir la ventilación y el drenaje del campo pulmonar.
La lentitud de crecimiento de los adenomas bronquiales se deduce doe la historia del sujeto y de las observaciones clínicas; varios pacientes presentaban
síntomas y evidencia radiológica de haber sufri do su enfermedad durante varios años. En bastantes casos habían transcurrido períodos de infección pulmonar aguda, con aumento de la obstrucción bronquial y retención de las secreciones, de· modo que con bastante frecuencia se había formulado el diagnóstico
d·e neumonía. En nuestros casos esta apreciación diagnóstica se había considerado 14 veces, además de otros 4 sujetos con hístoría de afeccíones neumónicas
repetidas. La pleuresía tampüco es rara; prácticamente en la mitad de 1'OIS pacientes los síntomas llevaban 2 años de duración con un máximo de 8 años
sufrido por uno de los pacientes. En 25 casos la lesión asentaba en el lado izquíerdo,en el derecho y en 3 casos el adenoma estaba situado en la tráquea.
Exp[/IJ.ración bronco:;cópica. Aunque la presencia de supuración puede hacer
variar el aspecto broncoscópico, la observación común es la oclusión, parcial
o completa, por una masa relativamente blanda, a veces carnosa, de color que
varía del rosado al púrpura. Dentro de la variabilidad die consistencia, los tumores mas blandos suelen estar muy vascularízado!:, ser de color rojo obscuro y con
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tendencia a la hemorragia al entrar en su contacto o al intentar la biopsia. No
obstante estar cubiertos de epitelio, pueden ocurrir erosiones superficial,es, especialmente si concurre la supuración. Los tumores de tamaño más reducido
suel~n aparecer como elevacio'nes sesiles que sugieren que la lesión tiene origen
endobrónquico; sin embargo, las mas de las vec·es el bronquio esta ocupado por
una masa considerable que se ve pedunculada. Al contrario de lo que ocurre con
el carcinoma, no hay fijación ni rigidez de las paredes bronquiales, aunque puede
presentarse el desplazamiento' de los bronquios, debido a la atelectasiu; la flexibilidad normal de los bronquios puede quedar también alterada si el cuadro
sintomático s·e asocia la supuración y la fibrosis. ,
Según las observaciones de las piezas necrópsicas o de las recogidas después de la extirpación quirúrgica, se está de acuerdo hoy día en que la mayoría
,de estos tumores son al mismo' tiempo endo y extrabronquiales, lo que les da la
apariencia de una pesa de gimnasia o de un balón de camisa. Este hecho es de
la mayor importancia en el tratamiento, puesto que, si bien se puede destruir
eficazmente la tumoración endobrónquica, este mismo procedimiento no tendrá
resultado sobre la porción extrabrónquica d'e la neoplasia.
Aspectos hisfO[ógicos'. Los adenomas bronquiales se han clasificado de muy
distintos modos; en esta clínica se han dividido en tres tipos perfectamente distintos, de acuerdo con el flspecto de la.s células, la disposición del tejido glanduloso,
la cantidad y carácter del tejido int'ersticial y la disposición de los vasos sanguíneos. En un mismo tumor se notan a veces transiciones de un tipo al otro.
En el primer tipo la masa tumoral se divide en cierto número' de espacios alveolares, separados por septos de tejido fibroso, en cuyos espacios se disponen las
células alineadas en cordones o en forma d'e rosetas dentro de los pequeños espacios libres. En la segunda variedad, los tabiques que dividen el tumor en forma de alvéolos, aunque visiblES, no son tan definidos, de modo que los el·emento'S
glandulares disimulan las otras estructuras y las' células de tipo glandular se dis J
ponen en racimos y cordones seudoglandulares. Los adenomas de la tercera variedad difieren de las dos anteriores por el carácter casi tubular de las falsas
glándulas y la gran cantidad de los tejidos inters.ticiales. Este tipo, poco corriente, ha sido citado en la literatura con el nombre de cilindroma.
Si se emplean los criterios corrientes en anatomía patológica, el aspecto de
este tumor no' decidirá a considerarlo maligno. En un caso evolucionó un carcinoma de células escamosas en el lugar donde previamente se había llegado a un
diagnóstico de adenoma; el diagnóstico histológico de carcinoma se obtuvo cinco
años después de que se había hecho el diagnóstico y tratado consecutivamente
el tumo'r adenomatoso endobrónquico. El diagnóstico de carcinoma del bronquio
resultó confirmado en la autopsia.
Tratamienlo. En los casos de diagnóstico precoz, se sostuvo en otro tiempo
que el tratamiento broncoscópico podría ser conv·eniente en la mayo'ría de estos
casos. Las observaciones pO'steriores han indicado, sin embargo, que en los pacientes tratados con anterioridad y considerados curados y libres de síntomas,
evolucionaba más tarde la obstrucción bronquial, no debida a la recurrencia del
tumor dentr-o de la luz bronquial, sino a las modificaciones dentro de¡ la intimid.ad
de la pared del bronquio o' por fuera de la misma. Esta obstrucción bronquial
no pudo ser aliviada con la broncoscopia y en muchas ocasiones terminó con
supuración crónica pulmonar. Los tumores de naturaleza netamente endobrónquica pueden destuirse o extirparse por la diatermia broncoscópica y retirarlo's
con las pinzas. Aunque en principio no puede hablarse de limitación ennigunQ
de los tratamientos propuestos, deberán estar de acuerdo con el aspecto anatómico sesil o pediculado. La bronquiectasia asociada, de larga duración, con fibrosis
pulmonar, también será motivo de decidir el tratamiento.
Las indicaciones quirúrgicas difieren según la opinión de distintos autores;
algunos recomiendan lu extirpación quirúrgica e-n todos los casos, con la idea de
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que muchas de estas formaciones pueden transformarse en malignas, aunque los
hechos comprobados en la literatura médica no apoyan este punto de vista. La
exp'eriencia ha puesto de manifiesto que cierto número de tumores benignos tienden a su evolución maligna, pero esta circunstancia ha sido relativamente escasa
en los tumores adenomato'Sos.
El tratamiento quirúr~iico se indica en aquellos tumores inaccesibles a la
broncoscopia, como, por 'ejemplo, los que asientan en los lóbulos superiores o los
implantados en las subdivisiones bronquiales, de poco tamaño para poder caer
bajo 'el campo del broncoscopio ; otros casos en que también deberá decidirse la
int,ervención, son aquellos los que no se puede establecer y mantener la ventilación
sill la seguridad de la presencia de tumoración extrabrónquica y, además, en las
bronquiectasias con fibrosis, distales a la situación del tumor.
Los t!uffilolI'es traqueul.'f1S' presentan problemas completamente distintos, puesto
que en ellos debe considerarse en primer término la dificultad de la respiración.
En una mujer de 27 años la extensa lesión situada en la porción inferio'!' de la
tráquea torácica no respond.ió al tratamiento broncoscópico; se intentó la ex·
tirpación quirúrgica, lo que requirió la excisión de parte de la pared traqueal
con ,excisión parcial del tumor; la lesión evolucionó progresivamente hacia la
este,nosis marcada y el caso terminó fatalmente. En un segundo caso la tumoTación comprendía la tráquea cervical, la cual pudo extirparse con facilidad, gracías, a la resección de cinco anillos traqueales.
Para concluir, podrá considerarse -el adenoma bronquial como tumor epitelial de naturaleza benigna y sin te,ndencia a la metástasis. Se presenta como
una formación endo y extrabronquial, con evolución hacia la obstrucción bronquial, acompañada muchas veces de supuración pulmonar, bronquiectasia y fibrosis pulmonar, las cuales pueden terminar fatalmente si no quedan sometidas
a tratamiento.
Los primeros signos clínicos y radiológicos son los de la obstrucción bronquial. Más adelante los trasto.rnos en el pulmón, más allá del punto de obstrucción, vienen a complicar el problema. La tomografía representa uno de los medios valiosos para ,establecer la relación del tumor con el bronquio correspondiente.
Si se demuestra que la formación tumoral es de naturaleza netamente cndohrónquica, los métodos de extirpación por el interior del bronquio parecen indicados. La coexistencia frecuente de un tumor extrabrónquico hace, sin embargo,
que este procedimiento no sea eficaz desde el punto de vista curativo. El tratamiento quirúrgico se indica en las lesiones no accesibles a este plan de tratamiento, en caso de tumor ,,"ituado en un lóbulo alto' y en los ,enfermos en quiene.s. se
demuestre que sufren complicaciones pulmonares crónicas distales con respecto
111 tumor.
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ESTUDIO CLlNrCO y TERAPEUTICO DE LA TAQUrCARDIA
VENTRICULAR PAROXISTlCA *
Dres. GEORGE R' HERRMANN Y MILTON R.HEJTMANClK
Del Servicio Cordiovoscular, "University of Texos Medical Bronch", Galveslon
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corazón lesion:ldo puede entrar en estado de insuficiencia a causa de
la evolución de una taquicardia paroxístic,¡l, con el peligro de que, además,
el accidente se convierte en fibrilación ventricular. El infarto del miocardio
ODO
• "Annals of Inl, Med." Moyo 1948
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