formulario para empresas constituidas en el momento de la

FORMULARIO PARA EMPRESAS CONSTITUIDAS EN EL
MOMENTO DE LA PRESENTACIÓN DE LA PROPUESTA
1. INFORMACIÓN SOBRE LA EMPRESA
Nombre de la empresa:
NIF de la empresa:
Nombre del/los solicitante/s:
DNI (o análogo):
Dirección:
Calle:
Localidad:
País:
Abjasia
Localización de la empresa (país/ciudad):
Año de constitución:
Tipología de la empresa:
Principales accionistas de la empresa:
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Estructura organizativa de la empresa:
¿Existe alguna instalación, interna o externa a la empresa, en donde se esté probando y
desarrollando tecnología o producto base? (máximo 100 palabras)
Experiencia y breve perfil de las personas del equipo (máximo 200 palabras):
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Nombre de la persona de contacto:
Correo electrónico de contacto:
Número de teléfono de contacto:
2. INFORMACIÓN SOBRE PRODUCTOS Y/O SERVICIOS OFERTADOS POR
LA EMPRESA
Descripción de los productos, tecnologías y/o servicios desarrollados y ofertados por la
empresa (máximo 300 palabras):
Descripción de los productos, tecnologías y/o servicios que la empresa pretende
desarrollar con el apoyo del Fondo de Emprendedores Fundación Repsol (máximo 300
palabras):
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Estado actual de desarrollo del proyecto (máximo 300 palabras):
Aspectos destacables en materia de propiedad intelectual de los productos, tecnologías y/o
servicios a desarrollar (máximo 200 palabras):
3. APORTACIÓN AL CAMPO DE LA EFICIENCIA ENERGÉTICA
Posicionamiento en el campo de la eficiencia energética de los productos, tecnologías y/o
servicios que la empresa pretende desarrollar (máximo 100 palabras):
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Aportación de valor en el campo de la eficiencia energética de los productos, tecnologías
y/o servicios a desarrollar. Por ejemplo en términos de ahorro energético, coste, mejora del
servicio, ayuda al desarrollo de otras tecnologías, productos y/o servicios, etc. (máximo 200
palabras):
4. INFORMACIÓN SOBRE EL DESARROLLO DEL PROYECTO
Indique los hitos alcanzados hasta la fecha que Ud. destacaría (máximo 100 palabras):
¿Tiene Ud. o alguno de los miembros de su equipo alguna limitaciòn de tiempo o dedicación
durante el desarrollo del proceso de incubación? (máximo 50 palabras)
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En el caso de que, tras el proceso de incubación, el proyecto reciba financiación:
a. ¿Qué grado de dedicación?
b. ¿Qué grado de responsabilidad
estarían dispuestos o esperan asimir Ud. o los miembros de su equipo en la empresa?
(máximo 50 palabras)
5. OPORTUNIDAD DE MERCADO
Beneficios esperados para los clientes actuales o potenciales de los productos y/o
servicios que la empresa pretende desarrollar con el apoyo del Fondo de Emprendedores
Fundación Repsol (máximo 100 palabras):
Ventaja competitiva de los productos, tecnologías y/o servicios (máximo 100 palabras):
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Segmentos de mercado objetivo y plan para alcanzarlos (máximo 200 palabras):
Posicionamiento actual o esperado en el mercado (máximo 100 palabras):
Identificación de competidores:
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Barreras de entrada que protejan su posición competitiva (máximo 200 palabras):
6. INFORMACIÓN ECONÓMICO-FINANCIERA DE LA EMPRESA
Procedencia de los ingresos (ventas, financiación, etc.) (máximo 200 palabras):
NOTA: Si la fundación de la empresa es posterior, desde el momento de su fundación,
recuerde adjuntar las Cuenta de Explotación y Balance de Situación de los 2/3 últimos años.
Aportaciones de capital recibidas por la empresa desde su fundación (máximo 200
palabras):
NOTA: Recuerde adjuntar la Previsión de Cuenta de Explotación de los próximos 3 años.
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Previsión de necesidades financieras de la empresa durante los próximos 3 años, y
utilización prevista de los recursos (máximo 200 palabras):
¿Se ha presentado la empresa a otros fondos de similares características al Fondo de
Emprendedores Fundación Repsol?
Si
No
Si la respuesta anterior es afirmativa, ¿a cuáles?
¿Ha entablado la empresa contactos para la obtención de más capital?
Si
No
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Si la respuesta anterior es afirmativa, ¿con quién? (100 palabras máximo)
7. RELACIÓN ENTRE EL FONDO Y LA EMPRESA
¿En qué cree que el Fondo de Emprendedores Fundación Repsol puede ayudar a su
empresa? (máximo 100 palabras):
¿Considera que pueden haber gastos de desplazamientos singulares por su vinculación al
proceso de incubación?
Si
No
Si la respuesta anterior es afirmativa, señale cuáles (100 palabras máximo):
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8. RESUMEN SUCINTO DE LA PROPUESTA
Según el punto 10.i de las Bases de participación (máximo 100 palabras):
9. OTROS COMENTARIOS
Otros comentarios (máximo 300 palabras):
10. OTRA INFORMACIÓN RELEVANTE
Cualquier otra información adicional relevante que considere necesaria para la evaluación de su
proyecto, puede enviarla a la dirección de la Fundación Repsol:
Fundación Repsol
[email protected]
Calle Velázquez 166
28002 Madrid
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