motor vehicle accident data worksheet

MOTOR VEHICLE ACCIDENT DATA WORKSHEET
Hoja de trabajo de Datos de Accidente de Automóvil
REFERRED BY/ referido por______________________________________________________________________________
CLAIMANT DATA
datos de demandante
CLAIMANT/
SSN:
D.O.B:___________________________________
demandante
Seguro social
Fecha de nacimiento
ADDRESS:
TELEPHONE #:
domicilio
CELL_______________________
Telefono
cellular
SOCIAL NETWORK WEBSITES USED/ el sitio web social de la red que utilizó ____________________________________
EMERGENCY CONTACT PERSON/ Contacto de emergencia____________________________________________________
TELEPHONE/telefono
______________________ RELATIONSHIP/ Relación ____________
CLAIMANT’S VEHICLE
Informacion sobre el Automóvil del demandantes
YEAR/año
MAKE/marca
LIC#:/licencia de conducir
_____ MODEL/modelo
COLOR/color
__
STATE/estado________REGISTRATION YR/ año de registro______________
VIN/ Número de VIN
DAMAGE/ daños ___________________________________
DRIVER CLAIMANT’S VEHICLE
Informacion sobre el automóvil del demandante
NAME/nombre
D.L.#//licencia de conductor
ADDRESS/ direccion
STATE/estado______
D.L. RESTRICTIONS/ restricciones de conducir_____________
D.O.B./ Fecha de nacimiento___________________________SSN /seguro social ____________________________________
TELEPHONE/tnumero de elefono
CELL#:/ numbero celular ___________________________
CLAIMANT’S INJURIES/ lesiones del demandante
INSURANCE COMPANY/ aseguranza
___________________________________________________________
POLICY#/ numero de poliza
ADDRESS/ direccion _______________________________________ADJUSTER/ajustador
TELEPHONE/ numero de telefono _________________________________________________________________________
COVERAGE/ covertura _____________________________ CLAIM#:/ numero de reclamo
PASSENGER’S IN CLAIMANT’S VEHICLE
el pasajero que hiba con el demandante en el Automóvil
NAME/ nombre
AGE/ edad _____________________________________________
LOC IN VEH/ donde estaba sentado el pasajero _____________________________________________________________
ADDRESS/ direccion
TELEPHONE/ telefono____________________________________
INJURIES/ lesiones que sustuo el pasajero____________________________________________________________________
CLAIMANT’S EMPLOYMENT
Empleo del demandante
COMPANY NAME/ nombre de la compania
TELEPHONE/ telefono________________
ADDRESS/ direccion
POSITION/ posición ___________________________
RATE OF PAY/ sueldo ______________________DUTIES/ deberes ____________________________________________
DEFENDANT
acusado
NAME/ nombre
TELEPHONE/ telefono________________________________
ADDRESS/ direccion
AGE/ edad:
D.O.B/ fecha de nacimiento________
LIC#:/licencia de conducir________________________________________________ STATE/ estado____________________
DEFENDANT’S VEHICLE
Vehículo del acusadoYEAR/año
LIC#:/licencia de conducir
MAKE/marca
MODEL/modelo
COLOR/color
STATE/estado________REGISTRATION YR/ año de registro______________
VIN/ Número de VIN
DAMAGE/ daño ___________________________________
ADDRESS/ direccion _______________________________________ADJUSTER/ajustador__________________________
TELEPHONE/ numero de telefono ___________________________________________________________________________
COVERAGE/ covertura _____________________________ CLAIM#:/ numero de reclamo____________________________
COLLISION DATA
datos del choque
DATE/fecha
TIME/hora
DAY OF WK/ dia de la semana________________
LOCATION/ donde sucedio_________________________________________________________________________________
WEATHER CONDITIONS/ condiciones del clima______________________________________________________________
OBSTRUCTIONS/obstrucciones____________________________________________________________________________
SPEED OF CLAIMANT/ la velocidad del demandante _______________________________
SPEED OF DEFENDANT/ la velocidad de acusado ______________________________
NARRATIVE OF COLLISION
Como sucedio el Choque
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
POLICE/ policia _______________________________________________
WITNESS/testigos _____________________________________________
NAME/Nombre
ADDRESS/ direccion ____________________________________________
TICKETS/ hubo infracciones________________________________________________________________________________