Abstract 4: Modalidad de abordaje y atención en salud mental
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Modalidad de abordaje y atención en salud mental Autoras: Lic. en psicología/abogada Soledad Abella; Lic. en psicología Natalia Amaral Introducción: El actual marco normativo, garantiza el derecho de toda persona usuaria de los servicios de salud mental a una atención integral desarrollada preferentemente fuera del ámbito de internación, orientada por un abordaje interdisciplinario e intersectorial. Es nuestro interés abordar una primera aproximación al concepto considerando las recomendaciones y estándares técnicos elaborados por organismos internacionales, y poner en tensión estos desarrollos alineados dentro del nuevo paradigma de la atención comunitaria con el modelo asistencial que responde al paradigma médico hegemónico y sus implicancias. Aún en circunstancias de mucha tensión como es una urgencia, es necesario no perder de vista que estamos frente a un ser situado. Es necesario facilitarle un rol activo a ese sujeto y a su contexto. Las prácticas asistenciales requieren de varios componentes indispensables: el saber de las personas sobre sí mismas, el trabajo en red y el conocimiento de los recursos comunitarios. Objetivos: El objetivo de este trabajo es compartir algunas apreciaciones respecto a la modalidad de abordaje y a la perspectiva territorial y comunitaria de la atención en efectores de salud mental. Conclusiones: Pensamos que ser partícipes junto con otr@s actores sociales y salir de las cuatro paredes “protectoras” de la institución de salud al encuentro con la comunidad, no sólo constituye un modo de abordaje diferente, sino un posicionamiento político, dentro del cual se redistribuye el poder de manera tal que la participación comunitaria adquiere un lugar preponderante, entendiendo a la salud como un derecho y una responsabilidad colectiva. Metodología: La estrategia metodológica consiste en la realización de un estudio exploratorio y descriptivo de corte cualitativo. El trabajo de campo consistió en: la evaluación interdisciplinaria, el relevamiento de historias clínicas, entrevistas a profesionales, familiares y usuari@s. El análisis de documentos oficiales, legislación, programas del sector y la revisión de bibliografía sobre la temática. Finalmente se menciona que el desempeño profesional en el campo de la SM, de los integrantes del equipo, se constituye en un insumo central para la tarea investigativa. Resultados Luego de realizar una recopilación del marco teórico en relación a la modalidad de abordaje respecto de la atención en salud mental, se plantea la aplicación de los conceptos en la práctica clínica. El resultado buscado es exponer la modalidad comunitaria en la atención de la salud mental de manera que pueda ser utilizada en la cotidianeidad de los efectores que se desempeñen en el ámbito de la salud. Para esto se desarrollan algunos ejes teóricos para intentar responder a la pregunta ¿Cómo trabajar en asistencia con un enfoque comunitario? Decir que los hombres son personas, y como personas son libres, y no hacer nada para lograr concretamente que esta afirmación sea objetiva, es una farsa. Paulo Freire “Pedagogía del oprimido” A- Marco legal vigente Contenido de los artículos 4, 7, 8, 9, 12, 28, 30 y 37 Ley 26.657 Atención humanizada, preservación de la identidad, supervisión periódica en internaciones, fundamentos éticos en la atención, no discriminación, recibir información adecuada y comprensible, participación en la toma de decisiones, resguardo de la intimidad, respeto por la vida privada y libertad de comunicación, recibir compensación por tareas realizadas, que el padecimiento no sea considerado como inmodificable Equipo interdisciplinario, articulación intersectorial, Atención Primaria de la Salud, promoción de lazos sociales, enfoque comunitario Internaciones de salud mental en hospitales generales Derivaciones a lugares donde se cuente con mayor contención social Adecuación de la cobertura en salud mental de las Obras Sociales a los principios de la ley Tratamiento psicofarmacológico dentro de un abordaje interdisciplinario Aplicación del abordaje a personas con uso problemático de drogas legales e ilegales Contenido Principios 1 al 4 Diez Principios Básicos de las Normas para la Atención en Salud Mental Todas las personas deben beneficiarse de las óptimas medidas posibles para promover su bienestar mental y para prevenir los trastornos mentales Toda persona que esté necesitada debe tener acceso a una atención básica de salud mental La evaluación de la salud mental debe realizarse de acuerdo con los principios médicos aceptados internacionalmente A las personas con trastorno de salud mental se les proveerá una atención que sea mínimamente restrictiva Contenido Principios 3, 7 al 10, 13 al 16 y 21 Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental Toda persona que padezca una enfermedad mental tendrá derecho a vivir y a trabajar, en la medida de lo posible, en la comunidad. Atención sanitaria y social correspondiente a las necesidades, protegiendo a las personas de cualquier tipo de daño Tratamientos realizados en ambientes lo menos restrictivos posibles en base a un plan prescripto individualmente examinado por el usuario, revisado periódicamente y modificado si hiciera falta, destinado a preservar y estimular la independencia personal La medicación responderá a las necesidades fundamentales de salud del paciente y sólo se le administrará con fines terapéuticos o de diagnóstico y nunca como castigo o para conveniencia de terceros Derechos de las personas alojadas en instituciones psiquiátricas: a) Reconocimiento en todas partes como persona ante la ley; b) Vida privada; c) Libertad de comunicación, libertad de recibir, en privado, visitas de un asesor o representante personal y, en todo momento apropiado, de otros visitantes; y libertad de acceso a los servicios postales y telefónicos y a la prensa, la radio y la televisión; d) Libertad de religión o creencia. Condiciones de vida de personas internadas que se aproximen en la mayor medida posible a la vida normal que cuenten con: a) Instalaciones para actividades de recreo y esparcimiento; b) Instalaciones educativas; c) Instalaciones para adquirir o recibir artículos esenciales para la vida diaria, el esparcimiento y la comunicación; d) Instalaciones, y el estímulo correspondiente para utilizarlas, que permitan emprender ocupaciones activas adaptadas a sus antecedentes sociales y culturales y que permitan aplicar medidas apropiadas de rehabilitación para promover su reintegración en la comunidad El trabajo de una persona internada en una institución psiquiátrica no será objeto de explotación B- Modelo Médico Hegemónico/Modelo Comunitario Asistencial CONCEPCIONES DESDE LOS MODELOS Modelo Médico Hegemónico • Biologismo, ahistoricidad, asocialidad, individualismo, concepción de la enfermedad como ruptura, desviación y diferencia. • Concepción de salud como normalidad estadística. • Eficacia pragmática: práctica curativa basada en la eliminación del síntoma. Relación médico-paciente asimétrica: subordinación social y técnica del paciente, que detenta un “saber equivocado”. • Medicalización de problemas. Racionalidad científica como criterio de legitimidad y de exclusión de otros modelos. Concepción mecanicista del ser humano. • Separación entre las partes y el todo: mente/cuerpo; individuo/sociedad. • Búsqueda de certidumbres y verdades absolutas. • Concepción de causalidad lineal. Subvaloración de la subjetividad. Cuestionamientos al Modelo Médico Hegemónico (MMH) Modelo Médico Social (MMS) • Enfoque totalizador, social e histórico del sujeto y la enfermedad que padece: el hombre como totalidad biopsíquica, inserto en un contexto social y ambiental. • Evaluación de la salud en relación con la calidad de los vínculos, comunicación e inserción social de una persona. • Importancia de la eficacia técnica y también humana, de la comunicación permanente entre equipo terapéutico y comunidad. • Prevención y abordaje de los pacientes por medios técnicos y humanos. • Énfasis en la comprensión del otro y de su sufrimiento. • Conciencia de los agentes de la salud de sus propias limitaciones. • Relevancia fundamental de la comunicación, comprensión y respeto mutuo como factores que contribuyen al éxito de los tratamientos. CARACTERISTICAS DE LOS DOS MODELOS Modelo Médico Hegemónico (MMH) Modelo Médico Social (MMS) Concepciones positivista-evolucionista, Concepción holística, histórica y totalizadora ahistoricidad del hombre y la sociedad Disociación entre lo físico y lo mental Concibe al hombre como una totalidad biopsíquica inserto en una sociedad y un medio ambiente Enfoque organicista y atomístico de las Enfoque totalizador de las enfermedades: el enfermedades: el enfermo es un órgano enfermo es una persona en un momento vital e histórico peculiar La enfermedad como resultado de factores La salud como resultado de la calidad de orgánicos, como desviación, ruptura del vínculos, comunicación e inserción social de orden una persona Negación de las crisis y situaciones vitales Toma al hombre como un ser que atraviesa extremas de la persona. etapas y crisis Concepto clave: ausencia de enfermedad Concepto clave: madurez psicofísica en un contexto familiar y social Tratamiento de enfermedades declaradas, Prevención y abordaje de las enfermedades por medios técnicos y químico Estilo de relación declaradas por medios técnicos y humanos enfermo-profesional: Relación interpersonal con énfasis en la énfasis prescriptivo comunicación entre las partes Se eluden emociones y preguntas; vínculo Inclusión de lo emocional despersonalizado El médico como autoridad El médico como consejero y apoyo Estilo de institución: eficiencia tecnocrática, Instituciones manejo autoritario de los pacientes, humana, contactos rápidos y aislados con eficiencia comunicación técnica permanente y con pacientes, en el equipo terapéutico y con la comunidad Ambiente pensado en función de las Ambiente físico en función de las personas y enfermedades y no de las personas sus etapas vitales FORMACION TECNOCRATICA DE FORMACION TECNICA Y HUMANA PROFESIONALES DE LA SALUD PROFESIONALES DE LA SALUD Negación de los aspectos perturbadores de Toma en cuenta su necesidad de apoyo la profesión, de su necesidad de apoyo psicológico Actitud negadora y bloqueada como defensa Actitud realista y comprensiva hacia la ante la angustia, la enfermedad y la muerte angustia que despiertan la enfermedad, el sufrimiento y la muerte Énfasis en la eficiencia Énfasis en la comprensión del sufrimiento Promueve actitudes de omnipotencia en Promueve la conciencia de las limitaciones médicos y mágicas en pacientes en los agentes de salud y realismo en los pacientes La droga como depositación de propiedades La droga como auxiliar, con efectos positivos mágicas y negativos C- Algunos ejes que orientan la modalidad de abordaje comunitaria I- APS La Atención Primaria de la Salud (APS), es una política de salud aceptada por casi todos los países del mundo en la Asamblea de la OMS en 1977, denominada “Salud para todos en el año 2000”. En 1978, en la reunión de Alma Ata, se define la APS como estrategia específica para llevar a cabo dicha política, distinta a las utilizadas hasta entonces. El modelo de APS plantea una nueva forma de organizar recursos desde una nueva filosofía de la salud comunitaria en la cual “la asistencia sanitaria esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puestos al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación…” “…..Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar de residencia y trabajo”. El trabajo comunitario es una herramienta fundamental en esta estrategia ya que cumple con el principio de descentralización por medio del cual se busca facilitar la accesibilidad de los servicios, la identificación de los grupos humanos y las prioridades que deben ser atendidas. Lo que se traduce en la necesidad de búsqueda, detección y trato amplio de las familias y grupos expuestos a mayores riesgos, y no la sola atención de la demanda espontánea. En la Primer Conferencia Internacional de Promoción de Salud (Otawa 1986 con patrocinio de la OMS) se señala que se trata de facilitar un proceso que movilice “a la gente para aumentar su control sobre la salud y mejorarla…para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social… ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente”. En sintonía con este concepto, la OPS define la promoción de la Salud como “el resultado de todas las acciones emprendidas por los diferentes sectores sociales para el desarrollo de mejores condiciones de salud personal y colectiva para toda la población en el contexto de su vida cotidiana”. Cuando pensamos en el trabajo comunitario en Salud Mental involucramos a los niveles primarios de organización de la sociedad y a todo el sistema de salud, lo cual implica a otros componentes de la red nacional de instituciones gubernamentales y no gubernamentales. Aquello que garantiza la salud mental es la generación de condiciones de desarrollo personal, físico, social, educativo y cultural que tiendan a facilitar el crecimiento de hombres y mujeres creativos, con capacidad para la autogeneración del desarrollo, para la toma de decisiones, para la realización de los proyectos personales y sociales. Las acciones que podamos desarrollar en este contexto necesitan de tres tipos de gestión: de salud, de educación y de comunicación. Al tratarse de acciones preventivas se hace necesario hablar de lo posible y tratar de establecer una “zona de impacto probable”; parafraseando a Vigotsky y su zona de desarrollo próximo, para no generar expectativas de modificación ilusorias que tan frustrantes resultan y nos hacen “perseguir lo inalcanzable mientras hacemos imposible lo realizable”. En el enfoque asistencial sin el componente de APS se trata de “grupos específicos” (los profesionales) brindando servicios a “grupos generales” (la población), mientras que en el preventivo se habla de grupos que se multiplican, de actores de una acción común en la que se trata de ser “multiplicadores y multiplicandos”. El pensar desde un enfoque comunitario implica algunos elementos, entre ellos: 1- Reconocer la comunidad no solo como noción, concepto o sustento de una metodología o modelo de accionar práctico: lo comunitario como un esencial existencial en el ser humano (sustituir el “Uno para todos y todos para uno” con un “Uno es todos y todos somos uno”) 2- Ubicarse como parte de un todo no importa cual sea la función que se cumple en un momento, sin importar que la realidad nos haga creer que somos un lugar aislado sin la pérdida de lo individual, sino a partir de una lectura que lo incluye con el discurso desde el “nosotros” en lugar del “yo y ellos” recordando que solo la socialización hace a la individualización, así como aquella es la resultante dialéctica de ésta (sustituir el ¿qué puedo hacer? por el ¿qué podemos hacer?) 3- No hacer de los enfoques comunitarios lo que no son reconociendo sus límites actuales y en ellos, sus retos futuros. Hacer de la democracia y la participación elementos de la vida política pero sobre todo de los modos de interacción al interno de las comunidades “en” y “para” las que trabajamos. La adhesión a este enfoque implica aceptar que esa dinámica social de igualdad, democracia, respeto a las diferencias, etc. a la que aspiramos tendría que empezar por nuestro propio gremio profesional. Si a nivel sociopolítico hablamos de sociedad sin clase, entonces en el campo comunitario se trata de un pensar ajeno al autoritarismo, a la omnipotencia del profesional o de cualquiera de los miembros de la unidad indisoluble que ha de ser la comunidad. El pensar nuestra práctica desde el enfoque de APS hace que indefectiblemente trabajemos en red con otros sectores de manera que no se superpongan los recursos y así poder aprovechar los aportes de cada sector de la forma más efectiva posible. El integrar un colectivo de trabajo que haga posible la atención de las cuestiones en la comunidad misma, redunda en un mejor nivel de salud de la población. Si contamos con un sistema integrado de salud instalado en la comunidad, trabajando con otros sectores, las problemáticas encuentren soluciones consensuadas fortaleciendo los vínculos sociales. El trabajar dentro de este marco implica una detallada planificación a construir con l@s actores sociales involucrad@s. II- PLANIFICACIÓN “La planificación es una función inherente al ser humano que refiere a todas aquellas reflexiones, cálculos, diseños y especulaciones que se realizan, en forma más o menos sistemática, con el explícito propósito de intervenir en una realidad dada”.1 1 Rovere, Mario “La planificación estratégica y la ciudad como sujeto” Revista La Gran Ciudad N° 2, 2002 http://www.metropolitana.org.ar “La planificación es una forma de organización para la acción”.2 “Planificar es hacer planes, marcar caminos y buscar los medios para alcanzar algo. Es una herramienta que nos permite trazar un itinerario para llegar a lo que queremos”.3 La complejidad de la planificación es proporcional a la de la acción que sustenta, motivo por el cual muchos autores creen que la planificación está detrás de los grandes emprendimientos de la humanidad. Mintsberg la ubica en los inicios de la edad moderna asociando las actividades de planificación (hacer planes) con la tarea cartográfica de hacer planos, mapas, a través de la raíz latina de la palabra planum. En las organizaciones de salud existen dos finalidades principales: por un lado está la defensa de la vida y la eficacia, por el otro está la realización personal de los trabajadores. Es función de la planificación mediar entre el objetivo del trabajo en salud (las finalidades) y el reconocimiento-intervención sobre la subjetividad de los grupos. El saber hacer en las ciencias sociales no se incorpora como tecnología (corpus preestablecido y eficaz) sino como ideología, la alienación de las instituciones surge cuando no se tiene conciencia de ella. La función de la planificación es la de hacer una mediación entre ideología y tecnología. En la vida institucional existe una tensión-contradicción entre los fines declarados de las organizaciones y los deseos de las personas que las integran. Siempre habrá necesidades y demandas contradictorias entre profesionales y usuarios, los primeros buscan la realización personal y su reproducción material en términos salariales mientras que los usuarios quieren servicios y resolución inmediata de sus problemas. A partir de estas definiciones podemos pensar en la planificación en relación al tratamiento, como una guía que nos orienta y que es necesario revisar periódicamente de manera de poder evaluar si el plan que estamos siguiendo nos está conduciendo a los resultados buscados. En este apartado también se mencionan las tensiones que surgen entre las distintas partes involucradas en un plan de tratamiento como son las personas usuarias y l@s profesionales, esta es una de las razones por la cual la participación activa en el tratamiento de ambas partes es tan importante, ya que es una manera de buscar un equilibrio en el ejercicio del poder que implica la relación de la persona con su equipo tratante. 2 Onocko Campos, Rosana “La planificación en el laberinto. Un viaje hermenéutico” Editorial Lugar, Buenos Aires 2007 3 REMEDIAR “Bases conceptuales” Participación social. Proyectos locales participativos III- TRABAJO EN EQUIPO Los trabajos ligados a un proyecto de prevención, de promoción de salud, de atención primaria suponen una política que incluya un programa para trabajar en una zona, un barrio o un centro de salud. Es una tarea que necesariamente debe hacerse desde una institución y con un equipo para poder contar con varios ojos que miren los problemas y varios brazos para contenerse y pensar juntos. En el marco situacional del equipo está la institución con sus propias reglas, leyes de funcionamiento, dispositivos que reglamentan el vínculo de las personas con la tarea, objetivos, grupos de poder y una historia. Existen muchas formas de trabajar en equipo: equipos inter institucionales, equipos que se repiten a sí mismos, que se burocratizan, que cuajan o no en la institución, equipos que continúan existiendo sin renovación interna, entre otros. Los equipos tienen todas las posibilidades pero lo que hagan depende de lo que se apuesta y de la fidelidad con la que se sostiene esa apuesta. Puede existir una manifestación de voluntad respecto de un proyecto que luego estará sujeto a distintos avatares (como los clásicos problemas de presupuesto) frente a los cuales un equipo tiene la capacidad de sostenerme y sostenerse en las decisiones con mayor facilidad. Una de las funciones del equipo es regular la relación de sus integrantes con una realidad que se va construyendo de manera tal que permite cierta transformación personal. Un equipo donde l@s integrantes puedan estar con confianza, apoyarse, facilita la aceptación de los cambios para no morir en el intento. El trabajo en equipo es movimiento, es dinámico y va transcurriendo a lo largo de un camino en el cual se van presentando conflictos entrelazados que no tenemos que evitar, sino atravesarlos, vivirlos y superarlos, el problema no es la existencia de conflictos sino su rigidización. Por otro lado es necesario contextualizar los conflictos, sin pensar que lo que está pasando no tiene nada que ver ni con la institución en la que estamos, ni con el barrio, ni con la gente con la que vamos a trabajar, ni con lo que pasa socialmente. Estar al tanto del contexto en el que trabaja el equipo es vital, ya que modifica los climas, las energías, las actitudes. Otro factor que incide sobre la producción de los equipos son los estados emocionales de sus integrantes. Todos estos avatares se van dando durante etapas sucesivas de equilibro y transformación, es importante incorporar la idea del movimiento. Habrá momentos de certezas radicales a los que sucederán momentos de duda sistemática, para ilustrar esta idea Castoriadis sostenía que para ser fiel a la revolución es necesario poder abandonar algo por lo cual uno se podría haber dejado matar el día anterior. El equipo se reúne en función de un problema, de algo que es el borde de una situación en la cual no se puede seguir avanzando. Trabajar en equipo es como vivir en familia, nos confronta con el límite de la existencia del otro, el punto es cómo trabajar con gente que tiene sistemas de valores con un orden jerárquico que puede ser distinto al nuestro. La pregunta a resolver sería ¿cómo trabajar con gente que tiene lecturas diferentes sobre una misma situación? En un equipo hay que combinar lo singular de la situación con el hecho de que cada uno está en una situación particular, para poder establecer un diálogo. Diálogo que no es de ninguna manera una comunicación plena, ya que ésta es imposible porque cada uno viene con una historia diferente, con modos heterogéneos de concebir las cosas. Es necesario trabajar con un margen alto de tolerancia e incertidumbre ya que la frustración en la comunicación depende del grado de expectativas que tengamos. En un equipo interdisciplinario cada participante aporta desde las propias referencias sobre la disciplina de la cual hace uso, no es posible armar una totalidad conceptual sobre un problema, a lo sumo se pueden reunir algunas referencias de distintas miradas sobre un problema. La interdisciplina se instala como la forma más adecuada de acercar a sectores tradicionalmente aislados unos de otros al no ser concebida como una disciplina más creada con disciplinas auxiliares, sino como una manera de sentar un saber hacer que enriquece los diferentes conocimientos que intervienen. El trabajo interdisciplinario acepta la especificidad disciplinaria solo en el momento de programar tareas. En la oportunidad de la pre-acción todos los involucrados aportan su particular saber, luego cuando lo epistemológicamente diverso se funde en la práctica deviene la inespecificidad ejecutiva, el momento de síntesis, de operativizar lo diseñado, donde ya no encontramos actos médicos o psicológicos sino acciones de equipo. En el ámbito comunitario adquiere un lugar preponderante el saber popular, reconociendo el valor de los distintos aportes, el equipo debe dar lugar al aporte de la comunidad. Es en el contexto de la cotidianeidad donde surgen las problemáticas, y es ahí mismo donde se van gestando las respuestas, al ir alejándonos de dicho contexto, las respuestas van perdiendo materialidad y se tornan ilusorias, ficticias. Por este motivo es que el trabajo intersectorial, interdisciplinario, debe tener el componente de la participación comunitaria. IV- PARTICIPACION COMUNITARIA El conocimiento debería ser una producción en constante movimiento en lugar de un conjunto de teorías invariables en las que intentamos encajar los aportes de la investigación y la práctica. Los científicos de América Latina orientados a una práctica comprometida con las realidades sociales deberían conformar grupos locales de investigadores capaces de crecer con sus investigaciones y articularse entre sí en torno a un modelo teórico particular, que a su vez sea el resultado de la articulación de lo diferente. La capacidad que tengan los modelos teóricos resultantes de esta metodología pueden ganar en poder de generalización hasta formular teorías de mayor alcance. La salud mental crítica es liberadora al favorecer la expresión de sectores que no tienen espacio en nuestras sociedades actuales. Podemos distinguir distintos grados de participación que van desde la manipulación hasta el desarrollo de iniciativas en el cual la gente ejerce el control y el manejo. Se pueden ubicar ocho momentos en este continuo que se grafican de la siguiente forma: 1 2 3 4 MANI INFOR CON CON PULA MA CIÓN CIÓN 5 6 TOMA 7 RIESGOS ASO SUL SEN DE DESI COMPAR CIA TA SO CIONES TIDOS 8 AUTO GES CIÓN TIÓN TIDOS Cuando se va más allá de la información adoptando una perspectiva de consenso podemos comenzar a hablar de participación auténtica y horizontal. La participación ciudadana se refiere concretamente al poder y su ejercicio por parte de los distintos actores sociales en distintos espacios creados para la interacción ciudadanoautoridad. En América Latina el grado de descentralización no permite un nivel de participación real de los movimientos sociales. Esto implica que tanto las elites gobernantes como los partidos políticos, las ONG y otros tipos de instituciones que manejan programas de asistencia, investigación e intervención comunitaria (las instancias de formación suelen caer en esto) terminan cooptando comunidades y organizaciones populares con el fin de llevar a cabo sus programas, ya sean estos de gobierno, de capacitación, curriculares. La cooptación de la participación, ya sea desde partidos políticos de izquierda o de derecha, de fundaciones, de universidades, de otras instancias de capacitación (desde el poder en general); hace que no todo lo que tiene el nombre de participativo sea efectivamente un proceso de solidaridad, cooperación, construcción del objeto por parte de los actores sociales partícipes. La cooptación mantiene la asimetría en la interacción, mientras que una renuncia voluntaria y vivencial de la sumisión, la asimetría, la dependencia implícita en la relación sujeto-objeto, conforman una vivencia participante horizontal dando lugar a una relación dialógica. Una forma de viabilizar la ruptura de la asimetría es la metodología cooperativa propuesta por Reason quien postula un giro a la acción, como tuvo lugar en su momento el giro lingüístico o el giro cultural. Esta propuesta se basa en una epistemología que plantea tres clases de conocimiento: el experiencial, el práctico y el proposicional; y uno adicional: el presentacional. El primero se logra a través del encuentro cara a cara con las personas, el segundo se demuestra a través de las habilidades adquiridas, el tercero deriva de los dos anteriores. Esto implica que si el investigador, asesor o facilitador genera propuestas sin estar involucrado en la experiencia, imponiéndose sobre los otros dos conocimientos, lo que se obtiene no refleja la experiencia ni del investigador ni de los participantes. Esta situación se presenta ante la cooptación o manipulación, impidiendo un verdadero aprendizaje y apropiación de la experiencia, la generación de conocimiento o la creación de poder en los participantes. La forma adicional de conocimiento es un puente entre el conocimiento experiencial y el proposicional ya que es la forma en la que organizamos el primero en patrones expresados en imágenes, sueños e historias. La participación de las personas en los planes de tratamiento, en las acciones planificadas desde la salud, en los abordajes terapéuticos y en cualquier acción que emprendemos como equipo de salud interdisciplinario nos allana el camino en cuanto a tener que realizar el ejercicio de imaginarnos soluciones que van fracasando por no ser “a la medida” de la persona. Un tratamiento o medida terapéutica que solo se basa en el saber del cuerpo de profesionales está a mitad de camino de lo que sería un abordaje integral que considere a la persona con un trastorno de salud mental como un ser situado que está sufriendo pero que tiene la potencialidad de resolver la situación que lo aqueja, si anulamos la posibilidad de participación del sujeto y de su entorno con limitaciones “burocráticas” o prejuiciosas respecto de las posibilidades de comprensión y de autonomía de la voluntad, estaremos creando un dispositivo artificial generador de recaidas. Conclusión ¿Cómo se trabaja la asistencia con un enfoque comunitario? En primer lugar habría que tratar de delimitar el campo asistencial y luego el concepto de comunidad. Respecto del primero podemos decir que incluye las prácticas más tradicionales dentro de las instituciones de salud: consultorio, urgencias e internaciones. En cuanto al segundo, si bien hay muchas definiciones tomaremos la de Maritza Montero quien la define como: “Un grupo en constante transformación y evolución (su tamaño puede variar), que en su interrelación genera un sentido de pertenencia e identidad social, tomando sus integrantes conciencia de si como grupo, y fortaleciéndose como unidad y potencialidad social. …” “…es, además, un grupo social histórico, que refleja una cultura preexistente al investigador; que posee una cierta organización, cuyos grados varían según el caso, con intereses y necesidades compartidos; que tiene su propia vida, en la cual concurre una pluralidad de vidas provenientes de sus miembros; que desarrolla formas de interrelación frecuentes marcadas por la acción, la afectividad, el conocimiento y la información. No debe olvidarse que, como parte de su dinámica, en esas relaciones internas puede también llegar a situaciones conflictivas conducentes a su división, su disgregación y a la pérdida de identidad”.4 En principio no resulta fácil detectar el componente comunitario en estas prácticas. ¿Se puede asistir a una persona que está sufriendo con un enfoque comunitario? La clave para mantener el enfoque aún en momentos de mucha tensión como es una atención en crisis es no perder de vista que la persona que acude a una institución sanitaria en busca de ayuda es un ser situado. Tenemos que darle un rol activo a esa persona y a su contexto: familia, amig@s, compañer@s de trabajo, vecin@s, etc. En la práctica esto se logra incluyendo el saber de la gente sobre sí misma y aportando nuestros conocimientos provenientes de nuestra disciplina académica con el plusvalor del enfoque comunitario. Es necesario el trabajo en red y el conocimiento de los recursos comunitarios para realizar prácticas asistenciales. Tenemos que ser partícipes junto con otr@s actores sociales en estas actividades y sacarlas de las cuatro paredes “protectoras” de la institución de salud. La dimensión socio-comunitaria como aquella que posibilita un enfoque integrador del ser humano y se fundamenta en una definición de Salud Mental que se incluye en el marco de la salud en general, haciendo hincapié en las partes sanas que tenemos todas las personas. El marco jurídico actual en cuanto a la Salud Mental es una apuesta a estos ejes desarrollados hasta aquí, así como también a otros que exceden la extensión del presente trabajo. Es un desafío pensar la práctica cotidiana desde este marco teórico para aquellos 4 Montero Maritza. “Introducción a la psicología comunitaria. Desarrollo, conceptos y procesos”. Editorial Paidós, Bs. As. 2004. Pág. 207208. equipos que aún no lo han implementado, sin embargo, tal como surge de la recopilación teórica brevemente desarrollada, no se trata de conceptos novedosos ya que los podemos encontrar documentados desde 1978. La pregunta es ¿Qué cambia en nuestra práctica cotidiana la Ley Nacional de Salud Mental? En primer lugar creo que es imprescindible leerla y capacitarse en las cuestiones que generen preguntas, lo cual promoverá espacios de intercambio y de debate por de más interesantes. Uno de los impactos mas visibles e inmediatos serán los efectos de la democratización de los tratamientos ofrecidos de acuerdo al articulado, no solo a través de la participación de las personas y su entorno, sino también a partir de la incorporación del trabajo interdisciplinario en tanto requisito, que echa por tierra el ejercicio profesional en la mas absoluta soledad donde un juez, un policía o un médico podían determinar la necesidad de internación ahora suplida por la evaluación interdisciplinaria producida por un equipo de salud. Otro de los efectos de la democratización tiene que ver con la información que debe brindarse a la persona en cuanto a la manifestación del consentimiento informado debidamente documentado, lo que implica que la persona se involucre en las alternativas de tratamiento, no al solo efecto de lograr la firma del formulario, sino a partir de los aportes que esa persona pueda efectuar luego de haber sido informada de las opciones. Respecto de los dispositivos comunitarios que suelen ser escasos, la novedad que aporta le ley es que a partir de ahora tenemos herramientas para generar la reasignación de los recursos sanitarios de manera que no queden cautivos de las instituciones de tercer nivel de complejidad. También hay aspectos que no sufren grandes modificaciones como la pertenencia de las adicciones dentro del ámbito de la salud mental, la cual no es novedosa. Respecto de la involuntariedad de la medida restrictiva de la libertad (internación) tampoco aporta nada nuevo, ya que desde la sanción de la Ley solamente se prescriben requisitos para que proceda la internación que se basan en la evaluación de riesgo, lo que no resulta novedoso es la realización de la admisión de una persona en contra de su voluntad. Para l@s efectores que se ya vienen implementando este modelo la legislación vigente no será una sorpresa pero vendrá a legalizar una práctica que se legitima desde la praxis. Para l@s efectores que no implementaban este modelo de atención con anterioridad será un poco más costoso (económica y psíquicamente) aunque no imposible. Y para l@s efectores que no lo implementan porque lo creen imposible de realizar: “Seamos realistas, hagamos lo imposible” Bibliografía - De la Aldea, Elena “El equipo de trabajo, el trabajo en equipo” - Calviño, Manuel “LA ACCION COMUNITARIA EN SALUD MENTAL. Multiplicadores y multiplicandos” Facultad de Psicología. Universidad de La Habana. Cuba http://www.psicologia-online.com/colaboradores/mcalvino/accion_social.shtml - Montero Maritza. “Introducción a la psicología comunitaria. Desarrollo, conceptos y procesos”. Editorial Paidós. Buenos. Aires, 2004. - http://www.remediar.gov.ar “Bases conceptuales” Participación social. Proyectos locales participativos - Onocko Campos, Rosana “La planificación en el laberinto. Un viaje hermenéutico” Editorial Lugar, Buenos Aires 2007 - Rovere, Mario “La planificación estratégica y la ciudad como sujeto” Revista La Gran Ciudad N° 2, 2002 http://www.metropolitana.org.ar - Jiménez Domínguez Bernardo (compilador) “Subjetividad, participación e intervención comunitaria. Una visión crítica desde América Latina” Editorial Paidós, Buenos Aires 2008 http://www.paho.org/spanish/HPP/OttawaCharterSp.pdf - http://animalsimbolico.blogspot.com/2006/06/modelo-mdico-hegemnicoeduardo- - menndez.html
