Síndromes Geriátricos: Polifarmacia

Síndromes Geriátricos:
Polifarmacia
Leonardo Arriagada R.
Farmacéutico Clínico
[email protected]
Universidad Andrés Bello
Definiciones
 Uso concurrente de varios medicamentos
 Uso de un número excesivo de fármacos incluyendo
suplementos dietéticos, medicinas complementarias y
alternativas.
 Uso concomitante de fármacos inapropiados
 La mayoría de los estudios definen este número
excesivo como 5 o más principios activos.
Hovstadius et al. Clin Geriatr Med 28 (2012) 159–172
Polifarmacia
RAMs
Incumplimiento
Otros Sd
Geriátricos
Polifarmacia
Utilización
de SS
Interacciones
Dependencia
HOMEOSTENOSIS
Enfermedades
Fármacos
Fármacos inadecuados
Cascada de la prescripción
Medicamento 1
Cuadro Clínico
Ejs
AINE
Metoclopramida
Hidroclorotiazida
Pirosis
Sd Parkinsoniano
Pseudogota
Medicamento 2
Bloqueador H2
L- dopa
Antigotosos
Prevalencia
 En 1999 el 25% de los > 18 años en USA consumía 5 o
más principios activos y el 5% tomaba mas de 10.
 En mujeres >65 años: 57% más de 5 y 12% más de 10
 En 2006, en personas entre 57 y 85 años, el 29% usaba
al menos 5 fármacos
Kaufman et al. JAMA 2002; 287(3):337– 44.
Qato et al. JAMA 2008;300(24):2867–78.
Y más …
 Estudio PROSPER mostró que el promedio de fármacos
utilizados era de 6 por paciente (Shepherd, Am J Cardiol, 1999)
 Estudio SABE, en Chile, 90% a lo menos 1 medicamento y
80% más de 7.
 Polifarmacia identificada como factor de fragilidad para el AM
Fialova et al JAMA 2005
Rollason V et al, Drugs Aging 2003
Utilización de medicamentos
 En USA los  65 años representan el 13% de la población
y consumen el 32% de medicamentos
 Cerca del 30% utiliza 10 medicamentos en forma
simultánea
 Entre el 14%-37% de AM de la comunidad tiene
prescripción inapropiada y un 40% de los residentes(1)
1 Rollason et al, Drugs Aging 2003;20
Factores de riesgo para Polifarmacia
 Edad muy avanzada
 Género femenino
 Bajo nivel educacional
 Múltiples comorbilidades
 Hospitalización reciente
 Depresión
 Consulta a múltiples prescriptores incomunicados
 Pérdida de funcionalidad en AIVD
Gnjidic et al. Clin Geriatr Med 28 (2012) 237–253
Factores de riesgo 2
 Falta de evaluación geriátrica.
 Prescripción ilógica o ineficaz.
 Falla en establecer la duración de la terapéutica.
 Falla en discontinuar medicamentos innecesarias o
inefectivas.
 Inadecuada educación del paciente y sus cuidadores.
 Automedicación (productos de venta libre, hierbas, etc).
 Mala autopercepción de salud
Automedicación
 El porcentaje de ancianos con polifarmacia que se
automedican es de un 46,6 % .
 Consecuencias:




Enmascaramiento de la enfermedad
Prolongación o agravamiento
Mayor interacción entre medicamentos
Dependencia
Problemas Relacionados con
Medicamentos (PRM)
 Reacciones Adversas Medicamentosas (RAM)
 Interacciones
 Prescripciones Potencialmente Inapropiadas (PPI)
 Infrautilización (↓ adherencia)
Hovstadius et al. Clin Geriatr Med 28 (2012) 159–172
Reacción Adversa a Medicamentos RAMs
 Todo efecto de un medicamento perjudicial no intentado y
no deseado, que ocurre a dosis usadas con fines
terapéuticos, profilácticos o de diagnóstico.
 RAM grave




Pone en peligro la vida del paciente
Causa o prolonga la hospitalización
Causa incapacidad persistente
Produce abuso o dependencia
RAMs
 Incidencia de RAM según número de fármacos va de
4%(<5) a 54% ( ≥ 5)
Doucet et al, 1999
 Hanlon siguió 808 AM dados de alta encontrando que el
33,0% tuvo a lo menos 1 RAM, 1,92/1000 pacientes/día.
Journal of Gerontology 2006, Vol. 61ª
 Soko, evaluó 12.882 inicio de antipsicóticos convencionales
y 24.359 nuevos
3821 muertes los primeros 180 días de terapia, 49% CV.
AP convencionales mayor riesgo de muerte CV (HR 1.23, 95%(1.10–1.36).
JAGS 56:1644–1650, 2008
RAMs
 Las RAM son causa común de discapacidad y
alcanzan prevalencias que van desde un 2,5%-50.6%
prevalencia en AM ambulatorios
Hanlon et al, Am J Health-Syst Pharm, 2001
 15 a 25 % de los ancianos internados de USA,
presentan RAM a algún fármaco. 2 a 3 veces más que
los menores de 30 años.
 Los fármacos son responsables del 50% de las
complicaciones de la hospitalización.
RAMs
 La
posibilidad
de
RAM
está
aumentada
para
medicamentos hidrosolubles.
 La duración del efecto es mayor en aquellos fármacos
liposolubles.
 Las reacciones de fase I se encuentran disminuidas en
los ancianos.
Manifestaciones de RAM
Manifestaciones de RAM
Fx
RAM
Sobrevida
Funcionalidad
 La PMPI es capaz de disminuir la velocidad de la
marcha a los 4 metros (p < 0,02) y la capacidad para la
ejecución de las actividades de la vida diaria (p < 0,01)
en AM.
Landi et al, Eur J Clin Pharmacol, 2007
RAMs
 Metfomina no se ha relacionado con aumento de caídas.
 Pero sí, con déficit de Vit B12, y éste con neuropatía y caídas.
 20% de los usuarios de metformina experimentan deficiencia de
Vit B12.
 Caídas: HbAc1 ≤6% v/s >8% OR 1,29 (IC 0,65-2,54).
 Estudio ADOPT, (media 61años), TZD OR 2,43 (IC 1,49-3,95) de
fracturas en mujeres
Berlie, Ann Pharmacother 2010
Algunos ejemplos
 ISRS
SIADH
 Omeprazol
Fx cadera, NAC
 Quinolonas
Delirium
 Sulfato Ferroso
Constipación, irritación
gástrica
Interacciones farmacológicas
 Son particularmente importantes puesto que dan lugar a
muchas reacciones que son fácilmente predecibles
 Sólo requiere de exposición a 2 medicamentos
 Medicamentos que por sí solos son seguros, pueden
cambiar esta condición al incorporar otro fármaco.
Interacciones farmacológicas
 Omeprazol + Calcio
 Amiodarona + Glibenclamida/Glipizida/Glimeripida
 Digoxina + Furosemida/Hidroclortiazida
 ISRS + ASA
 Quinolonas + Haloperidol/Omeprazol/Amiodarona/Digoxina
 Jugo de pomelo + Acenocumarol/Amiodarona/Carvedilol
Interacciones farmacológicas
 Diagósticos asociados
 Hipertensión
 Insuficiencia Cardíaca Congestiva
 Fibrilación Auricular
 Depleción de Volumen
 Riesgo de Muerte
 OR 1.208, IC 95% 1.184-1.234
 Estadía Hospitalaria
 8,25% más alta
 20% más cara
Adverse Drug Reactions in United States Hospitals. Bond CA, Raehl CL. Pharmacotherapy. 2006;26(5):601-608
Interacciones farmacológicas
Interacciones con hierbas medicinales
Aspirina
Manzanilla Ajo y Ginseng
Riesgo de hemorragias
Acenocumarol
Manzanilla
INR
AINEs
Manzanilla, Ginseng
Riesgo de hemorragia
Benzodiazepinas
Ginseng
Aumento del efecto
IECA
Diente de león
Hiperkalemia
Interacciones farmacológicas
Medicamentos que Inhiben Citocromo P-450
Alopurinol
Eritromicina
Metronidazol
Amiodarona
Fluconazol
Omeprazol
Cimetidina
Fluoxetina
Paroxetina
Ciprofloxacino
Indinavir
Propoxifeno
Claritromicina
Isoniacida
Quinidina
Diltiazem
Itraconazol
Sulfonamidas
Disulfiram
Ketoconazol
Verapamilo
Deadly drug interactions in emergency medicine. Prybys K. Emerg Med Clin N Am 22 (2004) 845–863
Interacciones farmacológicas
Top 10: IF más peligrosas
Warfarina
AINES
Warfarina
Sulfas
Warfarina
Macrólidos
Warfarina
Quinolonas
Warfarina
Fenitoína
IECA
Suplementos K
IECA
Espironolactona
Digoxina
Amiodarona
Digoxina
Verapamilo
Teofilina
Quinolonas
Multidisciplinary Medication Management Project. Top ten dangerous drug interactions in long-term care, 2003.
Interacciones farmacológicas
Potential drug-drug interactions in elderly patients presenting with syncope. Gaeta T, J Environ Monit 2002;22:159–62.
Prescripción Inapropiada
Intrumentos para detectar PMPI







STOPP/START (Screening Tool of Older Person′s s potentiallity
inappropriate Prescription)/ Screening Tool to Alert doctors to
Right Treatment)
Criterios de Beers
PAI (Precribing appropriateness Index)
IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tools)
Criterios de Zhan
Consenso de panel expertos Francés
NORGEP (Norwegain General Practice)


MAI (Medication Appropriateness Index)
AOU (Assesment of Underutilization of medication tool)
Medicamentos riesgosos













Benzodiazepinas
Sulfonilureas
Antidepresivos tricíclicos
Bloqueadores H1 y H2
Relajantes musculares
Antiespasmódicos
Fluoxetina
Acenocumarol
Digoxina
Amiodarona
Anticonvulsivantes
Evitar Omeprazol
Antidepresivos con actividad Ach
Fármacos con propiedad anticolinérgica

Hidroxicina, Difenhidramina, Clorfenamina, Loratadina, Ceterizina

Amitriptilina, Imipramina, Clomipramina

Codeína

Digoxina

Furosemida

Oxibutinina

Teofilina

Ranitidina, Famotidina

Clorpromazina, clozapina, tioridazina, haolperidol, rispridona, etc.

Ciproheptadina, Pseudoefedrina

Ciclobenzaprina

Loperaminda
Consecuencias de la Polifarmacia
 Predictor de mortalidad
 Aumenta las consultas a Servicios de Urgencia
 Aumenta
las
hospitalarios
hospitalizaciones
y
los
reingresos
 Mas PRM
 Peor estado nutricional según MNA
 Más
caídas, fracturas de caderas,
aspirativas y mayor incidencia de delirium.
neumonías
Flaherty et al. Journal of Gerontology: Series A, Biological Sciences and Medical Sciences, 2000: 55(10),
El uso de fármacos exige:

Conocimiento racional de cada fármaco.

Evaluación riesgo/beneficio de cada principio activo.

Evaluación geriátrica-gerontológica.

Un plan terapéutico integrado.

Educación al paciente, familiares y/o cuidadores.

Considerar siempre la posibilidad de iatrogenia: tanto al agregar
como al suspender un fármaco.

Las indicaciones
ajustadas.
deben
ser
continuamente
evaluadas
y
Indicadores de calidad en la prescripción
 Anticolinérgicos
 Benzodiazepinas
 Prescripción de más de 3 psicofármacos
 Presencia de interacciones farmacológicas
Polifarmacia y calidad de la prescripción
J Am Geriatr Soc 2006
Recomendaciones
1. Historia farmacoterapéutica
2. Tomar en consideración la cascada de la prescripción
como causa-efecto
3. Prestar atención a los EAM
4. Eliminar medicamentos potencialmente inapropiados
5. Preocuparse de las interacciones farmacológicas
6. Comorbilidad-Fármacos
Conclusiones
 La exposición de los AM a polifarmacia reviste una serie de
riesgos necesaros de gestionar.
 En los AM, las RAM pueden manifestarse como pérdida de
funcionalidad.
 No debemos olvidar que nuestro meta no es trabajar por el acceso
a los medicamentos, sino por el efectos que éstos tienen en las
personas mayores.
Síndromes Geriátricos:
Polifarmacia
Leonardo Arriagada R.
Farmacéutico Clínico
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Universidad Andrés Bello