anomalías congénitas de las arterias coronarias. hallazgos en tac

artículos de investigación
ANOMALÍAS CONGÉNITAS DE
LAS ARTERIAS CORONARIAS.
HALLAZGOS EN TAC MULTICORTE
DE 64 CANALES
CONGENITAL ANOMALIES OF CORONARY ARTERIES.
64 CHANNELS MULTISLICE CT FINDINGS
María Liliana Rodríguez Gómez*
Hugo Alejandro Bernal Hernández*
Palabras clave (DeCS) RESUMEN
Angiografía coronaria
Tomografía computarizada
Key words (MeSH)
Coronary angiography
Tomography, computed
Las anomalías anatómicas de las arterias coronarias son raras, y pueden ser causa
frecuente de dolor precordial, isquemia miocárdica y muerte súbita. La identificación
confiable de estas anomalías es de gran importancia para determinar el manejo de estos
pacientes. Durante varios años se ha empleado la angiografía convencional como método
de diagnóstico. Sin embargo, debido a su alto costo, baja disponibilidad y naturaleza
invasiva presenta limitaciones para su uso. El desarrollo del TAC multicorte de 64 canales
con sincronización electrocardiográfica permite visualizar las arterias coronarias, con
muy buena resolución espacial, y promete ser el método de diagnóstico de elección en
estos casos. Es necesario que los especialistas a cargo de la interpretación de los angiotac
coronarios estemos familiarizados con la prevalencia, apariencia y significado clínico de
estas anomalías. A continuación se describen los hallazgos en TAC multicorte de 64 canales
de la anatomía, dominancia y de algunas anomalías congénitas coronarias.
SUMMARY
*
Médica(o) radióloga(o).
Departamento de Imagen Corporal,
Idime. Bogotá, Colombia.
Rev Colomb Radiol. 2007; 18(3):2165-72
Coronary artery anomalies are rare but can be an important cause of chest pain,
myocardial ischemia and sudden death. The identification of this anomalies remains of
great importance to decide patient´s treatment. For many years, conventional angiography
has been employed as method to diagnose these anomalies. However, due to its high cost
and low availability and the invasive nature, its use is limited. Electrocardiographically
(ECG) gated 64 detector row computed tomography (CT) has been developed lately and
this technique allows accurate depiction of coronary arteries with great spatial resolution.
It seems to become the perfect choice to evaluate this patology. Familiarity with the CT
appearances of various coronary artery anomalies and an understanding of the clinical
significance is very important in making a correct diagnosis. We describe the ECG gated
64 detector row CT appearences of anatomy, dominance and some coronary artery
anomalies.
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Introducción
Las anomalías anatómicas de las arterias coronarias son raras, y pueden ser causa frecuente de dolor precordial, isquemia
miocárdica y muerte súbita asociada o no al ejercicio. Afectan
aproximadamente al 1,3% de la población general, con un rango
muy variado reportado en la literatura médica de los últimos diez
años, que oscila entre 0,2% y 5,6 % (1-11). En nuestra población
se desconoce la prevalencia de estas anomalías.
La identificación confiable de las anomalías coronarias es de
gran importancia para determinar el manejo de los pacientes que
las presentan. El método de diagnóstico clásico para evaluar la
anatomía coronaria ha sido la angiografía convencional, desde su
introducción en 1959 por Mason Sones (12); sin embargo, debido
a su alto costo, baja disponibilidad y naturaleza invasiva presenta
limitaciones para su uso.
Dado el desarrollo y adquisición de nuevas tecnologías de
diagnóstico por imagen, como la tomografía axial computarizada multicorte de 64 canales, que permite evaluar las arterias
coronarias de forma no invasiva y con muy buena resolución
temporal y espacial, su uso se ha incrementado en la práctica
clínica cotidiana en nuestro país, razón por la que es necesario
que los especialistas a cargo de la interpretación de los angiotac
coronarios estemos familiarizados con la prevalencia, apariencia
y significado clínico de estas anomalías.
Fig. 1. Reconstrucción volumétrica en 3D, vista AP. Anatomía coronaria usual. Arteria
coronaria derecha, tronco izquierdo que da origen a la descendente anterior (LAD) y
circunfleja (CX). La arteria descendente anterior presenta una rama diagonal (Diag 1).
Anatomía arterial coronaria
En el angiotac, son cuatro las arterias coronarias que deben
ser evaluadas: derecha, principal izquierda o tronco, descendente
anterior y circunfleja.
Arteria coronaria derecha
La arteria coronaria derecha presenta su ostium en la
porción anterior del seno coronario derecho, recorre el surco
auriculoventricular derecho, y al alcanzar la cara inferior del
ventrículo izquierdo da origen a las arterias descendente posterior
y ventriculares posterolaterales (Figura No.1). Sus ramas más
importantes son: (Figura No.2)
• Del cono. En el 50% de pacientes se origina en el segmento más proximal de la arteria derecha, y en otro 50% tiene
un origen separado cerca al seno de Valsalva derecho.
• Del nodo sinoauricular. En dos tercios de los casos se
origina de la derecha ,y en un tercio, de la circunfleja.
• Marginales agudas. Útiles en el desarrollo de circulación
colateral.
• Ventriculares posteriores. Varían en tamaño y número, e
incluso pueden estar ausentes.
• Del nodo auriculoventricular. Se origina generalmente de
la arteria dominante.
• Descendente posterior (PDA). Suple la cara diafragmática
del ventrículo izquierdo y el septum interventricular. En
el 75% de los casos se inicia en la unión de los surcos
interventricular posterior y atrioventricular (cruz), y en
el 25% hay variaciones anatómicas importantes.
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Fig. 2. Reconstrucción coronal oblicua en proyección de máxima intensidad. Arteria
coronaria derecha (RCA) con sus ramas: del cono (CA), del nodo sinoauricular
(S-A NA), agudas marginales (AMA) y descendente posterior (PDA).
Arteria principal izquierda o tronco
Se origina en el aspecto superior del seno coronario izquierdo, el cual se localiza en la unión sinotubular de la aorta (Figura
No.1). El tronco se origina varios milímetros por encima del
origen de la arteria coronaria derecha; es de variada longitud y
hasta en el 1% de la población puede estar ausente (1). El tronco
se bifurca dando origen a la descendente anterior con sus ramas
diagonales y septales y, a la arteria circunfleja con sus ramas
oblicuas marginales.
Anomalías congénitas de las arterias coronarias. Hallazgos en TAC multicorte de 64 canales, Rodríguez ML, Bernal HA
artículos de investigación
Ramo intermedio
Cerca de 1/3 de pacientes lo poseen. Es un gran vaso que se
origina en la bifurcación del tronco. Suple la pared libre antero
lateral del ventrículo izquierdo (Figura No.3).
Fig 3. Reconstrucción volumétrica en 3D, vista AP. Trifurcación del tronco, dando
origen a un ramo intermedio (flecha blanca). Arteria descendente anterior (DA), arteria
circunfleja (Cx).
Arteria descendente anterior izquierda
Las ramas más importantes de la arteria descendente anterior
izquierda (Figura 1) son:
• Diagonales. Varían en número y tamaño; debe observarse
al menos una. El 90% de la población presenta de una a
tres diagonales.
• Septales. Se dirigen verticalmente hacia el septum
interventricular. Algunas se pueden originar de ramas
diagonales. Son vía de circulación colateral.
Circunfleja izquierda
Las ramas más importantes de la circunfleja izquierda (Figura No. 1) son:
• Rama circunfleja atrial izquierda.
• Ramas obtusas marginales. Son variables en número y
tamaño. Suplen la pared posterolateral del ventrículo
izquierdo, y se debe visualizar siempre al menos una.
La Asociación Americana del Corazón (AHA) ha establecido
una clasificación por segmentos de la anatomía coronaria (2),
de uso común, la cual se presenta la Figura 4.
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Fig. 4 Clasificación por segmentos de las arterias coronarias según la Asociación Americana
del Corazón (AHA). Imagen basada en el esquema presentado por la AHA (2).
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Proximal derecha.
Media derecha.
Distal derecha.
Descendente posterior.
Tronco izquierdo.
Descendente anterior.
Descendiente anterior media.
Descendiente anterior distal.
Diagonal 1.
Diagonal 2.
Circunfleja proximal.
Oblicua marginal.
Circunfleja distal.
Posterolateral marginal
Descendente posterior.
Dominancia coronaria
Determinada por la arteria coronaria (derecha o izquierda, esta
última a través de la circunfleja) que suple la cara diafragmática
del ventrículo izquierdo, dando origen a la descendente posterior
y a ramas ventriculares posteriores. Puede ser de tres tipos:
• Dominancia derecha: 85% de la población (1) (Figura 5).
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• Dominancia izquierda: 7% a 8% (1) (Figura 6).
• Circulación balanceada o codominante: 7% a 8% (1);
de la derecha se origina la descendente posterior y de la
circunfleja, las ramas ventriculares posteriores.
Clasificación de Greenberg
La clasificación de Greenberg divide las anomalías en tres
grupos: de origen, de curso y de terminación (Cuadro 1).
Cuadro No. 1 Clasificación de Greenberg
Anomalías de origen
• Origen alto (Figura 7).
• Múltiples ostium (figuras 8 y 9 ).
• Arteria coronaria única
• Origen anómalo de una coronaria en la arteria pulmonar*
• Origen de una coronaria o una de sus ramas en el seno
opuesto o no coronario, con curso anómalo*
Anomalías de curso
• Puente intramiocárdico*
• Duplicación de arteria
Anomalías de terminación
• Fístula arterial coronaria*
• Terminación extracardíaca
* Hemodinámicamente significativas
Fig. 5. Reconstrucción volumétrica en 3D, vista PA. Dominancia derecha. Las arterias
descendente posterior (resaltada en verde) y ventriculares posterolaterales se originan
de la coronaria derecha.
Fig. 7. Hombre de 55 años con insuficiencia valvular aórtica grave y aneurisma gigante
de la aorta ascendente. Reconstrucción oblicua coronal de máxima intensidad que muestra
origen ectópico alto de la coronaria derecha (flecha amarilla) en la porción tubular de la
aorta, distal al seno coronario correspondiente.
Fig. 6. Reconstrucción volumétrica en 3D, vista PA. Dominancia izquierda. Las arterias
descendente posterior (flecha) y ventriculares posterolaterales se originan de la
circunfleja.
Anomalías congénitas coronarias
Hay gran variación en la anatomía coronaria, y la terminología usada para describir las variantes aún no se ha estandarizado.
Las de mayor uso son la Clasificación de Greenberg (3 y la
clasificación según si hay afectación hemodinámica o no (1).
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Fig. 8. Reconstrucción oblicua, proyección de máxima intensidad. Origen independiente de
la arteria conal (flecha negra) en el seno coronario derecho. Implantes en el tercio medio
de la coronaria derecha y porción proximal de la descendente anterior (stent).
Anomalías congénitas de las arterias coronarias. Hallazgos en TAC multicorte de 64 canales, Rodríguez ML, Bernal HA
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Fig. 10 Anomalía de origen y curso. Origen de una coronaria en el seno opuesto con curso
anómalo interarterial, hemodinámicamente significativa. Hombre de 63 años que presentó
síncope. Reconstrucción coronal oblicua en proyección de máxima intensidad, donde se
observa que la arteria coronaria derecha (Der) se origina del seno coronario izquierdo
con un cruce interarterial entre la aorta y la arteria pulmonar. Además la coronaria
derecha presenta estenosis ostial, causada por su orientación tangencial anómala.
Tronco coronario izquierdo (tronco), descendente anterior (LAD), primera diagonal (D1),
circunfleja (CRX), primera oblicua marginal (OMA 1), segunda oblicua marginal (OMA
2), arteria del cono (CA), del nodo sino auricular (S-A NA), agudas marginales (AMA),
descendente posterior (PDA).
Fig. 9. Reconstrucción volumétrica en 3D, vista AP. Ausencia del tronco izquierdo (flecha)
y presencia de ostium independientes de la descendente anterior (DA) y circunfleja (Cx)
en el seno coronario izquierdo. Implantes en el tercio medio de la descendente anterior y
porción proximal de la primera oblicua marginal (stent).
de 64 canales deben reconstruirse las imágenes en sístole
y diástole para comparar el diámetro del vaso, y definir
el grado de compresión de éste durante la sístole.
• Duplicación de arteria.
Anomalías de origen
Las alteraciones de origen de una coronaria en el seno opuesto
o no coronario pueden presentar cuatro tipos de cursos anómalos:
interarterial, retroaórtico, prepulmónico y septal (subpulmónico)
por debajo del tracto de salida del ventrículo derecho.
El origen de una coronaria en el seno opuesto con curso anómalo
interarterial es hemodinámicamente significativo, ya que se considera que durante el ejercicio, la dilatación de la aorta comprime la
coronaria a su paso entre la pulmonar y la aorta (Figuras 10 y 11).
Estos pacientes están en riesgo de muerte súbita debido al ángulo
agudo del ostium, la disminución del diámetro del segmento intramural y la compresión exrínseca descrita anteriormente.
Anomalías de curso
• Puente intramiocárdico: esta anomalía típicamente compromete el tercio medio de la descendente anterior, y se
observa hasta en el 20% de pacientes asintomáticos (12).
Es una causa muy rara de isquemia miocárdica debida
a espasmo. La prevalencia reportada de esta anomalía
varía enormemente, ya que se encuentra entre el 0,5%
y el 2,5% en angiografía convencional y 15% a 85% en
análisis patológicos (10,11) (Figura 13). Estos pacientes
pueden presentar angina, arritmias, infarto agudo del
miocardio o incluso la muerte (13). En TAC multicorte
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Fig. 11. Anomalía de origen y curso. Origen de una coronaria en el seno opuesto con curso
anómalo interarterial, hemodinámicamente significativa. Mujer de 63 años con disnea de
esfuerzo. Imagen transversal, donde se observa que la arteria coronaria izquierda (IZQ)
se origina del seno coronario derecho (flecha), con un cruce interarterial entre la aorta y
el tracto de salida del ventrículo derecho. Arteria coronaria derecha (DER).
Anomalías de terminación
• Fístula arterial coronaria. Es una comunicación anómala entre una arteria coronaria y la arteria pulmonar, el ventrículo
o aurícula derechos o la vena cava superior. Se presentan
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en el 0,1% al 1,2% de los pacientes que van a angiografía
(12). Con mayor frecuencia compromete la coronaria
derecha (60% de los casos), seguida en frecuencia por la
arteria coronaria izquierda (14) (Figuras 13 A y B).
• Terminación extracardiaca.
Clasificación según sean hemodinámicamente
significativas o no
Se consideran hemodinámicamente significativas (1), si
existen anomalías de perfusión que causan incremento en el
riesgo de isquemia miocárdica o muerte súbita.
Las hemodinámicamente significativas incluyen:
• Origen anómalo de la coronaria derecha o izquierda en la
arteria pulmonar; prevalencia estimada de 1 en 300.000
nacidos vivos (15). Es una de las anomalías congénitas
coronarias más serias, y se presenta tempranamente en la
infancia; cerca del 90% de los pacientes no tratados mueren en el primer año de vida (16). La forma más común
de ésta anomalía es conocida como síndrome de BlandWhite-Garland, en el que la arteria coronaria izquierda
se origina de la arteria pulmonar, y la coronaria derecha
tiene el origen usual (17).
• Curso interarterial entre la pulmonar y la aorta de la
coronaria derecha, originándose en el seno coronario
izquierdo, o de la coronaria izquierda, originándose en
el seno de Valsalva derecho.
• Trayectos intramiocárdicos.
• Fístulas arteriales congénitas coronarias.
Fig. 13. Anomalía de curso, trayecto intramiocárdico. Hombre de 48 años a quien se
le practica angiotac para estratificación de riesgo coronario. Reconstrucción curva
multiplanar en proyección de máxima intensidad donde se evidencia que la arteria
descendente anterior en su tercio medio presenta trayecto intramiocárdico completo
(flecha), ya que la totalidad del diámetro de la arteria penetra al miocardio y regresa
distalmente a la grasa epicárdica.
A
B
Fig. 13. Anomalía de terminación, hemodinámicamente significativa. Fístula. Mujer de 52 años con disnea de reposo. Se realiza angiotac pulmonar por sospecha de TEP. En las imagenes
transversal (13 A) y sagital (13 B), llama la atención la presencia de múltiples estructuras arteriales dilatadas y tortuosas (flechas) dependientes de la descendente anterior; se sospechó
malformación arteriovenosa (MAV) inicialmente, pero al realizar reconstrucciones multiplanares se confirmó fístula entre la descendente anterior y la arteria pulmonar.
Otros tipos de anomalías
Intrínsecas
La literatura reporta otro tipo de clasificación de anomalías
congénitas, como son las intrínsecas, en las que se incluye la
ectasia coronaria.
2170
Se considera ectasia la dilatación mayor de 1,5 veces el diámetro de los segmentos adyacentes normales de la misma arteria
o de diferentes arterias. Su prevalencia es variable, oscilando
entre el 0,3% y el 5,3% (8). La ectasia predomina en los varones, y se asocia a los clásicos factores de riesgo para enfermedad
coronaria, con excepción de la diabetes (8). (Figuras 14 A y B)
Anomalías congénitas de las arterias coronarias. Hallazgos en TAC multicorte de 64 canales, Rodríguez ML, Bernal HA
artículos de investigación
A
B
Fig. 14. Anomalía intrínseca. Ectasia coronaria difusa. Hombre de 47 años, se realiza
angiotac para estratificación de riesgo coronario. Reconstrucción volumétrica en 3D,
vista AP (14 A). Reconstrucción curva multiplanar (14 B). Ectasia difusa (flechas) de las
coronarias alcanzando un diámetro AP de 7mm; además se evidencian placas lipídicas
ateroscleróticas en la porción proximal de la descendente anterior, que causan estenosis leve
(14 B). Tronco coronario izquierdo (Izq), descendente anterior (DA), circunfleja (CX).
Existe también ectasia no relacionada con enfermedad
aterosclerótica, en la que hay degeneración de la media, engrosamiento intimal, eventualmente ulceración y formación de
trombos murales. Se considera anomalía intrínseca de la arteria,
y puede ser vista en pacientes con síndrome de Noonan (12).
Ausencia de una arteria
Con frecuencia la arteria circunfleja es muy variable en su
anatomía; puede ser muy corta y presentar una o varias ramas
oblicuas marginales prominentes; incluso puede faltar completamente (Figura 15). En el estudio de cirugía de arterias coronarias,
en el que se revisaron 24.959 arteriografías coronarias, el 60%
de las anomalías correspondían a la circunfleja (18).
Conclusiones
El angiotac coronario es una herramienta diagnóstica emergente en nuestro país, sencilla y útil para la evaluación ostial y
del trayecto de las arterias coronarias. Es importante conocer
los diferentes tipos de anomalías arteriales coronarias, ya que no
son tan raras, y en ocasiones pueden explicar la clínica atípica
de algunos pacientes. Es necesario desarrollar investigaciones
futuras que permitan conocer la prevalencia de las anomalías
congénitas coronarias en nuestra población, dadas sus implicaciones terapéuticas.
Rev Colomb Radiol. 2007; 18(3):2165-72
Fig. 15. Ausencia de arteria circunfleja. Mujer de 50 años que presenta una duda anatómica,
ya que en un cateterismo no se visualiza la circunfleja. Reconstrucción volumétrica en
3D, vista AP donde se observa que el tronco se bifurca dando origen a la descendente
anterior y a un ramo intermedio, el cual en su porción proximal origina una pequeña rama
ventricular lateral, pero el surco auriculoventricular izquierdo está vacío (flecha negra)
y no se visualiza la arteria circunfleja. Se evidencia grave enfermedad aterosclerótica de
la descendente anterior (flecha blanca).
2171
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Correspondencia
María Liliana Rodríguez G.
Carrera 17 No. 103-31, apto. 302
Bogotá, Colombia
[email protected]
Recibido para evaluación: 15 de junio de 2007
Aceptado para publicación: 18 de agosto de 2007
Anomalías congénitas de las arterias coronarias. Hallazgos en TAC multicorte de 64 canales, Rodríguez ML, Bernal HA