PROYECTO DE LEY

PROYECTO DE LEY
EL SENADO Y CAMARA DE DIPUTADOS DE LA PROVINCIA DE
BUENOS AIRES, SANCIONAN CON FUERZA DE
LEY
ARTÍCULO 1.- Se garantizará efectuar a toda mujer embarazada el estudio para
determinación de anticuerpos anti-hepatitis B y C en todos los Establecimientos
asistenciales dependientes del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires:
ARTÍCULO 2.-El Instituto de Obra Médico Asistencial (I.O.M.A.) incorporará a su
Programa Médico Obligatorio la cobertura de las determinaciones que se señalan en el
artículo precedente.
ARTÍCULO 3.-Autorízase al Directorio del Instituto de Obra Médico Asistencial
(I.O.M.A.) a efectuar las adecuaciones que resulten necesarias para el cumplimiento de
la presente ley.
ARTÍCULO 4.- Comuníquese al Poder Ejecutivo.
FUNDAMENTOS
.
Las infecciones por el virus de la hepatitis C (VHC) y el de la Hepatitis B (VHB) constituyen un
problema socio sanitario mundial, calculándose actualmente unos 150 millones de personas
afectadas para Hepatitis C, con una prevalencia zonal variable, que en España alcanza el 2-3%,
pero cuyas cifraspueden oscilar entre los 200.000 y 60 millones de infectados, como ocurre en
Australia y nordeste de China, respectivamente ;En tanto la existencia de 350 millones de
portadores crónicos y la evidencia que una tercera parte de la población mundial ha estado en
contacto con el virus de la hepatitis B (HVB), dan la real dimensión del problema posicionando a
la hepatitis B como uno de los mayores problemas de salud pública en el mundo.
.
La Hepatitis tipo B es una infección viral que compromete al hígado causando enfermedad
aguda
con
posibilidad
de
transformación
crónica.
Existen razones suficientes para prevenir mediante el uso de vacunas contra el virus de la
Hepatitis
B.
Un porcentaje importante de pacientes presentan infección del tipo asintomático,
trasnformándose luego en portadores crónicos del virus, con el lógico riesgo que a futuro
desarrollen Hepatitis crónica, Cirrosis o Tumor Hepático (hepatocarcinoma celular); todas estas
enfermedades
graves
con
riesgo
para
la
vida.
Este virus se transmite a través de la sangre por exposición percutánea; a través de las relaciones
sexuales (está presente en semen y en secreciones cerviclases del aparto genital femenino) y
también se transmite en forma "vertical" que significa aquel contagio madre-hijo durante e
embarazo.
En pediatría la forma más frecuente de contagio es esta última (vertical) dada a través de madres
portadoras
del
virus
de
Hepatitis
B.
Las madres portadoras del virus tienen una probabilidad de transmisión del 70 al 90% al recién
nacido.
Un grupo de riesgo es el comprendido por los adolescentes a través de relaciones sexuales
agravándose aún si existe uso de drogas endovenosas (adictos); o múltiples parejas sexuales.
1. Los niños tienen mayores probabilidades de padecer enfermedad sin síntomas y portación
crónica (entre 80 a 90 %) contra la posibilidad de los adultos que es de un 10%
2. Aproximadamente un 30% de los pacientes con infección por virus de Hepatis B no tiene
factor
de
riesgo
conocido
3. El riesgo de infección crónica después de una infección aguda es inversamente
proporcional
a
la
edad.
4. El riesgo de infección crónica es mayor en niños que la adquieren en el período neonatal
(70-90%); en niños menores de 5 años (entre 25 y 50 %) y menos en niños mayores.
La vacunación es la medida preventiva por excelencia.
Se recomienda su uso en 3 dosis, y se aplica en nuestra Provincia de la siguiente manera:
1er
2da
3er
dosis
dosis
dosis
dentro
entre
al
de
las
el
6to
72
1er.
horas
y
mes
de
2do
de
nacido
mes
vida
Ante el nacimiento de un recién nacido, hijo de madre portadora del virus, es necesario realizar
medidas especiales que incluyen la indicación de Inmunoglobulina contra Hepatitis B dentro de
las 12 horas de nacido y luego recibir la vacuna de la forma explicada previamente.
Los estudios epidemiológicos en países industrializados responsabilizan al VHC
del 20% de las hepatitis agudas y del 70% de las crónicas, siendo el responsable del
40% de las cirrosis y del 60% de los hepatocarcinomas del adulto (1).
La prevalencia de esta infección en edad pediátrica es relativamente más baja,
en orden a que las vías de transmisión viral (transfusiones de sanguíneas, hemodiálisis,
drogadicción parenteral) son menos frecuentes que en el adulto, habiendo disminuido
el riesgo postransfusional al 0.1%, aunque el riesgo de transmisión vertical perinatal
persiste en torno al 5-6% (en el caso de madres con antiVHC unicamente), al 14-17%
(en madres coinfectadas con VIH), o al 50% (si la madre presenta ARN-VHC en el
momento del parto) (2).
La historia evolutiva natural de la infección por VHC no es bien conocida. La
forma de presentación puede ser aguda, subaguda o prolongada, y con importante progresión
a la cronicidad (30-60%). También es posible que el huésped desarrolle un
estado de portador asintomático, y es infrecuente la complicación con hepatitis fulminante.
En el curso de una infección adquirida por transmisión vertical, el nivel de
remisión espontanea a partir del 2º año, solo alcanza el 14-20%.
Los pacientes con infección crónica habitualmente son asintomáticos por períodos prolongados
de tiempo. Aproximadamente el 20% de estos sujetos desarrollará una cirrosis hepática a los 20
años de evolución (5). Los pacientes que han desarrollado cirrosis, aparte del riesgo de llegar a la
insuficiencia hepática y necesidad de transplante, tienen un riesgo significativo de desarrollar
carcinoma hepatocelular. En la actualidad la infección por HCV es la principal causa de
trasplante hepático y de cáncer hepático en el mundo occidental (6, 7), representando una causa
mayor de morbi-mortalidad hepática.
Se han descrito una serie de manifestaciones extra-hepáticas menos frecuentes de la
infección por HCV, de las cuales las mejor documentadas son la crioglobulinemia mixta
esencial, linfoma no-Hodkin, glomerulonefritis, síndrome de Sjögren, liquen plano y porfiria
cutanea tarda (12, 13).
Los pacientes infectados con el virus de la hepatitis C frecuentemente son asintomáticos y
se detectan por el hallazgo de elevación de transaminasas leve a moderado, en el rango de 1 a 10
veces el valor máximo normal.
Durante el embarazo se produce frecuentemente una disminución de los niveles de
transaminasas séricas en las pacientes con hepatitis C. Aproximadamente la mitad de las
pacientes infectadas tienen transaminasas elevadas al inicio del embarazo, proporción que baja al
7% en el tercer trimestre (14, 15). Por lo anterior, el hecho de observar transaminasas normales
durante el embarazo en una paciente con factores de riesgo para infección por virus C no
descarta en absoluto la enfermedad. A pesar de esta normalización de transaminasas, algunos
estudios han sugerido que el embarazo produce aumento de la actividad inflamatoria hepática en
las pacientes infectadas.
El examen de elección para el diagnóstico es la determinación de anticuerpos antihepatitis C, que es altamente sensible. Un examen negativo descarta en la práctica la
enfermedad.
Los anticuerpos maternos son detectables en el recién nacido de una madre infectada, aún
cuando no haya transmisión vertical del virus, por lo que en niños nacidos de madres infectadas,
la serología debe realizarse no antes de los 15 meses de vida.
Una serología positiva debe confirmarse con un examen adicional, siendo en la actualidad lo más
usado la detección del RNA viral circulante mediante PCR (polymerase chain reaction). Este es
un examen cualitativo (RNA presente o ausente).
Exámenes adicionales incluyen la determinación cuantitativa del RNA viral circulante (“carga
viral”), habitualmente mediante PCR cuantitativo. Este examen podría tener importancia para en
la estimación del riesgo de transmisión vertical de la enfermedad. Durante el segundo y tercer
trimestre se ha observado una tendencia a la elevación de la carga viral (14). La determinación
del genotipo viral tiene importancia en la planificación del tratamiento, pero no afecta el
pronóstico ni la historia natural de la enfermedad.
El virus de la hepatitis C no traspasa la barrera placentaria, y su transmisión, cuando
ocurre, es en el período perinatal. La transmisión vertical se define convencionalmente como la
persistencia de anticuerpos anti-hepatitis C en el recién nacido por más de 12 meses.
Existen muchas series publicadas sobre las tasas de transmisión vertical de la infección. Una
revisión sistemática de 77 estudios, con más de 5.000 pacientes, muestra que las tasas crudas de
transmisión son del orden del 5%, que aumentan a 8% cuando el análisis se restringe a las
pacientes virémicas (16).
Entre las condiciones que se asocian a un riesgo aumentado de transmisión, el más
importante es la coinfección con virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). Este factor
aumenta el riesgo de transmisión a un 22%. Otro factor que aumenta el riesgo es una mayor
carga viral. La lactancia materna no se relaciona al riesgo de transmisión vertical.
La vía del parto es un tema controvertido en la infección por hepatitis C. Algunos estudios han
demostrado una mayor frecuencia de transmisión en parto por cesárea que vaginal (32 versus
6%) (17), sin embargo probablemente esto se deba a que un gran porcentaje de estas pacientes
estaba co-infectado por HIV. En pacientes HIV-negativas, el riesgo parece ser similar entre la vía
vaginal y cesárea (18). En la práctica, se aconseja a realizar cesárea sólo por indicaciones
obstétricas en estas pacientes (19).
Otros factores que pueden asociarse a un mayor riesgo de transmisión del virus al recién nacido
son ruptura de membranas de más de 6 horas y monitoreo fetal invasivo (20).
No existe tratamiento antiviral específico para la hepatitis C durante el embarazo. La
terapia recomendada actualmente, consistente en la combinación de peginterferon y ribavirina, se
considera contraindicada durante el embarazo, a pesar de al menos un reporte de tratamiento
(21). Tampoco existe ninguna intervención profiláctica (inmunoglobulinas o antivirales) en el
recién nacido que disminuya la probabilidad de transmisión.
La hepatitis C se transmite por vía parenteral. El riesgo de transmisión luego de una
exposición por pinchazo con una aguja contaminada es del orden del 1.8% (comparada con un
30% en la hepatitis B). No existe tratamiento profiláctico específico inmediato ante la exposición
(inmunoglobulinas o antivirales), y la recomendación es obtener serología y pruebas hepáticas
basalmente en el sujeto expuesto y discutir la conducta posterior con el hepatólogo.
No hay evidencias de que la infección por hepatitis C produzca un aumento del riesgo de
complicaciones del embarazo, particularmente la enfermedad hepática se mantiene clínicamente
estable y no hay aumento del riesgo de malformaciones fetales (22).
Los recién nacidos de madres infectadas que adquieren la infección habitualmente tienen un
curso benigno, siendo asintomáticos, y mantienen transaminasas normales o levemente elevadas
durante la infancia (23, 24). El pronóstico a largo plazo no es conocido, pero es posible que sea
similar al de los niños que adquieren la infección por transfusiones tempranamente en la vida,
quienes presentan enfermedad hepática en general leve luego de 20 años de infección (25).
A una paciente embarazada a la que se le detecta serología positiva para hepatitis C se
aplican las siguientes recomendaciones:
1. Determinación de RNA circulante (PCR).
2. Análisis de factores de riesgo (transfusiones, drogas intravenosas, conductas de riesgo
sexual, etc.), determinación del status HIV y hepatitis B, chequeo de la pareja sexual y de
hijos anteriores.
3. Determinación de pruebas hepáticas y albuminemia. Es muy poco frecuente encontrar
enfermedad hepática avanzada (cirrosis) en pacientes embarazadas con hepatitis C. Las
transaminasas deben repetirse 6 meses después del parto.
4. Determinación de carga viral (opcional).
5. Manejo en conjunto con un hepatólogo.
6. La decisión de la vía del parto no debe ser alterada por la presencia de esta infección.
7. Se recomienda evitar monitoreo fetal invasivo y ruptura de membranas prolongada.
8. No hay indicación de suspender la lactancia materna.
9. Debe determinarse anticuerpos anti-hepatitis C en el recién nacido a los 15 meses. La
determinación de RNA por PCR en 2 ocasiones (entre los 2 y 6 meses) es una alternativa
para el diagnóstico más precoz de la infección en el recién nacido.
La hepatitis C es una enfermedad hepática crónica causada por un virus RNA capaz de
transmitirse por vía vertical al recién nacido en aproximadamente el 5% de las embarazadas
infectadas. No hay tratamiento antiviral específico durante el embarazo.
Por todo lo expresado se hace necesario la posibilidad de incorporación como estudio de
rutina a toda mujer embarazada , de los estudio para determinación de anticuerpos anti-hepatitis
B y C que nos permitirán en el caso de Hepatitis C disminuir las posibilidades de contagio de
al recién nacido a partir de un diagnóstico precoz en la madre para evitar las posibilidades de
contagio , partiendo de la dificultad por instituir un tratamiento medicamentoso para la misma y
para el caso de Hepatitis B la pronta detección de en la embarazada y la rápida y efectiva
administración de Inmunoglobulina para Hepatitis B.
Por ello solicito a las Sres. Legisladores acompañen la iniciativa.