111
,
T. Sáez*/J. Toledo*/C. Cabezón*/C. Alvarez*/
G. López García*/F. de la Fuente*
Concepto
Las lesiones displásicas del cuello uterino han sido y
son extensamente estudio.das debido n lo. loculiznción
anatómica en que asientan, muy accesible a las investigaciones clínicas y morfológicas sin que las pacientes
corran riesgos importantés, y además por la alta incidencia de este tipo de lesiones.
El empleo de métodos de investigación tan frecuentes
en la clínica diaria, como la citología vaginal, la colposcopia, la prueba del yodo de Schiller, colpomicroscopía
y la biopsia, permiten establecer un diagnóstico adecuado y seleccionar aquellas pacientes con riesgo de padecer una displasia. Pero a pesar de esta abundancia de
métodos diagnósticos, y de pacientes para estudio, existe gran controversia respecto a la terminología empleada para denominar estas lesiones, así como para establecer su pronóstico evolutivo.
El concepto de displasia es un concepto histológico
que significa alteración del desarrollo del epitelio escamoso o del metaplásico que presentan alteraciones en la
diferenciación de sus componentes celulares sin alcanzar la alteración característica del carcinoma "in situ",
incluyendo por tanto todas aquellas alteraciones epiteliales que no puedan ser clasificadas como carcinoma
"in situ" o invasivo.
El Comité Internacional para terminología histológica de las lesiones del cuello uterino reunido en Viena en
agosto de 19 61 unificó los criterios conceptuales
incluyendo en el término displasia una serie de lesiones
benignas en íntima relación estructural, descritas en la
literatura con distintos términos. Todas representarían
etapas evolutivas hacia el carcinoma "in situ" aunque
dicha evolución no sea obligada. Dicho Comité emitió el
siguiente enunciado: la palabra displasia debe de ser
aplicada a "múltiples trastornos de la diferenciación,
exceptuando el carcinoma "in situ" y el invasivo, que
puede desarrollarse por vía directa o metaplásica, en el
epitelio cervical de cubierta tanto de la superficie como
de las glándulas.
En estos últimos años surgen una variedad sofisticada de experimentos clínicos y de laboratorio (Fax,
Richart, Barrow, Blaustein) que replantean el estudio
de la historia natural de las lesiones precancerosas del
cérvix. Los resultados están en desacuerdo con los con-
*
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Clínica Universitaria.
Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.
237
ceptos tradicionales de displasia y carcinoma "in situ"
del cuello uterino. Aportan pruebas convincentes de que
las displasias y el carcinoma "in situ" son una enfermedad única y adoptan el término genérico de "neoplasia
intraepitelial del cérvix", desechando los términos displasia y carcinoma "in situ", que dan a entender se trata de dos procesos distintos; en tanto que el concepto
"neoplasia intraepitelial" define un espectro de cambios intraepiteliales que empieza por la tradicional displasia leve y termina con el carcinoma invasivo. El último estadio se identifica cuando un grupo celular atraviesa la basal e invade el estroma subyacente.
En apoyo del concepto "lesión continuada" están las
observaciones de los últimos años con microscopio óptico y electrónico, así como los estudios de citogenética,
la microespectrofotometría del DNA, cultivo de tejidos y
estudios autorradiográficos con timidina tritiada que
demuestran que los cambios de las células de la displasia y carcinoma "in situ" son cualitativamente similares a lo largo de la evolución del proceso. Barrow y
Richart creen que la displasia representa un proceso
subcrítico, en el que puede haber una probabilidad baja
de que un clan establecido pueda desaparecer. Esta probabilidad es muy baja, llegando a ser cero en el carcinoma "in situ'', opinando que la evolución displasiacarcinoma "in situ" es un proceso continuo.
Etiología
Al hablar de la etiología de las displasias del cuello
uterino nos sumergimos en el oscuro campo de la etiología del cáncer, surgiendo teorías basadas en el estudio
del efecto cancerígeno de ciertas sustancias y datos
obtenidos de la experimentación así como de la valoración de los factores epidemiológicos, que contribuyen a
aclarar alguno de los factores que influyen en la aparición de estos procesos.
Epidemiología
La displasia del cérvix uterino es un proceso de mujeres jóvenes, alrededor de la segunda-tercera década de
la vida. Su aparición guarda relación con el status económico de las pacientes. Es más frecuente en áreas
industriales que rurales, hecho que puede estar relacionado con factores de sexualidad (relaciones sexuales
precoces, promiscuidad, matrimonio en edades más
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
1]
Tabla I. DISPLASIA CERVICAL. TERMINOLOGIA EMPLEADA POR DIVERSOS AUTORES, UNIFICADA EN 1961.
Epitelio
anormal
Epitelio
hiperactivo
Epitelio
atípico
Híperplasia
células basales
Estadio I
Estadio II
Estadio lll
HINSELMANN
Epitelio
anómalo
Epitelio
intranquilo
Epitelio
atípico
DEELMANN,
WESPI
Epitelio
atípico
Epitelio
hiperactivo
Epitelio
elevada atipio
(no canceroso)
Epitelio
elevado il!ipia
(canceroso)
MEYER, TREITE
LIMBURG
Epitelio no
sospechoso
Epitelio
hiperactivo
Epitelio
sospechoso
Cilncer
superficie
REAGAN y Cols.
Hiperplasia
atípica
ligera
Hiperplasia
atípica
moderada
Hiperplasin
atípica
marcada
Cáncer
in sil.u
ASKANAZY
GLATTHAAR
GALVIN, JONES,
TELlNDE
COMITE
INTERNACIONAL
Cáncer
superficie
C{-incer
in situ
DISPLASIAS
-- -- -(-VIENA,-! 961)
tempranas, etc). Runge, estudiando un grupo de 3.450
cánceres genitales, halló que la relación multípara/
nulípara es de tres a uno y que la frecuencia aumenta
con el número de hijos, hasta ser doble en la gran multípara que en la primípara.
El carcinoma genital es muy raro en monjas. Sobre
esto se han realizado diversos estudios y todos coinciden en señalar este hecho. El más conocido es el de Gagnon que, sobre un total de 13.000 monjas estudiadas en
Canadá, encontró 14 carcinomas de cuerpo uterino y
ninguno de cuello.
Las relaciones sexuales y muy especialmente la edad
en que se inician, tienen una evidente relación con la
aparición de los procesos displásicos del cuello uterino,
y así Meissel 37 ha podido comprobar que cuando las
relaciones sexuales se inician antes de los 1 9 años la
probabilidad de padecer displasias de cérvix es mayor.
La frecuencia de relaciones sexuales, así como la promiscuidad, son factores que también influirían en la
más frecuente aparición de displasias. Christopherson
halló la máxima frecuencia de displasias cervicales en
aquellas mujeres que comenzaron sus relaciones sexuales entre los 15 y 19 años.
La circuncisión del varón parece haber sido sobrevalorada al comparar la distinta incidencia de estos procesos en sociedades en las que se practica la circunci-
DISPLASIAS
GRADO
Fig. l.
18
GRADO 2
CARCINOMA
GRADO 3
NEOPLASIA CERVICAL INTRAEPITELIAL
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
238
Estudios marcando el cromosoma X con glucosa -6sión de una form a regular, con la incidenci a en socieda fosfato, parecen indicar que existe el mismo clon n eodes en la que no se practica.
Las enfermedades venéreas (sífilis, gonorrea , trichoplásico en las células de la displasia del ca;rcinom a " in
monas) son factores favorecedores de estos procesos
situ" y del carcinoma invasor. Ese clon derivaría de
una sola célula. El hecho inicial cancerígeno afectaría a
que venimos estudiando. Muy posiblemente en ín tima
relación con estos procesos infectivos de tipo venéreo
una sola célula, más que a varias . Sin embargo, no existe opinión unánime sobre el origen unicelular de la s dis estén las infecciones por el virus Herpex simple tipo 2
plasias. Observaciones histológicas y colposcópicas
(HSV -2) que se ha conseguido cultivar. Estudios seroepi demiológicos en enfermas portadoras de displasias cersugieren la existencia de campos preneoplásicos, que
mediante progresión y coalescencia determinan la apavicales han podido demostrar la existencia de anticuerpos neutralizantes contra el HSV-2 en mayor cantidad
rición del proceso.
que en los grupos control. Se han detectado también
anticuerpos HSV-2 en el 36 % de mujeres con carcinoma "in situ" de cuello y sólo en el 7 % de las que no lo
tienen. Las mujeres con anticuerpos HSV-2 desarrollan
dos veces más "displasias y ocho veces más carcinomas .
"in situ" que las control.
Que el herpes virus es un herpes oncogénico humano
parece cierto, pero se desconoce el mecanismo por el
que se inicia el proceso neoplásico. Aurelian ha demos trado que las células del carcinoma de cérvix tienen
genomas HSV -2 en estadio precoz, capaz de producir
RNA específico HSV-2. El virus puede ser el factor ini ciador cuando las células jóvenes son muy sensibl es. Se
puede identificar el virus HSV -2 a nivel ultraestructur al
mediante cultivos de tejidos, e inyectando HSV -2 al
hámster se han podido conseguir mutaciones en este
animal.
Coppleson, opina que el agente iniciador es el DNA
nuclear del espermatozoide, más que el HSV-2. Sugiere
que el DNA de las cabezas de los espermatozoides incorporados al citoplasma y más tarde en los núcleos de las
células de reserva sería el responsable del inicio de la
neoplasia cervical. Sin embargo, la presencia de espermatozoides intracelulares puede ser el reflejo de la
capacidad de fagocitosis de las células de reserva,
según opina Ferenczy, y además, por otra parte, el DNA
del semen, según Aurelian no tiene potencial canceríCon el fin de estimular el desarrollo de la investigación
geno .
humanitaria sin utilización de animales, se ofrece una Beca
Es muy posible que en parte todos los factores señala de Investigación de 750.000 pesetas a investigadores españoles
dos contribuyan a la aparición del proceso displásico y
para el desarrollo de una técnica in vitro substitutiva de un
a la evolución de éste hacia el carcinoma "in situ" y
experimento específico en animales.
posteriormente al invasivo .
La Beca de Investigación se ofrece por la International
Durante años predominó la teoría del origen unicelu Association Against Painful Experiments on Animals
lar del cáncer y se pensó que el cáncer empieza como un
(Asociacion Internacional contra Experimentos Dolorosos
foco diminuto, iniciándose de una célula aislada o grupo
en Animales) y los formularios de solicitud en relación con
reducido de células que aumentaría por multiplicación
la Beca se pueden obtener dirigiéndose a:
de los elementos particularmente afectados. Cualquiera
que fuese el tamaño que alcanzase el tumor, todas sus
células serían descendientes directas de la célula
Headquarters I.A.A.P.E.A.
madre, no habiendo transformación de las céldas nor51 Harley Street, London, W1N 1DD, England.
males en células tumorales .
Señora D. Marsans Comas,
Si bien la anterior teoría ha perdido muchos adeptos,
Vicepresidente,
existen sin embargo datos basados en la histología, así
International Association
como datos obtenidos de la colpomicroscopía por
Against Painful Experiments
Richart, quien afirma que el 95 % de las neoplasias graon Animals
do I fueron confirmadas como foco único pero no a un
Vico 2 1, Barcelona - 6
origen unicelular sino que se vieron con un diámetro
correspondiente a 1 O células. Las lesiones multifocales
fueron observadas rara vez, señalando este autor que
el crecimiento se hace centrífugamente por desplaza miento mecánico y reemplazando el epitelio adyacente.
ALTERNATIVAS
SUBSTITUTIVAS.DE LA UTILIZACION
DE ANIMALES
PARA .INVESTIGACION
MEDICA
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